Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Algemeen april 2014
Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2013 per maand... 4 2 Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces... 5 2.1 Fase Voorschrijven... 6 2.2 Fase Overschrijven / overdracht... 7 2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking... 8 2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM)... 9 2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren... 10 2.6 Fase Toedienen/gebruik... 11 2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik... 12 2.8 Fase Opslag / logistiek... 13 3 Fout in het overdrachtmoment... 14 4 Verdeling hoofdoorzaken... 15 4.1 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten... 16 4.2 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie... 17 4.3 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners)... 18 4.4 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie... 19 5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt)... 20 6 CMR in 2013... 21 2
Inleiding In totaal nemen 93 ziekenhuizen deel aan de CMR. In 2013 hebben 51 ziekenhuizen 12290 meldingen doorgestuurd naar de CMR. Een klein deel hiervan zijn meldingen van poliklinische apotheken die meldingen doorsturen via het interne registratiesysteem van het ziekenhuis. Poliklinische apotheken kunnen op dit moment nog kiezen of zij melden via het meldformulier voor openbare apotheken of via het meldformulier voor ziekenhuizen, afhankelijk van hoe zij de registratie van incidenten intern hebben georganiseerd. Deze jaarrapportage geeft de getallen weer over de meldingen die in 2013 bij de CMR gemeld zijn (selectie op melddatum). Er wordt geen selectie gemaakt op incidentdatum. Ziekenhuizen kunnen zelf een rapportage genereren over de meldingen op incidentdatum via inloggen op www.medicatieveiligheid.info. Hier staat ook een werkinstructie hoe een rapportage gemaakt kan worden. Aan het eind van deze rapportage vindt u een kort algemeen overzicht van CMR-gegevens over 2013. 3
1. Aantal incidenten per maand op basis van melddatum Totaal aantal meldingen in selectie: 12290 4
2. Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces Het medicatieproces is onderverdeeld in acht fasen (zie hieronder), deze worden weergegeven in hoofdstuk 2.1 t/m 2.8. Fase 1 Voorschrijven Fase 2 Overschrijven/overdracht Fase 3 Receptverwerking en medicatiebewaking Fase 4 Bereiden/ Voor Toediening Gereed Maken (VGTM) Fase 5 Uitzetten/ klaarzetten/ afleveren Fase 6 Toedienen/ gebruik Fase 7 Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase 8 Opslag/ Logistiek 5
2.1 Fase Voorschrijven Totaal aantal meldingen in selectie: 3746 6
2.2 Fase Overschrijven / overdracht Totaal aantal meldingen in selectie: 847 Van totaal aantal meldingen (847) bij Fase overschrijven /overdracht is er bij 275 (32%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren. In de meeste gevallen kunnen de antwoorden wel onder een van de bestaande categorieën geschaard worden. Soms hoort een antwoord thuis onder de oorzakenclassificatie. 7
2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Totaal aantal meldingen in selectie: 1213 8
2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Totaal aantal meldingen in selectie: 539 Van totaal aantal meldingen (539) bij Fase bereiden/ VGTM is er bij 182 (34%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren en soms kunnen antwoorden onder een bestaande categorie geschaard worden. 9
2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Totaal aantal meldingen in selectie: 1476 10
2.6 Fase Toedienen/gebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 3920 11
2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 213 Van totaal aantal meldingen (213) bij Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik is er bij 71 (33%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat het antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. 12
2.8 Fase Opslag / logistiek Totaal aantal meldingen in selectie: 336 Van totaal aantal meldingen (336) bij Fase opslag/logistiek is er bij 232 (69%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal dit meegenomen worden. Bij het gebruik van interne registratiesystemen in ziekenhuizen is er een mogelijkheid om zelf antwoorden toe te voegen bij een vraag en deze te koppelen aan categorie anders. Dit kan ook een reden zijn waarom een hoog percentage van de melders voor antwoord anders hebben gekozen. 13
3 Fout in het overdrachtmoment Totaal aantal meldingen in selectie: 12290 Bij 27% van de meldingen wordt aangegeven dat het incident heeft plaatsgevonden tijdens een overdrachtmoment. De verdeling van incidenten tijdens een overdrachtmoment wordt hieronder weergegeven. Van totaal aantal meldingen waarbij aangegeven is dat het incident tijdens een overdrachtmoment is opgetreden, is bij 63% en 10% van de meldingen voor antwoordcategorie Nee en niet ingevuld gekozen. 14
Verdeling hoofdoorzaken Oorzaken zijn onderverdeeld in vier categorieën. In hoofdstuk 4.1 t/m 4.4 worden de oorzaken per categorie weergegeven. Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 14899 NB: door meerdere keuzemogelijkheden per melding zijn er vaak meerdere oorzaken aangevinkt. 15
4.1 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 903 16
4.2 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 1609 17
4.3 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 11023 18
4.4 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 1247 19
5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) Totaal aantal meldingen in selectie: 8165 Van het totaal aantal meldingen (n=12290) van ziekenhuizen in 2013 hebben 4125 incidenten de patiënt niet bereikt 33,6%. De rest van de meldingen (zie bovenstaand grafiek) hebben de patiënt wel bereikt, maar niet alle incidenten waren met schade voor de patiënt. Bij 48% van de meldingen was er geen ongemak/gevolgen/letsel bij de patiënt. 20
6 CMR in 2013 In het jaar 2013 hebben verschillende zorgaanbieders in totaal 14625 meldingen van medicatiegerelateerde incidenten doorgestuurd aan de CMR. Ziekenhuizen en openbare apotheken zijn de twee grootste deelnemergroepen die momenteel actief medicatiegerelateerde incidenten melden aan de CMR. Hieronder staat een weergave van totaal aantal gemelde incidenten in 2013 van verschillende zorgaanbieders. 21
CMR output in 2013 Alertmeldingen De CMR heeft in 2013 twee ALERT-meldingen verstuurd. 1. Alert: Uitwisseling van vrij ZI-nummer leidt tot onbedoeld afleveren en innemen van sterk werkend geneesmiddel 2. Alert: Fout in VTGM-voorschrift leidt tot te hoge dosering cabazitaxel (Jevtana ) De alertmeldingen zijn te raadplegen op www.medicatieveiligheid.info CMR Nieuwsbrief CMR nieuwsbrief is in 2012 viermaal verschenen. Alle nieuwsbrieven zijn te raadplegen op www.medicatieveiligheid.info 1. Risico: afleveren van medicatie in kader van preferentiebeleid. 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. CMR alertmelding en CMR bericht/waarschuwing CMR in Pharmaceutisch Weekblad (PW) De CMR had in het jaar 2013 een vaste rubriek in het PW. Deze rubriek is 3 keer verschenen. 1. Ferripoxin in plaats van Ferrofumaraat 2. CMR wil kennis over incidenten verdiepen 3. Goede werkinstructie blijkt van levensbelang UA De CMR had in het jaar 2013 een vaste rubriek in het UA Er was laatst een patiënt. Deze rubriek is 5 keer verschenen. Optima Farma De CMR had in het jaar 2013 een vaste rubriek in het optima Farma. Deze rubriek is 3 keer verschenen. 1. Ziekenhuisopname doordat aerosol niet op voorraad was 2. Van fouten kun je leren 3. Ferripoxin inplaats van ferrofumaraat 22