de positie van de verzekerde/patiënt in Nederland en daarbuiten in het licht van de voorgenomen wijziging van art 13 Zvw (EU-aspecten)

Transcriptie

1 de positie van de verzekerde/patiënt in Nederland en daarbuiten in het licht van de voorgenomen wijziging van art 13 Zvw (EU-aspecten) Jac Rinkes Workshop SKGZ

2 Zorgverzekeringswet Artikel Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten. 2. De zorgverzekeraar neemt de wijze waarop hij de vergoeding berekent in de modelovereenkomst op. 3. Indien bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, is bepaald dat een deel van de kosten van een bepaalde vorm van zorg of van een bepaalde andere dienst voor rekening van de verzekerde komt, verwerkt de zorgverzekeraar dit in de wijze waarop hij de vergoeding voor de desbetreffende vorm van zorg of dienst berekent. 4. De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk. 5. Indien een overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een aanbieder als bedoeld in het eerste lid wordt beëindigd, houdt een verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst zorg ontvangt van deze aanbieder, recht op zorgverlening door die aanbieder voor rekening van deze zorgverzekeraar.

3 Artikel 13 1.Voor zover de zorgverzekeraar dit in de modelovereenkomst heeft bepaald, worden zorg of andere diensten die verzekerd zijn op de in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, bedoelde wijze, in een door de zorgverzekeraar te bepalen mate vergoed indien de verzekerde deze niet heeft betrokken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of diensten en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of, indien zijn zorgverzekeraar over een ontheffing als bedoeld in artikel 49 van de Wet marktordening gezondheidszorg beschikt, van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is.

4 2.Zonodig in afwijking van het eerste lid heeft een verzekerde als bedoeld in dat lid recht op de in het derde lid bedoelde vergoeding van de voor de zorg of andere dienst gemaakte kosten indien: a.sprake was van een behoefte aan acute zorg of een acute andere dienst, b.de zorg of andere dienst niet op redelijke termijn beschikbaar was bij een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst als bedoeld in het eerste lid heeft gesloten of bij een bij hem in dienst zijnde zorgaanbieder, c.een overeenkomst tussen zijn zorgverzekeraar en een aanbieder als bedoeld in het eerste lid is beëindigd nadat de zorg of andere dienst waaraan de verzekerde behoefte had, reeds bij die zorgaanbieder was aangevangen, of d.niet ten minste zes weken voorafgaande aan het kalenderjaar waarin de verzekerde de zorg of andere dienst genoot, op voor verzekeringsplichtigen eenvoudige wijze kenbaar was van welke gecontracteerde zorgaanbieders een verzekerde de zorg of dienst zou kunnen betrekken.

5 3.De vergoeding, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten, verminderd met een bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, voor de genoten vorm van zorg of andere dienst verschuldigd bedrag dat voor rekening van de verzekerde komt of met een bedrag dat op grond van artikel 19 of 20 voor eigen risico van de verzekerde blijft. 4.De zorgverzekeraar neemt in de modelovereenkomst op: a.de wijze waarop hij de vergoeding, bedoeld in het eerste lid, berekent, waarbij hij ervoor zorgt dat de berekeningswijze voor alle verzekerden als bedoeld in dat lid die een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk is, b.de uitzonderingen, bedoeld in het tweede lid, met de daarvoor geldende vergoeding, en c.de wijze waarop hij bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, bepaalde eigen bijdragen in de vergoeding verwerkt.

6 De NZa is met het ministerie van VWS van mening dat de zorgverzekeraars moeten kunnen sturen op kwaliteit en prijs. Gerichte contractering is hierbij een instrument. Het fenomeen restitutievergoeding verkleint echter het effect van gerichte contractering. Een verzekerde kan immers met een beroep op het zogenaamde hinderpaalcriterium rekenen op een redelijke vergoeding voor alle zorg die onder het basispakket valt. Ook als deze wordt afgenomen bij niet gecontracteerde zorgaanbieders, bijvoorbeeld in het buitenland. De Europese commissie is duidelijk in zijn standpunt en stelt dat de voorgestelde wetgeving mbt art. 13 Zvw niet conform de Europese regelgeving is

7 Vraag en antwoord in het Europees parlement over de wijzigingen in Nederlandse Zorgverzekeringswet: verenigbaarheid met EU-recht Vraag met verzoek om schriftelijk antwoord aan de Europese Commissie (E /2013).Gesteld door Ria Oomen-Ruijten (CDA- PPE) en Esther de Lange (CDA-PPE) De Nederlandse overheid stelt in een wetsvoorstel [1] voor om Nederlandse zorgverzekeraars (ziekenfonds) de mogelijkheid te geven om de kosten voor een medische behandeling, ook in het buitenland, niet meer te vergoeden indien een verzekerde zich laat behandelen door een zorgverlener (arts enz.), waarmee de zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten. Wettelijk verzekerde patiënten hebben het recht om op grond van o.a. de arresten Kohl (C 120/95) en Decker (C 158/96) zonder voorafgaande toestemming gebruik te maken van een extramurale behandeling in een andere lidstaat.

8 1. Hoe verhoudt het Nederlandse wetsvoorstel zich tot het Gemeenschapsrecht inzake het vrij verkeer van diensten/patiënten? 2. Hoe verhoudt het Nederlandse wetsvoorstel zich tot de bepalingen van Richtlijn 2011/24/EU betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende zorg, die uiterlijk in oktober 2013 geïmplementeerd moet zijn? 3. Mag een zorgverzekeraar weigeren kosten te vergoeden voor een behandeling in het buitenland wanneer deze is uitgevoerd door een zorgverlener waarmee de zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten? 4. Indien de zorgverzekeraar de kosten voor een geplande medische behandeling in een andere lidstaat moet vergoeden, hoe hoog is dan het bedrag dat de Nederlandse zorgverzekeraar moet vergoeden? Mag dat 80% zijn van de kosten die in Nederland vergoed zouden worden? 5. Mag er verschil zitten in de hoogte van de vergoeding die een zorgverzekeraar uitkeert voor een behandeling in het buitenland, gebaseerd op het feit of deze door een zorgverlener wordt uitgevoerd waarmee de zorgverzekeraar wel of geen contract heeft afgesloten?

9 Antwoord van de heer Borg namens de Europese Commissie E /2013 d.d Het Hof van Justitie van de Europese Unie heeft herhaaldelijk bevestigd dat de bepalingen van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie [2] over het vrij verrichten van diensten patiënten bepaalde rechten geven op vergoeding van de kosten van in een andere lidstaat verstrekte gezondheidszorg. Op grond van deze regels hebben patiënten recht op vergoeding van een in een andere lidstaat ontvangen behandeling indien zij in de lidstaat waar zij verzekerd zijn, ook recht hebben op een dergelijke vergoeding. In deze gevallen dienen er geen beperkingen te bestaan op basis van de status van de zorgaanbieder in de lidstaat waar de behandeling plaatsvindt.

10 Deze rechtspraak van het Hof van Justitie is in Richtlijn (EU) nr. 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg [3], die uiterlijk op 25 oktober 2013 moet worden omgezet, gecodificeerd. De richtlijn verduidelijkt de rechten van patiënten wat betreft toegang tot veilige en hoogwaardige medische behandelingen in het buitenland en op vergoeding daarvan. De richtlijn bepaalt dat een in het buitenland ontvangen behandeling wordt vergoed tot het bedrag dat zou worden vergoed indien de behandeling in de lidstaat van aansluiting was verleend. Bedragen mogen in mindering worden gebracht, namelijk voor eigen bijdragen, op voorwaarde dat dit ook het geval zou zijn voor gezondheidszorg die in de lidstaat van aansluiting is ontvangen van een zorgaanbieder met wie een contract is gesloten.

11 Zorgverzekeraars mogen de toegang tot grensoverschrijdende gezondheidszorg niet beperken en terugbetaling niet weigeren op grond van het feit dat zij geen contract hebben met een bepaalde zorgaanbieder in een andere lidstaat van de EU. Ook is discriminatie met betrekking tot de hoogte van de vergoeding verboden; die mag daarom niet van de status van de zorgaanbieder afhankelijk zijn. Een wetsvoorstel zoals dat in de vraag wordt beschreven, zou niet met de rechtspraak van het Hof van Justitie en Richtlijn (EU) nr 2011/24 in overeenstemming zijn.

12 2 juli Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten, teneinde te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten aanbieden door zorgaanbieders waarin zij zelf zeggenschap hebben NOTA VAN WIJZIGING B Het in artikel II, onderdeel B, voorgestelde artikel 13 van de Zorgverzekeringswet wordt als volgt gewijzigd: 1. In de aanhef van het tweede lid wordt "de in het derde lid bedoelde vergoeding" vervangen door: de in het derde lid, in combinatie met, indien van toepassing, het vierde lid bedoelde vergoeding. 2. In het tweede lid, onderdeel b, wordt "de zorg of andere dienst niet op redelijke termijn beschikbaar was" vervangen door: de zorg of andere dienst niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar was. 3. Onder vernummering van het vierde lid tot vijfde lid, wordt een nieuw lid ingevoegd, luidende: 4. In de situatie, bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, worden van de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten buiten beschouwing gelaten de kosten die uitgaan boven hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

13 Art. 13 nieuw na NvW Artikel 13 1.Voor zover de zorgverzekeraar dit in de modelovereenkomst heeft bepaald, worden zorg of andere diensten die verzekerd zijn op de in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, bedoelde wijze, in een door de zorgverzekeraar te bepalen mate vergoed indien de verzekerde deze niet heeft betrokken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of diensten en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of, indien zijn zorgverzekeraar over een ontheffing als bedoeld in artikel 49 van de Wet marktordening gezondheidszorg beschikt, van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is.

14 2.Zonodig in afwijking van het eerste lid heeft een verzekerde als bedoeld in dat lid recht op de in het derde lid, in combinatie met, indien van toepassing, het vierde lid bedoelde vergoeding van de voor de zorg of andere dienst gemaakte kosten indien: a. sprake was van een behoefte aan acute zorg of een acute andere dienst, b. de zorg of andere dienst niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar was bij een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst als bedoeld in het eerste lid heeft gesloten of bij een bij hem in dienst zijnde zorgaanbieder, c. een overeenkomst tussen zijn zorgverzekeraar en een aanbieder als bedoeld in het eerste lid is beëindigd nadat de zorg of andere dienst waaraan de verzekerde behoefte had, reeds bij die zorgaanbieder was aangevangen, of d. niet ten minste zes weken voorafgaande aan het kalenderjaar waarin de verzekerde de zorg of andere dienst genoot, op voor verzekeringsplichtigen eenvoudige wijze kenbaar was van welke gecontracteerde zorgaanbieders een verzekerde de zorg of dienst zou kunnen betrekken.

15 3.De vergoeding, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten, verminderd met een bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, voor de genoten vorm van zorg of andere dienst verschuldigd bedrag dat voor rekening van de verzekerde komt of met een bedrag dat op grond van artikel 19 of 20 voor eigen risico van de verzekerde blijft.

16 4. In de situatie, bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, worden van de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten buiten beschouwing gelaten de kosten die uitgaan boven hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

17 5.De zorgverzekeraar neemt in de modelovereenkomst op: a.de wijze waarop hij de vergoeding, bedoeld in het eerste lid, berekent, waarbij hij ervoor zorgt dat de berekeningswijze voor alle verzekerden als bedoeld in dat lid die een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk is, b.de uitzonderingen, bedoeld in het tweede lid, met de daarvoor geldende vergoeding, en c.de wijze waarop hij bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, bepaalde eigen bijdragen in de vergoeding verwerkt.

18 RICHTLIJN 2011/24/EU Ondanks de mogelijkheden voor patiënten om grensoverschrijdende gezondheidszorg te ontvangen in het kader van deze richtlijn, blijven de lidstaten verantwoordelijk voor het verlenen van veilige, hoogwaardige, efficiënte en kwantitatief voldoende gezondheidszorg aan de burgers op hun grondgebied. Bovendien mag de omzetting van deze richtlijn in nationale wetgeving en de toepassing ervan er niet toe leiden dat patiënten worden aangemoedigd om buiten hun lidstaat van aansluiting een behandeling te ondergaan.

19 Hoewel het Hof van Justitie van de Europese Unie de bijzondere aard van gezondheidsdiensten heeft erkend, heeft het ook bij herhaling bevestigd dat alle soorten gezondheidszorg onder het toepassingsgebied van het VWEU vallen.

20 Deze richtlijn eerbiedigt de vrijheid van elke lidstaat om te beslissen welke soort gezondheidszorg hij passend acht en laat deze vrijheid onverlet. Geen van de bepalingen van deze richtlijn mag op zodanige wijze worden uitgelegd dat de fundamentele ethische keuzes van de lidstaten worden ondermijnd. Over bepaalde vraagstukken in verband met grensoverschrijdende gezondheidszorg, zoals in het bijzonder de terugbetaling van de kosten van gezondheidszorg die wordt verstrekt in een andere lidstaat dan die waar de ontvanger van de zorg woonachtig is, heeft het Hof van Justitie zich al uitgesproken. Deze richtlijn beoogt een algemenere en ook doeltreffender toepassing van de door het Hof van Justitie per geval ontwikkelde beginselen te bereiken

21 Het begrip dwingende redenen van algemeen belang, waarnaar in een aantal bepalingen van deze richtlijn wordt verwezen, is gaandeweg door het Hof van Justitie ontwikkeld in zijn rechtspraak betreffende de artikelen 49 en 56, VWEU, en kan zich nog verder ontwikkelen. Het Hof van Justitie heeft in een aantal zaken bepaald dat dwingende redenen van algemeen belang een beperking van de vrijheid van dienstverlening kunnen rechtvaardigen, zoals eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zo veel mogelijk te voorkomen.

22 Het recht op terugbetaling van de kosten van in een andere lidstaat verleende gezondheidszorg door het wettelijk socialezekerheidsstelsel van patiënten als verzekerde, is door het Hof van Justitie in diverse arresten erkend. Het Hof van Justitie heeft geoordeeld dat de Verdragsbepalingen betreffende de vrijheid van dienstverrichting de vrijheid omvatten van ontvangers van gezondheidszorg, waaronder zij die geneeskundige behandeling behoeven, om zich met het oog daarop naar een andere lidstaat te begeven.