KWALITEITSZORG IN BEROEPSOPLEIDINGEN IN DE (ALTERNATIEVE) GEZONDHEIDSZORG, EEN HANDLEIDING

KWALITEITSZORG IN BEROEPSOPLEIDINGEN IN DE (ALTERNATIEVE) GEZONDHEIDSZORG, EEN HANDLEIDING Implementatie Kwaliteitsbeleid Alternatieve Behandelwijzen (IKAB) Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO Utrecht Versie maart 2005 1

KWALITEITSZORG IN BEROEPSOPLEIDINGEN IN DE (ALTERNATIEVE) GEZONDHEIDSZORG, EEN HANDLEIDING Redactie: Jolanda van Herk en Bert van der Zeeuw Uitgave van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Bezoek adres: Churchilllaan 11 3502 LB Utrecht Postadres: Postbus 20064 3502 LB Utrecht tel: 030-2843900/2843980 fax: 2943644 Internet: www.cbo.nl Alles uit deze uitgave mag worden gekopieerd zonder schriftelijke toestemming, mits met bronvermelding. Wij stellen het wel op prijs als u ons op de hoogte brengt. 2

INHOUDSOPGAVE Pagina Inleiding, werkwijze en leeswijzer....5 Voorbeschouwing: Kwaliteitszorg en competenties... 7 Hoofdstuk 1: Attitude van belang voor kwaliteitszorg....13 Hoofdstuk 2: Kennis over kwaliteitszorg.. 19 Hoofdstuk 3: Vaardigheden voor het uitvoeren van kwaliteitszorg..29 Hoofdstuk 4: Eindtermen van een kwaliteitsmodule..35 Nabeschouwing: Consequenties van aandacht voor kwaliteitszorg in opleidingen......37 Bijlage 1. Referentiekader Alternatieve Behandelwijzen NIVEL 1997 Bijlage 2. Bijlage 3. Bijlage 4. Bijlage 5. Bijlage 6. Bijlage 7. Bijlage 8. Bijlage 9. Bijlage 10. Bijlage 11. Schema: van kwaliteitscirkel en kwaliteitsinstrumenten naar taken Toelichting gebruikte begrippen Plan-do-study-act cyclus, een praktijkvoorbeeld Het project Externe Eisen en Kwaliteitszorg van de opleiding Kunstzinnige Therapie op antroposofische grondslag aan de Hogeschool van Leiden Lijst met gebruikte afkortingen Gebruikte literatuur Opleidingsinstituten die een bijdrage geleverd hebben aan de handleiding Leden projectgroep Aanbevolen literatuur Wettelijk kader 3

INLEIDING Deze handleiding is bedoeld voor beroepsopleidingen in de (natuurlijke en/of alternatieve) gezondheidszorg, die hun studenten vertrouwd willen maken met het onderwerp kwaliteitszorg. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg hebben immers de wettelijke verplichting verantwoorde zorg te leveren aan hun patiënten. Kwaliteitszorg is daarvoor een voorwaarde. In deze handleiding gaan we in op het begrip kwaliteit en op de competenties die nodig zijn om aan kwaliteitszorg te kunnen doen. Vervolgens geven we aan hoe opleidingen deze competenties aan de studenten zouden kunnen aanleren. Ook gaan we in op de consequenties die het inbedden van kwaliteitszorg in de opleiding heeft voor de scholen, de docenten en de studenten. De handleiding kan opleidingen helpen om na te denken over de eigen invulling van het werken aan kwaliteitszorg en daarin bewuste keuzes te maken. We hopen dat de handleiding een bron van inspiratie is voor iedereen die kwaliteitszorg een warm hart toedraagt. Werkwijze Vanuit het programma Implementatie Kwaliteitsbeleid Alternatieve Behandelwijzen (IKAB), het ondersteuningsprogramma van Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO (hierna te noemen CBO) voor de alternatieve beroepsgroepen, is een projectgroep samengesteld die vanaf december 2003 heeft gewerkt aan de totstandkoming van de handleiding. De projectgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van 10 opleidingen en een vertegenwoordiging van een koepelorganisatie voor de opleidingen natuurlijke geneeswijzen. Het CBO vervulde een coördinerende en faciliterende rol. Als leidraad is gebruik gemaakt van het referentiekader van het Interfacultair Centrum voor Lerarenopleiding, Onderwijsontwikkeling en Nascholing 2003 (hierna te noemen ICLON). Het ICLON heeft samen met het Nederlands Instituut voor onderzoek in de Gezondheidszorg (hierna te noemen NIVEL) onderzocht hoe artsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten in de huidige beroepspraktijk invulling geven aan kwaliteitszorg en op welke wijze hieraan in de opleidingen aandacht wordt besteed. Hiervoor is een referentiekader opgesteld, dat voortbouwt op dat van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) uit 1993. De leden van de projectgroep hebben het ICLON-referentiekader overgenomen en aangevuld. Ook hebben zij eigen lesmateriaal en methodieken aangedragen als voorbeelden voor de invulling. Het CBO heeft op basis van deze inbreng en voorbeelden uit het reguliere veld concepten voor de handleiding geschreven. Deze zijn becommentarieerd en aangevuld. De inhoud van de handleiding is op basis van consensus tot stand gekomen. 4

Leeswijzer We beginnen met een uitleg over het begrip kwaliteit en de wetgeving daarover, met speciale aandacht voor de alternatieve behandelwijzen. Ook gaan we in op de ideeën over onderwijs in kwaliteitszorg. Het referentiekader van ICLON wordt behandeld. We geven aan welke aanvullingen de projectgroep hierop gedaan heeft. De invulling van het referentiekader in concrete voorbeelden vormt de hoofdmoot van deze handleiding. De instrumenten die hiervoor gebruikt kunnen worden staan verdeeld over drie hoofdstukken, te weten: - Attitude - Kennis - Vaardigheden Door middel van noten is aangegeven wie welke voorbeelden heeft aangeleverd, zodat het mogelijk is de betreffende school zelf te raadplegen voor nadere toelichting etc. Het volgende hoofdstuk geeft een mogelijke uitwerking van de kwaliteitscompetenties in eindtermen voor de opleiding. In de nabeschouwing gaan we in op de gevolgen van aandacht voor kwaliteitszorg in de opleiding. De bijlagen bevatten verdieping, uitleg, literatuur en een overzicht van deelnemende organisaties en personen. Bedacht dient te worden dat kwaliteit geen vaststaand gegeven is. In het volgende hoofdstuk gaan we hierop verder in. Voor deze handleiding betekent het dat deze gezien moet worden als een groeidocument dat aangepast kan worden aan nieuwe inzichten en ontwikkelingen. Het CBO biedt in het kader van het IKAB-project een training aan voor docenten die daadwerkelijk les gaan geven in kwaliteitszorg. Op basis daarvan en op basis van de daarna opgedane ervaringen in de praktijk kan de handleiding verder worden verfijnd. N.B. Daar waar patiënt staat kan ook cliënt, hulpvrager of een andere term gebruikt worden. Daar waar student genoemd wordt kan ook cursist of beroepsbeoefenaar in opleiding gelezen worden. 5

VOORBESCHOUWING: KWALITEITSZORG EN COMPETENTIES In dit hoofdstuk gaan we in op de verschillende invalshoeken van kwaliteit, de urgentie voor kwaliteitszorg waaronder de wetgeving, de positie van alternatieve behandelwijzen en de ideeën over onderwijs in kwaliteitszorg. Ook het referentiekader van het ICLON komt aan de orde, waar het grootste deel van deze handleiding op gebaseerd is. Verschillende invalshoeken van kwaliteit Kwaliteit is een relatief begrip. De invulling is afhankelijk van tijd en plaats, en van degene om wie het gaat. In de loop der jaren zijn er dan ook verschillende opvattingen geweest over kwaliteit. In de gezondheidszorg wordt vaak de opvatting van Donabedian (1982) als uitgangspunt genomen. Hij maakt een onderscheid in de kwaliteit van drie gebieden, te weten: - Structuur (opleidingsniveau, wijze van personeelsinzet, aantal personeelsleden, organisatiestructuur, budget) - Proces (handelen van de zorgverlener, concrete zorgverlening) - Resultaat (gezondheid/welzijn van de patiënt, arbeidstevredenheid van de hulpverlener, tevredenheid van de patiënt, baten en kosten) Hiermee is men gericht op kwaliteit van de zorg. In Nederland heeft de NRV een belangrijke rol gespeeld in het vaststellen van de gehanteerde begrippen. In de discussienota Begrippenkader kwaliteit van de beroepsuitoefening (1986) maakt de NRV onderscheid in: - Methodisch technisch handelen ( doeltreffendheid, deskundigheid, indicatiestelling, geschiktheid, veiligheid, zorgvuldigheid) - Attitude (respectvolle bejegening, informatiebereidheid, vertrouwensrelatie, coöperatie, verantwoordingsbereidheid) - Organisatie (continuïteit, beschikbaarheid, doelmatigheid, integrale zorg) Hiermee is men gericht op de vraag: wat is een goede beroepsbeoefenaar? De omschrijving van de NRV heeft lange tijd opgeld gedaan en bewijst nog steeds zijn waarde. Maar deze indeling houdt nog geen rekening met de subjectieve beleving van het begrip kwaliteit. Een beroepsbeoefenaar, een zorgverzekeraar, een patiënt, allemaal hebben ze een verschillende invalshoek. Vanwege de verschillende perspectieven op de zorg zullen ook de maatstaven waaraan de kwaliteit wordt afgemeten verschillen. De beroepsbeoefenaar zelf zal de nadruk leggen op deskundigheid en professioneel handelen, zijnde de Kwaliteit van de beroepsuitoefening. Voor de patiënt is de ervaren zorg erg belangrijk. Behalve doeltreffendheid en bejegening telt bijvoorbeeld ook mee in hoeverre de zorgverlening aansluit bij zijn mogelijkheden en opvattingen, zijnde de Kwaliteit van de zorgverlening. Voor de verzekeraars en overheid spelen in de tijd van schaarste aan middelen naast bovengenoemde aspecten ook zaken als beschikbaarheid en toegankelijkheid een belangrijke rol, zijnde de Kwaliteit van de zorgvoorzieningen. 6

Urgentie voor kwaliteitszorg Binnen de context van de beroepsuitoefening betekent kwaliteitszorg volgens de NRV (1993) dat de beroepsbeoefenaar zijn/haar handelen systematisch expliciteert (normen stelt), evalueert (toetst) en bijstuurt (verbetert). Het gaat dus om verantwoording afleggen over het eigen handelen om van daaruit anderen om verantwoording te vragen. Dat vraagt om kritische reflectie. Belangrijk maar ook moeilijk. Het is vaak makkelijker om te kijken naar wat anderen fout doen, dan naar het eigen werk. De urgentie om hier toch mee aan de slag te gaan komt uit verschillende richtingen: - Professionalisering van beroepen in de gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening - Emancipatie van patiënten en hun organisaties - Wetgeving Professionalisering Er wordt door beroepsbeoefenaren hard gewerkt aan professionalisering. Het gaat dan meestal om formulering van een beroepsprofiel, streven naar wettelijke status en naar subsidies, erkenning en verbetering van opleidingen en doen van onderzoek naar de effectiviteit en efficiëntie van de beroepsuitoefening. Emancipatie van patiënten en hun organisaties Daarnaast is de positie van de patiënt en zijn organisaties de laatste jaren sterker geworden. In de zogenaamde Leidschendamconferenties, die de overheid in 1989, 1990, 1995 en 2000 heeft gehouden samen met vertegenwoordigers van beroepsbeoefenaren, patiënten en zorgverzekeraars, is het belang hiervan ook onderschreven. De wetten die in de jaren 90 zijn ontstaan verankeren dit. Kwaliteitswetgeving De wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (hierna te noemen BIG) regelt zoals de naam al aangeeft de rechten en plichten van de individuele beroepsbeoefenaar. De Kwaliteitswet Zorginstellingen regelt de instellingen. Tezamen vormen zij het fundament voor de gezondheidszorg in Nederland en de daar aan gerelateerde kwaliteitszorg. Centraal in beide wetten staat het begrip verantwoorde zorg. Verantwoorde zorg betekent zorg van goed niveau. Dat wil zeggen: - doelmatig - doeltreffend - patiëntgericht verleend en - komt tegemoet aan de reële behoeften van de patiënt. Om verantwoorde zorg te leveren zijn zorgaanbieders verplicht tot systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Daartoe moet men de kwaliteitscyclus toepassen, namelijk meten wat de kwaliteit van zorg is, de resultaten vergelijken met de gestelde normen en criteria en zonodig verbeteringen aanbrengen (zie bijlage 3, Plan-do-study-act cyclus). 7

Het toepassen van de kwaliteitscyclus is dus wettelijk verankerd. Dat geldt op microniveau voor hulpverleners en op mesoniveau voor instellingen. Tot slot moet de zorg transparant zijn, dat betekent dat zorgaanbieders aan derden zichtbaar moeten maken dat verantwoorde zorg wordt geleverd. Op basis van de wet kan kwaliteitszorg worden gedefinieerd als: - het systematisch bewaken, beheersen en verbeteren van de kwaliteit - het toepassen van de kwaliteitscyclus - het waarborgen dat verantwoorde zorg wordt geleverd. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (hierna te noemen WGBO) regelt de relatie tussen patiënt en zorgverlener. In deze wet worden de rechten en plichten van de patiënt en zorgverlener geregeld. Enkele belangrijke punten uit deze wet zijn: - het recht van de patiënt op informatie en de plicht van de zorgverlener informatie te verstrekken - het recht van de patiënt op inzage in zijn dossier en de plicht van de zorgverlener om een dossier bij te houden - het recht van de patiënt op bescherming van zijn privacy en de plicht van de zorgverlener om de privacy van de patiënt te bewaren De WGBO is op een aantal onderdelen een verbijzondering van de Wet op de Bescherming Persoonsgegevens (hierna te noemen WBP). De WBP heeft als doel de bescherming van de rechten van de consument voor wat betreft privacy ten opzichte van derden. Iedereen die gegevens bewaart van anderen valt onder deze wet. De wet stelt regels omtrent geheimhouding, beveiliging, verlies en verwerking van gegevens. Ook zegt de wet dat in dit geval -de zorgverlener de patiënt dient te informeren over het verzamelen van zijn naam, adres, het doel van het verzamelen en eventuele nadere bijzonderheden die inzicht geven in het gebruik van de gegevens. De patiënt heeft recht op inzage, verbetering, aanvulling, verwijdering of afscherming van de gegevens. Volgens de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector dient iedere hulpverlener en instelling een klachtenregeling en klachtencommissie te hebben. De klachtenregeling moet op een duidelijke manier bekend worden gemaakt. Vaak is er een aparte folder over gemaakt, waarin de patiënt kan lezen hoe een klacht ingediend moet worden en hoe deze zal worden behandeld. Zie ook Bijlage 11. Kwaliteitszorg en alternatieve behandelwijzen Alternatieve behandelaars vallen ook onder de wet BIG. Er is echter weinig voor hen gereguleerd. Alleen bij aantoonbare schade voor de patiënt (waaronder het afhouden van een reguliere behandeling, zo blijkt uit de jurisprudentie) vallen deze behandelaars onder de strafbepalingen. Beroepsbeoefenaren in het alternatieve veld zijn echter wel degelijk verplicht verantwoorde zorg te leveren. Daar is sinds 1997 dan ook hard aan gewerkt met subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Onderzoeksinstituut NIVEL kreeg 8

geld om drie jaar lang onderzoek te doen naar de stand van zaken bij de alternatieve beroepsorganisaties. Daartoe ontwikkelde het NIVEL een referentiekader kwaliteitsbeleid. Dit referentiekader is afgeleid van het referentiekader voor de paramedische beroepen en is vastgesteld in samenspraak met vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties uit het alternatieve veld, verzekeraars, overheid en het alternatieve veld zelf (zie bijlage 1). De Consumentenbond deed een vergelijkbaar onderzoek als het NIVEL, maar dan met naam en toenaam en een beoordeling door middel van een rapportcijfer. Het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO gaf en geeft ondersteuning op die punten die volgens de onderzoeken nog niet goed geregeld waren. In de eerste jaren lag de nadruk op het ontwikkelen van normdocumenten, zoals beroepsprofielen, richtlijnen voor het cliëntendossier, klachtenregelingen en regelingen rond de praktijkvoering in de breedste zin des woords. Daarnaast zijn kwaliteitsinstrumenten ontwikkeld en uitgevoerd: visitatie (onderling praktijkbezoek door collega s met als doel van elkaar te leren en verbetermogelijkheden op te sporen) en patiëntenenquêtes (het ondervragen van patiënten op belang en tevredenheid m.b.t. aspecten van de geboden zorg). De meest recente toets van de Consumentenbond (eind 2002) gaf aan dat de onderzochte organisaties hun achterstand op het gebied van kwaliteitsbeleid aardig hebben ingehaald. Had in het begin slechts een enkeling een voldoende, inmiddels zijn er nog maar een paar met een onvoldoende en meer dan de helft scoort een 8 of hoger. Waar het op aankomt is de vertaling van dit beleid naar de praktijk. Daarom is het accent in het ondersteuningsaanbod van het CBO verschoven. Enerzijds wordt aandacht besteed aan de implementatie (verspreiding) van genoemde documenten en instrumenten in de praktijk. Anderzijds worden opleidingen gestimuleerd in hun aanbod de studenten al vertrouwd te maken met kwaliteitszorg, waardoor de sprong naar de beroepsuitoefening minder groot wordt. Daar is deze handleiding een resultaat van. In 2005 doet de Consumentenbond opnieuw uitgebreid onderzoek naar de stand van zaken bij de beroepsorganisaties en de door hen erkende opleidingen. Dan zal moeten blijken of verdere verbeteringen zijn doorgevoerd. Onderwijs in kwaliteitszorg In 1985 verscheen het rapport van de Europese afdeling van de World Health Organisation (hierna te noemen WHO) met de titel: Working group training for quality assurance. De WHO concludeert hierin dat training in kwaliteitsbevordering gedurende het hele opleidingscurriculum aan de orde moet komen voor artsen, verpleegkundigen en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. In Nederland nam de Raad voor Gezondheids Onderzoek (hierna te noemen RGO) deze conclusie over. In haar advies Kwaliteit van zorg, terreinverkenningen en prioriteiten voor wetenschappelijk onderzoek moet onderwijs in kwaliteitsbevordering zich richten op: 9

- Het ontwikkelen van een attitude om kritisch naar het eigen handelen en de eigen organisatie te kijken en daardoor het belang van kwaliteitsbevordering voor de dagelijkse patiënten zorg te zien - Het verkrijgen van inzicht in de methoden van kwaliteitsbevordering - Het verkrijgen van vaardigheden om kwaliteitszorg toe te passen Ook de NRV nam deze opvattingen over en richtte vervolgens een werkgroep op die de aandachtsgebieden omschreef en een oriënterende inventarisatie uitvoerde of en zo ja welke onderwijsactiviteiten op die gebieden plaatsvonden. De NRV stelde dat het van belang is dat opleidingen beroepsbeoefenaren voorbereiden op de ontwikkelingen rond kwaliteitszorg in de praktijk. Daarbij gaat er om dat zij: - Inzicht verkrijgen in de bijdragen die de verschillende partijen in het veld kunnen leveren in het verder ontwikkelen van de kwaliteitszorg - Verantwoording kunnen afleggen over hun handelen tegenover verzekeraars, patiënten- en consumentenorganisaties Dit leidde in 1993 tot het Advies onderwijs in kwaliteitszorg met een voorstel voor een referentiekader. Dit advies is leidraad geworden voor de verdere ontwikkelingen in Nederland. Kwaliteitszorg volgens rapport ICLON-NIVEL 2003 Het NIVEL heeft in opdracht van de overheid samen met het ICLON onderzoek gedaan naar wat er van dit advies is terechtgekomen. Zij onderzochten welke ontwikkelingen zich voordoen in de kwaliteitszorg bij artsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten en in hoeverre de opleidingen daar op in spelen. Op basis van hun bevindingen is het oude referentiekader van de NRV aangepast, zoals weergegeven in het schema op de volgende pagina. Bij de beschrijving van de huidige situatie neemt ICLON de kwaliteitscirkel van Deming als basis voor ordening. De vier stappen in de kwaliteitscirkel zijn: normeren, meten, toetsen en verbeteren, borgen. In het in bijlage 2 vermelde schema is aangegeven welke taken bij de verschillende stappen horen. De inhoud van de handleiding is geënt op de drie pijlers van het ICLON referentiekader, namelijk de attitude van belang voor kwaliteitszorg, de kennis over kwaliteitszorg en de vaardigheden voor het uitvoeren van kwaliteitszorg. De deelnemers aan het project hebben dit in zijn geheel overgenomen. Er zijn zelfs een aantal elementen aan toegevoegd: - verdere uitwerking van 1.1. Een respectvolle en vraaggerichte attitude - aanvulling bij 1.3. Kritische reflectie: bereidheid om samen te werken met reguliere behandelaars - nieuw element 1.5.: De persoon van de therapeut als instrument in de behandeling - Aanvulling 2.1.Kennis wetgeving: ook WBP en sociale en Europese wetgeving - Aanvulling bij 2.2. Kwaliteitskringloop: de link met methodisch handelen in de zorg zelf 10

- Nieuwe elementen bij Kennis: 2.5. Beheer praktijk en 2.6. Cliëntendossier In de volgende hoofdstukken wordt dit nader uitgewerkt. REFERENTIEKADER ICLON 2003 Attitude van belang voor kwaliteitszorg 1. Een respectvolle en vraaggerichte houding 2. Life long learning 3. Kritische reflectie op de kwaliteit van zorg en op het eigen handelen 4. Veranderen en vernieuwen Kennis over kwaliteitszorg 1. Het doel van kwaliteitszorg 2. Het principe van de kwaliteitskringloop 3. Instrumenten voor kwaliteitszorg 4. Partijen die bij kwaliteitszorg betrokken (kunnen) zijn Vaardigheden voor het uitvoeren van kwaliteitszorg 1. Het doorlopen van de kwaliteitskringloop voor een specifiek onderwerp of probleem 2. Het toetsen van de eigen beroepsuitoefening en/of die van collega s aan richtlijnen of criteria 3. Het bespreken van het eigen en andermans functioneren binnen (groeps)settings 4. Het aanpassen van het eigen professioneel handelen op basis van de resultaten van de kwaliteitskringloop 5. Het werken in groepen aan kwaliteitszorg 6. Het omgaan met uiteenlopende belangen zonder de eigen professionele verantwoordelijkheid uit het oog te verliezen. 11

HOOFDSTUK 1: ATTITUDE VAN BELANG VOOR KWALITEITSZORG Attitude is een breed begrip. Het ICLON typeert de attitude, van belang voor kwaliteitszorg, als een respectvolle en vraaggerichte houding, de bereidheid tot life long learning, een kritische reflectie op de kwaliteit van zorg en op het eigen handelen en de bereidheid tot veranderen en vernieuwen. Deze typering is door de projectgroep onverkort overgenomen. Bij enkele onderdelen is een verfijning aangegeven. Omdat er veel samenhang is in de verschillende aspecten en zij vaak geïntegreerd worden aangeboden, geven wij eerst de omschrijvingen weer. Daarna gaan we in op de mogelijke invulling ervan. 1.1. Een respectvolle en vraaggerichte attitude De therapeut heeft een respectvolle en vraaggerichte attitude. Tevens is hij/zij bereid zich in te leven in de positie van de patiënt en is bereid en in staat te denken vanuit het perspectief van de patiënt. De therapeut is gemotiveerd om de aan de patiënt verleende zorg te optimaliseren. De therapeut beseft dat kwaliteitszorg nodig is om de kwaliteit van de aan de patiënt verleende zorg te bewaken en waar mogelijk te verbeteren. Hij/zij beschouwt kwaliteitszorg als een onderdeel van een goede beroepsuitoefening en is bereid daartoe deel te nemen aan de kwaliteitszorgactiviteiten die in de beroepsgroep en de werksetting gebruikelijk zijn. Daarnaast is de therapeut doordrongen van het belang van goede richtlijnen voor de beroepsuitoefening en heeft de bereidheid deze richtlijnen toe te passen dan wel daar beredeneerd van af te wijken. Aanvulling projectgroep: De therapeut verleent patiëntgerichte zorg, dat wil zeggen dat de therapeut zich open opstelt voor de patiënt. Daarnaast dient de therapeut aanspreekbaar en betrouwbaar te zijn en betrokkenheid en begrip te tonen voor de vragen van de patiënt, De therapeut luistert naar de patiënt en vraagt naar de eigen beleving van de patiënt met betrekking tot zijn gezondheidssituatie. Dit, om de patiënt te leren kennen en de betekenis te begrijpen die de ziekte heeft in het leven van de patiënt. De therapeut dient de patiënt in de gelegenheid te stellen zijn gedachten en gevoelens te uiten. 1.2. Life long learning De therapeut heeft als basisattitude life long learning. Hij/zij beseft dat het noodzakelijk is zich op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op vakinhoudelijk gebied en op het gebied van kwaliteitszorg. Is bereid professionaliseringstrajecten te volgen indien nodig. Hij/zij staat open voor nieuwe informatie en ideeën en de toepassing daarvan in de praktijk. 1.3. Kritische reflectie op de kwaliteit van zorg en op het eigen handelen De therapeut heeft de bereidheid om kritisch te kijken naar de kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van de patiënt. Hij/zij heeft een grondattitude verworven waarbij hij/zij zich heeft aangewend om systematisch en continu te 12

reflecteren op eigen en andermans beroepsmatig handelen en is bereid daarover te communiceren. Staat open voor feedback. Kan kritiek over het eigen functioneren accepteren. Geeft anderen vanuit een positieve grondattitude kritiek. Tevens is de therapeut bereid om het eigen handelen te laten evalueren en valideren door gekwalificeerde buitenstaanders. Hij/zij onderkent het belang om het eigen handelen te relateren aan dat van collega s. De therapeut is gemotiveerd en bereid om daar waar nodig te verbeteren. Toevoeging projectgroep: De projectgroep heeft tevens gemeend dat het goed is om de in de ICLON versie opgenomen competentie onderkent het belang om het eigen handelen te relateren aan dat van collega s nader te specificeren waar het gaat om de relatie met reguliere hulpverleners. Vandaar dat de bereidheid tot samenwerking met reguliere behandelaars expliciet opgenomen wordt. Dit komt terug in diverse onderdelen van de opleiding en meer specifiek als het gaat om bepaalde kennis en vaardigheden die daarbij nodig zijn. - De therapeut dient de taal te kennen van de reguliere behandelaars door basiskennis van medische vakken en medisch denken (anatomie, fysiologie, pathologie, farmacologie). Het niveau zou per behandelwijze kunnen verschillen. - De therapeut dient in staat te zijn de grenzen van eigen kunnen te stellen en op tijd door te verwijzen naar reguliere (of andere) hulpverleners - De therapeut kan rapporteren aan en overleggen met reguliere hulpverleners. - De therapeut kan representatief naar buiten treden in woord en geschrift, b.v. middels een goede folder of website. Bij Kennis (2.4) en Vaardigheden (3.6) komen we hier dan ook op terug. 1.4. Veranderen en vernieuwen De bereidheid tot veranderen en vernieuwen vraagt om een innoverende attitude van de therapeut. Daarbij hoort het besef dat vernieuwingen tot stand komen door vraagtekens te zetten bij bestaande situaties en aanvaarde normen of door vanzelfsprekendheden ter discussie te stellen. Innoveren betekent met oorspronkelijke oplossingen komen en nieuwe werkwijzen bedenken. Daarbij hoort ook het besef dat borging van nieuwe werkwijzen nodig is om te voorkomen dat in oude routines wordt terug gevallen. 1.5. De persoon als instrument ( toevoeging projectgroep) In de natuurlijke behandelwijzen wordt veel aandacht besteedt aan de attitude van de hulpverlener. Dit is inherent aan de filosofie en benaderingswijze. Bij de alternatieve behandelwijze doet het ertoe wie de behandeling uitvoert, terwijl bij de reguliere behandelwijze het er niet toe mag doen wie er behandelt. De therapeut dient zich bewust te zijn van het feit dat hij/zij zichzelf inzet als instrument. Dit vereist dat de therapeut zelf door veel processen heen gaat. 13

De therapeut dient in staat te zijn zijn/haar eigen processen en patronen te kennen en te herkennen en deze helder te kunnen benoemen. De therapeut leert hierdoor de eigen verantwoordelijkheid te nemen en projecteert niet de eigen frustraties en wensen op de cliënt. Het werken aan de attitude van de student vindt dan ook gedurende de hele leergang plaats. Het komt in alle onderdelen terug en wordt vanuit diverse invalshoeken benaderd. Voorbeelden vanuit deelnemende opleidingen hoe zij werken aan de attitude: Selectie bij de aanname Bij de aannameprocedure wordt een psychologische test gedaan om de algehele persoonlijke geschiktheid van de aankomend student te onderzoeken (motivatie, leerhouding en leercapaciteit). Bij de toelatingsgesprekken komt dit ook aan de orde. 1 Zich letterlijk in de rol van de patiënt verplaatsen Dit gebeurt door de student datgene te laten ondergaan dat men een ander voorschrijft. Bijvoorbeeld door zelf te vasten of etherische oliën bij zichzelf toe te passen. De opleiding vraagt van de student hierover een verslag bij te houden. 2 Door op elkaar te oefenen, leert de student zowel de hulpverlenerskant als die van de patiënt kennen (reflexzonemassage). 2 Aandacht besteden aan communicatie Gebruik maken van een module met als inhoud attitude, taal en vraagstelling binnen de interactie therapeut/cliënt. Daarnaast wordt geoefend middels rollenspelen, psychodrama met feedback van de groep en de docent. Tevens wordt gebruik gemaakt van een werkboek met opdrachten, oefeningen en theorie. 6 Gebruik maken van een module met als inhoud therapeutische vorming, waarin kennis en inzicht in introjectie, projectie, overdracht en tegenoverdracht, beschermingsfuncties en afweermechanismen, reflectie, macht en onmacht, mens- en maatschappijbeeld, verantwoordelijkheid en intimiteit behandeld worden. 3 Oefenen in het leren luisteren en observeren middels gesprekstechniek en counseling 4 Het opnemen van gesprekken op een cassettebandje met hierna de verbatimanalyse. 5 (zie bijlage 3) Gespreksvaardigheden maken deel uit van de lessen filosofie en psychologie. De praktijklessen bestaan uit proefpractica met klassikale terugkoppeling. 2 14

Modules die de horizon verbreden De modules psychologie/sociologie/antropologie, propedeuse en vervolgjaren. Deze modules zijn met name gericht op de zieke mens en op allochtonen. Via groepsopdrachten en presentatie daarvan wordt gewerkt aan het ontwikkelen van eigen visie en aan een afstemming van vaardigheden onder begeleiding van een docent. 6 Gebruik maken van de module Antropologie: Deel 1: Culturele diversiteit waarin men de inhoud van het eigen referentiekader op het therapeutisch handelen onderkent, zowel waar het de patiënt als de zorgverlener betreft. Deel 2: Zingeving, het leren herkennen van zingevingsvragen bij patiënten en de invloed hiervan op het welbevinden van mensen. Beoefening vindt plaats middels groepsgesprekken, hoorcolleges, subgroepopdrachten, video, literatuursuggesties en werkstukken. Er wordt gebruik gemaakt van de reader Cultuur-zingeving-ethiek. 5 Module gezondheidsinstandhouding De module gaat in op het instandhouden van de eigen gezondheid, bijvoorbeeld door sauna- en sportschoolbezoek. 5 Module lichaamstherapieën/counseling De module gaat in op thema s zoals intimiteit en discretie. 6 Module persoonlijke ontwikkeling/ therapeutische basisattitude Tijdens trainingsdagen komen rollenspelen, visualisaties, psychodrama en constellaties van Hellinger (zie bijlage 3) aan bod. 6 In de module Scholing in de beeldende kunsten wordt aandacht besteed aan reflectie. In de module Therapeutische Methodiek wordt dit gedaan via fenomenologie (zie bijlage 3). Daarnaast is er een module Ontwikkeling als professional waarin o.a. het onderdeel zelfbeeld-beroepsbeeld uitgewerkt is. 7 Ethieklessen worden gegeven en het effect hiervan wordt gecheckt via de stageverslagen. 5 Als onderdeel van kwaliteitszorg wordt er gewerkt aan de therapeutische attitude. Bij het begin van de opleiding wordt middels een 0-meting/intakegesprek het verschil tussen de ist en soll situatie op het gebied van therapeutische attitude vastgesteld. De mentor stelt op basis hiervan een persoonlijk traject voor met de student. Aan het eind van het leerjaar worden de vorderingen vastgesteld en doelstellingen voor het volgend jaar bepaald. 2 Ruimte voor feedback op eigen functioneren Veel opleidingen oefenen het leren geven en ontvangen van feedback door het in de groep of met de docent bespreken van werkstukken en het observeren van elkaars behandelingen. (peer assessment) 15

Bijna alle opleidingen maken ruimte voor (ethische) casusbesprekingen, supervisie, intervisie en stages. Sommige opleidingen gebruiken de Socratische methode van gespreksvoering.(zie bijlage 3) Tijdens een groepsstage brengt een groepje van 4 studenten elk een cliënt aan waarvan ter plekke een anamnese en diagnose worden vastgesteld door de student. Daarna wordt een analyse, doelstelling en behandelplan opgesteld. De student bespreekt dit in zijn groep. 3 Bij de interne praktijkdagen en tijdens de individuele stage in het 4 e leerjaar behandelt de student 1 cliënt gedurende 6 bijeenkomsten. Er wordt een volledig consult gedaan waarin verslaglegging, dosssierbeheer en het opstellen en uitvoeren van een behandelplan aan de orde komen. 3 Studenten verzorgen een portfolio waarin zij vorderingen bijhouden en beoordelingen opnemen. 2,6 Een cliënt wordt behandeld door de student onder supervisie van een docent en krijgt daarbij feedback. Tevens worden rollenspelen met feedback van docenten en studenten gehouden. 4 Expliciete link naar kwaliteitszorg Het volgen van een module kwaliteitszorg. 7 bijlage 5. Meer hierover bij 2.1 en in Tijdens praktijkstages observeren studenten op welke wijze kwaliteitszorg gestalte krijgt in de praktijk en rapporteren hierover in het stageverslag. 6,7 Meerdere opleidingen geven aan binnen de opleiding aandacht te besteden aan het beroepsprofiel en de beroepsnormen van de betreffende therapeut en zijn/haar beroepsvereniging. Dit onderdeel komt uitgebreider terug bij Kennis. Verwijzingen 1 St. Het Johan Borgman College 2 Academie voor Natuurlijke Geneeswijzen Noord Nederland 3 Academie voor Natuurgeneeskunde Zuid Nederland 4 St. Marcos Training en Opleidingen 5 Dutch Shiatsu Academy 6 Hogeschool Natuurgeneeskunde 7 Kunstzinnige Therapie 16

HOOFDSTUK 2: KENNIS OVER KWALITEITSZORG Om kwaliteitszorg toe te kunnen passen is kennis nodig over het doel van kwaliteitszorg, het principe van de kwaliteitskringloop, het bestaan van kwaliteitsinstrumenten, en de partijen die bij kwaliteitszorg betrokken (kunnen) zijn. Deze competenties zijn door de projectgroep overgenomen. Er zijn er twee toegevoegd namelijk het beheer van de praktijk, het ondernemerschap en bedrijfsvoering en beheer van het patiëntendossier. In het schema van het ICLON behoren deze tot de voorwaardenscheppende activiteiten. 2.1. Het doel van kwaliteitszorg De therapeut dient te weten wat het doel is van kwaliteitszorg in de gezondheidszorg en wat kwaliteitszorg betekent volgens de Wet BIG en de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Hij/zij dient op de hoogte te zijn op welke wijze kwaliteitszorg is ingevuld bij beroepsgroepen en bij instellingen. Ook dient hij/zij bekend te zijn wat het doel is van kwaliteitsmodellen zoals die van het Instituut Nederlandse Kwaliteit (hierna te noemen INK) en wat de betekenis is van keurmerken, accreditatie (Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen en voor opleidingen de Nederlands-Vlaamse Accreditatie Organisatie) en certificering. (zie bijlage 3) Toevoeging projectgroep Op dit moment besteden de alternatieve opleidingen vooral aandacht aan de Wet BIG en de WGBO. De projectgroep heeft de wens uitgesproken dit uit te breiden met WBP, de sociale wetgeving en de Europese wetgeving en beleid. Voorbeelden vanuit deelnemende opleidingen: Aandacht voor het wettelijk kader Een module medisch recht. De module bestaat uit het uitvoeren van korte individuele- en groepsopdrachten en het doen van casestudies. Daarnaast worden enkele colleges gegeven over het onderwerp en wordt een openbare zitting van de tuchtcommissie bijgewoond. Hiervan wordt een verslag gemaakt. 6 In de module Structuur in de Gezondheidszorg wordt het wettelijk kader besproken. 5 Bij het onderwerp Praktijkvoering worden richtlijnen geënt op wetgeving zoals het Wetboek van strafrecht, de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst besproken. 3 In de module Ontwikkeling als Professional is een onderdeel opgenomen onder de naam Externe eisen en kwaliteitszorg, waarin 17

uitleg wordt gegeven over de wettelijke regelingen en de maatschappelijk ontwikkelingen op het gebied van kwaliteit. Hieraan is een projectopdracht gekoppeld. 7 In het kader van de wetgeving wordt een zitting van de tuchtcommissie bijgewoond. Tevens dienen de studenten diverse kwaliteitswetten te kunnen inventariseren en te omschrijven. Dit geldt ook voor de voor de beroepsgroep relevante Europese richtlijnen en wetten. 6 Voorbeelden vanuit de reguliere opleidingen: 8 In de opleiding wordt een werkcollege over de wet Kwaliteit Zorginstellingen en Wet BIG gegeven. De studenten dienen van tevoren folders over de wetten, het jaarverslag en de nota kwaliteitsbeleid van de beroepsvereniging te lezen. De studenten dienen individueel vragen te beantwoorden over de eisen van de wet, hun betekenis voor de praktijk en de aansluiting van de beroepsvereniging daarop. In onderwijsgroepjes worden de antwoorden vergeleken en stellingen geformuleerd over de meest karakteristieke bepalingen van de wetten en het belang ervan voor de beroepsuitoefening met als doel het leren anticiperen op externe eisen door eigen controles. Daarnaast dienen de studenten in eigen woorden te omschrijven wat de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet BIG inhouden met behulp van een aantal vragen. In de groep wordt besproken welke visie op kwaliteit de wetten hebben. Expliciete aandacht voor kwaliteitszorg Dit komt ter sprake bij het onderdeel Externe eisen en kwaliteitszorg in de module Ontwikkeling als professional. Hierin worden colleges gegeven (theorie en praktijk) over kwaliteitszorg, zowel regulier als alternatief, ter voorbereiding op het maken van een werkstuk in een projectgroep. De producten daarvan worden zoveel mogelijk ter beschikking gesteld aan de beroepsvereniging, bijvoorbeeld een model cliëntendossier en patiëntenenquête. (zie bijlage 3) Van de gang van zaken moet een procesverslag gemaakt worden. Tijdens de stages wordt gevraagd te onderzoeken hoe de kwaliteitszorg op het stageadres aandacht krijgt. Meer hierover in bijlage 3. 7 In het eerste leerjaar wordt een ervaringsverslag geschreven, waarin kwaliteitszorg tot uiting dient te komen. Dit wordt tijdens intervisie onder leiding van een docent besproken. In latere leerjaren volgt een praktijkleerperiode met stage, waarin aandacht voor kwaliteitszorg binnen de stageplaats. Hiervan wordt een verslag gemaakt. Studenten leren een visie op kwaliteitszorg te ontwikkelen, te formuleren en te concretiseren middels mentorschap voor 1 e en 2 e jaars studenten. 6 18

Meerdere opleidingen organiseren een presentatie van de beroepsverenigingen in 2 e helft opleiding waarin het kwaliteitsbeleid van de beroepsvereniging uitgedragen wordt. Voorbeeld vanuit reguliere opleidingen: 8 Naar aanleiding van een fictieve dialoog tussen 2 studenten over de vraag waarom kwaliteitszorg zo belangrijk is worden discussies gevoerd. Tevens leren de studenten de zevensprong (zie bijlage 3) toe te passen op de vraag hoe goede zorg vorm te geven. Hierbij gaat het om inzicht in praktische waarden en de beperkingen van standaarden, richtlijnen en werkafspraken. 2.2. Het principe van de kwaliteitskringloop De therapeut dient te weten wat het principe van de kwaliteitskringloop betekent en wat het doel is van de verschillende stappen in de kwaliteitskringloop (zie bijlage 3 en bijlage 4) De therapeut dient te weten wat indicatoren zijn en dat indicatoren worden gebruikt om de kwaliteit van zorg te bewaken en om probleemgebieden te signaleren. Tevens dient de therapeut te weten dat de kwaliteitskringloop probleemoplossend kan werken en ten grondslag ligt aan het methodisch handelen. Toevoeging projectgroep Kenmerken van methodisch handelen zijn: - doelgericht handelen - bewust handelen - systematisch handelen - procesmatig handelen Het handelen dient toetsbaar en evalueerbaar te zijn en dient ingebouwd te zijn in de behandelingsmethode. Voorbeelden vanuit deelnemende opleidingen: Methodisch handelen in de praktijk Tegen het einde van de opleiding vinden proefpractica plaats met proefpatiënten. Hierbij worden video-opnames gemaakt. 2 De student leert het schriftelijk vastleggen van het gehele proces, startend bij de klacht dan de diagnose en het behandelplan. 2 Tevens leert de student een anamneseformulier te ontwerpen. 2 De student krijgt een model behandelingsformulier aangereikt. 9 Expliciet over kwaliteitszorg Colleges Kwaliteitszorg. 7 (zie 2.1. en Bijlage 3) Voorbeeld vanuit reguliere opleidingen: 8 De studenten ontvangen een opdracht voor zelfstudie, hetgeen inhoudt dat: na bestudering van literatuur over kwaliteitskringloop de studenten de verschillen tussen de bestaande modellen kunnen analyseren 19

en kunnen aangeven wat die betekenen voor het gebruik ervan. Hierna volgt discussie met andere leden van de onderwijsgroep. Met betrekking tot het toepassen van intercollegiale toetsing dienen de studenten in een groepje onderwerpen te selecteren die geschikt zijn voor intercollegiale toetsing (zie bijlage 3), deze te ordenen en een keuze te maken voor een onderwerp. Hierna concretiseren van het onderwerp. De studenten dienen het onderwerp te relateren aan de bestaande kwaliteitsmodellen door het maken van een schema. Het gaat hierbij om het onderscheid tussen de begrippen structuur, proces en resultaat. Men leert het feitelijk doorlopen van de cyclus voor intercollegiale toetsing. Een deel van de taken wordt begeleid, voor de andere is een strakke structuur aangegeven. Men werkt in onderwijsgroepen van 10 tot 12 deelnemers, maar ook met individuele opdrachten. Er worden fictieve dialogen en situaties aangereikt, gerichte vragen gegeven en de zevensprong wordt toegepast. Ook beschikt men over een aantal standaard-formulieren. 2.3. Instrumenten voor kwaliteitszorg De therapeut dient kennis te hebben over kwaliteitsinstrumenten en methodieken of hulpmiddelen welke binnen de beroepsgroep in gebruik zijn of ontwikkeld worden en weten waar deze te verkrijgen zijn. Daarnaast dient de therapeut kennis te hebben over het doel en inhoud van gangbare kwaliteitsinstrumenten en situaties waarin deze worden toegepast en de wijze waarop deze worden gebruikt. Bijvoorbeeld ten aanzien van: - Richtlijnen of protocollen en normen en criteria - Intercollegiale toetsing, visitatie,en externe beoordeling - Meningspeilingen of tevredenheidsonderzoek onder patiënten - Intervisie, casuïstiekbespreking, intercollegiaal overleg - Registratietechnieken en (landelijke)registratiesystemen voor gestandaardiseerde verslaglegging - Controle- en borgingsmechanismen en instrumenten - Zelfevaluatie of andere hulpmiddelen voor evaluatie van het eigen professionele handelen - Inzicht in de praktische waarde en beperkingen van protocollen, richtlijnen, normen en criteria. Voorbeelden vanuit de deelnemende opleidingen: Presentatie door de beroepsorganisaties Presentaties vinden bij veel opleidingen plaats, bijvoorbeeld in de lessen domeinkennis en de betekenis van de beroepsvereniging voor de beroepsgroep. 5 Voorafgaand aan de komst van verenigingen in de opleiding dienen de studenten het infopakket van de beroepsvereniging te bestuderen 20