Wonddebridement met hydrocolloïd/alginaat wondverbanden ter voorbereiding op transplantatie met autologe punchbiopten van moeilijk te behandelen ulcera crures Auteur: S. Zwarts, B. van der Vliet, Drs. J.E. Zeegelaar, Drs. J.R. Mekkes Vertaald/bijgewerkt: Nieuwsbrief: 1998 Pagina: 19-23 Jaargang: 14 Nummer: 3 Toestemming: Illustraties: ja Bijzonderheden: ulcus cruris producten punchbiopten debridement onderzoek Kernwoorden: wondbehandeling 1. Winter GD, Formation of scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the domestic pig. Nature 1962;193: 293-294 2. Mulder GD, Walker A. Preliminary observations on clotting under three hydrocolloid dressings. J. Roy Soc Med 1989; 82: 739-740 3. Lydon MJ, Hutchinson JJ, Rippon M, Jansson E et al. Literatuur: Dissolution of wound coagulum and promotion of granulation tissue under DuoDERM. Wounds 1989; 1 (2): 95-106. 4. Samuelsen P, Nielsen D Ulrik. Fibrinolysis and Hydrocolloid Dressings, Poster presentation at the congress: Clinical Dermatology in the year 2000, 22-25 May 1990, London, United Kingdom. Om het effect en de toepasbaarheid van hydrocolloïd/alginaat wondverband (Comfeel Plus wondverband; Coloplast B.V.) te evalueren werd een niet-vergelijkend onderzoek uitgevoerd waaraan 18 ulcus cruris patiënten deelnamen. Met name het absorptievermogen en de wondreinigingscapaciteit (wonddebridement) van het product in de periode voorafgaand aan transplantatie van het ulcus cruris met punchbiopten werd bestudeerd. Deze data werden vergeleken met retrospectieve data (terugblikkend op het verleden) van ulcus cruris patiënten die voorbehandeld waren met in fysiologische zoutoplossing (NaCl 0,9 %) gedrenkte gazen; de standaard behandeling op de verpleegafdeling Dermatologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam. De hydrocolloïd/alginaat verbanden stimuleerden de vorming van granulatieweefsel, konden minder vaak verwisseld worden, reduceerden de pijn en boden meer (draag)comfort voor de patiënt dan in NaCl 0,9 % gedrenkte gazen. De opnameperiode vóór transplantatie - en dus ook de opnamekosten - kon gereduceerd worden met 48 % oftewel een factor 1,9. De totale benodigde verpleegtijd voor de verbandwisselingen bij gebruik van hydrocolloïd/alginaat wondverband werd verminderd met 89 % oftewel een
factor 16,6. Dit geeft aan dat debridement van ulcera crures met Comfeel Plus tijd- en kostenbesparend is. Introductie Al in 1962 toonde G.D. Winter aan dat korstvorming de reepithelialisatie van het wondoppervlak vertraagt. Een vochtig wondmilieu, waarbij korstvorming wordt voorkomen, zou de beste condities creëren voor de wondgenezing(1). Met hydrocolloïd verband wordt een vochtig wondmilieu gecreëerd waardoor essentiële bestanddelen uit het wondvocht beschikbaar blijven in de wond. Hierdoor worden optimale omstandigheden geschapen voor autolytisch (door lichaamseigen stoffen en cellen) debridement. Debridement is een belangrijke stap in de voorbereiding op transplantatie. Hoe autolytisch debridement exact plaatsvindt is niet bekend. Men weet wel dat fibrinolyse (oplossen van fibrine), hydratie en enzymen in de wond een belangrijke rol spelen. Sommige hydrocolloïden blijken fibrinolytische activiteit te bezitten waardoor afbraak van necrotisch weefsel en debris mogelijk gestimuleerd wordt(3,4). Aangezien fibrine een belangrijke rol speelt in de wondgenezing, blijft het de vraag of de bijdrage van hydrocolloïd verbanden aan de fibrinolyse in de wond klinisch gezien relevant is, met name bij de behandeling van ulcera crures(4). In het AMC worden patiënten met een ulcus cruris doorgaans poliklinisch behandeld. De behandeling bestaat uit ambulante compressietherapie en wondbehandeling. Indien de behandeling na circa 6 weken ontoereikend blijkt te zijn, wordt overwogen de patiënt op te nemen op de verpleegafdeling Dermatologie. De standaardbehandeling is dan bedrust, wondreiniging met in NaCl 0,9 % gedrenkte gazen die 3 x per dag verwisseld worden en transplantatie met autologe punch-biopten van de volledige dikte van de huid en met een doorsnede van 4 mm. Bij de verpleegkundigen van de afdeling bestond het idee dat de tijd die nodig is om de wond voldoende te reinigen voor transplantatie, aanzienlijk bekort zou kunnen worden indien gebruik kon worden gemaakt van moderne wondbedekkers. De keuze viel in dit geval op een hydrocolloïdaal wondverband: Comfeel Plus, dat als voordeel heeft dat het heel dun en glad is, hypo-allergeen is, een groot absorptievermogen heeft en een hoge reinigingscapaciteit bezit door de toevoeging van een Calcium-alginaat. Het doel van dit onderzoek was het effect en de toepasbaarheid te evalueren van twee vormen hydrocolloïd/alginaat verband: Comfeel Plus Ulcus (vierkant verband) en Comfeel Plus Contour (vlindervormig verband, met een brede kleefrand van dun hydrocolloïd verband) bij de voorbereiding van ulcera crures op transplantatie met autologe punch-biopten. De resultaten van dit onderzoek werden vergeleken met retrospectieve gegevens van patiënten met een ulcus cruris die behandeld waren volgens de standaardmethode (NaCl 0,9 % gazen, 3 x daags) ter voorbereiding op transplantatie. Patiënten en methode Dit onderzoek is opgezet als een niet-vergelijkend onderzoek waarin 18 patiënten (5 mannen,
13 vrouwen, gemiddelde leeftijd 77,7 jaar) met een ulcus cruris dat meer dan 50 % necrotisch weefsel bevatte, geïncludeerd werden. De patiënten die aan de volgende criteria voldeden werden geïncludeerd: * Veneus of veneus/arterieel ulcus * Oppervlak ulcus moet zodanig zijn dat de grootste maat van de producten het ulcus rondom 2 cm kan overlappen. * Leeftijd > 18 jaar Het enige exclusiecriterium was een bekende overgevoeligheid voor (één van) de bestanddelen van het hydrocolloïd/alginaat verband. Comfeel Plus Ulcus en Comfeel Plus Contour wondverband werd aangebracht en verwisseld zoals was aangegeven door de fabrikant. Het wondverband werd afhankelijk van de patiënt iedere dag tot 1 x per 6 dagen verwisseld ten behoeve van de wondinspectie. De ulcera werden, indien nodig, op de gebruikelijke wijze gereinigd. Voorwaarden voor punch-grafting zijn: een schoon wondbed en tenminste 75 % granulatieweefsel. De punch-biopten (volledige dikte van de huid) worden onder lokale anesthesie afgenomen van het bovenbeen. Het effect en de toepasbaarheid van Comfeel Plus wondverbanden werd geëvalueerd aan de hand van de volgende parameters: * Effect op het debridement (tot tenminste 75 % granulatieweefsel) * Draagtijd * Gebruiksgemak (aanbrengen, verwijderen) * Patiëntencomfort ((draag)comfort en pijn bij verbandwisselingen) Resultaten Patiënten 18 patiënten (5 mannen, 13 vrouwen, gemiddelde leeftijd 77,7 jaar) met chronische ulcera crures, die tenminste 50 % necrotisch weefsel bevatten, werden geïncludeerd. Het ulcus cruris van 12 patiënten (Tabel 1) werd uiteindelijk getransplanteerd. Effect op het debridement De gemiddelde behandelingstijd met NaCl 0,9 % gedrenkte gazen, 3 x daags, ter voorbereiding op transplantatie (< 75 % granulatieweefsel) werd retrospectief bepaald bij 10 ulcus cruris patiënten en bedroeg gemiddeld : 10,5 dagen. Deze gegevens werden vergeleken met de gemiddelde behandelingstijd met hydrocolloïd/alginaat verband (Tabel 2). De gemiddelde voorbereidingstijd voor punch-grafting was 5,5 dagen met de hydrocolloïd/alginaat verbanden versus 10,5 dagen met NaCl 0,9 % gazen. Met andere woorden; een gemiddelde reductie van 48 % oftewel met een factor 1,9 werd bewerkstelligd. Dit geeft aan dat Comfeel Plus het ontstaan van granulatieweefsel bevordert. Vier ulcera crures die voorbehandeld waren met Comfeel Plus, bevatten bij de tweede verbandwisseling al ca. 90 % granulatieweefsel.
Draagtijd Aangezien het juiste moment van punchgrafting belangrijk is, werden de ulcera crures afhankelijk van de patiënt en de genezingstendens routinematig 1 x daags tot 1x per 6 dagen geïnspecteerd. Comfeel Plus werd gemiddeld elke 2,9 dagen vervangen. Vergeleken met in NaCl 0,9 % gedrenkte gazen, die 3 x daags verwisseld werden, betekent dit een gemiddelde reductie van 89 % oftewel met een factor 9 (Figuur 1). Van de 26 verbandwisselingen met het hydrocolloïd/alginaat wondverband vonden er 21 plaats voor routinematige wondinspectie. Vijf maal vond de verbandwisseling plaats, omdat er lekkage was opgetreden. In vier gevallen bleek het geselecteerde wondverband te klein (Comfeel Plus Ulcus of het dikkere gedeelte van Comfeel Contour dient de wond rondom 2 cm te overlappen). Nadat de ulcera met een grotere maat wondverband behandeld waren, is lekkage niet meer opgetreden. Gebruiksgemak De hydrocolloïd/alginaat wondverbanden waren eenvoudig aan te brengen. Ze kleefden niet aan de wond en waren derhalve gemakkelijk te verwijderen. Aangezien er zelden enige gelresten achterbleven in de wond, hoefden de ulcera tijdens verbandwisselingen niet gereinigd te worden. Patiëntencomfort Ondanks het feit dat 66,7 % van de patiënten aangaf pijnlijke ulcera te hebben, beoordeelden ze Comfeel Plus als prettig/comfortabel, aangezien de wondverbanden de pijn tijdens het dragen verminderden. Omdat de wondverbanden niet aan de wond kleefden en bij verwijderen dus ook niet het nieuw gevormde weefsel beschadigden waren de verbandwisselingen niet pijnlijk. Testuitval Eén patiënt is tijdens de studie geëxcludeerd, omdat de huid rondom het ulcus enigszins rood werd, waarschijnlijk door redenen die niet gerelateerd waren aan de behandeling. Eén patiënt viel af, omdat het ulcus bijna genezen was en transplantatie daardoor overbodig was geworden en 4 andere patiënten vielen af wegens redenen die niet gerelateerd waren aan de behandeling met Comfeel Plus. Conclusie De opnameduur en dus opnamekosten ter voorbereiding op transplantatie werden gereduceerd met 48 % oftewel een factor 1,9, de verbandwisselingen met 89 % oftewel een factor 9. Indien aangenomen wordt dat de tijd per verbandwisseling identiek is bij beide wondbehandelingen zal de benodigde totale verpleegtijd voor verbandwisselingen gedurende de periode waarin de voorbereiding op transplantatie plaatsvindt tenminste gereduceerd worden met 94 % oftewel een factor 16,6 (Figuur 2). (Gemiddeld aantal verbandwisselingen in de periode voorafgaand aan de transplantatie: NaCl 0,9 % 10,5 dagen/3 x daags = 31,5 verbandwisselingen versus 5,5 dagen/1 x per 2,9 dagen = 1,9 verbandwisselingen.)
Deze observaties geven aan dat Comfeel Plus Ulcus en Comfeel Plus Contour wondverbanden de vorming van granulatieweefsel in belangrijkere mate bevorderen dan in NaCl 0,9 % gedrenkte gazen. Hierdoor worden de opnamekosten en verpleegtijd gereduceerd bij de voorbereiding op transplantatie met punchbiopten van moeilijk te behandelen ulcera crures, met andere woorden debridement met Comfeel Plus is kosten-en tijdbesparend. Verder onderzoek is gewenst om deze gegevens te bevestigen. Illustratie met behulp van een casus Deze casus beschrijft het debridement van hardnekkige ulcera van een 94 jaar oude dame. Anamnese: * Voorgeschiedenis: 13 jaar met veneuze ulcera. * Decompensatio Cordis * Linker been: pitting oedeem van voet tot knie 3 oppervlakkige ulcera crures op het onderbeen, ieder met een oppervlak van 1,5 cm2 * Rechter been: pitting oedeem van voet tot knie 1 oppervlakkig ulcus met een diameter van 15 cm, en tekenen van infectie. Alle vier de ulcera bevatten > 50 % necrotisch weefsel en waren erg pijnlijk. Bevindingen: Wondkweek: Pseudomonas Aeruginosa en Streptococcus Haemolyticus G Behandeling: * Bedrust, de patiënt werd opgenomen * Infectiebestrijding, door het toedienen van systemische antibiotica Pheneticilline 625 mg; 3 x daags * Pijnbestrijding, Paracetamol 500 mg/codeinum 10 mg; 4 x daags * Furosemide 80 mg; 1 x daags Wondbehandeling: Opname 04-04-97 Gedurende de eerste week was de behandeling gericht op infectie- en pijnbestrijding. De wonden werden 2 x daags gespoeld met Azijnzuur 1 % oplossing. Voor de nacht werden gazen met NaCl 0,9 % aangebracht. Na 5 dagen (09-04-97) was de infectie onder controle. De ulcera bestonden uit ca 50 % geel en 50 % rood weefsel. De volgende periode van 5 dagen was de behandeling gericht op debridement met Comfeel Plus Contour 6 x 8 cm op het linker been en Comfeel Plus Ulcus 15 x 15 cm op het rechter
been. Gedurende deze dagen kon de pijnmedicatie beëindigd worden en werden de verbanden één maal verwisseld (na 2 dagen). Na deze periode (14-04-97), 5 dagen na de start met Comfeel Plus bevatten de ulcera > 80 % granulatieweefsel en kon punch-grafting plaatsvinden. Punch-grafting (14-04-97) Na punch-grafting werd de wond bedekt met Unitulle gaas (HMR) en een beschermend verband. Wondevaluatie na punch-grafting Vier dagen na transplantatie (18-04-97) werd het verband verwijderd en vond wondinspectie plaats. Van de punch-biopten was 50 % aangeslagen. Zes dagen later waren de ulcera volledig gereepithelialiseerd. Twee weken na de transplantatie (28-04-97) werd begonnen met de mobilisatie van de patiënt (3,5 weken na opname). S. Zwarts, leidinggevend verpleegkundige; B. van der Vliet, verpleegkundige; Drs. J.E. Zeegelaar, arts-assistent en Drs. J.R Mekkes, dermatoloog, chef de clinique, Afdeling Dermatologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Opmerking De (interim)resultaten van deze studie en de casus zijn reeds eerder openbaar gemaakt respectievelijk ter gelegenheid van: New Approaches to the Management of Chronic Wounds, A European Wound Management Association/Journal of Wound Care Conference; 27-29 April, 1997 te Milaan, Italië en 7th European Conference on Advances in Wound Management; 18-20 November 1997 te Harrogate, Engeland, Verenigd Koninkrijk.