JAARVERSLAG VAN DE KLACHTENCOMMISSIE BIJ INTERMETZO 2014 november 2015 M.C. de Kruijf november 2015 Pagina 1
1. Samenstelling van de klachtencommissie en het secretariaat De klachtencommissie was gedurende de verslagperiode 2014 als volgt samengesteld: voorzitter: mr. O.A.P. van der Roest en leden: mevrouw mr. I. de Waal-van Wessem (vicevoorzitter) mevrouw mr. L. van Wifferen mevrouw C.W.M. van der Helm MPM mevrouw drs. F. Nikkels mevrouw drs. T. Schukkink mevrouw drs. I. de Ruiter mevrouw drs. I. Bezemer de heer R. Brandenbarg de heer drs. W. Molemaker Bij de samenstelling van de klachtencommissie en mutaties binnen de commissie is en wordt bijzondere aandacht besteed aan de achtergrond van de te benoemen leden. De voorzitter en vicevoorzitter zijn tevens rechter-plaatsvervanger. De derde jurist is docent rechten bij de HAN. De overige leden zijn werkzaam als respectievelijk maatschappelijk werker, gekwalificeerde gedragswetenschapper en/of orthopedagoog, dan wel gezinsvoogd. Het laatstgenoemde lid is psychiater. 1.1 Secretariaat Het secretariaat van de klachtencommissie is gedurende het jaar 2014 verzorgd door mevrouw M.C. de Kruijf-Schaart, ambtelijk-secretaris. 1.2 Aantal commissieleden Uitbreiding van het aantal leden is gedurende het verslagjaar niet noodzakelijk gebleken, met dien verstande dat wel gestreefd is naar uitbreiding van de klachtencommissie met een of meerdere gekwalificeerde gedragswetenschappers. Eind 2014 zijn gesprekken gevoerd met twee gekwalificeerde gedragswetenschappers en een jurist (rechter), die in 2015 zullen toetreden tot de klachtencommissie. Per 1 januari 2014 is de naam LSG-Rentray gewijzigd in. De klachtencommissie is sindsdien opgegaan in en klachtencommissie -Onderwijs. Per 1 januari 2014 is deze klachtencommissie ook de klachten gaan behandelen van Zonnehuizen en is gaan werken met klachtenfunctionarissen. 2. Vergaderingen van de klachtencommissie In 2014 is de klachtencommissie vier keer in vergadering bijeen geweest en wel op: 10 maart, 16 juni, 5 september en 15 december. Deze vergaderingen hebben alle plaatsgevonden op de locatie Eefde. De vergaderingen zijn alle bijgewoond door mevrouw mr. A. Nas, juriste. Mevrouw drs A. Van de Maat (bestuurder ) en mevrouw M. Vos ( directeur Behandelen JGGZ/Jeugdzorg plus) zijn elk ook bij een van deze vergaderingen aanwezig geweest. Deze vergaderingen vonden plaats aan de hand van vaste agendapunten. Onderwerpen die in 2014 tijdens de vergaderingen zijn belicht, zijn onder meer: - de wijze waarop door intern omgegaan wordt met zaken betreffende klachtafhandeling (het niet altijd regelmatig legen van de klachtenbussen; het al dan niet voorhanden zijn van de klachtenformulieren en de inhoud daarvan; het niet (tijdig) aanleveren van verweerschriften en onderliggende stukken met het oog op de zitting; het zorg dragen voor het (tijdig) aanwezig zijn van jongeren en een M.C. de Kruijf november 2015 Pagina 2
zittingsvertegenwoordiger van bij de zitting; berichtgeving door na gegrond verklaarde klachten en gedane aanbevelingen van de klachtencommissie); - de samenstelling en de werkwijze van de klachtencommissie (uitspraken naar aanleiding van behandelde klachten; ingetrokken klachten, het niet altijd halen van de termijn waarop de schriftelijke uitspraak door de klachtencommissie gegeven dient te zijn, handelwijze bij het ontbreken van voldoende informatie en/of zittingsvertegenwoordiger van ter zitting); - toelichting werkwijze door en informatie-uitwisseling met de aangestelde vertrouwenspersonen van AKJ; - de herziening van het klachtenreglement en klachtenregeling KC ; - cursus op 3 juli 2014 gegeven aan de leden van de commissie over de werkwijze en (wettelijke) regelingen en de toekomstige wetswijzigingen door de voorzitter en de vicevoorzitter. Daarnaast hebben de jurist-leden op 27 februari 2014 een gesprek gehad met mevrouw M. Vos in Zeist in aanwezigheid van mevrouw mr. A. Nas ter kennismaking en om bestaande zorgpunten van de klachtencommissie te bespreken. Op 15 december 2014 heeft er voorafgaande aan de vergadering van de Klachtencommissie een overleg plaatsgevonden met een tweetal vertrouwenspersonen van het Advies- en Klachtenbureau Jeugdzorg. Daarbij zijn onder meer de volgende onderwerpen besproken: termijnen, uitspraken en de functie van de Klachtenfunctionaris ten opzichte van de Vertrouwenspersoon. De voorzitter en vicevoorzitter van de Klachtencommissie hebben in samenwerking met de juriste van in 2014 de klachtenregeling en het klachtreglement aangepast en voorgelegd aan de Cliëntenraad en de Raad van Bestuur om accordering. 3. Functioneren van de klachtencommissie De klachtencommissie beslist op ingediende klachten en geeft zo nodig aanbevelingen aan. De commissie stelt zich onder meer ten doel aan haar bestaan bekendheid te geven, het vertrouwen te winnen van zowel de cliënten als de medewerkers van de instelling en door de wijze waarop de klachten worden be- en afgehandeld een bijdrage te leveren aan het bewerkstelligen van een goed en veilig leefklimaat binnen. Voor de klachten van Eefde is onder meer de Wet op de Jeugdzorg van toepassing. In 2014 heeft de klachtencommissie alle klachten meervoudig behandeld. Bij de maandelijkse zittingen waren steeds een voorzitter (jurist) en twee leden aanwezig, waaronder een gekwalificeerde gedragswetenschapper indien het ging om een JeugdzorgPlus-klacht. Er zijn geen Bopz-klachten ingediend. In 2014 is gaan werken met klachtenfunctionarissen, waardoor het klachtenformulier is aangepast. Jongeren kunnen hun klachten indien gewenst ook bespreken met een vertrouwenspersoon. De rol van de onafhankelijke vertrouwenspersoon is niet vergelijkbaar met die van de klachtenfunctionaris. De nieuwe werkwijze heeft ertoe geleid dat in 2014 meer klachten bij de klachtencommissie terecht kwamen, maar dat er vóór de zitting meer klachten zijn ingetrokken door bemiddeling van de klachtenfunctionaris. M.C. de Kruijf november 2015 Pagina 3
4. Klachten In 2014 zijn 197 klachten ingediend. Hiervan hadden 100 klachten betrekking op de locatie Eefde en gingen 24 klachten over school ( Onderwijs,) de Glind 4, locatie Rekken/Almelo 36, de Zonnehuizen 24, HKJ (Den Haag) 1. De grote toename van de klachten wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de onrustige periode die de Jeugdzorg doormaakt. Opvallend is wel het aantal klachten dat vóór behandeling (of tijdens de zitting) weer ingetrokken wordt. De klachtencommissie controleert de intrekkingen teneinde na te gaan of de intrekking vrijwillig tot stand is gekomen (zie ook hoofdstuk 4.3). Ook het aantal klachten ingediend door ouders/voogd is toegenomen in 2014. De klachtencommissie constateert ook een toename in de ernst van de klachten. Veel klachten gingen in 2014 over het rookbeleid, doordat het rookbeleid is aangepast door. 4.1 Doorlooptijden De doorlooptijd van een klacht is gemiddeld 6 weken en 5 dagen. 4.2 Het onderwerp van de klacht In het volgende overzicht staan de diverse onderwerpen weergegeven waarop de ingekomen klachten en ook afgedane klachten in de verslagperiode betrekking hadden. Omdat de klachten die nog niet zijn afgedaan, zijn overgedragen aan de secretaris van de klachtencommissie per 1 januari 2014, zijn deze niet in het overzicht opgenomen. Categorie Aantal klachten Aantal klachten Onderwijs 1. Behandelplan 4 1 2. Bejegening 86 12 3. Bemiddeling Beklag en Beroep 1 1 4. Beperkende maatregel 34 5. Contact met externen 7 6. Controle ordemaatregel en Straf 5 5 7. Dagprogramma 20 14 8. Kamer/Persoonlijke bezittingen 34 1 9. Klacht tegen andere instanties 1 10. Verlof 8 11. Verzorging 45 2 12. Seksueel grensoverschrijdend gedrag 3 13. Overige klachten 23 3 In de categorie overig zijn klachten ingedeeld die betrekking hebben op onderwerpen waar de jongeren niet over kunnen klagen. Dit geldt bijvoorbeeld voor: - zaken die in de huisregels (schoolregels) geregeld zijn; - onderwerpen die geregeld zijn in hun behandelplan en waar een jongere het niet mee eens is; - overplaatsing van een groepsleider waar de jongere het niet mee eens is; - een klacht ingediend ten behoeve van een andere jongere en niet over een aangelegenheid die de jongere zelf aangaat. Over dergelijke onderwerpen heeft de klachtencommissie geen zeggenschap, zodat deze klachten (eigenlijk) niet in behandeling kunnen worden genomen. Deze klachten worden dan ook als niet ontvankelijk afgedaan, maar de klachtencommissie neemt meestal wel de tijd om de klachten uitgebreid met de jongeren door te nemen en uit te leggen waarom er geen beslissing genomen kan worden op de klacht. De ervaring is dat de jongeren dit waarderen en zich hierdoor serieus genomen voelen. M.C. de Kruijf november 2015 Pagina 4
Uit de onderwerpen waarover is geklaagd, zijn in het algemeen geen specifieke aandachtspunten af te leiden, met uitzondering van de gedane aanbevelingen. Een belangrijk aandachtspunt is het ten onrechte toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen op lvb-jongeren die op vrijwillige basis in de instelling verblijven. Bij dit onderwerp is ook de inspectie betrokken geweest. 4.3 Wijze van afdoening In onderstaand overzicht worden de afgedane klachten (in totaal) gespecificeerd naar de wijze waarop ze zijn afgedaan: Wijze van afdoening klachten 2014 Onderwijs Gegrond (geheel of gedeeltelijk) 13 2 Ongegrond (geheel of gedeeltelijk) 12 3 Niet ontvankelijk 3 3 Doorzenden naar andere instantie 1 Ingetrokken vóór zitting 150 39 Ingetrokken tijdens zitting 2 Overig (afgesloten, zonder dat behandeling mogelijk was, bijv. omdat jongere weggelopen was en vervolgadres onbekend was) 6 2 Naast de maandelijkse klachtzittingen in Eefde, heeft de klachtencommissie in 2014 ook vier maal een klachtzitting in Nijkerk gehouden om de klachten uit deze vestiging die valt onder Eefde te behandelen. Twee maal is er een zitting gehouden in Zeist locatie Veldheim. De uitwerking van deze klachten is meegenomen in het klachtenoverzicht dat als bijlage bij dit jaarverslag is gevoegd. De cliënten werden bij het opstellen van hun klacht regelmatig ondersteund door de vertrouwenspersonen van AKJ. In 9 gevallen is een vertrouwenspersoon ook aanwezig geweest bij behandeling van een klacht tijdens een zitting. De gegrondverklaringen hadden betrekking op uiteenlopende onderwerpen en gaven geen aanleiding tot nadere vragen of acties vanuit de klachtencommissie, behoudens de gegeven aanbevelingen. Gedurende het jaar 2014 was een regelmatig punt van aandacht dat jongeren niet tijdig aanwezig waren bij de behandeling van de klachtzitting en/of de stukken hierover (uitnodiging en reactie van ) niet tijdig ontvangen en gelezen hadden, terwijl deze standaard een week voor de zitting verstuurd worden. Bij de instelling is gevraagd om meer aandacht voor ondersteuning van de jongeren hierbij. Dit wordt opgepakt. Voorts kan worden geconstateerd dat er over 2014 opmerkelijk veel klachten zijn ingetrokken vóór de zitting. In totaal ging het hierbij om 150 klachten. Belangrijke vraag is of de jongeren inderdaad op eigen initiatief de klacht intrekken en of daarmee het onderwerp waarover geklaagd is, naar hun tevredenheid is aangepakt en/of opgelost. De klachtencommissie controleert elk kwartaal of dit het geval is. 4.4. Aanbevelingen van de klachtencommissie De klachtencommissie heeft in het jaar 2014 10 maal een aanbeveling gegeven aan de Raad van Bestuur van. Op 4 aanbevelingen is een reactie ontvangen van. Hieronder worden de gedane aanbevelingen en de reactie daarop van weergegeven. M.C. de Kruijf november 2015 Pagina 5
Aanbevelingen 1. De commissie vindt het bijzonder zorgelijk dat het niet mogelijk is gebleken de met betrekking tot klacht 2 gevraagde stukken (tijdig) aan de klachtencommissie te overleggen, vooral nu het een klacht betreft die betrekking heeft op de aanleiding voor een fixatie en de wijze waarop deze is verlopen in het kader van een plaatsing van klaagster in een jeugdzorg plus accommodatie. De commissie beveelt beklaagde aan zo spoedig mogelijk actie te ondernemen om te bewerkstelligen dat de systemen in staat zijn de benodigde gegevens te verstrekken. Reactie : Geen. 2. Duidelijk is dat klaagster geen zicht heeft op de reden van de wijziging en op het traject dat voor haar is uitgezet. De klachtencommissie beveelt beklaagde daarom aan het aangeboden nader onderzoek uit te voeren. De uitkomsten van dit onderzoek zouden met klaagster moeten worden besproken om de bij haar bestaande onduidelijkheid weg te nemen. De klachtencommissie ontvangt graag binnen een termijn van twee (2) weken na deze zitting een afschrift van dit gesprek. Reactie : Geen. 3. De klachtencommissie stelt vast dat niet heeft weten te voldoen aan het verzoek van de klachtencommissie om het toen geldende behandelplan en huisregels te overleggen. Het wel overgelegde behandelplan is gedateerd 12 mei 2014 en is niet ondertekend door klaagster en beklaagde. Het overgelegde A-formulier is niet ingevuld. De klachtencommissie zal daarom aanbevelen dat zorg draagt voor een juiste dossiervorming en registratie. De klachtencommissie stelt vast dat in de onjuiste veronderstelling heeft verkeerd dat de inspectie er in had toegestemd dat er voor de locatie Eefde gehandeld mocht worden alsof er een BOPZ-status bestond. is van deze veronderstelling uit blijven gaan, hoewel klaagster reeds op 8 april 2014 geklaagd heeft over de onjuistheid van deze veronderstelling. Nu kennelijk niet in het bezit is geweest van een schriftelijk stuk waarin de veronderstelde afspraak met de inspectie was neergelegd, had het op haar weg gelegen hierover onmiddellijk nadere informatie in te winnen. Een onaangekondigd inspectiebezoek is duidelijk gemaakt dat er geen afspraak is gemaakt. De klachtencommissie stelt vast dat uit de stukken blijkt dat er vanuit is gegaan dat met een BOPZ-status ook op vrijwillig in Eefde verblijvende jongeren BOPZ middelen en maatregelen mogen worden toegepast en dienovereenkomstig heeft gehandeld. De klachtencommissie beveelt daarom aan om ook voor de groep vrijwillig in Eefde verblijvende jongeren een handboek te maken waardoor voor alle betrokkenen helder wordt welke (vrijheidsbeperkende) maatregelen in welke gevallen mogen worden toegepast en welke formulieren daarvoor moeten worden gebruikt en op welke wijze registratie daarvan moet plaatsvinden. Reactie : Uw oordeel over de gegrondheid van de klacht wordt door gedeeld en de aanbevelingen die u in uw uitspraak doet, worden overgenomen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. In de eerste aanbeveling geeft u aan dat zorg dient te dragen voor een juiste dossiervorming en registratie. De dossiervorming is een speerpunt, hierin is actief bezig om de dossiervorming beter op orde te krijgen. Het uitgangspunt dat is geformuleerd gaat uit van 1 kind, 1 plan. De dossiervorming is onlangs overgegaan van een analoge wijze van dossiervorming naar een digitale wijze van dossiervorming. M.C. de Kruijf november 2015 Pagina 6
Bij de invoering en de overgang naar het digitale systeem wordt hard gewerkt om een goed werkbaar digitaal dossier in te richten. Om tot een goede dossiervorming te komen, zal de registratie ook goed moeten worden uitgevoerd. De overgang van de analoge registratie naar de digitale registratie is een complex proces. Om de registratie goed te laten verlopen is de procedure incidenten door de BOPZ-arts en de geneesheer-directeur aangescherpt. Zij hebben dit besproken met alle betrokken medewerkers, zodat zij op de hoogte zijn van de juiste werkwijze. Om dit goed te blijven monitoren zijn er drie stappen ingebouwd. Allereerst wordt het incident gemeld, dit wordt gevolgd door een behandeling c.q. bespreking in de lokale veiligheidscommissie en tot slot door een bespreking in de veiligheidscommissie die is ingericht op overkoepelend niveau. In de tweede aanbeveling beveelt u aan om voor de groep vrijwillige cliënten een handboek te maken waardoor voor alle betrokkenen helder is welke (vrijheidsbeperkende) maatregelen in welke gevallen mogen worden toegepast en welke formulieren daarvoor moeten worden gebruikt en op welke wijze registratie daarvan moet plaatsvinden. Deze aanbeveling wordt volledig overgenomen. In het BOPZ handboek staat al veel beschreven, echter is de constatering juist dat dit geen logische plek is om de bovenstaande situatie voor vrijwillige cliënten te beschrijven. Inmiddels is een start gemaakt met het opstellen van signaleringsplannen. Deze signaleringsplannen maken onderdeel uit van het behandelplan. Hierin wordt omschreven welke beperkingen vooraf met de cliënt en zijn ouders zijn afgesproken, kortom welke beperkingen wel of niet mogen worden toegepast. 4. Uit de verklaringen van klaagster blijkt dat de inhoud van het behandelplan en de reden van de terugkerende controles niet duidelijk met klaagster is besproken. Het uitleggen waarom de controles in het geval van klaagster werden hervat en de duur van de periode waarin die controles zouden plaatsvinden had een leermoment voor haar kunnen zijn. Nu werden de controles toegepast op voor haar onduidelijke gronden. De commissie beveelt beklaagde daarom aan blijvend aandacht te besteden aan het bespreken van het behandelplan met en het uitleggen van bepaalde keuzes daarin aan de jongeren. Reactie : De aanbeveling om blijvend aandacht te besteden aan het bespreken van het behandelplan met en het uitleggen van bepaalde keuzes aan de cliënten zal worden overgenomen. In deze situatie gaat het om het uitvoeren van urinecontroles, maar dit kan ook van toepassing zijn op de toepassing van andere (beperkende) maatregelen. Hierop zal een verbetering worden ingezet. 5. dient er zorg voor te dragen dat de onderliggende stukken die voor de beoordeling van een klacht van belang kunnen zijn, voortaan tijdig worden verstrekt, met name indien er vrijheidsbeperkingen zijn toegepast. Er dient alsnog een gesprek plaats te vinden tussen klager, zijn mentor, de gedragswetenschapper en beklaagde, zoals hiervoor weergegeven. Reactie : Vanwege de korte termijnen die gelden bij de afhandeling van de klacht wordt hier actief op gestuurd. Om dit te kunnen bereiken is elke integraal leidinggevende op de hoogte gebracht van zijn/haar verantwoordelijkheid om een tijdig en inhoudelijke reactie aan te leveren bij zijn/haar directeur. De reacties op de klacht van de cliënt zullen, zoals u voorheen was gewend, dor de directeur aan u worden verzonden, waarbij er naar wordt gestreefd om dit een week voor de datum van de zitting bij u aan te leveren. De tweede aanbeveling gaat over het gesprek dat dient plaats te vinden tussen klager, zijn mentor de gedragswetenschapper en de integraal leidinggevende. M.C. de Kruijf november 2015 Pagina 7
Er zijn verschillende gesprekken gevoerd met klager. Deze gesprekken zijn individueel met hem gevoerd, waardoor klager meer inzicht heeft in de gevolgen van zijn gedrag. Het voorval is ook besproken in de teamvergadering om hiervan te leren. 6. Het lijkt erop dat de procedure van school en de bijzondere regels die gelden voor klaagster niet bij alle betrokkenen bekend zijn. De klachtencommissie beveelt daarom aan dat school de procedure goed bespreekt met klaagster en de medewerkers zodat dit soort incidenten in de toekomst kan worden voorkomen. Reactie : neemt de aanbevelingen over. In de Commissie van Begeleiding, waarin de orthopedagoog, de coördinator en de locatiedirecteur van de school aan deelnemen, is de aanbeveling besproken en de onderstaande maatregelen zijn hier uit voortgevloeid. De locatie directeur heeft klaagster een paar keer gevraagd om samen in gesprek te gaan. Klaagster gaat niet in op deze uitnodiging. Om die reden is een andere leerkracht gevraagd om met klaagster in gesprek te gaan. Hij heeft een goede band met klaagster. Op 16 februari 2015 hebben zij samen besproken wat de geldende procedure is en welke afspraken er voor klaagster gelden. Ook in het team van medewerkers is dit besproken zodat iedereen op de hoogte is van de procedure en de gemaakte afspraken die voor klaagster gelden. Hierbij is aangegeven dat goed moet worden gelet op de communicatie met de leerlingen. 7. De commissie acht het wenselijk dat een gesprek plaatsvindt tussen klaagster, beklaagde en de begeleiding van de groep vóór 12 januari 2015. Bij dat gesprek dient met klaagster te worden besproken wat haar leerpunten zijn, zodat zij daaraan kan werken voor de evaluatie die op 3 februari 2015 plaatsvindt. Reactie : Geen. 8. De klachtencommissie beveelt beklaagde aan artikel 2 van de Klachtenregeling cliënten in overeenstemming te brengen met hetgeen in de Wet op de Jeugdzorg is bepaald. Reactie : neemt de aanbeveling ten aanzien van artikel 2 van de Klachtregeling cliënten ter harte. De maatregel die wordt getroffen is de aanpassing van dit artikel, zodat de klachtenregeling in overeenstemming is met de Wet op de Jeugdzorg. Ook ten aanzien van de informatieplicht die voortvloeit uit klacht III zijn alle medewerkers in het primaire proces op de hoogte gebracht hoe zij om horen te gaan met artikel 1:377c van het Burgerlijk Wetboek. 9. De klachtencommissie beveelt beklaagde aan te bewerkstelligen dat: 1. Leidinggevenden bij een incident inzake afzondering onmiddellijk contact opnemen met direct betrokkenen. 2. Leidinggevenden bij een incident zoals in deze klacht beschreven nog meer zichtbaar ambtshalve het initiatief nemen om gesprekken te voeren met direct betrokkenen. Reactie : geen M.C. de Kruijf november 2015 Pagina 8
10. De klachtencommissie acht het uiterst zorgelijk dat in het onderhavige geval geen nagesprek met en/of nazorg van klaagster heeft plaatsgevonden. Dit geldt temeer nu klaagster tijdens de afzondering klaarblijkelijk suïcidale neigingen had. Ook de registratie omtrent dit voorval in de incidentmelding laat zeer te wensen over. De incidentmelding is laat, onvolledig en op een aantal plaatsen onduidelijk ingevuld. Beklaagde heeft ter zitting aangegeven de zorg hierover te delen en dit te zien als belangrijk aandachtspunt. De commissie waardeert dit. Aanbevolen wordt te allen tijde nagesprekken/nazorg te laten plaatsvinden en tijdig, duidelijk en volledig te registreren in geval van incidenten als het onderhavige. Reactie : geen De klachtencommissie heeft in 2014 strenger toegezien op het tijdig behandelen van klachten en het eveneens tijdig aanleveren van informatie vanuit over de klachten. Om klachten op tijd te kunnen behandelen is het noodzakelijk dat ze snel na indiening terecht komen bij de klachtencommissie. Hiervoor is nodig dat de klachtenbussen regelmatig geleegd worden. In de loop van het jaar is dit proces aanzienlijk verbeterd. In het tijdig verkrijgen van informatie vanuit op de binnengekomen klachten is in de loop van het jaar enige verbetering geconstateerd, maar het proces dient nog een aanzienlijke verbetering te ondergaan. Dit geldt ook voor het reageren van op gedane aanbevelingen. Eefde, november 2015 M.C. de Kruijf Ambtelijk secretaris Mr. O.A.P. van der Roest voorzitter klachtencommissie M.C. de Kruijf november 2015 Pagina 9