Behandeling van fistelende penetrerende

Behandeling van fistelende penetrerende Crohn in de ileocaecaalregio l i : de rol van chirurgie Marion van der Kolk Radboudumc Chirurg

vragen Welke Crohn locaties hebben grootste kans op een operatie Wel percentage Crohn patienten wordt geopereerd Welk percentage na 1 5 en 10 jaar Is dat sterk afgenomen nu anti TNF en andere middelen op de markt zijn ( g p j ( na 2000)

Scholing 2014 PA MDL regio Zuid Meest bij gebleven opmerking: d h bij hi it.nee,. daar hoeven we bij onze chirurgen niet mee aan te komen, die willen echt niet opereren dus gaan we verder met medicatie..

Chirurgie en inflammatoire darmziekten Minstens één chirurgische interventie 70-80% M. Crohn 32 % Colitis Ulcerosa Timing 33% Chirurgie binnen één jaar na start behandeling met corticosteroids

1 5 10 jaars risico op chirurgie na diagnose Crohn s disease 16.3% (95% confidence interval [CI],11.4% 23.2%), 33.3% 3% (95% CI, 26.3% 42.1%), 46.6% (95% CI, 37.7% 57.7%), Ulcerative Colitis 4.9% (95% CI, 3.8% 6.3%), 11.6% (95% CI, 9.3% 14.4%), 15.6% (95% CI, 12.5% 19.6%), Frolkis et al, Gastroenterology 2013;145(5):996-10061006

Gastro-enteroloog: Chirurgie, indien falen van de behandeling: recurrence neemt toe? Short bowel, complicaties, stoma,..zolang er geen Golden Bullit is?

Wat is: falen van de medicamenteuze behandeling Geen verbetering of verslechtering ondanks behandeling Niet acceptabel medicatie gerelateerde complicaties Blijvende steroïd afhankelijkheid Complicaties van de ziekte die invloed hebben op QoL

Timing van chirurgie: Wie bepaalt dat er sprake is van medical failure? Timing of surgery in Crohn s disease: A key issue in the management Gisbert etal 2008 WJGastroent 14(36):5532 5539

Factoren van invloed om optimale tijdstip van operatie vast te stellen Ernst van de symptomen Aard van de symptomen Falen medicamenteuze therapie Bijwerkingen van medicamenteuze therapie Risico op complicaties van m crohn Complicaties Voordelen van chirurgie t.o.v. medicatie(vs nadelen van chirurgie) Gastro enteroloog Chirurg Patiënt en familie World J Gastroenterol. 2008 September 28; 14(36): 5532 5539.

CT febr. 2015 MRI dec 2014

Sociaal actief of aangepast leven

Kinderen: operatie indicatie Operatie indicatie voor de pubertijd Groei stagnatie/uitblijven sec geslachtskenmerken Continueren steroiden ( snellere sluiting epifysairschijven) i Slecht medicamenteus in te stellen

Doel van de behandeling Pediatric Guideline Crohn ( ECCO 2014) Relieve symptoms Optimize growth, Improve quality of life while minimizing drug toxicity...achieving mucosal healing may potentially change the natural history of the disease and decrease the need for surgery has placed deep remission (meaning mucosal healing) in the center of interest as being the desired treatment target.

Chirurg: chirurgische complicaties gerelateerd aan langdurige behandeling met immunosuppressiva, immuno modulatoren en biologicals.terwijl er geen Golden Bullit is!

Patiënt

Factoren van invloed op falen van de behandeling Diepe colon ulceraties bij endoscopie Persisterende ernstige ziekte ondanks adequate inductie therapie Uitgebreide ziekte (pan-enteric) Groeiretardatie Ernstige Osteoporose Stricturerende en penetrerende ziekte bij aanvang Ernstige perianale ziekte

Wanneer gaan we dan opereren: twee groepen Vroeg: meestal onvoldoende effect op termijn van medicatie en dus niet wachten op de complicaties van de ziekte of de complicaties van de therapie Later:..Risico van operatie,complicaties, p, recidief, short bowel. Mn starten met snel werkende medicatie evt top down.. Work up: Spinelli et al Aliment Pharmacol Ther. 2014 Nov;40(9):1009 22.

Postoperatieve complicaties Naadlekkage sepsis Abces Relaparotomie Postop: hogere CRP andere inflamm. Respons Enterocutane fisteling Short bowel Stoma Wondinfecties Gastroparese

Mortaliteit Zowel voor Crohn als Colitis ulcerosa hoger in acute setting versus electief Glijdende schaal: Electief (0.6%)------------------ acuut (3.6%) Semi acuut? Singh etal, Gastroenterologie 2015;149(4)928 36

Stricturende en penetrerende crohn Chirurgie? Overzicht htinfiltraat tmet dunnedarmd en colon transversum vast op duodenum d (Bij tevens bestaande malrotatie) 20

TREAT (the Crohn s Therapy, Resource, Evaluation, and Assessment Tool) Registry Medicamenteuze therapie bij penetrerende en fibroserende ziekte: Vaak exclusie reden in medicamenteuze studies Doorgaans wel inclusie mogelijk bij peri anale ziekte Gedachte dat biologicals situatie erger maken Infliximab: toename van fibrosering en verergering indien Bij aanvang ernstige mucosa ziekte Lange duur van de penetrerende crohn Sprake is van ileum locatie Indien corticosteroiden ookopnieuw opnieuw moeten worden gestart

Introductie 10 15% langdurig ziekte vrij Groot deel milde ziekte 70% 80% chirurgische i h interventie ti

Literatuur en anti-tnf Infliximab geen toename in postoperatieve complicaties bij patiënten met m Crohn Colombel l etal, Am J Gastroenterology t 2004;99:878-83 83 Marchal etal, Aliment Pharmacol Ther 2004;19:749-54 Toename van post-operatieve complicaties bij pre-operatief gebruik van Infliximab bij Colitis Ulcerosa Shen etal,inflamm bowel Dis 2008;14:1019-21 Selvasekar etal,j Am coll Surg 2007;204:956-63 Preoperative infliximab bij colitis ulcerosa of indeterminate colitis laat Preoperative infliximab bij colitis ulcerosa of indeterminate colitis laat geen toename zien van acute colectomie of multistep abdominale chirurgie Bordeianou etal, Int J colorectal disease 2010

impact of immunosuppressive therapy on the morbidity of intestinal surgery N=46 (23.5%) in patients who received >1 immunomodulating medication perioperatively. Complications occurred in 45 (23.0%) cases. Preoperative treatment with steroids, 6 MP, and anti tumor necrosis factor biologics was not associated with increased postoperative anastomotic complications. Combination therapy also did not increase morbidity Bafford etal, Clin Gastroenterol. 2013 Jul;47(6):491 5

Het gevoel van de chirurg Meer complicaties bij immuunmodulatie/immuunsupressie Vaker een relaparotomie. Hemicolectomie rechts : tot wel 10 15 % naadlekkage.. In sommige ziekenhuizen Niet de getallen uit de DICA Welke hemicolectomie wordt niet in DICAgeregistreerd.

Systematic review Primaire resultaat meta analyse: geen effect van Anti TNF 4-12 weken vooraf aan chirurgie. Echter : verdere analyse Meer anastomose gerelateerde complicaties Meer medicatie gerelateerde complicaties Meer re-operaties Hogere mortaliteit El Hussuna etal Dis colon rectum 2013 56(12) )

Maar de discussie blijft In studies with a low risk of bias, anti-tumor necrosis factor alpha agents increased the risk of anastomotic and medical complications. Inadequate bias control may lead to an underestimated risk of anastomotic complications. El Hussuna Dis Colon Rectum. 2013 Dec;56(12)

Dt Data: algemeenheden Penetrerende fibroserende Crohn in ileocaecaall regio: Van 18% naar 70 % over een periode van 20 jaar Crohn 60 80 % krijgt een resectie Steroiden/biologicals doorgaans indien er een effect is tijdelijk Antibiotica ( abces/fisteling) 63% effect maar niet itblijvend. Er is een afname van chirurgie in laatste 50 jaar.. Er is een rol voor sondevoeding/residu arme voeding. Chirurgie 91 % langdurig effect maar.. Simmilis, Unkart, van Overstraeten, Frolkis,etc etc

Risico op peri-anastomotische complicaties Malnutritie Abcess/fistula NSAID gebruik Roken Steroiden >15 mg/day? Oedeem and Ileus (acute chirurgie) Resegotti etal Dis Colon & Rectum 2005;48:464-8 Smedh etal Eur J Surg 2002;168:154-7 Galandiule S Dig Surgery 1998;16:655 B.M. van der Kolk

Recurrence bij penetrerende /fibroserende crohn Bv, Samimi etal, inflamm bowel dis 2010

Gedrag bij recurrence Simillis etal Am J Gastroenterology 2008

Risico op recidief na chirurgie (m. Crohn) Na een jaar 80% endoscopisch recidief 20-25% klinische symptomen van recurrence 5%Chirurgische interventie Voorspellend Pre-operatieve ziekte activiteit Post-operatieve endoscopische activiteit in neoterminale ileum Risico Vrouw,roken, perianale ziekte, (multiple resecties) Froehlich 2005 digestion ECCO consensus 2005 32

Reductie recurrence Gedurende 3 6 maanden post operatief Postop start azathioprine/6 mercaptopurine Infliximab Beter in staat mucosal healing Minder endosc recurrence 1 jaar na chirurgie (Heeft doorgaans minder invloed op fibroserende crohn in dunne darm)

Voor te gaan opereren. Indien penetrerende fibroserende ziekte in terminale ileum. Endoscopische dilatatie?

Chirurgie i na Endoscopische dilatatie i van een stenose Primair chirurgie voor stenose N=114 Endoscopische dilatatie N=202 Chirurgie na falen Geen chirurgie N=80 122 Het betreft eenelectieveelectieve chirurgische interventie Mediane behandel periode 14.5 maanden Met name bij kortere stricturen p<0.001 Meer kans op stoma p=0.03 003 Meer kans op SSI p=0.025 40% van de patienten krijgt toch nog een resectie Li Y. Stocchi L. etal BJS 2015;102:1418 25

Probleem: Er ontstaat een indicatie voor een resectie of het opheffen van een stoma: Traject distaal van het aangedane traject moet volledig inbeeld zijn gebracht en indien stenosering Aanpassen operatie plan

Probleem 2 M.Crohn met dysplasie hoeveel gaan we reseceren? Segmentresectie? Subtotale colectomie? Proctocolectomie? > 30 % remote dysplasia indien er reeds een Crohnse > 30 % remote dysplasia indien er reeds een Crohnse colitis gerelateerde kanker is gediagnostiseerd

Dus Breng alles in beeld, biopten voor PA Surveillance plan Goed overleg over resectie grootte Kiran et al, Ann Surg. 2012 Aug;256(2):

Ileus na resectie ivm fibroserende (op termijn) stenoserende ziekte Eerst conservatief behandelen Uitsluiten recidief Crohn thv anastomose of elders In overleg dan beoordelen : g behandelen met biologicals: wanneer is dat succesvol primair opereren: wanneer wel/niet

Perianale complicaties na resectie Indolente fistels worden productief Soiling Sleutelgat deformiteit en incontinentie Gevolgen van een short bowel voor het perineum

Conclusie Inflammatoire darmziekten behoren in een vroeg stadium multidisciplinair te worden behandeld (.. en plan maken, wat als) Penetrerende/fibroserende ziekte minder gevoelig voor biologicals etc Resultaten van chirurgische interventies worden beïnvloed door voedingstoestand, prednison gebruik, roken, abcessen en ook door anti-tnf. Ileus, oedeem en acute operaties toename van chirurgische morbiditeit Uitgangspunt.

Gaat het echt beter met de patiënt MDL arts Diëtiste Patiëntt stomazorg IBD verpleegkundige Chirurg Eén doel, één unit!