Uitvoeringstoets herziening overeenkomstenstelsel ZFW/AWBZ

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG Datum 13 november 2000 Kenmerk Waa Uw brief van 14 juli 2000 Afdeling Secretariaat Uw kenmerk Z/P-2090179 Betreft Uitvoeringstoets herziening overeenkomstenstelsel ZFW/AWBZ Middels bovengenoemd schrijven vroeg u het College bouw ziekenhuisvoorzieningen om een uitvoeringstoets betreffende de door u voorgenomen herziening van het overeenkomstenstelsel ZFW/AWBZ. In deze uitvoeringstoets zouden met name die maatregelen aan de orde moeten komen waarvan de uitvoeringsconsequenties het werkterrein van het College bouw betreffen. Zoals door u is gevraagd, zijn de werkzaamheden afgestemd met het College voor zorgverzekeringen en het College tarieven gezondheidszorg. De afstemming heeft ertoe geleid dat in de uitvoeringstoets primair wordt ingegaan op de twee onderwerpen welke consequenties hebben voor de WZV; te weten afschaffing van de contracteerplicht en het toelaten van buiten Nederland gevestigde instellingen. Bij de voorbereiding van dit rapport is de Commissie Zorg betrokken. Het voornemen de contracteerplicht op te heffen slaat een belangrijke pijler weg onder de samenhang in het stelsel en zal verstrekkende consequenties hebben. Deze zijn in voorliggende uitvoeringstoets beschreven vanuit de bestaande wetgeving. In dit verband wordt geconstateerd dat de voorgestelde maatregelen niet zijn ingekaderd in de samenhang van het huidige stelsel. Primair is in dit verband van belang dat duidelijkheid wordt verschaft over de rol van de overheid. De stelselwijziging zal voor de instellingen leiden tot hogere financieringslasten, vanwege de noodzaak tot vermogensopbouw en een stijging van de rente. Geldverstrekkers zullen zich terugtrekken of een hogere rente berekenen, omdat zij extra zekerheden eisen bij de financiering van investeringen. Bij het doorvoeren van de maatregelen zullen derhalve additionele maatregelen getroffen dienen te worden om de minder gewenste effecten op het gebied van financiering, kosten en kwaliteit te mitigeren. Daarnaast verkeren instellingen in een ongelijke concurrentiepositie op het punt van kapitaallasten, hetgeen bij de invoering van contracteervrijheid tot niet bedoelde gevolgen zou kunnen leiden. In de uitvoeringstoets zijn enkele maatregelen beschreven die de ongewenste effecten kunnen verhelpen. Cbz/nr uitvoeringstoets 490

Om te kunnen komen tot overeenkomsten die daadwerkelijk op maat van de zorgaanbieder, de verzekeraar en vooral ook de verzekerden zijn gesneden, zal een oplossing gevonden moeten worden voor de economisch onevenwichtige marktsituatie van de instellingen ten opzichte van verzekeraars. Voorzien zou moeten worden in een overgangstraject, waarbij geleidelijk de condities op de zorgmarkt, o.a. wat betreft capaciteitsruimte, worden gecreëerd om het contracteerbeleid een reële werking te geven. Het toelaten van buiten Nederland gevestigde instellingen zou een belangrijke rol kunnen spelen bij de oplossing van de wachtlijstproblematiek. Met betrekking tot de structurele toelating van buiten Nederland gevestigde instellingen zou het in de rede liggen, in verband met de nadelen die hieraan verbonden zijn, om eerst in Europees verband een discussie te voeren over de vraag of ieder land zijn eigen verzekeringsstelsel mag inrichten en of er voor wat betreft de gezondheidszorg sprake moet zijn van vrij verkeer van goederen en diensten. Hoogachtend, de algemeen secretaris, de voorzitter, mr. T. Vroon H.A. de Boer 2

UITVOERINGSTOETS inzake HERZIENING OVEREENKOMSTENSTELSEL ZIEKENFONDSWET (ZFW) EN ALGEMENE WET BIJZONDERE ZIEKTEKOSTEN (AWBZ) Uitgebracht aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Vastgesteld door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 13 november 2000 Voorbereid door de Commissie Zorg Cbz/nr uitvoeringstoets 490

INHOUDSOPGAVE 1. De aanvraag 1 2. Herziening overeenkomstenstelsel ZFW/AWBZ 2 3. Contracteerverplichting in het huidige stelsel 3 4. Uitvoeringsaspecten van het opheffen van de contracteerverplichting 6 5. Conclusie en aanbevelingen 10 Cbz/nr uitvoeringstoets 490

1. DE AANVRAAG 1.1 Het verzoek Bij schrijven van 14 juli 2000 heeft het College bouw een verzoek van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ontvangen om het voornemen het overeenkomstenstelsel in de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten te herzien aan een uitvoeringstoets te onderwerpen. Het College wordt gevraagd de uitvoeringsaspecten aan te geven van de voorgenomen wijzigingen, voor zover relevant voor het College bouw. In een brief aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ) d.d. 14 juli 2000 heeft de Minister aangegeven dat het daarbij onder meer gaat om het opheffen van de contracteerplicht die nu nog in de Ziekenfondswet is opgenomen en die inhoudt dat ziekenfondsen desgevraagd verplicht zijn om met toegelaten instellingen een overeenkomst te sluiten. Daarnaast gaat het om het voornemen de bepalingen uit de Overeenkomst van Overleg en de Modelovereenkomst uit de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten te verwijderen. 1.2 Aanleiding tot het verzoek In de brief aan het CVZ van 14 juli 2000 heeft de Minister, mede op basis van het rapport Europa en de gezondheidszorg van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ), aangegeven dat het departementale beleid is gericht op het tot stand komen van medewerkersovereenkomsten die leiden tot een toegankelijke en doelmatige zorg voor patiënt, tot overeenkomsten die op maat van de zorgaanbieder en de verzekeraar zijn gesneden en vooral op maat van de verzekerden. Aangezien de Minister van mening is dat het huidige overeenkomstenstelsel hier niet of onvoldoende toe uitnodigt, is het voornemen ontstaan het overeenkomstenstelsel in de sociale ziektekostenverzekering te herzien. Met het oog op de voorbereiding van een wetsontwerp verzoekt de Minister het College bouw om een toets te verrichten inzake de in de brief aan het CVZ voorgestelde maatregelen voor zover de consequenties daarvan het terrein van het College bouw beslaan. 1.3 Opzet uitvoeringstoets algemeen Sinds de inwerkingtreding van de Aanpassingswet herziening adviesstelsel (opvolger van de zgn. Woestijnwet) op 1 januari 1997, behoort de (inhoudelijke) beleidsadvisering niet meer tot het takenpakket van het College. Wel heeft het College bouw een taak behouden met betrekking tot de uitvoering van (voorgenomen) beleid (Wet ziekenhuisvoorzieningen art. 2, lid 2 WZV). Daartoe beschikt het College over een tweetal instrumenten: de uitvoeringstoets en de signaleringstoets. Een uitvoeringstoets is het antwoord van een uitvoeringsorgaan op een vraag van de Minister of voorgenomen beleid praktisch uitvoerbaar is. 1.4 Procedure Gezien het feit dat het onderwerp primair op het terrein van het CVZ ligt, is er voor gekozen om te volstaan met een qua omvang beperkte reactie. Voor het terrein van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) lijkt voornamelijk een tweetal onderwerpen relevant, te weten het voornemen de contracteerplicht op te heffen en het toelaten van buiten Nederland gevestigde instellingen tot het verzekeringssysteem. Bij de voorbereiding is de Commissie Zorg betrokken. 1

1.5 Opbouw van het rapport In hoofdstuk 2 zijn de voornemens van de Minister opgenomen. In hoofdstuk 3 wordt de betekenis geschetst van de contracteerverplichting in het huidige stelsel. In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de uitvoeringsaspecten van het opheffen van de contracteerplicht en het voornemen ook buiten Nederland gevestigde instellingen toe te laten. Hoofdstuk 5 biedt ten slotte een aantal conclusies en aanbevelingen. 2. HERZIENING VAN HET OVEREENKOMSTENSTELSEL ZFW/AWBZ 2.1 Aanleiding voor herziening van het overeenkomstenstelsel Bij de onder 1.2 genoemde brief d.d. 14 juli 2000 aan het CVZ heeft de Minister de aanleiding aangegeven voor herziening van het overeenkomstenstelsel: o.a. overeenkomsten die op maat gesneden zijn voor de verzekerden. Daarbij zijn aspecten als kwaliteit en flexibiliteit van de zorg ook aan de orde. De wijze waarop het overeenkomstenstelsel thans is vormgegeven, zo schrijft de Minister, nodigt daartoe niet of onvoldoende uit. Aanvullende en/of afwijkende bepalingen, komen in de individuele overeenkomsten niet of nauwelijks voor. Het overeenkomstenstelsel zet er niet toe aan om tot maatwerk te komen. In de praktijk is het tarief veelal het maximum WTG-tarief, aangezien door de landelijke onderhandelingen over de UvO niet of nauwelijks op regionaal niveau onderhandeld wordt. Het huidige stelsel kan volgens de Minister worden omschreven als een formeel en bureaucratisch onderhandelingsproces om tot een formele relatie tussen ziekenfonds en zorgverlener te komen. Vanwege de contracteerplicht verkeren de ziekenfondsen in het onderhandelingsproces in een zwakke positie. De positie van de ziekenfondsen wordt beïnvloed door schaarste van het aanbod. Bovendien betekent een vergunning c.q. een toelating in het kader van de WZV en de ZFW een verplichte contractering voor de ziekenfondsen. Als ander argument voor herziening van het overeenkomstenstelsel noemt de Minister voorts het vervallen van artikel 16 van de Mededingingswet (Mw) per 1 januari 2003. Dat artikel bepaalt dat het verbod op onderlinge afspraken met het oog op concurrentieverhindering, -beperking of -vervalsing ingevolge artikel 6 van de Mededingingswet tot die datum niet van toepassing is op overeenkomsten, besluiten en gedragingen die op grond van enige wettelijke verplichting tot stand zijn gekomen. De contracteerplicht voor ziekenfondsen ten aanzien van instellingen en de bepalingen over de UvO en de Modelovereenkomst werken feitelijk als mededingingsbeperkende maatregelen van overheidswege. De Minister baseert zich hierbij op eerder genoemd rapport Europa en de gezondheidszorg. 2

2.2 Voorgestelde oplossingsrichting Minister Mede op basis van het rapport Europa en de gezondheidszorg komt de Minister in de brief aan het CVZ d.d. 14 juli 2000 tot een mogelijke oplossingsrichting. Bezien is of het overeenkomstenstelsel zodanig vorm kan worden gegeven, dat de direct betrokken partijen beter gebruik kunnen maken van de mogelijkheden die de zorgovereenkomsten bieden. Daarbij staan de toegankelijkheid en de doelmatigheid van de zorg als doelstellingen van het systeem van sociale ziektekostenverzekeringen centraal. De Minister is voornemens de UVO s en de modelovereenkomsten af te schaffen, waardoor de verantwoordelijkheid voor de onderhandelingen over de medewerkersovereenkomsten bij de individuele partijen wordt gelegd. Zij meent dat daardoor beter rekening kan worden gehouden met de specifieke belangen van verzekerden, aanbieders en verzekeraars in de regio en ook met de specifieke regionale randvoorwaarden zoals bestaande infrastructuur van het zorgaanbod in de regio. Van de voorgestelde maatregelen is voor het College bouw voornamelijk een tweetal maatregelen relevant: - het voornemen de contracteerplicht jegens toegelaten instellingen op te heffen; - het verlenen van een toelating aan buiten Nederland gevestigde instellingen. 3 CONTRACTEERVERPLICHTING IN HET HUIDIGE STELSEL 3.1 Het drieluik Het systeem van de gezondheidszorg is thans een stelsel, waarvan de wetten die de structuur bepalen als raderen in elkaar grijpen. De WZV ZFW/AWBZ WTG zijn de dragers van het systeem. De kosten van de gezondheidszorg worden gegenereerd volgens de economische formule: voorzieningen (WZV) x prijs (WTG) = kosten (ZFW/AWBZ). De elementen van deze formule worden niet door de markt maar door wetgeving bepaald. Juist vanwege marktimperfecties is in het verleden gekozen voor deze regulerende rol van de overheid. De drie elementen in de formule aanbodbepaling, bekostiging en verzekering zijn in afzonderlijke wetten uitgewerkt: de WZV wijst, de WTG prijst en de ZFW/AWBZ betaalt. De Nederlandse gezondheidszorg in zijn geheel is beheersbaar door dit drieluik van wetten. De WZV is de primaire wet voor regulering van het aanbod van intramurale zorgfaciliteiten. De Ziekenfondswet (ZFW) en de Algemene wet Bijzonder Ziektekosten (AWBZ) bepalen op welke zorg verzekerden rechten kunnen doen gelden (verstrekkingen, zorgaanspraken) en welke instellingen in welke mate gerechtigd zijn deze zorg te leveren. Deze beide wetten leggen aan verzekeraars een zorgplicht op en geven daartegenover een betalingsgarantie vanuit de collectieve middelen (contracteerverplichting en overeenkomstenstelsel). De WZV bepaalt welke intramurale zorgfaciliteiten in welke mate en op welke plaats geleverd mogen worden. Dit gebeurt via planning en vergunningverlening voor bouw. Voor instandhouding en verduurzaming van gebouwen moet het beslag op budgetmiddelen gemeld worden. Langs de WZV-procedure wordt ook vastgelegd welke intramurale instellingen tot de ZWF en AWBZ toegelaten mogen worden. Voor deze instellingen gelden de voorschriften ex WZV inzake behoefte en spreiding als criteria voor de toelating. Via het begrip behoefte reageert de WZV op de vraag (de Minister moet aangeven hoe de voorzieningen in de behoefte voorzien). De Wet tarieven gezondheidszorg bepaalt vervolgens welke prijs instel- 3

lingen voor de geleverde zorg in rekening mogen brengen. Door vergunning en toelating krijgen instellingen kapitaallasten nagecalculeerd en capaciteitsgebonden kosten vergoed in budgetten of tarieven. Over de productiegebonden kosten worden afspraken gemaakt met de zorgverzekeraars. Via de betaling van de tarieven worden de kosten verdeeld over zorgverzekeraars. Op deze wijze loopt het systeem rond. Gezamenlijk vormen deze wetten een systeem, waarbij de koppelingen: vergunning tarief/budget toelating contracteerplicht zorgdragen voor zekerheden in de financiering. De overheid plant capaciteiten en functies, bekostiging van de investeringen in bouw vindt plaats door nacalculatie van de kosten in het tariefsysteem, hierop aansluitende budgetparameters en een contracteerplicht voor verzekeraars dragen zorg voor een kostendekkende exploitatie. Door het gekoppelde systeem van aanbodsbepaling, prijsstelling en financiering is een rendabele exploitatie van de gezondheidszorginstellingen vrijwel gewaarborgd. Daarnaast is er nog een Kwaliteitswet die de kwaliteit van de door de instellingen te leveren zorg reguleert. In het stelsel dat tot op heden heeft gefungeerd bestaat een vierledige zekerheid: 1. Nacalculatie Kapitaallasten van goedgekeurde investeringen worden in het budget opgenomen en vergoed. 2. De relatie planning toelating (erkenning) budgettering Ingevolge artikel 8b, onder a, AWBZ en artikel 8c, onder a, ZFW worden capaciteit en spreiding van instellingen met een van overheidswege verleende vergunning ex WZV toegelaten tot de collectieve financiering op grond van deze wetten. Het is in de praktijk zeker dat de toegelaten instellingen een budget kunnen krijgen om hun kapitaalgoederen te exploiteren. Onzeker is hooguit de exacte hoogte van het budget, waar verzekeraars via productieafspraken invloed op uit kunnen oefenen. 3. Waarborgfonds De intramurale instellingen kunnen zich ter verzekering tegen financieringsrisico s aanmelden bij het Waarborgfonds Zorgsector (waarin de overheid als achterborg fungeert). Het waarborgfonds mag echter slechte risico s, de zgn. zwakke broeders, weigeren en doet dat in de praktijk ook. Deelname staat alleen open voor WZV-instellingen waarvoor een contracteerverplichting geldt (dus niet voor zelfstandige behandelcentra). 4. Compensatie bij sanering Op grond van nadeelcompensatie bij een schadelijke overheidsmaatregel worden in een aantal situaties van sluiting of reductie, of andere beperkende maatregelen (zoals het intrekken van een vergunning), de financiële gevolgen opgevangen door het Saneringsfonds. 4

3.2 Ervaring met het opheffen van de contracteerverplichting Tijdens de stelselwijzing fungeerde de revalidatiesector als pilot (per 1 januari 1992), o.a. voor het opheffen van de contracteerverplichting jegens instellingen. Dit bleek een keerpunt te zijn in de opstelling van de financiers van langlopende leningen; die vonden hun zekerheden in de systematiek van de regelgeving, reageerden nu met marktconforme financieringseisen en eisten vervangende zekerheden in de sfeer van exploitatie en balans (sterk eigen vermogen). De financiering van bouwinvesteringen in de revalidatiesector kwam stil te vallen, en in andere sectoren ging de bankwereld (unaniem) zich via de zogenaamde stelselwijzigingsclauslule wapenen tegen (toekomstige) wijzigingen in de regelgeving die de bedrijfsvoering van de instellingen zou aantasten. De kredieten zijn door de bank opzegbaar indien zich fundamentele veranderingen in het stelsel van zorg voordoen. Niet alleen de banken reageerden op de wijziging in het risicoprofiel, ook de overheden zelf. De provincies gingen er op grote schaal toe over hypotheekverstrekking voor hun garantiestellingen in te roepen, hetgeen in de rechtspraak legitiem werd geacht vanwege de evident toegenomen financieringsrisico s. De stelselwijziging werd nadien teruggedraaid (Regeerakkoord 1994) en de institutionele zekerheden, ook voor de revalidatiesector, werden hersteld. 3.3 Besturingssysteem In paragraaf 3.1 is aangegeven dat met het oog op de regulerende rol van de overheid gekozen is voor een samenhangend drieluik van wetgeving. Met het voornemen de contracteerplicht op te heffen wordt een belangrijke pijler uit het samenhangende stelsel weggehaald. Hoewel op korte termijn, vanwege het ontbreken van de randvoorwaarden voor een marktconform systeem, het praktisch effect van de voorgestelde maatregel niet groot zal zijn, zal dit op termijn wel verstrekkende consequenties kunnen hebben. Deze consequenties, op het punt van rechtszekerheid, de financiering en de kostengevolgen, zijn uitgewerkt in hoofdstuk 4. Daarbij kan worden opgemerkt dat de consequenties beschreven zijn vanuit het huidige wetgevingssysteem. In dit verband moet worden geconstateerd dat de voorgestelde maatregel niet is ingekaderd in een samenhangende visie over het te voeren beleid. Primair is van belang dat duidelijkheid wordt verschaft over de vraag welke rol de overheid in de toekomst zal vervullen op het punt van de toegankelijkheid, spreiding, kwaliteit en kostenbeheersing, of dat overgestapt zal worden op een marktconforme benadering met alle daaraan verbonden consequenties. De keuze die gemaakt wordt, zal mede bepalend zijn voor de vraag of het afschaffen van de contracteerplicht al dan niet gemitigeerd moet worden. Overigens zal deze keuze ook gevolgen kunnen hebben voor het instrumentarium voor de capaciteitsbepaling, het rendement van bouwbeslissingen, de budgettering en de thans van toepassing zijnde financiële kaders op macro-niveau. 5

4. UITVOERINGSASPECTEN VAN HET OPHEFFEN VAN DE CONTRACTEERVERPLICHTING 4.1 Inleiding Het beleidsvoornemen om de contracteerplicht op te heffen is een verstrekkende maatregel. Het doorbreken van de hierboven geschetste cirkel (waarin het systeem rondloopt ) in de exploitatie betekent een breuk met het huidige stelsel. De materiële gevolgen voor planning, continuïteit van instellingen en financierbaarheid van investeringen kunnen groot zijn. Van belang is ook de vraag of de overheid, gelet op de eigen beleidsambities nog de mogelijkheid zal hebben om te sturen en toezicht te houden. Bij het aanpassen aan Europa van het Nederlands zorgstelsel in het algemeen en het sociale verzekeringssysteem in het bijzonder, wordt de kanttekening geplaatst dat de Europa -jurisprudentie niet stil lijkt te staan bij de arresten Kohll & Decker. Stellige conclusies omtrent de systeemgevolgen waren pas te trekken na nieuwe uitspraken van het Europese Hof van Justitie. In de zaken Peerbooms & Geraerts-Smits heeft de Nederlandse regering zich op het standpunt gesteld dat het huidige contractenstelsel niet strijdig is met Europees recht en dat de lidstaten in beginsel vrij zijn hun stelsel van sociale ziektekostenverzekering naar eigen inzicht in te richten. Een aspect waarop de beleidsvoornemens niet ingaan, is de overgangssituatie en de mogelijkheid dat een beroep zal worden gedaan op het Saneringsfonds bij het opheffen van de contracteerverplichting. De financieringsovereenkomsten voor bouwinvesteringen zijn steeds uitgegaan van het bestaan van een contracteerverplichting en een vaste (kostendekkende) inkomstenstroom naar de instelling. De overgang naar de mogelijkheid van niet-contracteren kan aanleiding zijn voor het inroepen van nieuwe zekerheden en het aanpassen van financieringsvoorwaarden (bijv. op grond van de genoemde stelselwijzigingsclausule). De vraag rijst dan of die (extra) kosten door het Saneringfonds gedekt moeten worden. Contracteervrijheid betekent niet alleen een theoretische systeemwijziging, ook de feitelijk zorgmarkt zal moeten veranderen wil het loslaten van de contracteerverplichting voor de werking van die markt reële betekenis hebben. In de huidige situatie is sprake van schaarste: er valt dan niet zoveel te kiezen, ook niet bij contracteervrijheid. De overgang naar een ruimere zorgmarkt zal een behoorlijk tijdsbeslag vergen: er zal dan ook feitelijk iets te kiezen moeten zijn, met andere woorden er zal een zekere overcapaciteit aanwezig moeten zijn en ook een zekere verspilling om het systeem te laten werken. In Amerika is bijvoorbeeld sprake van een overcapaciteit. Mede tengevolge van de overcapaciteit zijn de kosten in Amerika hoger dan in Nederland. Verder valt rekening te houden met een toename van transactiekosten van allerlei nieuwe (markt)handelingen in het systeem die het gevolg zijn van afschaffing van de automatische rechtsgevolgen en de koppelingen in het hierboven geschetste regelsysteem. De zorgverzekeraar zal mede door het wegvallen van UvO s en modelovereenkomsten een eigen contracteerbeleid moeten opzetten, hetgeen gevolgen heeft voor de administratieve lasten. Ook het tariefsysteem zal een wijziging behoeven. Een mogelijk alternatief voor de finale opheffing van de contracteerverplichting kan zijn het geleidelijk vergroten van de feitelijke contracteerruimte voor zorgverzekeraars. Die ruimte wordt bepaald door de invloed op de aard en omvang van de budgetparameters. Bijvoorbeeld: door afschaffing van de Nadere ErkenningsDetaillering (1995) bij de ziekenhuizen en het verdwijnen uit de erkenningsbeschikkingen van capaciteitsaanduidingen voor bedden, functies en functie-eenheden, is de contracteervrijheid voor deze 6

budgetbepalende parameters kwantitatief onbepaald geworden. Deze contractsvrijheid had door zorgverzekeraars aangewend kunnen worden, indien niet de overheid vervolgens een bevriezingsmaatregel had getroffen met betrekking tot genoemde capaciteiten op het niveau eind 1995. De beleidsmaatregelen richten zich vooral op wijziging aan de aanbiederskant van de zorgmarkt. Contracteervrijheid zal echter ook repercussies hebben voor de verzekeraarskant van de markt. Volgens uitspraken van de Nederlandse Mededingingautoriteit (Nma), o.a. 10 maart 2000, 181/27) is de monopoliepositie van het Zorgkantoor of de dominante positie van de Regiovertegenwoordiging alleen gerechtvaardigd bij de huidige systeemkenmerken: contracteerverplichting en vaste tarieven. Wijzigen zich de systeemkenmerken dan gaan de regels gelden voor daadwerkelijke mededinging en geldt voor zorgverzekeraars niet langer een ontheffing van de mededingingsvoorschriften. Overigens is nog de vraag hoe zich de contracteervrijheid voor zorgverzekeraars mededingingsrechtelijk verhoudt tot het opheffen van het verbod voor zorgverzekeraars eigen instellingen op te richten. 4.2 Gevolgen van opheffing van de contracteerplicht In deze paragraaf wordt een aantal knelpunten aangegeven bij de invoering van een marktconform systeem in de gezondheidszorg. De uitwerking van deze knelpunten is toegespitst op de afschaffing van de contacteerplicht in het tweede compartiment. Genoemde knelpunten zullen in dezelfde of mindere mate ook gelden voor de afschaffing (op termijn) van de contracteerplicht in het eerste compartiment. Aangegeven is hoe knelpunten opgelost kunnen worden door additionele maatregelen. Financiering Het invoeren van contracteervrijheid schept risico s voor de financiering van investeringen voor voorzieningen die langdurig beschikbaar moeten zijn (duurzame productiemiddelen). De zorgsector is zeer kapitaalintensief (gebouwen, medische apparatuur). De kapitaalverschaffers stellen in het huidige stelsel vrij gemakkelijk middelen beschikbaar, omdat er in de gezondheidszorg een aantal zekerheden aanwezig zijn (genoemd in paragraaf 3.1), die bij bedrijfsmatige financiering veelal ontbreken. Valt de contracteerverplichting weg, dan wordt de inkomstenstroom naar de instelling en ook de hoogte daarvan onzeker. De voorspelbare zekerheden verdwijnen zonder dat duidelijk is wat daarvoor in de plaats komt. Instellingen krijgen een continuïteits- en misschien een faillissementsrisico en zullen moeite krijgen banken (en institutionele beleggers) bereid te vinden tot financiering van exploitatie en investeringen. Hoewel in de marktsector absolute zekerheden vaak niet te krijgen zijn, wordt bij kredietverlening toch een zo goed mogelijke risico-inschatting gemaakt. Factoren die hierbij bekeken worden zijn onder andere de verwachte afzetmogelijkheden voor een bedrijf en de omvang van het eigen vermogen (in het gewone bedrijfsleven wordt al gauw een eigen inbreng van 25 tot 30% gevraagd). Vooral de aanwezigheid van eigen vermogen is een voorwaarde om in een marktomgeving te kunnen bestaan. Eigen vermogen, bijvoorbeeld in de vorm van een reserve aanvaardbare kosten, blijkt in de meeste sectoren echter slechts in beperkte mate aanwezig te zijn. Instellingen voor gezondheidszorg waren immers gezien het non-profitkarakter nauwelijks in staat reserves op te bouwen. Het hanteren van een kredietnorm voor gezondheidszorgvoorzieningen zal voor de hand liggen, gezien het feit dat gezondheidszorggebouwen vaak zo specifiek voor hun functie zijn dat ze als onderpand maar een betrekkelijke waarde vertegenwoordigen. 7

Daarnaast kan worden geconstateerd dat instellingen op het punt van de kapitaallasten zich niet in een gelijke situatie bevinden. Recent gebouwde instellingen kennen relatief hoge kapitaallasten, terwijl instellingen die binnenkort gerenoveerd moeten worden relatief lage kapitaallasten hebben. Bij het invoeren van contracteervrijheid zouden deze verschillen in de startpositie tot niet bedoelde consequenties kunnen leiden. Een oplossing zou kunnen zijn om de kapitaallasten af te zonderen van de tarieven en op een afzonderlijke wijze te financieren. Een bijzondere positie nemen academische ziekenhuizen en andere ziekenhuizen met een opleidingsfunctie in. Bepaalde medische verrichtingen dienen vanwege deze opleidingsfunctie tegen relatief hoge kosten uitgevoerd te worden, terwijl zij in ziekenhuizen zonder opleidingsfunctie tegen veel lagere kosten kunnen worden uitgevoerd. Hierdoor kan een ongunstiger concurrentiepositie ontstaan ten opzichte van ziekenhuizen zonder opleidingsfunctie. Dit probleem zou opgelost kunnen worden door separate bekostiging van de opleidingsfunctie. Ook de lange afschrijvingstermijnen die in de regelgeving voor de gezondheidszorg gelden, zijn niet marktconform. Zo wordt nog op kapitaalgoederen afgeschreven die feitelijk niet meer in gebruik zijn. Voor meer marktconforme financiering zullen de afschrijvingstermijnen teruggebracht moeten worden tot de reële levensduur van kapitaalgoederen. Te nemen maatregelen: - versterking van het eigen vermogen van instellingen teneinde schommelingen in de inkomstenstroom beter te kunnen opvangen en ten behoeve van eventuele strategische investeringen beter in staat te zijn deze te financieren om de marktpositie te versterken. - terugbrengen van de afschrijvingstermijnen tot reële waarden; - de kapitaallasten afzonderen van de tarieven en op andere wijze financieren; - separate bekostiging van de opleidingsfunctie. Naarmate risico s groter zijn, zal de gevraagde vergoeding daarvoor hoger zijn. Met deze wetmatigheid zal ook de sector van de gezondheidszorg te maken krijgen. De rente die thans berekend wordt aan bedrijven ligt hoger dan nu bij de gezondheidszorg het geval is. Derhalve zou een meer marktconforme situatie leiden tot een hogere jaarlijkse rentelast in de gezondheidszorg. Dit geldt niet alleen voor nog te plegen investeringen, maar heeft ook betrekking op de leningen die momenteel reeds uitstaan bij de banken en institutionele investeerders. De overheid gaat er vanuit dat deze risico s afgedekt kunnen worden door het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ). Het WFZ kent echter niet een verplichte deelname, maar stelt zijn eigen toelatingscriteria, gericht op het weren van slechte risico s. De toelating is thans afgestemd op de voor instellingen geldende contracteerverplichting. Voor instellingen door onvoldoende contractvorming noodlijdend worden, zal een aparte oplossing in het systeem moeten worden gevonden. De financiering van zorginstellingen tegen gunstige voorwaarden zou op langere termijn verzekerd kunnen worden door herstel van de garantiestelling, eventueel via een verplichte deelname (zonder selectie van slechte risico s) aan het Waarborgfonds voor alle instellingen met op grond van de WZV goedgekeurde investeringen. 8

Kostengevolgen Het belangrijkste effect van de voorgenomen maatregelen is dat de inspanningen zowel van verzekeraars als van instellingen om tot contracten te komen, zullen toenemen. Ook uit ervaringen in bijvoorbeeld de VS, waar enigszins vergelijkbare onderhandelingssituaties bestaan blijkt dat de administratieve lasten in de zorgsector aanmerkelijk hoger zullen uitvallen. De hiermee samenhangende kosten, de zogenaamde transactiekosten zullen stijgen. Daarnaast kunnen, zoals elders in deze toets is aangegeven, de financieringskosten, welke samenhangen met het aantrekken van vreemd vermogen, stijgen. Mogelijk kan het Waarborgfonds hierop een beperkende invloed hebben, maar in ieder geval zullen er bij de huidige werkwijze van het WFZ instellingen zijn die niet tot het fonds toegelaten zullen worden. Zonder aanvullende maatregelen zullen deze instellingen slechts investeringen tegen hogere kosten kunnen financieren. Een oplossing zou kunnen zijn dat de overheid zich garant stelt voor die instellingen die niet in aanmerking (kunnen) komen voor deelname aan het Waarborgfonds. Het is daarnaast ook denkbaar dat sommige instellingen die in een financieel ongunstige positie verkeren geen financieringsmiddelen kunnen aantrekken en zullen moeten afzien van investeringen. Hierbij speelt de ongelijke uitgangspositie van instellingen een rol. Te nemen maatregel: - het zich garant stellen door de overheid voor instellingen die niet in aanmerking (kunnen) komen voor deelname aan het Waarborgfonds. Instrumentarium van de overheid Op grond van artikel 22 van de Grondwet dient de overheid maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. De overheid heeft de plicht opgelegd gekregen een kwalitatief goede, over het land gespreide en ook financieel bereikbare gezondheidszorg zoveel mogelijk te bevorderen. De overheid zal bij de vervulling van deze plicht alleen al vanuit macro-economisch oogpunt invloed willen blijven uitoefenen op het aanbod in de intramurale gezondheidszorg in Nederland. Het uitoefenen van deze invloed zal echter op gespannen voet komen te staan met de eigen verantwoordelijkheid van de instellingen voor hun contracteerbeleid. De allocatie van capaciteiten, waaraan aspecten zijn verbonden van beschikbaarheid, toegankelijkheid, kwaliteit, spreiding en beheersing van kosten, wordt namelijk afhankelijk van het contracteerbeleid. Daarmee geeft de overheid een deel van zijn bevoegdheden prijs. Anderzijds heeft de overheid nog een hoog ambitieniveau bij de beleidsvoering; spoort het instrumentarium daar nog mee? De vraag is ook of de kosten nog beheersbaar zijn, juist omdat via concurrentie de groeiprikkels die in het systeem toch al aanwezig zijn extra worden geactiveerd. 4.3 Toelaten van buiten Nederland gevestigde instellingen Door het toelaten van buiten Nederland gevestigde instellingen kunnen de zorgverzekeraars (ziekenfondsen) contracteren met in het buitenland gevestigde instellingen. Hierdoor zou een belangrijke bijdrage kunnen worden geleverd aan de oplossing van de huidige wachtlijstproblematiek. Aan het toelaten van buiten Nederland gevestigde instellingen als structurele maatregel zijn evenwel ook nadelen verbonden. Financiers van investeringen willen weten of ook daadwerkelijk gebruik gemaakt zal gaan worden van hetgeen waarin geïnvesteerd is, of dat wellicht uitgeweken zal worden naar voorzieningen in het buitenland. In Nederland wordt in het kader van planning bepaald welke capaciteit nodig is. Aangezien in het buitenland sprake is van overcapaciteit in een aantal sectoren zou bij de planning onduidelijkheid kunnen ontstaan. Moet bijvoorbeeld bij de planning van hartchirurgische capaciteit rekening worden gehouden met 9

de (over)capaciteiten in buitenlandse klinieken? Moet dan een Nederlandse aanvraag worden afgewezen? Vanuit financieel oogpunt (lagere tarieven, bijv als gevolg van een gesubsidieerd tariefsysteem in België en Duitsland) kan het voor een verzekeraar aantrekkelijk zijn om prestaties in een buitenlandse instelling te contracteren. Door de uitwijk van verzekeraars naar het contracteren van buitenlandse instellingen kan echter de situatie ontstaan dat Nederlandse instellingen een mindere benutting krijgen dan gepland. De reeds in Nederland gebouwde instellingen, waarvan de behoefte is bepaald door vergunningverlening, zouden daardoor minder rendabel kunnen worden. Zonder bezwaar is uiteraard het incidenteel contracteren van buitenlandse voorzieningen voor specifieke behoeften waarin in Nederland niet is te voorzien of bij levensreddende verrichtingen. Dit vergt echter niet de systeemwijziging waartoe de Minister nu het voornemen heeft. In dit verband ligt het in de rede dat eerst in Europees verband een discussie gevoerd wordt over de vraag of ieder land zijn eigen verzekeringsstelsel mag inrichten en of er voor wat betreft de gezondheidszorg sprake moet zijn van een vrij verkeer van goederen en diensten. Nederlandse voorzieningen zouden indien dit Europa-breed wordt besloten ook open moeten staan voor inwoners uit de rest van de Europese Unie. 5. CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN Het voornemen de contracteerplicht op te heffen slaat een belangrijke pijler weg onder de samenhang in het stelsel. Hoewel op korte termijn vanwege de capaciteitstekorten het effect vermoedelijk niet groot zal zijn, zullen op termijn de consequenties verstrekkend zijn. De consequenties zijn in de voorliggende uitvoeringstoets beschreven vanuit de bestaande wetgeving. In dit verband moet worden geconstateerd dat de voorgestelde maatregel niet is ingekaderd in de samenhang van het huidige stelsel. Primair is van belang dat daarover, en met name over de rol van de overheid, duidelijkheid wordt verschaft. De keuze voor een stevige overheidsrol dan wel een marktsysteem zal mede bepalend zijn voor de vraag of het afschaffen van de contracteerplicht al dan niet gemitigeerd moet worden. Overigens zal deze keuze ook gevolgen kunnen hebben voor de capaciteitsbepaling van voorzieningen, het rendement van de bouw, de budgettering en de thans van toepassing zijnde financiële kaders op macroniveau. Volgens de Minister zal door de wijziging van het overeenkomstenstelsel door de direct betrokken partijen beter gebruik gemaakt kunnen worden van de mogelijkheden die het systeem van zorgovereenkomsten biedt. Met specifieke belangen van verzekerden, aanbieders en verzekeraars in de regio en ook met de specifieke regionale randvoorwaarden zoals bestaande infrastructuur van het zorgaanbod in de regio, zou beter rekening kunnen worden gehouden. Anderzijds zal de keuzevrijheid voor de patiënt beperkter zijn dan in de situatie waarin alle (toegelaten) instellingen een contract hebben. 10

Hierboven is uiteengezet dat de huidige institutionele zekerheden zorgen dat het systeem rondloopt, met name wat betreft capaciteitsbepaling en financiering. Ervaringen met het loslaten van de contracteerverplichting bij revalidatiezorg wijzen op ongunstige effecten voor de financiering van kapitaalgoederen. Bij het doorvoeren van de maatregel zullen derhalve additionele voorzieningen moeten worden getroffen om de minder gewenste effecten, op het gebied van financiering, kosten en kwaliteit, te mitigeren. Deze effecten kunnen het best worden beheerst door niet finale contracteervrijheid te scheppen, maar de contracteerruimte met betrekking tot relevante budgetparameters geleidelijk te vergroten. Daarbij valt te denken aan de capaciteitsparameters. Voor deze parameters kan in het contracteerbeleid een marge worden ingebouwd. De stelselwijziging zal voor de instellingen leiden tot hogere financieringslasten, vanwege de noodzaak tot vermogensopbouw en een stijging van de rente. De marktsituatie van de instellingen is ten opzichte van verzekeraars economisch niet evenwichtig, waardoor ongewenste effecten kunnen optreden op bepaalde maatschappelijk aanvaarde criteria van beschikbaarheid, spreiding en toegankelijkheid. Ook wijzigingen aan de verzekeraarskant van markt zullen moeten worden doorgevoerd om te komen tot evenwichtige concurrentie verhoudingen. Om te kunnen komen tot overeenkomsten die daadwerkelijk op maat van de zorgaanbieder, de verzekeraar en vooral ook de verzekerden zijn gesneden, zal rekening gehouden moeten worden met de hierboven geschetste knelpunten en zal daarvoor een oplossing gevonden moeten worden. Voorzien zou moeten worden in een overgangstraject, waarbij geleidelijk de condities op de zorgmarkt, o.a. wat betreft capaciteitsruimte, worden gecreëerd om het contracteerbeleid een reële werking te geven. Er zou sprake moeten zijn van een echte keuze uit het beschikbare aanbod. Het toelaten van buiten Nederland gevestigde instellingen zou een belangrijke rol kunnen spelen bij de oplossing van de wachtlijstproblematiek. Aan de structurele toelating van buiten Nederland gevestigde instellingen zijn echter ook nadelen verbonden. In dit verband ligt het in de rede dat eerst in Europees verband een discussie wordt gevoerd over de vraag of ieder land zijn eigen verzekeringsstelsel mag inrichten en of er voor wat betreft de gezondheidszorg sprake moet zijn van een vrij verkeer van goederen en diensten. 11