ONDERBOUWING THUISOEFENPROGRAMMA BIJ SCHOUDERKLACHTEN AMSTERDAM 2011 AMMAR EL SADDY CHRISTIAN RIRIHENA LARS VAN DER TOORN

ONDERBOUWING THUISOEFENPROGRAMMA BIJ SCHOUDERKLACHTEN AMSTERDAM 2011 AMMAR EL SADDY CHRISTIAN RIRIHENA LARS VAN DER TOORN

2 Voorwoord Voor u ligt het adviesrapport voor het gezondheidscentrum Reigersbos. Het adviesrapport heeft betrekking op een thuisoefenprogramma dat zich richt op de meest voorkomende schouderpathologiën in het gezondheidscentrum. Dit document is samengesteld door Ammar El Saddy, Christian Ririhena en Lars van der Toorn, derdejaars fysiotherapie studenten aan de Hogeschool van Amsterdam, die deze opdracht als beroepsopdracht tot stand gebracht hebben. We hebben met veel plezier aan deze opdracht gewerkt en willen als eerst zowel onze opdrachtgever Erik Duits, als onze coach Anthony Rombach bedanken voor hun inzet, hulp, goede communicatie en goede begeleiding.

3 Inhoud 1.0 Inleiding 4 2.0 Methodes 5 3.0 Bevindingen literatuurstudies 6 4.0 Inclusiecriteria en exclusiecriteria 7 5.0 Methodologische kwaliteitsbepaling 8 6.0 Capsulitis adheasiva 10 6.1 Uitleg Oefeningen 12 7.0 Rotator cuff tendinopathie 15 7.1 Thoracale kyfose 16 7.1.2 Uitleg Oefeningen 17 7.2 Skapulothoracale disfunctie 18 7.2.1 Betrokkenheid scapulothorocale disfunctie en 21 rotator cuff tendinopathie 7.2.2. M. serratus anterior in samenwerking met 22 m. trapezius 7.2.3. Uitleg oefeningen 24 8.0 Samenvatting 27 9.0 Nawoord 28 10. Literatuurlijst 29

4 1.0 Inleiding/achtergrond In het gezondheidscentrum Reigersbos zijn er oefenprogramma s voor schouderaandoeningen die worden meegegeven aan patiënten die zij vervolgens kunnen gebruiken voor hun huiswerkoefeningen. Deze oefenprogramma s zijn verouderd en zijn toe aan revisie. De opdracht was om een thuisoefenprogramma op te stellen voor de volgende aandoeningen: - Capsulitis adheasiva - Tendinopathie rotator cuff musculatuur. Onder deze pathologie vallen o.a. drie andere pathologiën: o Scapulae dyskinesie o CTO problematiek o Thoracale kyfose De doelgroep van de opdracht zijn patiënten met één van boven beschreven aandoeningen, in de leeftijdscategorie van 30-60 jaar. Het product bestaat uit een beschrijving van de oefeningen samen met toegevoegde foto s. Daarbij staan het aantal herhalingen, rust en het tempo beschreven. Voor de therapeut hebben we ook vermeld welk deel van de spier/kapsel getraind wordt. De opdrachtnemers hopen dat door het gebruik van de thuisoefenprogramma s, de patiënten het uitvoeren van de oefeningen gemakkelijker zullen ervaren en deze efficiënter uit zullen voeren. Wij vinden dat een oefenprogramma hoort te bestaan uit het volgende: -Type oefening -Aangedane spier/kapsel -Volume -Aantal sets en herhalingen -Rust -Beschrijving uitvoering Dit geeft voor zowel de patiënt als voor de therapeut een overzichtelijk trainingsschema, zodat na de uitleg van de fysiotherapeut de patiënt zelfstandig de oefeningen met de juist techniek en de intensiteit kan uitvoeren.

5 3.0 Methodes Wij hebben gebruik gemaakt van PubMed, Pedro, Google Scholar om onze literatuur te zoeken. De volgende zoektermen zijn gebruikt: Capsulitus adheasiva: -Capsulitus adheasiva AND exercise, frozen shoulder AND exercise, capsulitus adheasiva AND physical therapie, frozen shoulder AND physical therapy, capsulitus adheasiva AND stretch, frozen shoulder AND stretch. - Aantal gevonden artikels: 14 - Aantal gebruikte artikels: 7 Scapulodyskinesie: -Scapular dyskinesis, EMG AND serratus anterior, EMG AND trapezius, scapular dyskinesis AND rotator cuff, scapular dyskinesis AND ROM, scapulodiskynesie AND stretch. - Aantal gevonden artikelen: 9 - Aantal gebruikte artikelen: 4 Cervicothorocale overgang : -Cervicothoracic junction AND shoulder, Cervicothoracic junction AND scapula, cervicotoracic junction AND rotator cuff, cervicothoracic junction AND mobility, cervicothoracic junction AND physical therapy - Aantal gevonden artikelen: 2 - Aantal gebruikte artikelen: 0 Thoracale kyfose: -Kyphosis AND shoulder, kyphosis AND rotator cuff, kyphosis AND mobility, kyphosis AND exercise, kyphosis AND physical therapy. - Aantal gevonden artikelen: 3 - Aantal gebruikte artikelen: 2 We hebben daarnaast ook nog specifiek gezocht naar auteurs waarvan wij wisten dat zij onderzoek hebben verricht naar schouderaandoeningen: Ann Cools, Ludewig en Donatelli.

6 3.0 Bevindingen literatuurstudies De vraagstelling die wij hebben geformuleerd om te zoeken in de databases is PICO(T) opgezet om de vraagstelling te verduidelijken en specificeren. Hieronder is staat beschreven welke PICO vraagstelling er gemaakt zijn voor de aandoeningen. Capsulitus adheasiva Patiënt specifiek: Patiënten met capsulitus adheasiva in alle stadia Interventie: Thuisoefenprogramma s met fysiotherapie Controle groep: Geen thuisoefenprogramma/ander type interventie Outcome: De interventiegroep met een thuisoefenprogramma heeft een verbetering van ROM en/of pijn Scapula dyskinesie Patiënt specifiek: Patiënten met scapulo dyskinesie in type 1, 2 en 3 Interventie: Thuisoefenprogramma s met fysiotherapie Controle groep: Geen thuisoefenprogramma/ander type interventie Outcome: De interventiegroep met een thuisoefenprogramma heeft een verbetering van range of motion en/of scapulaire stabilisatie. Thoracale kyfose Patiënt specifiek: Patiënten met een thoracale kyfose die tot rotator cuff tendinopathie kunnen leiden. Interventie: Thuisoefenprogramma s met fysiotherapie Controle groep: Geen thuisoefenprogramma/ander type interventie Outcome: De interventiegroep met een thuisoefenprogramma heeft een vermindering van de thoracale kyfose

7 4.0 Inclusiecriteria en exclusiecriteria Capsulitus adheasiva inclusie criteria: -De patiënten die meedoen aan het onderzoek moeten capsulitus adheasiva hebben van minimaal 2 maanden -RCT of systematic review -Artikel moet verkrijgbaar zijn in full-text -Er moet een vergelijking gemaakt worden tussen een groep met fysiotherapie en thuisoefenprogramma s en een groep met fysiotherapie alleen of een andere interventie -Capsulitus adhaesiva type 1 Capsulitus adheasiva exclusie criteria: -Artikelen waarvan alleen het abstract te verkrijgen is. -Onderzoeken waar patiënten aan meededen die andere co-morbiditeiten hebben. -Patiënten die tijdens de interventies corticosteroïde injecties of deze oraal toegediend hebben gekregen. -Capsulitus adhaesiva type 2 Scapula dyskinesie inclusie criteria: -RCT, systematic review en EMG studies -Artikel moet verkrijgbaar zijn in full-text -Er moet een vergelijking gemaakt worden tussen een groep met fysiotherapie en thuisoefenprogramma s en een groep met fysiotherapie alleen of een andere interventie. Scapula dyskinesie exclusie criteria: -Artikelen waarvan alleen het abstract te verkrijgen is. -Onderzoeken waar patiënten aan meededen die andere co-morbiditeiten hebben. Thoracale kyfose inclusie criteria: -Relatie tot schouderklachten moet aanwezig zijn -Niet operatief behandeld zijn -RCT of systematic review -Geen specifieke co-morbiditeiten Thoracale kyfose exclusie criteria: -Kyfose is te herleiden aan specifieke aandoening -Operatieve behandeling -Specifieke co-morbiditeit CTO inclusie criteria: -Conservatieve manier van behandelen -CTO klachten moet bruikbaar gerelateerd kunnen worden aan schouderklachten CTO exclusie criteria: -Operatieve manier van behandelen -Schouderklachten kunnen niet gerelateerd worden aan CTO klachten

8 5.0 Methodologische kwaliteitsbepaling Aan de hand van de inclusieve en exclusieve criteria hebben wij samen de artikelen gescreend. Dit heeft er voor gezorgd dat we uit de 28 gevonden artikelen er dertien hebben gebruikt. Deze dertien artikelen voldeden aan de criteria opgesteld door de drie opdrachtnemers. Het onderdeel cervicothoracale overgang is niet opgenomen in de beroepsopdracht wegens een tekort aan bruikbare artikelen. Wij vonden dat we daar te weinig literatuur konden vinden en hebben het daarom buiten de beroepsopdracht gelaten.

ONDERBOUWING OEFENPROGRAMMA Deel I capsulitis adhaesiva

10 6.0 Capsulitis adheasiva Een frozen shoulder, ook wel beschreven als een capsulitis adheasiva, bestaat uit 2 types. Type 1 frozen shoulder wordt ook wel een primaire frozen shoulder genoemd. De primaire frozen shoulder is een ideopathische vorm van een pijnlijke stijve schouder. Een type 2 frozen shoulder wordt ook wel een secundaire frozen shoulder genoemd. Dit onderscheidt zich van de primaire frozen shoulder doordat het ontstaan hiervan het gevolg is van een trauma. Voorbeelden hiervan kunnen chirugie, zacht weefsel trauma of een fractuur zijn (Donatelli,2004). In de meeste gevallen van een primaire frozen shoulder is er een verminderde range of motion door een verdikking en/of een contractuur van het coracohumerale ligament en de rotator cuff (TD Bunker, 1995). Het gevolg hiervan is een beperkte exorotatie beweging in het glenohumeraal gewricht. Wanneer het postero-inferieure deel verkort is gaat dit gepaard met een verminderde range of motion in de abductie beweging en endorotatie beweging (A.Cools, 2007). Het capsulaire patroon van een frozen shoulder staat beschreven als meer beperkte exorotatie beweging dan de abductie beweging, en de abductie beweging meer beperkt is dan de endorotatie beweging (Donatelli,2004). De recessus axillaris van het glenohumerale kapsel, die zijn oorsprong vind aan de onderste rand van de cavitas glenoïdales tot aan de onderste deel van de humeruskop, heeft een belangrijke rol bij een capsulitus adheasiva. Adhesie van de axillaire recessus resulteert in verminderde range of motion in abductie richting en verminderd hierdoor de passieve en actieve mobiliteit van de schouder (Donatelli,2004). -Schouderklachten kunnen niet gerelateerd worden aan CTO klachten Bij een frozen shoulder is er sprake van een verminderde rekbaarheid van het kapsel, de recessus axillaris verkleefd en de flexibiliteit van de bicepspees in de schede is afgenomen (B. Corrigan, 1983). Het gevolg hiervan is dat de exorotatie van de humerus kop die onder het acromion tijdens abductie komt, wordt tegengewerkt. Het normaliseren hiervan is een primair doel van meerdere behandelstrategieën bij een frozen shoulder (H. Vermeulen, 2006). Om de rekbaarheid van de schouder te normaliseren wordt aangeraden het schouderkapsel in alle vlakken passief te rekken door middel van eindstandige mobilisatie technieken. Deze technieken moeten minimaal 12 weken worden gebruikt om een remodulering van het verkleefde weefsel te kunnen bewerkstelligen en de range of motion te kunnen normaliseren (H. Vermeulen, 2006).

11 6.0 Capsulitis adheasiva De rekoefeningen en/of huiswerkoefeningen die kunnen worden meegegeven om de range of motion positief te kunnen beïnvloeden zijn: pendulum circumductie, exorotatie, horizontale adductie en endorotatie (AJ Johnson, 2007). De patiënten moeten worden geïnformeerd en geïnstrueerd om de rekoefeningen 3 keer per dag uit te voeren, dit gebeurt 10 keer in de ochtend, 10 keer in de middag en 10 keer in de avond (K Sun, 2001). Deze oefeningen worden uitgevoerd tot aan de pijngrens. Hierbij is het zo dat de patiënt het niet comfortabel mag vinden, maar ook niet pijnlijk (S.Griggs, 2000). Het posterieur mobiliseren bij een exorotatie beperking levert een verbetering rond de 30. Bij het mobiliseren van het anterieure kapsel is er een verbetering rond de 4 (AJ Johnson, 2007). Hieruit valt te concluderen dat wanneer de losstaande kapselgebieden worden verlengd dit verbetering op zal leveren met betrekking tot de pathologie. Vanuit deze conclusie hebben wij voor de volgende oefeningen gekozen:

12 6.1 Uitleg Oefeningen Pendular exercise: Deze oefening hebben wij gekozen omdat hiermee het glenohumeraal kapsel op rek wordt gebracht. De oefening is makkelijk af te stemmen op de belastbaarheid van de cliënt aangezien het gekozen gewicht zwaarder of lichter gemaakt kan worden. Het gehele kapsel wordt bij deze oefening op rek gebracht. Elevation elbow flexed: Deze oefening richt zich vooral op het inferieure glenohumerale kapsel. Vanwege het verkorten van de hefboom is de oefening ook uitvoerbaar voor patiënten met een lagere belastbaarheid. Flexion lying: Bij deze oefening worden zowel de inferieure als het anterieure kapsel op rek gebracht. Wij hebben voor deze oefening gekozen omdat de arm in gestrekte staat geheven dient te worden. Door het strekken van de arm wordt de hefboom groter gemaakt, dit verhoogt de moeilijkheidsgraad van de oefening. Elevation with stick: Wij hebben voor deze oefening gekozen omdat de functionaliteit van de beweging gecombineerd wordt met een mobiliteitstraining. Bij deze oefening worden het inferieure en anterieure kapsel op rek gebracht. Wij maken gebruik van de stok omdat op deze manier de aangedane kant waarschijnlijk een grotere range of motion kan bereiken. Wanneer de aangedane arm niet voorbij een bepaald punt in de beweging komt, helpt de andere arm, via de stok, de aangedane arm omhoog. Abduction lying: Bij deze oefening wordt het inferieure kapsel op rek gebracht. Tijdens het heffen van de arm dient gelet te worden op het endoroteren van de arm. Omdat de oefening niet tegen de zwaartekracht uitgevoerd wordt, is de oefening ook voor patiënten met een lagere belasting goed uit te voeren. Abductie with stick : Deze oefening is gericht op het rekken van inferieure kapsel. De patiënt houdt de stok in beide handen vast, de aangedane arm is bovenaan. Het is de bedoeling dat de patiënt met de aangedane arm zover mogelijk een abductie uitvoert, met de gezonde arm ondersteunt hij/zij de arm door hem tegen de pijn grens te abduceren. Lateral crawling fingers: Deze oefening is gericht op het rekken van het inferieure kapsel. Doordat de patiënt met zijn vingers lateraal de muur oploopt heeft hij/zij een beter oriëntatiepunt ten opzichte van het bereiken van de eindstand. De korte hefboom maakt de oefening minder zwaar.

13 Crawling fingers: Bij deze oefening worden zowel de inferieure als het anterieure kapsel op rek gebracht. Omdat de patiënt zich goed kan oriënteren op de muur is de kans groter dat de patiënt verder komt dan hij/zij verwachtte. Sleeper s stretch: Het posterieure kapsel wordt bij deze oefening op rek gebracht. Wij hebben voor deze oefening gekozen omdat de patiënt zelf de beweging kan reguleren. Hierdoor kan de patiënt de oefening goed besturen en beheersen.

ONDERBOUWING OEFENPROGRAMMA Deel II Rotator cuff

15 7.0 Rotator cuff tendinopathie Peespathologie wordt sinds lange tijd als een degeneratief proces gezien, voor deze tijd werd dit meer gezien als een ontstekingsproces. Deze ontwikkeling heeft belangrijke therapeutische gevolgen. De ontwikkeling heeft er voor gezorgd dat de behandelstrategie is verschoven van ontstekingsbehandeling naar interventiestrategieën, die de belastbaarheid van de pees zal vergroten. Excentrisch trainen van de cuff musculatuur is tegenwoordig niet te verwaarlozen binnen de behandeling van rotator cuff problematiek. Deze behandelwijzen zou in staat zijn degeneratieve proces te vertragen en om te keren (A. Cools, 2007). Rotator cuff tendinopathie heeft meerdere etiologische factoren, deze bestaan uit: microtrauma, tendinose, instabiliteit, macrotrauma, rotator cuff rupturen, scapula dyskinesie, CTO problematiek, thoracale kyfose en impingement. De pathologiën die uitgewerkt worden zijn: scapula dyskinesie, CTO problematiek en thoracale kyfose. Een van de etiologische factoren voor een rotator cuff aandoening is een vaak herhaalde beweging die leidt tot een verhoging van de intrinsieke druk, dat resulteert in een overbelasting. De zware herhaalde excentrische druk tijdens deceleratie gedurende bewegingen boven het hoofd, kunnen leiden tot overbelasting van de pees van de posterieure rotator cuff musculatuur (Donatelli,2004). Door de anatomische bouw van het art.glenohumerale is er een grote diversiteit aan bewegingen mogelijk. Hierdoor is het belangrijk om de juiste oefening mee te geven om precies de spier te training die getraint moet worden. Dit is aan de hand van verschillende EMG studies aangetoond. De oefeningen zijn nuttig wanneer er 50 % van de maximale spieractiviteit geleverd kan worden over de helft van de bewegingsbaan. De oefeningen worden ook geselecteerd op de functionele bruikbaarheid bij patiënten met schouderklachten. De oefeningen zullen vermeden moeten worden als ze provocerend zijn, ondanks dat ze veel spieractiviteit leveren. Dit is gebaseerd op de studie van Townsend et al., 1991 waarin deze criteria hierboven beschreven is toegepast in het selecteren van oefeningen (A. Cools, 2007).

16 7.1 Thoracale kyfose Een verstoorde thoracale houding beïnvloedt de range of motion in het scapulaire vlak van de schouder richting abductie, ook wordt de scapulaire spierkracht minder. Verschillen in range of motion en spierkracht zijn te koppelen aan verstoorde scapulaire bewegingen. Gezien het feit dat extensie in de TWK een vereiste is om een volledige schouder range of motion te kunnen verkrijgen, zijn de invloeden van leeftijd en de thoracale kyfose niet te verwaarlozen. Wanneer zowel de leeftijd als de thoracale kyfose toenemen, neemt de schouder abductie af. In een kyfotische houding is er een significante toename van een scapulaire anterior tipping en opwaartse rotatie in vergelijking met een rechte positie. Ook is de humerus in een kyfotische houding meer mediaal geroteerd(m. Finley, 2003). Uit het voorgaande valt te concluderen dat wanneer er een verstoorde kyfotische thoracale houding aangenomen is, de range of motion van de schouder afneemt (Ludewig, 2009). Vanwege het afnemen van de range of motion van schouder is er risico op het ontstaan van scapula dyskinesie. Omdat scapula dyskinesie en rotator cuff pathologiën niet los van elkaar te halen zijn, kan geconcludeerd worden dat een verstoorde thoracale kyfose van grote invloed kan zijn op een rotator cuff pathologie.

17 7.1.2 Uitleg Oefeningen Elevatie in scapulaire vlak met exorotatie Deze oefening is een gecombineerde beweging van anteflexie en horizontale abductie. Het voordeel van de oefening is dat er weinig kans is van frictie tussen de humerus en het acromion (A. Cools, 2007). De spieren die bij deze oefening het meest worden aangesproken zijn de m. supraspinatus en de m. subscapularis (F. Kendall, 2008). De patiënt draait gedurende de beweging zijn/haar arm naar buiten. Horizontale abductie met bijkomende exorotatie van de arm Deze oefening richt zich vooral op de m. infraspinatus. Wij trainen de m. infraspinatus omdat deze vaak verzwakt is bij een rotator cuff tendinopathie en daardoor van belang is in het herstel bij een rotator cuff tendinopathie (A. Cools, 2007). Excentrische a,b,c, oefening Bij de a-b-c oefening is het van belang dat de teruggaande beweging rustig en beheerst uitgevoerd wordt. Wij hebben voor deze oefening gekozen omdat er meerdere spieren tegelijk aan worden gesproken. Endorotatie tegen weerstand De m. subscapularis wordt bij deze oefening het meest geprikkeld van de rotator cuff musculatuur. Wij hebben ervoor gekozen om de oefening op de tafel uit te voeren om de vermoeidheid van de patiënt te beperken, omdat de patiënt de arm actief in abductie te houden (A. Cools, 2007). Exorotatie tegen weerstand Wij hebben ervoor gekozen om de oefening op tafel uit te voeren vanwege de belasting wanneer de bovenarm actief in abductie gehouden wordt. Tijdens deze oefening wordt de m. infraspinatus het meest getraind (R. Donatelli, 2004).

18 7.2 Skapulothoracale disfunctie De scapulaire bewegingen worden bewerkstelligt door de spieractiviteit van de scapulaire spieren. Hiervoor zijn de volgende spieren vooral verantwoordelijk de m. trapezius, m. serratus anterior, m.levator scapule, mm. romboidheï, m.pectoralis minor en m. latissimus dorsi. Disfunctie van deze spieren kenmerkt zich vaak door hypertonie en verkortingen, dit komt vaak voor in de tonische spier. De spieren die meer fasisch van aard zijn disfunctioneren vooral wanneer er een gebrek is aan spiercontrole en spierbalans. Er bestaan drie types scapulodyskinesie (A. Cools, 2007): Type 1: Is een aandoening in de latero-laterale as in het saggitale vlak. Een van de symptomen is een anterieure tilt waarbij de angulus inferior duidelijk zichtbaar is. Oorzaken van dit type dyskinesie kunnen zowel passief als actief zijn. Aanleidingen tot deze aandoening zijn onder andere: Passief: - verkorting m. pectoralis minor - verkorting posterieure gewrichtskapsel Actief: - gebrekkige coactivatie van de m. trapezius pars ascendens t.o.v. onderste vezels m.serratus anterior (A. Cools, 2007). Conclusie: De type 1 scapulaire disfunctie kan worden behandeld door middel van: -Normaliseren lengte m. pectoralis minor -Opheffen verkorting posterieure kapsel -Opheffen musculaire onevenwicht van de m. trapezius pars ascendens t.o.v. de m. serratus anterior (A. Cools, 2007).

19 Type 2: De type 2 afwijking kenmerkt zich door een te grote interne rotatiestand van de scapula. Deze afwijking kan worden gediagnosticeerd door een zichtbare margo medialis van de scapula, ook bekend als een scapula alata. Deze afwijking kan mogelijk worden veroorzaakt door het disfunctioneren van de m. serratus anterior, maar ook door een musculaire disbalans tussen de m. serratus anterior en de m. trapezius. Indien de m. trapezius de overhand heeft ten opzichte van de m. serratus anterior kan dit resulteren in het niet fixeren van de scapula tegen de thoraxwand. Wanneer er een gebrek is aan activatie in alle drie de m. trapezius bundels kan er mogelijk een type-2 afwijking ontstaan. Aanleidingen tot deze aandoening zijn onder andere: Passief: -Verkorting posterieure kapsel, verkorting m. latissimus dorsi Actief: -Musculaire onevenwicht van m. trapezius t.o.v. m. serratus anterior (A. Cools, 2007). Conclusie: De type 2 scapulaire disfunctie kan worden behandeld door middel van: -Normaliseren lengte m. latissimus dorsi -Opheffen verkorting posterieure kapsel -Opheffen musculaire onevenwicht van de gehele m. trapezius t.o.v. de m. serratus anterior

20 Type 3: Een type drie scapulaire bewegingsafwijking bevindt de scapula zich te veel in een neerwaartse rotatie stand. Hierdoor wordt de cavitas glenoïdalis tijdens houdingen en bewegingen onvoldoende geëleveerd. Patiënten met deze aandoening vertonen een overdreven zichtbare angulus superior. Passief: -Verkorting m. levator scapulae. Actief: -Musculaire onevenwicht van m. trapezius pars decendens t.o.v. m. trapezius pars ascendens. (A. Cools, 2007) Conclusie: De type 3 scapulaire disfunctie kan worden behandeld door middel van: -Normaliseren lengte m. levator scapulae -Opheffen musculaire onevenwicht van de m. trapezius pars denscendens t.o.v. de pars ascendens.

21 7.2.1 Betrokkenheid scapulothorocale disfunctie en rotator cuff tendinopathie Sommige auteurs beweren dat skapulothorcale disfunctie een atypisch antwoord is op noxische problemen ter hoogte van de schouder. De pijnsensaties zouden een inhiberend effect hebben op de scapulaire spieren, in het bijzonder de m. serratus anterior en de onderste bundel van de m. trapezius. Dit is de reden waarom patiënten met schouderklachten onvoldoende activiteit laten zien in deze spieren. Ook word er in de scapulaire spieren een hogere activiteit waargenomen. Een vermindering in functionele stabiliteit en mobiliteit in het glenohumerale gewricht wordt opgevangen door een toename in beweging- en spieractiviteit rond het schouderblad. Dit fenomeen veroorzaakt verhoging de belasting en resulteert in een afwijkend spieractiviteit en bewegingen tijdens functionele armbeweingen (A. Cools, 2007). Scapulothorocale disfunctie kan leiden tot een inefficiënte energie transport waardoor er mee belasting op de het omringende weefsel van de schouder komt. Dit heeft tot gevolg dat het omringende weefsel harder moet werken om dit te compenseren. De positie en beweging van de scapula coordineert het bewegen van de humeruskop ten opzichte van de humeruskom en coördineert de positie van het acromion ten opzichte van de rotator cuff pezen. Enige afwijking in het scapulaire bewegingsritme kan resulteren in secundaire afwijkingen van het schoudergewricht (F. Moola, 2011).

22 7.2.2. M. serratus anterior in samenwerking met m. trapezius Er is aangetoond dat de opwaartse rotatie alleen mogelijk is door middel van activiteit van de m. trapezius (alle bundels) en de m. serratus anterior. Ook bewegingen in het sagitale vlak worden bewerkstelligt door samenwerking tussen de m. serratus anterior en één of meerdere bundels van de m. trapezius (G Johnson, 1994). Zo zal een posterieure tilt van het schouderblad enkel uitgevoerd kunnen worden door een simultane actie van de onderste bundel van de m. trapezius en de onderste vezels van de m. serratus anterior. De onderste trapeziusbundel beweegt de spina scapulae naar posterior, terwijl de onderste vezels van de m. serratus anterior de angulus inferior naar anterior trekt. Ook in het transversale vlak is dit spieractivatiepatroon herkenbaar. Om een externe rotatie te bekomen is simultane activatie van de m. trapezius en de serratus anterior noodzakelijk. De m. trapezius beweegt door zijn laterale aanhechting de margo lateralis naar posterior, terwijl de m. serratus anterior door zijn verloop, ventraal van de scapula, de margo medialis naar anterior trekt. De resulterende beweging is een externe rotatie. (A. Cools, Oefentherapie bij schouderaandoeningen 108) Uit bovenstaande tekst concluderen wij dat er een nauwe samenwerking moet plaatsvinden tussen de m. serratus anterior en meerdere bundels van de m. trapezius om scapulaire bewegingen optimaal te kunnen bewerkstelligen. Bij een eventuele verzwakking van één of beide spieren kan dit leiden tot een scapulaire afwijking.

23 De hoofdfunctie van de m. trapezius pars descendens samen met de m. serratus anterior is een beweging initiëren. Terwijl de m. trapezius pars ascendens een stabiliserende rol heeft. De vezels van de m. trapezius ascendens zijn over het algemeen tonisch, waar de vezels van de m. trapezius descendens over het algemeen fasisch zijn (Lindman, 1990). De m. trapezius pars ascendens zorgt voor de remming bij overdreven elevatie van de scapula door activiteit van de m. trapezius descendens, tevens remt de pars ascendens de protractie beweging door activiteit van de m. serratus anterior. De scapulaire rotaties worden mede door de m. trapezius pars ascendens gecontroleerd. De m. trapezius pars ascendens heeft, vanwege het feit dat de vezels zich op de as van de scapulaire rotatie bevinden, een bewegingsregulerende functie ten aanzien van de scapulaire rotatie. Als de oorzaak van de scapula dyskinesie, m. trapezius pars decendens betrokkenheid heeft, concluderen wij dat de m. trapezius pars ascendens getraind moet worden om de dyskinesie op te heffen. Opdat de scapulaire houdingen en bewegingen optimaal gecontroleerd zouden worden, moeten de spieren beschikken over o.a. voldoende spierkracht, uithouding en flexibiliteit. Spierkracht is echter niet de enige voorwaarde voor een optimale functie. Andere parameters van neuromusculaire coördinatie zoals de timing van de spieractivatie en het musculaire evenwicht spelen een grote rol in de optimale functionele stabiliteit van de scapula. Een spier moet dus niet alleen over voldoende kracht beschikken om een beweging uit te voeren of te controleren, ze moeten ook op het juiste ogenblik geactiveerd worden. Bovendien moet ze haar activiteit correct kunnen doseren in functie van de andere omliggende spieren zodat het musculaire evenwicht rondom een segment gegarandeerd wordt. (A. Cools, Oefentherapie bij schouderaandoeningen 109). Hierop concluderen wij dat de aangedane spieren die zorgen voor scapulodyskinesie niet alleen op spierkracht moeten worden getraind maar ook op uithouding en flexibiliteit.

24 7.2.3. Uitleg oefeningen Vanuit deze conclusie hebben we de volgende oefeningen gebruikt voor ons oefenprogramma: Type 1 M. pectoralis minor stretch oefeningen: Deze oefeningen hebben we gekozen omdat een verkorte m. pectoralis minor de oorzaak kan zijn van een type 1 pathologische scapulaire dyskinesie. Door de lengte te normaliseren van de m. pectoralis minor kan dit een positief effect hebben op de klachten. Sleepers stretch: Deze oefeningen hebben we gekozen omdat een verkort posterieur gewrichtskapsel de oorzaak kan zijn van een type 1 pathologische scapulaire dyskinesie. Door de lengte te normaliseren van het posterieure gewrichtskapsel kan dit een positief effect hebben op de klachten (A. Cools, 2007). Push up plus: Wij hebben voor de push up plus gekozen omdat vanuit de literatuur is gebleken dat de m. serratus anterior vaak verzwakt is bij een type 1 scapula dyskinesie. Uit EMG studies is gebleken dat deze oefening de m. serratus anterior het sterkst activeert (M. Decker, 1999). Tijdens de oefening wordt tevens de m. trapezius pars descendens sterk geactiveerd, vooral tijdens ipsilaterale heffing van het been (A. Cools, 2007). Press up: De press up oefening richt zich vooral de m. trapezius ascendens. Gezien het feit dat deze bundels verzwakt kunnen zijn wanneer er sprake is van een type 1 pathologie, hebben wij gekozen om dit deel van de spier te versterken (A. Cools, 2007).

25 Type 2 M. latissimus dorsi stretch: Deze oefening hebben we gekozen omdat een verkorte m. latissimus dorsi de oorzaak kan zijn van een type 2 pathologische scapulaire dyskinesie. Door de lengte te normaliseren van de m. latissimus dorsi kan dit een positief effect hebben op de klachten. Sleepers stretch: Deze oefening hebben we gekozen omdat een verkort posterieur gewrichtskapsel de oorzaak kan zijn van een type 2 pathologische scapulaire dyskinesie. Door de lengte te normaliseren van het posterieure gewrichtskapsel kan dit een positief effect hebben op de klachten. Push up plus: Wij hebben voor de push up plus gekozen omdat vanuit de literatuur is gebleken dat de m. serratus anterior vaak verzwakt is bij een type 2 scapula dyskinesie. Uit EMG studies is gebleken dat deze oefening de m. serratus anterior het sterkst activeert. Tijdens de oefening wordt tevens de m. trapezius pars descendens sterk geactiveerd, vooral tijdens ipsilaterale heffing van het been. Press up: De press up oefening richt zich vooral de m. trapezius ascendens. Gezien het feit dat deze bundels verzwakt kunnen zijn wanneer er sprake is van een type 2 pathologie, hebben wij gekozen om dit deel van de spier te versterken (A. Cools, 2007)

26 Type 3 M. levator scapulae stretch: Deze oefening hebben we gekozen omdat een verkorte m. levator scapulae de oorzaak kan zijn van een type 3 pathologische scapulaire dyskinesie. Door de lengte te normaliseren van de m. levator scapulae kan dit een positief effect hebben op de klachten. Press up: De press up oefening richt zich vooral de m. trapezius ascendens. Gezien het feit dat deze bundels verzwakt kunnen zijn wanneer er sprake is van een type 3 pathologie (A. Cools, 2007), hebben wij gekozen om dit deel van de spier te versterken. M. trapezius descendens lift : De m. trapezius descendens lift oefening richt zich vooral de m. trapezius descendens. Gezien het feit dat deze bundels verzwakt kunnen zijn wanneer er sprake is van een type 3 pathologie(a. Cools, 2007) (Donatelli, 2004), hebben wij gekozen om dit deel van de spier te versterken. Toelichting oefeningen De spieren hierboven beschreven worden getraind op kracht/uithoudingsvermogen. Dit houdt in dat we trainen tussen de 15-20 herhalingen van 3-5 series (JJ. de Morree, 2007). Het rekken van de spieren gebeurt 3x15 seconden, met 30 sec rust waarbij de rek 15 seconden vastgehouden moet worden (J Roberts, 1999).

27 8.0 Samenvatting Onze opdrachtgever wilde een overzicht over welke oefeningen het beste meegegeven kunnen worden als thuisoefenprogramma. Het oefenprogramma bestaat uit een beschrijving van de oefeningen en foto s. Deze foto s bestaan uit een begin positie van de oefening en een eindpositie. Vanuit deze vraag hebben wij met kennis uit literatuurstudies en andere literatuur een thuisoefenprogramma gemaakt. In dit document is te lezen welke oefeningen het beste meegegeven kunnen worden voor de aandoeningen : -Capsulitis adheasiva -Tendinopathie rotator cuff musculatuur. Onder deze pathologie vallen o.a. twee andere pathologiën: -Scapulae dyskinesie -Thoracale kyfose Bij capsulitis adheasiva hebben we ons voornamelijk gericht op het gebruik maken van rek oefeningen. We hebben beschreven welk deel van het kapsel opgerekt kan worden en bij welke oefeningen dit gebeurd. Bij scapulo dyskinesie wordt er onderscheid gemaakt tussen type I-II-III dyskinesieën. Hierbij wordt er verteld wat de verschillen zijn tussen de drie types, en hoe ze verschillend getraind en behandeld kunnen worden. Bij thoracale kyfose wordt er vooral gericht op het verminderen van de kyfose. Hierbij is het van belang dat de kyfose door middel van training vermindert en dit de kans op mogelijke schouderpathologieën verminderd. Bij scapulo dyskinesie wordt er onderscheid gemaakt tussen type I-II-III dyskinesieën. Hierbij wordt er verteld wat de verschillen zijn tussen de drie types, en hoe ze verschillend getraind en behandeld kunnen worden. Bij thoracale kyfose wordt er vooral gericht op het verminderen van de kyfose. Hierbij is het van belang dat de kyfose door middel van training vermindert en dit de kans op mogelijke schouderpathologieën verminderd. De totale beroepsopdracht bestaat uit 2 documenten. Het oefenprogramma is een aparte document gemaakt voor de patiënt. De onderbouwing hiervan is op de therapeut gericht.

28 9.0 Nawoord Voor aanvang van de scriptie was het onze opdracht om twee verschillende onderwerpen, met drie subonderwerpen. De twee hoofdonderwerpen waren capsulitis adhaesiva en rotator cuff tendinopathie. De drie subonderwerpen vielen onder de rotator cuff tendinopathie, deze waren: scapula dyskinesie, thoracale kyfose en CTO problematiek. Na uitgebreid literatuuronderzoek is het ons helaas niet gelukt geschikte literatuur te vinden aangaande de CTO problematiek. Vanwege het gebrek aan literatuur hebben wij er voor gekozen om de CTO problematiek uit het adviesrapport te laten. Ondanks dat alle data gebaseerd is op wetenschappelijke literatuur, blijft dit een adviesrapport.

10.0 Literatuurlijst 1. Donatelli; Physical Therapy of the Shoulder. Georgia: Churchill livingstone;2004. 574. 2. Bunker TD, Anthony AA : Pathology of Frozen shoulder syndrome, JBJS(Br)77-B,1995 3. Ann Cools, Marc Walravens. Oefentherapie bij schouderaandoeningen. antwerpen: Standaart Uitgeverij; 2006. 134. 4. Corrigan B, Maitland GD. Practical Orthopeadic Medicine. London, United Kingdom: Butterworths; 1983 5. Henricus M Vermeulen, Piet M Rozing, Wim R Obermann, Saskia le Cessie, Thea PM Vliet Vlieland: Comparison of High-Grade and Low-Grade Mobilization Techniques in the Management of Adhesive Capsulitis of the Shoulder: Randomized Controlled Trial, Physical Therapy. Volume 86. Number 3. March 2006 6. Henricus M, Wim R Obermann, Bart J Burger, Gea J Kok, Piet M Rozing, Cornelia HM van den Ende: End-Range Mobilization Techniques in Adhesive Capsulitis of the Shoulder Joint: A Multiple-Subject Case Report, Physical Therapy. Volume 80 Number 12. December 2000 7. Johnson AJ, Godges JJ, Zimmerman GJ, Ounanian LL: The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis; J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Mar;37(3):88-99 8. Ko Sun et al.; acupuncture for frozen shoulder; 2001; jaargang 7; 10 pag. 9. Sean M. Griggs, Anthony Ahn and Andrew Green: Idiopathic Adhesive Capsulitis : A Prospective Functional Outcome Study of Nonoperative Treatment, J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1398 10. Margaret A. Finley et al, Effect of Sitting Posture on 3-Dimensional Scapular Kinematics Measured by Skin-Mounted Electromagnetic Tracking Sensors, Arch Phys Med Rehabil Vol 84, April 2003 11. Ludewig et al; The Association of Scapular Kinematics and Glenohumeral Joint Pathologies; Orthop Sports Phys Ther; februari 2009; pag 26 12. Farhad O. Moola MD, Inc. Scapular Stabilizing Muscles: Rehabilitation Protocol. 13. Johnson G, Bogduk N, Nowwitzke A, House D. Anatomy and actions of the trapezius muscle. Clin. Biomech. 1994;9:44-50 14. Michael J. Decker, MS, Robert A. Hintermeister, PhD, Kenneth J. Faber, MD, and 15. Richard J. Hawkins, MD. Serratus Anterior Muscle Activity During Selected Rehabilitation Exercises*. Orthopaedic Society for Sports Medicine 1999 American:8. 16. J.J. de Morree; Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training; Houten; Bohn Stafleu van Loghum; 2007; 151 17. Jennifer Roberts et al.; Effect of stretching duration on active and passive range of motion in the lower extremity; 1999; Sports Med. 29

30 10.0 Literatuurlijst 18. Karen A Ginn et all; A Randomized, Controlled Clinical Trial of a Treatment for Shoulder Pain; Physical Therapy. Volume 77. Number 8. August 1997 19. JAMES CAMARINOS et all; Effectiveness of Manual Physical Therapy for Painful Shoulder Conditions: A Systematic Review; The Journal of manual & manupalitive therapy volume 17.numbre 4 2009 20. W.D. Stenvers en W.J. Overbeek; Bestaat bij de frozen shoulder toch ook een benige beperking?; Ned. T. Geneesk. I22, nr. 30, I97B 21. Mintken P.E. et all; Some factors predict successful short-term outcomes in individuals with shoulder pain receiving cervicothoracic manipulation: a single-arm trial; Physical Therapy Volume 90 Number 1 jan 2010 22. Koo SS et all; Reduction of postoperative stiffness after arthroscopic rotator cuff repair: results of a customized physical therapy regimen based on risk factors for stiffness; Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery Volume 27, Issue 2, February 2011, Pages 155-160 20 okt 2010 23. Ruiz JO; Positional Stretching of the Coracohumeral Ligament on a Patient with Adhesive Capsulitis: A Case Report; Journal of Manual & Manipulative Therapy 2009 24. Rookmoneea et all; The effectiveness of interventions in the management of patients with primary frozen shoulder; Journal of Bone and Joint Surgery sep 2010 25. Richard A et all; Loss of Scapulohumeral Motion (Frozen Shoulder) A. F. DePalma MD; december 2007 26. Kazunari Tanaka et all; joint mobility: randomized controlled study of management of rehabilitation Physical Received: 29 June 2010 ; Clinical Rheumatology 27. Winters et all; NHG-Standaard Schouderklachten; 2009 28. Paula M. The Association of Scapular Kinematics and Glenohumeral Joint Pathologies; J Orthop Sports Phys Ther; feb 2009