Scapulothoracale ritme

Transcriptie

1 Opdrachtgever: Alexander Opdrachtgever: Reeuwijk Young Fokker Docent begeleider: Wypke Docent de begeleider: Boer Karl Jacobs Scapulothoracale ritme Beroepsopdracht Kirsten Hoelandt Jeuren Sleebos Sjoerd Sluijs Daisy Regensburg

2 Voorwoord Deze scriptie is gemaakt in opdracht van de (HvA). In eerste instantie zou de scriptie gaan over klinische testen voor verschillende pathologieën van de schouder. Na overleg met onze opdrachtgever is besloten om de opdracht aan te passen. Over het oorspronkelijke onderwerp is al veel geschreven en daarom is de opdracht veranderd en is nu geschreven over het scapulothoracale ritme. Deze opdracht is geschreven door twee 3 e -jaars en twee 4 e -jaars studenten fysiotherapie van de HvA. De opdracht kwam vanuit de HvA in de persoon van Young Fokker en de projectgroep is begeleid door Karl Jacobs. Bij deze willen wij de opdrachtgever en de begeleider bedanken voor de beoordeling en begeleiding tijdens deze scriptie. 1

3 Inhoudsopgave INLEIDING 4 BEGRIPSDEFINITIES 5 METHODE 6 DE FUNCTIES VAN DE SCAPULA 8 HET GEZONDE SCAPULOTHORACALE RITME 10 BEWEGINGEN VAN DE SCAPULA 10 DE RUST POSITIE VAN DE SCAPULA 11 OPWAARTSE ROTATIE VAN DE SCAPULA SCAPULOTHORACALE RITME TIJDENS SCAPULAIRE ABDUCTIE 12 SCAPULOTHORACALE RITME TIJDENS ABDUCTIE 15 SCAPULOTHORACALE RITME TIJDENS ANTEFLEXIE 16 POSTERIOR TILT VAN DE SCAPULA 17 ENDOROTATIE VAN DE SCAPULA 18 SPIERACTIVITEIT TIJDENS HET GEZONDE SCAPULOTHORACALE RITME 19 DE BEWEGINGSFUNCTIES VAN DE SCAPULOTHORACALE SPIEREN 19 SPIERACTIVITEIT PER FASE VAN HUMERALE ELEVATIE 22 CLASSIFICATIE VOLGENS KIBLER 26 SCAPULOTHORACALE RITME IN RELATIE TOT SCHOUDERKLACHTEN 28 SCHOUDER IMPINGEMENT SYNDROOM EN ROTATOR CUFF PATHOLOGIEËN 29 SCAPULA STAND IN RUST 29 SCAPULA STAND IN BEWEGING 30 GLENOHUMERALE INSTABILITEIT 31 SCAPULA STAND IN RUST 31 SCAPULA STAND IN BEWEGING 31 ADHESIEVE CAPSULITIS 32 2

4 SPIERACTIVITEIT TIJDENS EEN DYSKINESIE VAN HET SCAPULOTHORACALE RITME 33 SUBACROMIAAL IMPINGEMENT SYNDROOM 34 ROTATOR CUFF PATHOLOGIE 37 GLENOHUMERALE INSTABILITEIT 38 ADHESIEVE CAPSULITIS 39 SPIERVERMOEIDHEID 40 SPIERLENGTE 41 DISCUSSIE 42 HET GEZONDE SCAPULOTHORACALE RITME 42 SPIERACTIVITEIT TIJDENS HET GEZONDE SCAPULOTHORACALE RITME 43 SCAPULOTHORACALE RITME TIJDENS DYSKINESIE 44 SPIERACTIVITEIT TIJDENS EEN DYSKINESIE 45 SAMENVATTING DISCUSSIE 45 CONCLUSIE 46 KLINISCHE RELEVANTIE 48 LITERATUURLIJST 50 BIJLAGE 1: GEÏNCLUDEERDE ARTIKELEN 53 BIJLAGE 2: INFORMATIE GEÏNCLUDEERDE ARTIKELEN 57 3

5 Inleiding Vanuit de HvA heeft de projectgroep de opdracht gekregen om een beroepsopdracht (BO) te schrijven over een beroepsrelevant vraagstuk. Door dit beroepsvraagstuk methodisch en systematisch te analyseren en door de uitkomsten te presenteren en te verantwoorden, bewijst de student dat hij/zij een aantal competenties van het beroepsprofiel voldoende ontwikkeld heeft. De meerwaarde van deze beroepsopdracht, is dat er tot op heden nog weinig over wordt gedoceerd op HvA. In de praktijk voor fysiotherapie is al veel informatie over scapuladyskinesie. Maar wat is een gezond scapulothoracale ritme en wat gebeurd er bij mensen met bijvoorbeeld rotator cuff pathologie? Bewezen is dat een beweging van de scapula ten opzichte van de thorax essentieel is voor een normale functie van de bovenste extremiteit. (1) Klinische testen met betrekking tot schouderklachten worden wel gedoceerd, maar de klinische relevantie is voor studenten en voor sommige collega s moeilijk in te schatten. Verder komt het nog te vaak voor dat onderzoek en therapie bij schouderklachten lokaal op het glenohumerale gewricht gericht is. Dit terwijl er grote bewijskracht is dat er bij schouderklachten in het glenohumerale gewricht 68% tot 100% kans is dat er scapula dyskinesie bestaat. (2) Er is gekozen om de scriptie op te delen in twee delen. In het eerste deel wordt het gezonde, scapulothoracale ritme beschreven. Dat wil zeggen: welke bewegingen maakt de scapula en welke musculaire activiteit is daarbij betrokken. In het tweede deel wordt beschreven wat de relatie is van het scapulothoracale ritme is met bepaalde pathologieën van de schouder. Ook hier wordt gekeken naar de afwijkingen in de beweging en de afwijkingen in spieractiviteit. Verder worden de resultaten kritisch bekeken in de discussie, waarna er uiteindelijk een conclusie volgt uit onze resultaten. Als laatst is er gekeken naar de klinische relevantie van de uitkomsten die zijn beschreven in de gevonden literatuur. Vanuit de opdrachtgever heeft de projectgroep de opdracht gekregen om het scapulothoracale ritme te omschrijven van een gezonde en een ongezonde schouder. Hieruit is de volgende hoofdvraag gedefinieerd: Hoe beweegt de scapula ten opzichte van de thorax bij personen met en zonder schouderpathologieën en welke verschillen in spieractiviteit rondom het schouderblad zijn te zien bij deze twee groepen? De volgende deelvragen zijn daaruit opgesteld: 1) Hoe verloopt het normale scapulothoracale ritme? 2) Hoe verloopt de spieractivatie van de schoudergordel tijdens bewegingen van de arm? 3) Kan er een scapulothoracale ritme aan pathologieën gekoppeld worden? 4) Zo ja: Welke afwijkingen van het scapulothoracale ritme zijn te zien bij verschillende pathologieën? 5) Welke afwijkingen zijn er te vinden in spieractiviteit bij verschillende pathologieën? 4

6 Begripsdefinities In de literatuur worden meerdere benamingen gegeven voor hetzelfde onderwerp. Om misverstanden te voorkomen worden eerst een aantal definities weergegeven. - Scapulothoracale ritme: De beweging van de scapula ten opzichte van de thorax. (3) - Scapulohumerale ritme: Het scapulohumerale ritme is de beweging die de scapula maakt ten opzichte van de humerus (SHR). (3) - Rustpositie scapula: De positie van de scapula wanneer de armen ontspannen langs het lichaam worden gehouden. (1,3,4) - Scapula dyskinesie: Een verandering in de normale stand van de scapula tijdens beweging van de humerus ten opzichte van de scapula.(2) - Scapulaire abductie: Abductie van de humerus met 30 of 40 naar anterior van het frontale vlak af. (1,5-8) - Neerwaartse rotatie: De angulus inferior van de scapula verplaatst zich over de thoraxwand naar mediaal en caudaal. (3,4) Dit wordt in de literatuur ook wel mediorotatie genoemd. (4) - Opwaartse rotatie: De angulus inferior van de scapula verplaatst zich over de thoraxwand naar lateraal en craniaal. (3,4) Dit wordt in de literatuur ook wel laterorotatie genoemd. (4) - Anterior tilt: De angelus superior komt los van de thorax komt en de scapula beweegt naar anterior. (3) - Posterior tilt: De angulus inferior komt los van de thorax en de scapula beweegt naar posterior. (3) - Endorotatie: De margo medialis komt los van de thorax, zodat de scapula meer in het sagittale vlak komt te staan. (3) In de literatuur wordt dit ook wel protractie genoemd. (4) - Exorotatie: De margo lateralis komt los van de thorax, zodat de scapula meer in het frontale vlak komt te staan. (3) In de literatuur wordt dit ook wel retractie genoemd. (4) 5

7 Methode In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de literatuurstudie tot stand is gekomen. Voor het zoeken van literatuur voor deze scriptie is gebruik gemaakt van de digitale mediatheek van de en de digitale mediatheek van het Academisch Medisch Centrum. Via deze digitale mediatheken is er gezocht naar artikelen in de volgende databanken: PubMed, Cochrane, CINAHL en PEDro. Deze databases zijn gekozen, omdat dit de vier grootste zoekmachines zijn voor evidence based handelen in de gezondheidszorg. De projectgroep heeft bij het zoeken naar relevante literatuur de volgende keywords gebruikt: - Scapula - Scapular dysfunction - Scapulohumeral - Scapular kinematics - Scapular rhythm - Scapulo humeral rhythm - Scapular movement - Dyskinesis - Scapular function - Scapular dyskinesis Deze keywords zijn voor de zoekactie samengesteld door de projectgroep. Voor het zoeken is er een zoekstrategie opgesteld. Deze strategie bestond uit een aantal criteria voor het zoeken naar artikelen en deze te screenen. Ten eerste moest het artikel in Engelse taal geschreven zijn en in full text beschikbaar zijn. Daarnaast werd er aan de hand van de titel en auteur gescreend of het artikel informatie bevat die aansluit bij deze scriptie. Na een gerichte zoekactie heeft de projectgroep uiteindelijk 88 artikelen gevonden in de geselecteerde databanken. Alle gevonden artikelen zijn vervolgens beoordeeld door de projectgroep op de volgende aspecten: - Jaartal. De projectgroep heeft gekozen alleen artikelen te gebruiken vanaf het jaar Dit is besloten aan de hand van de hoeveelheid beschikbare literatuur en vanwege de kwaliteit van de technische meetinstrumenten uit oudere studies. - Inhoudelijke relevante informatie. De artikelen zijn door de projectgroep nauwkeurig gelezen en er is vervolgens bepaald welke artikelen inhoudelijk kunnen bijdragen aan de onderzoeksvraag van deze scriptie. - Leeftijd. De proefpersonen uit de artikelen moesten ouder zijn dan 18 jaar. Voor dit criterium is gekozen vanwege het beperkte onderzoek naar het scapulothoracale ritme bij kinderen. In tabel 1 is er een flow chart weergegeven met de geïncludeerde en geëxcludeerde artikelen. 88 artikelen gevonden 13 artikelen vanwege jaartal 45 artikelen geëxcludeerd 31 artikelen omdat de inhoud niet relevant is voor de onderzoeksvraag van deze scriptie 1 artikel vanwege de leeftijd van de proefpersonen Tabel 1: Flow Chart 43 artikelen geïncludeerd 6

8 De projectgroep kon de artikelen niet beoordelen op kwaliteit, omdat de meeste studies crosssectionele studies zijn en er voor dit study design geen vaste checklist beschikbaar is. Tevens beschrijven de artikelen een methode van hoog wiskundig niveau van driedimensionale bewegingen van de scapula, wat moeilijk te beoordelen is. Daarnaast is er op het gebied van het scapulothoracale ritme nog weinig evidentie en de gevonden artikelen bieden als het ware nieuwe informatie, dus over de kwaliteit van de artikelen kan er geen uitspraak gedaan worden. Uiteindelijk zijn er 43 artikelen geïncludeerd voor deze scriptie en opgeslagen in Refworks. Refworks is een webapplicatie waarmee er op een eenvoudige manier literatuurverwijzingen kunnen worden opgeslagen, beheerd en gebruikt. De projectgroep gebruikt Refworks tijdens het schrijven van deze scriptie om zo duidelijk en efficiënt mogelijk te kunnen verwijzen naar de gebruikte artikelen. De lijst met alle geïncludeerde artikelen, gesorteerd per database, is te vinden in bijlage 1. De geïncludeerde artikelen zijn onderverdeeld in drie categorieën: - 11 artikelen die alleen het gezonde ritme beschrijven artikelen die zowel het gezonde als het ongezonde ritme beschrijven. - 6 artikelen die alleen het ongezonde ritme beschrijven. Daarnaast is er per artikel het volgende in een tabel verwerkt: database, titel, auteur, jaartal, bruikbaarheid en relevante informatie voor deze scriptie. Deze tabellen zijn te vinden in bijlage 2. 7

9 De functies van de scapula In de schoudergordel speelt de scapula een belangrijke rol bij het handhaven van de normale schouderfunctie.(2,9-11) De kwaliteit van de beweging hangt onder andere af van de interactie tussen de bewegingen van de scapula en glenohumerale bewegingen. Indien er afwijkende bewegingen met verstoorde spierfuncties ontstaan, kan dit leiden tot klachten en pathologieën. (11) Toch ziet men in de klinische setting dat de scapula weinig aandacht krijgt tijdens het onderzoeken en behandelen van patiënten met schouderklachten. (11) Kibler heeft meerdere functies van de scapula in de schoudergordel beschreven: (2,11) 1. De primaire functie van de scapula is dat de bewegingen van de scapula goed samenlopen met de bewegingen van de humerus. Hierdoor kunnen er rotaties plaatsvinden binnen het fysiologische patroon van de gehele range of motion van de schouder. De vorm van het glenoid laat optimale functies toe van beide botstukken en de rotator cuff musculatuur. De rotator cuff spieren leveren dynamische stabilisatie door het concaviteitcompressie effect te verbeteren(2,10-12). 2. Als tweede functie zorgt de scapula voor functionele bewegingen over de thoraxwand. Dit omdat de patronen van schouderbewegingen vaak gerelateerd zijn aan de taak die uitgevoerd wordt. Bij dagelijkse activiteiten en sport activiteiten zorgt de scapula voor een stabiele basis tijdens elevatie of abductie van de arm voor taken als reiken, gooien, duwen of trekken. (3,11-13) Fig. 1: De vier functies van de scapula volgens Kibler (11) De eerste twee functies van de scapula dragen bij aan de dynamische stabiliteit van het glenohumerale gewricht tijdens bepaalde standen en bewegingen in sport en dagelijkse activiteiten.(2) 8

10 3. De derde functie van de scapula is ervoor zorgen dat er elevatie van het acromion kan plaatsvinden, zodat er meer ruimte ontstaat in de coraco-acromiale boog. Hierdoor treed er geen impingement op en kunnen de rotator cuff spieren niet gecomprimeerd worden. Eerder onderzoek toonde aan dat posterior tilt van de scapula hier een belangrijke rol in speelde, maar een recenter onderzoek verwerpt dit. (2,10,11,14) 4. Als vierde functie heeft de scapula een aandeel in de verbinding van proximale naar distale verplaatsing van snelheid, energie en kracht. De meeste snelheid, kracht en energie komt vanuit de grotere lichaamsdelen zoals de benen, rug en buik. Dit wordt ook wel de kinetische keten genoemd. De scapula zorgt voor een stabiel en gecontroleerd platform, wat de krachten reguleert en deze krachten doorstuurt naar de arm en hand. Daarnaast zorgt de scapula voor stabiliteit tijdens zware krachten die vanuit de armen komen. (2,11) 9

11 Het gezonde scapulothoracale ritme Bewegingen van de scapula In wetenschappelijke onderzoeken wordt het scapulothoracale ritme vaak beschreven volgens een drie dimensionaal (3D) model, de Cardan en Euler hoeken (fig. 2)(1,3,7,11,12,15-17). Echter in de klinische praktijk, zoals de fysiotherapie, kan er alleen via een twee dimensionaal model worden gemeten en getest. Een voorbeeld hiervan is de goniometer(3). De bewegingen van de scapula ten opzichte van de thorax kunnen beschreven worden drie verschillende rotatie assen. - Latero-laterale as (X-as) In het sagittale vlak, rondom de latero-laterale as, roteert de scapula richting posterior of anterior. Dit wordt ook wel posterior of anterior tilt genoemd (fig. 2c). - Longitudinale as (Y-as) De scapula kan een exorotatie en endorotatie maken rondom een longitudinale as in het transversale vlak (fig. 2a). - Dorso-ventrale as (Z-as) Een beweging van de scapula rondom deze as resulteert in een rotatie in het frontale vlak. Dit zorgt ervoor dat de scapula een opwaartse of neerwaartse rotatie kan maken (fig. 2b).(3,4,7-13,15,16,18-21) Gezien de evidentie die er is over het onderwerp van het scapulothoracale ritme, is er een keuze gemaakt om het ritme te beschrijven in drie richtingen en de ruststand van de scapula. Deze richtingen zijn anteflexie, glenohumerale abductie en abductie in het scapulaire vlak. In de verschillende richtingen kunnen ook nog bewegingen onderscheiden worden, zie tabel 2. Fig. 2: Assen volgens de Euler -Hoeken (18) Fig 3: Mogelijke rotaties van de scapula (1) As Beweging positieve waarde Beweging negatieve waarde Figuur X Posterior tilt Anterior tilt Fig 2c Y Exorotatie Endorotatie Fig 2a Z Opwaartse rotatie Neerwaartse rotatie Fig 2b Tabel 2: Bewegingen ten opzichte van verschillende assen 10

12 De rust positie van de scapula De rust posities van de scapula zijn beschreven in verschillende onderzoeken. In deze onderzoeken kwamen verschillende posities naar voren die betrekking hebben op de opwaartse en neerwaartse stand. De waarden varieerden tussen de 5,3 en 5,4. (1,3,4) Verder is te zien dat oudere mensen (gemiddeld 70 jaar) de scapula meer in een opwaartse rotatie hebben staan dan jongere mensen (gemiddeld 35 jaar). Dit resulteert automatisch in een grotere totale opwaartse rotatie bij ouderen. (3) Bij gezonde bovenhandse sporters is er een grotere opwaartse rotatie van de scapula van de dominante schouder ten opzichte van de niet dominante schouder. Er werd verschil gemeten van 3,46 aan de dominante zijde en 2,0 aan de niet dominante zijde. (3) Recent onderzoek liet zien dat er een verschil is van 10 in de rust positie tussen de dominante en niet dominante arm. De niet dominante stond in dit onderzoek alleen meer opwaarts geroteerd dan de dominante schouder. Er werd hier niet getest op bovenhandse sporters. (18) Tijdens rust is te zien bij endorotatie een positie van 41,1 en bij posterior tilt een positie van -13,5. Beide laten een variabele zien van 2. (3) Een ander onderzoek geeft als resultaat bij endorotatie een positie van 33,0 en 31,4. Bij posterior tilt -9,8 en -10,7. Wel moet gemeld worden dat dit onderzoek is uitgevoerd met mensen die aan de andere schouder artrose of een frozen shoulder hebben. Er is bij deze uitkomsten een standaard deviatie gevonden van ongeveer 5.(4) 11

13 Opwaartse rotatie van de Scapula Scapulothoracale ritme tijdens scapulaire abductie De reden waarom er vaak in het scapulaire vlak wordt getest en minder in de zuivere glenohumerale bewegingen, is omdat het de meest functionele positie is in relatie tot ADL-activiteiten. Daarnaast is het de meest optimale uitganghouding voor de glenohumerale spieren. (5) Er zijn verschillen in de opvatting van het scapulaire vlak. Er zijn studies die 30 (5,6,18) die 40 (1,7,8) anterior van het frontale vlak kiezen. Door middel van meerdere onderzoeken (1,6-8,18,22) geprobeerd een helder beeld te creëren van het scapulothoracale ritme in het scapulaire vlak. Het analyseren van deze onderzoeken wordt bemoeilijkt door het grote aantal variabelen in de studies. Het scapulohumerale ritme (SHR) wordt in de literatuur beschreven volgens een ratio: humerale elevatie : scapulothoracale rotatie. (3,11) Het scapulohumerale ritme is de beweging die de scapula maakt ten opzichte van de humerus. Vanuit de literatuur werd aangenomen dat er een lineair verband is tussen de beweging van de humerus en de opwaartse rotatie van de scapula, volgens de ratio 2:1. (18) Uit recent onderzoek is echter nog geen consensus over deze kwestie. Er zijn een aantal artikelen die aangeven dat het SHR wel degelijk lineair is, maar dat er geen duidelijkheid is over de ratio. Onderzoek van Yoshizaki et al. laat zien dat er grote verschillen zitten in de onderzochte ratio van het SHR in het scapulaire vlak. De artikelen die worden aangesproken in dit artikel geven een ratio van 1,35 : 1 tot een ratio van 7,9 : 1. Er wordt in dat onderzoek gebruik gemaakt van artikelen die tussen 1944 en 1999 gepubliceerd zijn. Zijn eigen onderzoek geeft echter een gemiddelde ratio 3,4 : 1 aan voor de dominante zijde. (6) In onderzoek van Ludewig et al. wordt er beschreven dat het scapulohumerale ritme een gemiddelde ratio heeft van 2,2 : 1 in het scapulaire vlak. (1) Struyf et al. verwijst ook naar dit onderzoek als onderbouwing dat er auteurs zijn die een lineair verband beschrijven. Met andere woorden: Ludewig et al. geeft een lineair verband aan in het SHR. Echter, de definitie van een lineair verband is het volgende: Men noemt een schakeling of systeem lineair, als er een rechtevenredig verband bestaat tussen de grootheid aan de ingang en de grootheid aan de uitgang. Hetgeen wil zeggen dat, als de ingangsgrootheid verdubbelt, ook de uitgangsgrootheid zal verdubbelen. Het is belangrijk om te begrijpen dat de auteurs het over een gemiddeld lineair verband hebben. De volgende cijfers uit het onderzoek van Ludewig et al. wijzen uit dat er geen lineair verband is van de beweging van het SHR, uitgaande van de bovenstaande definitie. Bijvoorbeeld: 90 abductie van de humerus in het scapulaire vlak is 34,4 opwaartse rotatie van de scapula. Dit staat voor een ratio van 2.6 : 1 wat tegenstrijdig lijkt met de gemiddelde ratio van 2.2 : 1(1) Samen met deze twee artikelen zijn er meer artikelen die een lineaire SHR waarnemen. Ook Matsuki et al. en Borstad et al. zijn nog twee recente artikelen die spreken van een gemiddeld lineair verband (7,18). Zie grafiek 1. 12

14 Y-as: Opwaartse rotatie scapula (in graden) X-as: Scapulaire abductie (in graden) Grafiek 1: Lineair verband in het SHR bij abductie in het scapulaire vlak In onderzoek waarbij men niet uitging van een lineair verband tussen de scapula en humerus, laten zien dat er tijdens de opwaartse rotatie wel degelijk een duidelijk verschil te zien is: Scapulaire opwaartse rotatie Humerale elevatie Ebaugh 2005 Ebaugh ,0 28, ,6 38, ,7 52, ,0 67,0 Tabel 3: Humerale elevatie ten opzichte van scapulaire opwaartse rotatie Toename in de eerste fase van opwaartse rotatie is het kleinst: 9,6. In de laatste twee, tussen 90 en het maximum is er juist een grote toename van de rotatie. Tussen 90 en 120 is er een opwaartse rotatie van 22,3 en in het laatste gedeelte een rotatie van 16,7. (8) Dit geeft aan dat er een duidelijke verschil zit in SHR en deze niet per definitie lineair kan zijn, zie grafiek 2 voor een overzichtelijke weergave. Beschreven wordt dat er vooral tussen 90 en 120 een duidelijke toename is van de opwaartse rotatie van de scapula. (8) Ook ondersteunen deze resultaten de theorie over de setting phase. (3) De setting phase geeft de fase van humerale elevatie aan, waarin er in de scapula relatief weinig meebeweegt. (3) Er zijn veel verdeelde opvattingen over deze setting phase. Niet alleen over het bestaan ervan maar ook over de mate van humerale elevatie waarin deze fase zich bevindt. Struyf et al. beschrijft dat er geen consensus is over de grote van de setting phase, als deze al bestaat. Verschillende setting phases worden gegeven, 0 tot 30, 0 tot 60 en 0 tot 90. (3) In tabel 3 staan de resultaten van Ebaugh et al. uit 2005 en uit 2010, die een duidelijk een relatief verminderde SHR aangeven 30 tot 60 in relatie tot de fase vanaf 90. (8) Opvallend is dat er al een opwaartse rotatie is van 31 en 28 na 30 humerale elevatie. Ludewig et al en Yoshizaki et al. geven ook een grote mate van participatie van de scapula tijdens de eerste fase van humerale elevatie. (1) 13

15 Zoals hierboven beschreven komt er uit het onderzoek van Ebaugh et al. naar voren dat er vooral tussen de 90 en 120 de meeste opwaartse rotatie plaats vind van de scapula. Dit is tegenstrijdig met de onderzoeken van Ludewig et al. en Yoshizaki et al., die juist in het begin een vergrote rotatie aangeven. Struyf et al. geeft in zijn onderzoek aan dat er twee artikelen zijn geschreven wanneer de meeste opwaartse rotatie plaats vind. Eén van de artikelen beschrijft dat er een relatief vergrote opwaartse rotatie plaats vind tussen de 80 en 140, wat aansluit bij Ebaugh et al. Het andere onderzoek beschrijft juist een relatief vergrote opwaartse rotatie tussen de 30 en 60. Y-as: Opwaartse rotatie scapula (in graden) Grafiek 2: Non-lineair verband in het SHR bij abductie in het scapulaire vlak X-as Scapulaire abductie (in graden) 14

16 Scapulothoracale ritme tijdens abductie Abductie van de schouder wordt gedefinieerd als een beweging van de arm weg van het lichaam in het frontale vlak (fig. 4). (1) Twee onderzoeken hebben duidelijk resultaten van abductie van de humerus en de beweging van de scapula (grafiek 4). (1) In het onderzoek van Ogston is een duidelijk non-lineair verband te zien. De scapula lijkt tijdens de fase tussen de 30 en 60 het meest mee te roteren. De auteurs beschrijven geen setting phase. Het onderzoek van Ludewig et al. geeft een gemiddeld lineair verband aan. In dat onderzoek beschrijft hij een SHR ratio van 2.1 : 1. Tabel 4 laat zien dat er relatief in het begin meer rotatie is dan op het einde. Fig. 4: Rechter schouder loodrecht gezien op het transversale vlak. (1) Opgemerkt moet worden dat het onderzoek van Ogston et al. gedaan is om te vergelijken wat er gebeurd tijdens abductie met patiënten met multidirectionale instabiliteit van de schouder en met de schouder die deze pathologie niet heeft. Dit kan de resultaten beïnvloed hebben. Y-as: Opwaartse rotatie scapula (in graden) Grafiek 4: Overzicht van het SHR tijdens abductie X-as abductie (in graden) Scapulaire opwaartse rotatie Humerale elevatie Ogston 2007 Ludewig ,9 15, , , ,4 Tabel 4: Opwaartse rotatie in relatie met humerale abductie. 15

17 Scapulothoracale ritme tijdens anteflexie De anteflexie beweging van de schouder is een beweging van de arm die voorwaarts parallel aan het sagittale vlak verloopt. (1) In tabel 5 worden resultaten getoond die de verschillende studies hebben gevonden. Er is duidelijk te zien dat er veel verschillen zijn in de rotaties van de scapula. Artikel Aantal graden anteflexie humerus Opwaartse rotatie Thigpen et al Ludewig et al ,1 24,4 32,9 43,3 Tate et al Tabel 5: Opwaartse rotatie in relatie tot humerale anteflexie Ludewig et al. beschrijft een gemiddeld SHR ratio van 2.4 : 1. Net zoals bij scapulaire abductie en normale abductie is de meeste opwaartse rotatie te zien in de eerste fase van het heffen van de arm. Uit de bovenstaande tabel kan afgelezen worden dat Thigpen et al. en Tate et al. lijken te geloven in een setting phase. Beiden hebben ze in de eerste 30 geen opwaartse rotatie, want er is door de verschillen tussen de hoeken moeilijk een gemiddeld lineair ratio aan te geven. (15,23) 16

18 Posterior tilt van de scapula Over posterior tilt wordt in de literatuur weinig beschreven. Ludewig et al. en Matsuki et al. beschrijven beiden hoeveel tilt er plaatsvindt tijdens elevatie van de humerus. Matsuki et al. beschrijft de beweging alleen tijdens abductie in het scapulaire vlak en Ludewig et al. tijdens abductie, anteflexie en abductie in het scapulaire vlak. Buiten deze twee onderzoeken zijn er geen recente artikelen verschenen die dit onderwerp beschrijven. Ludewig et al. beschrijft als enige de beweging in abductie, anteflexie en abductie tijdens scapulaire abductie. Matsuki et al. beschrijft alleen de beweging in scapulaire abductie. Door verschillende uitkomsten en het geringe onderzoek wordt alleen nader ingegaan op het onderzoek van Ludewig et al. Grafiek 5: Posterior tilt van de scapula tijdens humerale elevatie in de drie verschillende vlakken. Uit dit onderzoek blijkt dat er weinig verschil zit tussen verschillende bewegingen ten opzichte van de posterior tilt van de scapula. Rond de 100 à 110 ontstaat er een posterior tilt. Wat verder opvalt is dat er tijdens de fase onder de 110 meer anterior tilt is in de scapulaire abductie, dan in de andere twee bewegingen. Na de 110 is er een grotere posterior tilt te zien tijdens abductie, dan in de andere twee vlakken. Ludewig et al. beschrijft dat er geen significant verschil is tussen de drie bewegingen. De totale posterior tilt van de scapula is volgens Ludewig et al. 21,1. Matsuki et al. beschrijft een totale beweging van 26. Beiden zijn gemeten in het scapulaire vlak. 17

19 Endorotatie van de scapula Over endorotatie van de scapula is er ook weinig beschreven. Ludewig et al. heeft hier het meeste onderzoek naar gedaan. Matsuki et al. heeft echter alleen de endorotatie beschreven in het scapulaire vlak. Grafiek 6: Endorotatie van de scapula tijdens humerale elevatie in de drie verschillende vlakken. Wat opvalt in de grafiek hierboven zijn de verschillen in de drie bewegingen. Abductie heeft de minste endorotatie, vervolgens scapulaire abductie en tot slot de anteflexie die duidelijk de meeste rotatie bewerkstelligd. Verder is er tijdens abductie een relatief gelijke rotatie van de scapula. Tijdens scapulaire abductie wordt de rotatie groter, tussen 90 en 105 bereikt de rotatie een piek die verdwijnt na de 105. Vervolgens, zoals te zien in grafiek 6, roteert de scapula terug naar de beginpositie. 18

20 Spieractiviteit tijdens het gezonde scapulothoracale ritme De bewegingsfuncties van de scapulothoracale spieren De gecoördineerde bewegingen van de scapula worden begeleid door de neuromusculaire controle van de omliggende spieren. Dit gegeven is belangrijk voor een goede schouderfunctie. (13) In de literatuur is veel gebruik gemaakt van electromyografie (EMG), om de spieractiviteit van de scapulothoracale spieren te meten tijdens bewegingen in de schoudergordel. De gehanteerde methodes van deze studies verschillen overigens wel van elkaar, doordat de elektrodes op verschillende posities werden geplaatst. Ondanks deze verschillende methodes, is er toch een algemene overeenstemming als het gaat om de functie en de rol van de scapulothoracale spieren tijdens armbewegingen. Daarbij is het belangrijk te weten dat tijdens het meten van spieractiviteit door middel van EMG, er gedurende een beweging niet duidelijk wordt of de spier actief is in stabiliteit, translatie of rotatie. Bij het gebruik van EMG is er daarentegen wel te zien of de spier tijdens een beweging actief is of niet. (9) Tijdens het scapulothoracale ritme zijn er meerdere spieren actief. Er volgt in dit hoofdstuk een opsomming van de scapulothoracale spieren die in de gevonden artikelen zijn benoemd, met de daarbij behorende functie tijdens het ritme. Vervolgens worden deze spieren en functies schematisch weergegeven in tabel 6. m. trapezius De m. trapezius heeft samen met de m. serratus anterior de belangrijkste functie als het gaat om het controleren van de scapula tijdens opwaartse rotatie (24) en posterior tilt (25). Deze twee bewegingen van de scapula zijn belangrijk voor het openen van de subacromiale ruimte. Op deze manier wordt voorkomen dat er een verkleining optreed van de subacromiale ruimte. Om welke delen van de m. trapezius en m. serratus anterior het gaat, verschillen de resultaten in de onderzoeken. Rabin et al. heeft het over de pars descendens en pars ascendens van de m. trapezius, terwijl er in Hsu et al. wordt gesproken over de gehele trapezius. Uit het onderzoek van Phadke et al. komen pars descendens en pars transversa van de spier naar voren. (13). De spieractiviteit van de m. trapezius vermeerderd wanneer de elevatie van het sagittale vlak naar het frontale vlak verschuift. (23) - Pars descendens De m. trapezius pars descendens is voornamelijk betrokken bij elevatie en retractie van de clavicula in het SC-gewricht. (9) Volgens andere studies speelt de m. trapezius pars descendens ook een rol bij het inzetten van de beweging van de scapula bij een opwaartse rotatie. (5) - Pars transversa De m. trapezius pars transversa heeft een korte momentarm voor de opwaartse rotatie en is bijna alleen actief tijdens de eerste fase van de beweging. Hierna neemt de serratus anterior het over. (9) - Pars ascendens Volgens het artikel van Phadke et al. is de m. trapezius pars ascendens het enige deel dat hoofdzakelijk bijdraagt aan de opwaartse rotatie van de scapula tijdens de gehele beweging (9). Dit deel van de trapezius heeft vooral een belangrijke functie bij de opwaartse rotatie tijdens de werpbeweging. (6) Een ander onderzoek geeft als resultaat dat de m. trapezius pars ascendens vooral actief is tijdens de laatste fase van abductie. (6) Daarnaast zorgt dit deel van de m. trapezius voor stabilisatie van de scapula tegen de thorax. (26) De m. trapezius pars transversa en pars ascendens zijn betrokken bij de stabilisatie tijdens exorotatie van de scapula. Dit komt doordat het middelpunt van de rotatie-as van de scapula door de basis van de spina scapulae loopt. Over deze rotatie-as lopen beide delen van de trapezius. (8,9) 19

21 m. serratus anterior De m. serratus anterior is een belangrijke stabilisator van de scapula. In samenwerking met de m. trapezius pars ascendens zorgt deze spier voor fixatie van de scapula op de thorax tijdens elevatie om winging van de scapula te voorkomen. Dit zorgt voor dynamische stabiliteit. (9,27) Er zijn meerdere studies die de activiteit van de m. serratus anterior hebben onderzocht. Alleen over het bovenste gedeelte van deze spier, de pars horizontalis, is tot op heden weinig literatuur geschreven. (9) De pars divergens (middelste deel) en pars convergens (onderste deel) dragen bij aan de opwaartse rotatie, posterior tilt (9,27) en exorotatie van de scapula. Deze twee delen van de m. serratus zijn de enige scapulothoracale spieren met de capaciteit om de scapula zowel opwaarts te roteren als een posterior tilt beweging uit te laten voeren. (9) Het artikel van Kibler et al. heeft gekeken naar de krachtwisselingen van de spieren rondom de scapula tijdens rotatie van de scapula en humerale elevatie. (2) Dit is te zien in figuur 5. Fig. 5: In de vroege stadia van humerale elevatie (figuur A en B), hebben de m. trapezius pars descendens, m. trapezius pars ascendens en de m. serratus anterior een lange momentsarm en zij zijn tevens effectieve rotatoren en stabilisatoren. Tijdens een latere fase van armelevatie (figuur C), is de momentsarm van de m. trapezius pars descendens korter, terwijl de momentsarm van de m. trapezius pars ascendens en de m. serratus anterior lang blijft. Hierdoor blijven deze twee laatst genoemde spieren de scapula roteren. Bij maximale elevatie (figuur D) ligt de m. trapezius pars ascendens op de ideale plek gepositioneerd, zodat de positie van de scapula behouden kan worden en de spier een trekkracht geeft rond zijn langste as. Als gevolg van deze functies verplaatst het middelpunt van de rotatie van de scapula ( ) vanaf de mediale rand van de spina scapulae richting het AC-gewricht. (2) 20

22 m. levator scapulae en m. rhomboideus Zowel de m. levator scapulae als de m. rhomboideus zijn verantwoordelijk voor de neerwaartse rotatie van de scapula. Deze spieren vertonen echter een verminderde activiteit tijdens het actief laten zakken van de arm vanuit een humerale elevatie positie. Dit komt doordat de m. serratus anterior deze krachten hoofdzakelijk overneemt in de excentrische fase. (9) Daarnaast blijkt uit onderzoek van Ebaugh et al. dat de rhomboideus bijdraagt aan de exorotatie beweging van de scapula. (8) m. pectoralis minor De m. pectoralis minor is de antagonist van de bewegingen van de scapula tijdens elevatie van de arm. Deze spier draagt namelijk bij aan de neerwaartse rotatie, endorotatie en anterior tilt van de scapula. (9) m. deltoideus De m. deltoideus is betrokken bij de neerwaartse rotatie van de scapula in de excentrische fase. (9) Rotator cuff musculatuur De rotator cuff spieren zijn betrokken bij de neerwaartse rotatie in excentrische fase. (9) Door de stabiliserende functie van de andere scapulothoracale spieren, kunnen de rotator cuff spieren adequaat functioneren. (5) Spieren Spieractiviteit tijdens bewegingen m. trapezius - Opwaartse rotatie - Posterior tilt - Exorotatie m. serratus anterior - Opwaartse rotatie - Posterior tilt - Exorotatie - Fixatie van de scapula op de thorax - Neerwaartse rotatie (excentrisch) m. levator scapulae - Neerwaartse rotatie m. rhomboideus - Neerwaartse rotatie - Exorotatie m. pectoralis minor - Neerwaartse rotatie - Endorotatie - Anterior tilt m. deltoideus - Neerwaartse rotatie (excentrisch) Rotator cuff musculatuur - Neerwaartse rotatie (excentrisch) Tabel 6: Scapulothoracale spieren met spieractiviteit 21

23 Spieractiviteit per fase van humerale elevatie Enkele studies hebben de spieractiviteit tijdens verschillende fasen van het heffen van de arm in de resultaten verwerkt. In deze grafieken was er bij een aantal scapulothoracale spieren te zien in welke fase zij het meest prominent zijn. Dit is echter alleen gemeten tijdens scapulaire abductie. (6,8,22) Hierbij hebben Yoshizaki et al. en Ebaugh et al ook de spieractiviteit gemeten tijdens het weer laten zakken van de arm. (6,22) In de onderzoeken zijn de volgende spieren op spieractiviteit tijdens scapulaire abductie gemeten: - m. trapezius (pars descendens en pars ascendens); - m. serratus anterior; - m. deltoideus; - m. infraspinatus. (6,8,22) Er volgt nu per spier een tabel met daarbij de activiteit per fase van scapulaire abductie. De artikelen die deze spier hebben onderzocht staan erbij vermeld. De range of motion die onderzocht is in de studies ligt ongeveer tussen Dit vanwege het feit dat in de laatste fase van abductie elevatie de schouder geëxoroteerd moet worden om de eindstand te bereiken. Om deze reden wordt er in de scriptie een maximum elevatie van 140 aangehouden. Y-as: Electromyography (in procenten) Grafiek 7: Spieractiviteit m.trapezius pars descendens X-as: Scapulaire abductie (in graden) 22

24 Y-as: Electromyography (in procenten) Grafiek 8: Spieractiviteit m.trapezius pars asscendens X-as: Scapulaire abductie (in graden) Y-as: Electromyography (in procenten) Grafiek 9: Spieractiviteit m. deltoideus X-as: Scapulaire abductie (in graden) 23

25 Y-as: Electromyography (in procenten) Grafiek 10 : Spieractiviteit m. serratus anterior X-as: Scapulaire abductie (in graden) Y-as: Electromyography (in procenten) Grafiek 11 : Spieractiviteit m. infraspinatus X-as: Scapulaire abductie (in graden) 24

26 Meerdere studies geven aan dat tijdens het bewegen van de humerus er in de concentrische fase meer activiteit van de scapulothoracale spieren gemeten werd, dan tijdens de excentrische fase. (6,22,23) De studie van Yoshizaki et al. onderzocht de spieractiviteit middels EMG van de m. deltoideus pars acromialis, m. trapezius pars descendens, m. trapezius pars ascendens en van de m. serratus anterior pars convergens tijdens scapulaire abductie en het weer laten zakken van de arm. Uit dit onderzoek is gebleken dat de EMG activiteit van deze vier spieren tijdens scapulaire abductie consistent toenam, waarbij er een piek gemeten is rond de Na deze piek verminderd de spieractiviteit geleidelijk. (6,22) Hetzelfde gegeven bleek ook uit het onderzoek van Ebaugh et al., waarin werd geconcludeerd dat de meeste spieractiviteit in deze middenstand zichtbaar was. (6,8,22) In hetzelfde onderzoek van Yoshizaki et al. kwam naar voren dat de m. deltoideus pars acromialis in de meeste humerothoracale hoeken de hoogste spieractiviteit geeft, gevolgd door de m. serratus anterior pars convergens, de m. trapezius pars descendens en tot slot de m. trapezius pars ascendens met de minste spieractiviteit tijdens scapulaire abductie en het weer laten zakken van de arm. (6) Ebaugh et al. bevestigd dit gegeven als het gaat om deze (delen van) spieren. (8,22) Hij geeft wel als resultaat dat de m. deltoideus pars clavicularis in meerdere heffingsfasen van scapulaire abductie, de meeste spieractiviteit levert. Daarbij heeft Ebaugh et al. ook de activiteit van de m. infraspinatus geanalyseerd. Als er gekeken wordt naar de drie delen van de m. deltoideus, dan is duidelijk te zien dat de pars spinalis tijdens scapulaire abductie het minst actief is. Dit is te verklaren doordat de arm in het scapulaire vlak 30 of 40 naar frontaal wijst. Hierdoor worden pars clavicularis en pars acromialis meer belast. Er is ook onderzoek gedaan naar het verschil in spieractiviteit tussen de dominante en nietdominante zijde. Over de gehele range of motion van scapulaire abductie en het weer laten zakken van de arm is er geen significant verschil. Alleen bij het inzetten van de beweging is er een statistisch significant verschil aangetoond van de m. deltoideus pars acromialis en de m. serratus anterior pars convergens. Daarnaast geeft de m. trapezius pars ascendens ook een significant verschil tussen de dominante en niet-dominante zijde. (6) 25

27 Classificatie volgens Kibler Een verandering in de scapula positie in rust en tijdens beweging zijn vaak gerelateerd aan problematiek, wat een klinische disfunctie van de schouder veroorzaakt. Volgens Kibler et al. zijn deze veranderingen, ook wel dyskinesie genoemd, niet gelinkt door middel van de etiologie of patronen met specifieke schouderproblematiek. Echter, classificatie van de scapula positie in rust en een dyskinesie van het scapulothoracale ritme kunnen helpen in het maken van een behandelplan. (2,11) Kibler et al. beschrijft vier typen dyskinetische patronen, op basis van patiëntobservatie, en deze corresponderen met de drie bewegingsvlakken van de scapula. Daarbij is ook de rustpositie beschreven. (2,11,28) Van de 26 proefpersonen die meededen aan het onderzoek, waren er zes mensen die geen klachten hadden en 20 mensen hadden een pathologie, zoals rotator cuff tendinitis, instabiliteit of een labrum scheur. (28) De proefpersonen moesten een anteflexie en een scapulaire abductie maken, waarbij zij vervolgens de arm weer moesten laten zakken. Er is een vergelijking gemaakt tussen de aangedane en niet aangedane zijde. Er volgt nu een tabel met de vier typen volgens Kibler. Er is daarbij een onderscheid is gemaakt in de rustpositie en tijdens armbewegingen. (28,29) Type Categorie Omschrijving 1 Angulus-inferior patroon: Tipping In rust kan het onderste deel van de margo medialis promineren naar dorsaal. De oorzaak hiervan is een rotatie rond de transversale as in het sagittale vlak. Tijdens armbewegingen maakt de angelus inferior een tilt beweging naar dorsaal en het acromion maakt een tilt beweging naar ventraal over de top van de thorax. De rotatie as van dit patroon is in het horizontale vlak. 2 Margo medialis patroon: Winging In rust is er een winging van de gehele margo medialis ten opzichte van de thorax zichtbaar. Dit komt door een abnormale rotatie rond de verticale as in het horizontale vlak. Tijdens armbewegingen maakt de margo medialis van de scapula voornamelijk een tilt beweging naar dorsaal ten opzichte van de thorax. De rotatie-as voor deze beweging is in het frontale vlak. 26

28 3 Angulus-superior patroon: Shrugging In rust kan de angulus superior, en dus de gehele scapula, een elevatie maken in combinatie met een prominentie van het bovenste deel van de margo medialis. Dit komt door een rotatie rond de antroposterieure as in het frontale vlak. De scapula kan ook naar anterior kantelen. Zodra de beweging wordt ingezet, trekt de schouder op. Dit is in tegenstelling tot het normale patroon, waarbij de margo medialis vanaf de wervelkolom af roteert. 4 Symmetrisch scapulo-thorcaal patroon In rust zijn de posities van beide scapulae bijna symmetrisch. Hierbij moet wel gelet worden op het feit dat de dominante arm iets lager kan staan. Tijdens armbewegingen roteren beide scapulae symmetrisch opwaarts, zodat de angelus inferior richting lateraal van de wervelkolom af beweegt en de margo medialis tegen de thoraxwand aanblijft. Het omgekeerde patroon wordt zichtbaar tijdens het laten zakken van de arm. Tabel 7: Classificatie volgens Kibler (2, 11, 28, 29) 27

29 Scapulothoracale ritme in relatie tot schouderklachten Er is in de literatuur veel onderzoek gedaan naar het scapulothoracale ritme bij patiënten met schouderklachten. Het meeste onderzoek is gedaan naar patiënten met het subacromiaal impingement syndroom (SIS), glenohumerale instabiliteit (GI) en rotator cuff pathologieën. (3,30) Daarnaast zal er in dit hoofdstuk ook worden gekeken naar het scapulothoracale ritme bij testpersonen met adhesieve capsulitis (AC). Het subacromiaal impingement syndroom is de meest voorkomende oorzaak van schouder klachten. Het omvat 40% tot 60% van alle schouder klachten die bij de huisarts worden onderzocht. (17) Er wordt geloofd dat SIS deel uitmaakt van het degeneratieve proces van de rotator cuff. SIS en rotator cuff problematiek zal in één hoofdstuk worden beschreven. In de review van Ludewig et al. beschrijven de auteurs dat er zelden rotator cuff problematiek wordt geëxcludeerd tijdens wetenschappelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek wordt zelden gedaan, waardoor partiële rupturen of tendinopathieën niet kunnen worden uitgesloten. Slechts twee studies hebben aanvullend onderzoek gebruikt om volledig geruptureerde pezen te diagnosticeren volgens Ludewig et al. In de artikelen die gebruikt zijn wordt daarom ook zelden onderscheid gemaakt tussen beide problemen. Het is belangrijk dat de factoren die worden geassocieerd met SIS in een vroeg stadium worden ontdekt. Deze factoren zijn onder anderen: - abnormale morfologie rond het acromion; - bewegingsstoornissen die in verband staan met rotator of scapulaire musculatuur; - capsulaire stoornissen; - houding; - overbelasting door middel van repetitieve, excentrische handelingen of handelingen boven de 90 humerale elevatie. (17) In de onderzoeken naar deze aandoeningen, wordt het scapulothoracale ritme van de pathologieën vergeleken met dat van gezonde controlegroepen. Om dit te doen zijn vergelijkbare methodes gebruikt om het scapulothoracale ritme te meten, zoals eerder in deze scriptie is genoemd. Er worden 3D opnames gemaakt van de scapula in de verschillende standen. In de studies die er zijn gedaan wordt er een uitspraak gedaan over het verschil in de drie rotaties: opwaartse rotatie, endorotatie en posterior tilt. Ook is er, net zoals bij het gezonde ritme, in de meeste gevallen gemeten in het scapulaire vlak. 28

30 Schouder impingement syndroom en rotator cuff pathologieën In de literatuur worden verschillende meningen en definities gegeven aan SIS. Daarnaast wordt SIS zelden op de zelfde manier vastgesteld door middel van klinische testen en kan SIS opgedeeld worden in subacromiaal en intern impingement. Er zijn verschillende studies gedaan om SIS klachten te koppelen aan dyskinesieën. De literatuur laat zien dat er geen consensus is over het afwijkende beloop van de scapula over de thorax. Door Neer wordt het schouder impingement voor het eerst gedefinieerd. Deze definitie is beschreven in 1972 en wordt nog steeds door recente artikelen gebruikt voor het SIS. (9,17): Een mechanische inklemming van de rotator-cuff pezen onder het anterieure-inferieure gedeelte van het acromion, wat plaats vind wanneer de schouder in een anteflexie en endorotatie positie wordt geplaatst Recenter is door Ludewig et al. schouder impingment gedefineerd als: Schouder impingment is gedefineerd als compressie, inklemming of mechanische irritatie van de rotator cuff structuren en/of lange kop van de bicepspees onder het coracoacromiale dak(subacriomiaal impingment) of tussen de rotator cuff en het gleniod of het labrum van het gleniod (intern impingment). (30) Nog steeds wordt aangenomen dat de rotator cuff een belangrijke rol speelt in het ontstaan, dan wel niet inklemmen, van structuren tussen de humerus en het acromion.(30) De pathologie rondom rotator cuff problematiek is net zo controversieel als dat van SIS. Er wordt aangenomen dat er drie belangrijke mechanische oorzaken een rol spelen, namelijk: (1) verkleining van de subacriomiale ruimte of van de plek waar de m. supraspinatus uit treedt wat leidt tot SIS, (2) intrinsieke pees degeneratie door excentrische overbelasting, ischemie of hoge leeftijd of (3) een afwijkend ritme van de humerus of scapula waardoor de rotator cuff wordt gecomprimeerd door een subacriomaal of intern impingement. Samengevat wordt aangenomen dat rotator cuff rupturen eerder worden veroorzaakt door microtrauma en door progressieve rotator cuff problematiek, zoals tendinopathieën, dan door acute trauma.(30) Scapula stand in rust In de literatuur zijn geen verschillen gevonden in de rust positie van de scapula bij mensen met SIS en bij mensen zonder. (3) Tijdens beweging is de ROM van de scapula afgenomen bij mensen met SIS, hoewel McClure et al. juist beschrijft dat er een grotere opwaartse rotatie is bij deze klachten. (3,15) 29

31 Scapula stand in beweging Gebaseerd op de anatomische structuren wordt in het algemeen aangenomen dat verminderde opwaartse rotatie en posterior tilt zorgt voor een verkleining van de subacromiale ruimte. Over de endorotatie van de scapula is weinig bekend in relatie tot de ruimte onder het subacromiale dak. Wel wordt aangenomen dat de endorotatie van de scapula zorgt dat de humerus in een exorotatie stand blijft staan. Hierdoor zou de tuberculum majus minder gunstig liggen wanneer de arm een elevatie beweging maakt. (11,30) Wanneer er gekeken wordt naar de beschikbare evidentie, dan is er maar weinig onderzoek gedaan naar de afwijkingen in het ritme van de scapula en de verkleining van de subacromiale ruimte. Er zijn twee onderzoeken gevonden, waarvan één onderzoek is gedaan bij vier gezonde personen. Uit het onderzoek kwam naar voren dat er tijdens een protractie stand van de schouders significant minder ruimte ontstond in de subacromiale ruimte. Er wordt ook duidelijk dat mensen die in een relatieve protractie stand staan, meer opwaartse rotatie hebben. (30) Een andere studie waarbij kadavers gebruikt zijn laat zien, tegen verwachting in, dat er tijdens een vergrote opwaartse rotatie minder goed mogelijk is voor de humerus om richting superior te transleren. Tijdens posterior tilt en endorotatie van de scapula werden geen verschillen gevonden. (30) In de review van Ludewig et al. wordt beschreven dat er van de elf onderzochte studies, negen een significant verschil zagen in de controle groep en de SIS of rotatorcuff groep. Vier van de negen studies vond een verkleinde opwaartse rotatie, één vond een vergrote opwaartse rotatie en de overige vier vonden geen verschil.(30)de studie waarbij als enige een lichte, vergrote opwaartse rotatie uit de metingen kwam beschrijft dat het een compensatie methode is. (17) Voor de posterior tilt is er meer consensus over het beloop bij symptomatische testpersonen. Vier van de zeven studies vonden een afgenomen posterior tilt, twee een toegenomen posterior tilt en één studie vond geen verschil. Als laatst is er in zeven studies de endorotatie onderzocht van de scapula. Slechts twee van de zeven vonden een toegenomen endorotatie bij symptomatische groep en vijf studies vonden geen verschil. (30) Interessant is een vijftal studies die Ludewig et al. heeft onderzocht over rotator cuff rupturen. De studies zijn uitgevoerd in een kleine groep (6 tot 20 personen) en alle deelnemers kregen pijn in de schouder tijdens het eleveren van de arm. Alle vijf de studies vonden een vergrote opwaartse rotatie bij de testpersonen. Van de vijf studies vonden slechts twee een statistisch significante afwijking in het SHR. De auteurs namen aan dat dit een compensatie strategie was, vanwege de ruptuur van één van de rotator cuff pezen. In één studie zijn de schouders met een rotator cuff ruptuur geopereerd. Na de operatie kwam naar voren dat de compensatie strategie opgeheven was. Een andere studie uit 2006 onderbouwd deze theorie. Wetenschappers hebben zenuw blokkades gelegd om de m. Supraspinatus en m. Infraspinatus uit te schakelen bij gezonde personen. Zodra één van die twee spieren was uitgeschakeld, bleek er significant meer opwaartse rotatie wat een compensatie strategie zou kunnen aantonen.(31) Uitgaande van wat uit de meeste onderzoeken komt is dat er tijdens een SIS of rotatorcuff problematiek een verminderde opwaartse rotatie, een verminderde posterior tilt en dat er meer endorotatie is.(30) 30

32 Glenohumerale instabiliteit Anterio-inferieure instabiliteit is met 95% de meest voorkomende vorm van instabiliteit. 3% van de patiënten heeft posterieure instabiliteit, en de overige 2% wordt verdeeld over de inferieure, superieure en multidirectional instabiliteit. (32) Glenohumerale instabiliteit wordt gedefinieerd door Ly et al. in 2002: Glenohumerale instabiliteit is een veel voorkomende oorzaak van schouderklachten en het verlies van functie in de schouder en verwijst naar de symptomatische subluxaties of dislocaties van het caput humeri in relatie tot het glenoïd en de gevolgen die dat met zich meebrengt. (32) Scapula stand in rust In rust staat de scapula van patiënten met een glenohumerale instabiliteit in een meer neerwaartse rotatie stand, dan bij de gezonde controle groep. (3)Forthomme et al. geeft aan dat een vergrote protractie stand na verloop van tijd kan leiden tot een insufficiëntie van het anterieure kapsel van de schouder, en daarmee dus tot een instabiliteit van het glenohumerale gewricht. Protractie wordt beschreven als een endorotatie stand van de scapula. Scapula stand in beweging Er is een redelijke consensus over de bevindingen van de beweging van de scapula bij patiënten met een GI. In de review van Ludewig et al. komt naar voren dat er bij alle studies een verminderde opwaartse rotatie werd gevonden bij de test personen met GI. Ook de artikelen die worden beschreven in Struyf et al. geven allen een verminderde opwaartse rotatie net als Forthomme et al. Het artikel van Ogston et al. uit 2007 wordt ook meegenomen in beide reviews van Struyf en van Ludewig et al. Ze gaan echter nog wel wat dieper in op de opwaartse rotatie. Er wordt getest in abductie in het frontale vlak in het scapulaire vlak. In beide bewegingen zat respectievelijk een gemiddelde beperking van 5,8 en van 7,9 in de opwaartse rotatie. Er wordt ook duidelijk dat naarmate de beweging vordert, de verschillen tussen de testpersonen en de controlegroep steeds groter werd. Het verschil was in de laatste fase van de abductie in beide vlaken het grootst. Daar was de opwaartse rotatie 13 minder in het scapulaire vlak en 8,1 in het frontale vlak. De theorie is dat de verminderde opwaartse rotatie bijdraagt aan het behouden van een inferieure instabiliteit. Dat wil zeggen dat het niet wordt gezien als een positieve compensatie techniek, maar waarschijnlijk als bijdrage aan het behouden van GI.(30) Een belangrijke rotatie component bij de glenohumerale instabiliteit is de endorotatie. Dit is over het algemeen minder vaak onderzocht dan de opwaartse rotatie. Twee studies in de review van Struff et al. en twee studies in Ludewig et al. hebben de endo- en exorotatie component onderzocht bij test personen met GI, waarbij Ogston et al. in beide reviews wordt meegenomen. In deze studies komen echter wel dezelfde resultaten naar voren, namelijk dat er significant meer endorotatie plaats vind in de scapula bij test personen met GI. Ook Forthomme et al. geeft studies weer waarin deze bevindingen naar voren komen. In Ludewig et al. wordt de endorotatie ook wel omschreven als Winging, waarbij de margo medialis van de scapula naar dorsaal promineerd (zie fig. 2). Ook op dit gegeven gaat Ogston et al. dieper in. Er wordt een gemiddeld vergrote endorotatie gemeten tussen test personen met GI en de controle groep van 12 bij abductie in het scapulaire vlak. Ook hier wordt duidelijk dat in de latere fasen van de beweging dat het verschil groter wordt. Er zit geen significant verschil in de fasen van abductie. In de eerste 30 is er een vergrote endorotatie van 11,5 terwijl dat in de laatste fase 12,9. Over de vergrote endorotatie van de scapula zijn de meningen een verdeeld. In eerste instantie zorgt het voor een vermindering van de mechanische, anterieure stabiliteit. Echter, daarnaast zorgt het voor een extra spanning op het anterieure kapsel wat weer bijdraagt aan de algehele passieve 31

33 stabiliteit.(30) De protractie stand kan dus een effectieve compensatie strategie zijn voor het behouden van glenohumerale stabiliteit. In het zelfde artikel dat Ludewig et al. naar voren haalt, komt echter ook naar voren dat de extra spanning op het anterieure kapsel op den duur voor laksheid kan zorgen, waardoor het gewricht juist weer instabieler wordt. (11) De posterior en anterior tilt is weinig onderzocht. Van alle studies heeft alleen Ogston et al. gekeken naar de posterior en anterior tilt. De studie geeft aan dat er een significant verschil zit tijdens de eerste twee fasen van abductie in het scapulaire vlak. In de eerste fase, van 0 tot 30, is er een vergrote posterior tilt van gemiddeld 5,2. In de fase van 30 tot 60 is dat verschil 3,9. Er is verder geen conclusie verbonden van de relatie van vergrote posterior tilt en de GI. Adhesieve capsulitis Er zijn veel termen die worden gebruikt om het fenomeen adhesieve capsulitis te omschrijven. De meest gebruikte naam is wel de frozen shoulder. De meest accurate naam blijft adhesieve capsulitis en wordt als volgt omschreven: Adhesieve capsulitis wordt gedefinieerd als idiopathische, pijnlijk beperking van de bewegingen van de schouder, wat resulteert in een globale beperking in het glenohumerale gewricht en is niet toegeschreven aan een bepaalde, onderliggende oorzaak. (33) Er wordt ook nog onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire adhesieve capsulitis. Primaire adhesieve capsulitis wordt gezien als een idiopatische aandoening waarnaast secundaire adhesieve capsulitis wordt toegeschreven aan een andere pathologie of anatomisch proces.(siegel 1999) Over het scapulothoracale ritme in relatie tot de frozen shoulder is nog niet veel geschreven. Pas recent zijn er onderzoeken begonnen naar dit onderwerp. In de review van Ludewig et al. zijn vier artikelen opgenomen die hebben gekeken naar de beweging van de scapula bij test personen met een frozen shoulder. In drie van de vier studies komt naar voren dat er een significant verschil zit in de opwaartse rotatie. Bij test personen met AC is er een vergrote opwaartse rotatie waarneembaar in de aangedane schouder in vergelijking met de niet aangedane zijde.(30) De vergrote opwaartse rotatie wordt gezien als een compensatie strategie om de range of motion van het glenohumerale gewricht zo groot mogelijk te maken.(30) Fayad et al. was één van die drie artikelen, beschreven door Ludewig et al. Als enige is er in dat onderzoek een uitspraak over de posterior en anterior tilt gedaan. Fayad et al. geeft aan dat er in de scapulaire tilt geen verschil zit tussen aangedane en niet aangedane schouder.(4) Het overige artikel sprak over een onderscheid tussen posterieure en anterieure stijfheid van het glenohumerale gewricht. Er was echter geen controle groep aanwezig bij deze studie en er werd voornamelijk getest in humerale exo- en endorotatie. Deze studie geeft dus geen goed beeld weer van AC. 32

34 Spieractiviteit tijdens een dyskinesie van het scapulothoracale ritme Eerder in de scriptie is gebleken dat er een relatie is tussen de bewegingen van de scapula en de scapulothorocale spieractiviteit. Voor een goed verlopende scapulothoracale ritme is het van belang dat de scapulothoracale- en glenohumerale spieren gecoördineerd functioneren.(5,10,14,22,34,35) Disfunctie van het scapulothoracale ritme wordt gedefinieerd als een afwijking tijdens het bewegen van de scapula en een verandering in de spieractiviteit. Ook is er een verandering in de rustpositie te zien. Deze disfunctie van het ritme wordt ook wel een dyskinesie genoemd. Deze dyskinesie kan leiden tot een verstoorde schouderfunctie. (5,34) Er zijn meerdere studies die deze afwijking koppelen aan pathologieën, zoals subacromiaal impingement syndroom, (5,8-11,13-15,17,30,34,34) glenohumerale instabiliteit, (10,15,16,30) adhesieve capsulitis (30) en rotator cuff pathologie.(15,30,34) Verschillende onderzoeken zeggen dat afwijkingen van de schouder en het scapulothoracale ritme een relatie hebben met spierzwakte. Andere studies wijten de afwijkingen aan een verstoorde balans tussen de scapulothoracale spieren.(34) Als er naar de vier rollen van de scapula volgens Kibler wordt gekeken, dan is er bij een dyskinesie de kinetische keten onderbroken. De instabiele scapula heeft een afwijking in het doorgeven van grote krachten vanuit de romp en de onderste extremiteit (gegenereerd uit de grond) naar de schouder en arm.(11) In dit hoofdstuk worden verschillende pathologieën met de daarbij behorende disfuncties van de spieren beschreven. Hier zijn meerdere studies voor gebruikt. Tevens wordt de invloed van spiervermoeidheid en spierlengte op het scapulothoracale ritme besproken. 33

35 Subacromiaal impingement syndroom Veel spieren hebben hun aanhechting aan het schouderblad, maar toch is het algemeen geaccepteerd dat de m. trapezius samen met de m. serratus anterior een primaire rol speelt in het stabiliseren van de scapula. Meerdere onderzoeken tonen de belangrijke functie van deze spieren ook daadwerkelijk aan. Deze studies laten tevens zien dat disfunctie van de m. serratus anterior vaak gerelateerd is aan schouderproblematiek, (34) waaronder het subacromiaal impingement syndroom. Naar deze twee spieren is dan ook het meeste onderzoek gedaan. Stoornissen van de m serratus anterior en m. trapezius De m serratus anterior is verantwoordelijk voor de opwaartse rotatie van de scapula. Op deze manier wordt voorkomen dat er een verkleining optreed van de subacromiale ruimte. (15) In de studie van Lin et al. is gekeken naar de spieractiviteit tijdens een abductie beweging bij proefpersonen met een SIS, in vergelijking met gezonde proefpersonen. Hieruit bleek dat er een verhoogde activiteit was van de m. trapezius pars descendens. In de m. trapezius pars ascendens en de m. serratus anterior was juist een verlaagde activiteit gemeten. Een verhoogde activiteit van de m. trapezius pars descendens leidt tot een grotere scapulaire elevatie en zwakte van de m. serratus anterior leidt tot een kleinere posterior tipping tijdens elevatie.(14) Deze uitkomsten komen overeen met eerdere studies naar dit onderwerp.(5,11,23,24,30,35-37) Er is ook onderzoek gedaan naar de spieractivatie tijdens elevatie. Uit deze studie, die beschreven wordt in de review van Phadke et al., is gebleken dat bij mensen met een SIS de m. trapezius pars descendens een vermeerderde activiteit toonde tussen 40 en 100 elevatie. De m. serratus anterior had een verminderde activiteit tussen de 70 en 100 elevatie in vergelijking tot de controlegroep.(9) Uit hetzelfde onderzoek kwam ook naar voren dat de spieractivatie van de scapulothoracale spieren en de lengte van de schouderspieren een relatie hebben met de dyskinesie bij een SIS.(9) Een ander artikel uit de review van Phadke et al. zag een verminderde activiteit van de m. serratus pars convergens tussen de 30 en 120 van scapulaire abductie bij bouwwerkers met een SIS. Daarnaast is er een vermeerderde spieractiviteit van de m. trapezius pars descendens en m. trapezius pars ascendens gevonden tussen de 60 en 120.(9) Een andere studie bevestigd deze resultaten tijdens het onderzoeken van de spieractiviteit bij functionele taken. Hier was te zien dat er een vermeerde activiteit van de m. trapezius pars descendens was en een verminderde activiteit in de m. serratus anterior pars convergens bij mensen met een SIS. (9) Verder wordt er in de review van Phadke et al. beschreven dat ze de spieractiviteit hebben gemeten tijdens het laten zakken van de arm vanuit 90 elevatie. Hieruit bleek dat bij mensen met een SIS een vertraging in de spieractivatie van de m. trapezius pars transversa en m. trapezius pars ascendens aanwezig was.(9) Moreas et al. Hebben gekeken naar het patroon van de spieren tijdens scapulaire abductie. De volgorde van aanspannen is: m. trapezius pars descendens, m. serratus anterior, m. trapezius pars transvera en tot slot de m. trapezius pars ascendens. Uit het onderzoek bleek dat de volgorde van het patroon niet verschilde tussen proefpersonen met en zonder SIS. (5) In hetzelfde onderzoek wordt gezegd dat veranderingen in de spiercontrole door een veranderde functie een risicofactor kan zijn voor het ontstaan van schouderklachten, zoals een SIS. Iedere stoornis die de coördinatie of stabilisatie aantast leid meteen tot problemen in het schoudercomplex. (5) Een veranderde functie van de m. trapezius en de m. serratus anterior beïnvloed het scapulothoracale ritme en heeft een relatie met een verminderde schouderfunctie en chronische impingement problemen.(13) De veranderingen in het scapulothoracale ritme bij mensen met een 34

36 SIS zijn een verminderde endorotatie tijdens elevatie, verminderde opwaartse rotatie, een verminderde posterior tilt en een vermeerderde superiore translatie. (13) Cools et al. spreken over een musculaire disbalans tussen de drie delen van de m. trapezius, omdat gemeten is dat deze drie delen van elkaar variëren in timing en activatie. Deze gegevens geven dus aan dat er een disbalans is bij patiënten met een SIS.(34,35) Mogelijke oorzaken Meerdere studies geven dus aan dat er een verandering is in de activiteit van de scapulothoracale spieren bij een SIS. Vooral de m. trapezius, m. serratus anterior pars divergens en m. serratus anterior pars convergens, worden gerelateerd aan een SIS.(9) Over de verklaring van deze veranderde activiteit verschillen de studies onderling wel van elkaar. Volgens Phadke et al. kan een afwijking in de motorische controle een oorzaak zijn voor deze verandering in spieractiviteit. Deze afwijking in de motorische controle kan een vertraagde activatie of deactivatie van de spier bevatten, zodat het niet op tijd aanspant en/of faalt in het behouden van het benodigde level van spieractivatie tijdens de gehele range of motion. Er kan ook een overmatige activiteit van de spier voorkomen.(9) Cools et al. geven een verklaring voor de verhoogde activiteit van de m. trapezius pars descendens. Het kan zijn dat de m. trapezius pars transversa en m. trapezius pars ascendens van de spier te traag reageren in vergelijking met de m. trapezius pars descendens. Dit vraagt om compensatie van de m. trapezius pars descendens en dit deel moet dan harder werken. Deze wijziging in spierdominantie zorgt ervoor dat de spierbalans weer hersteld wordt. Deze verandering kan als gevolg hebben dat de scapula een afwijking vertoond in de coördinatie tijdens rotaties over de thorax. (35) Uit het onderzoek van Hardwick et al. komen de onderzoekers met een andere verklaring voor de verhoogde activatie van de m. trapezius. Volgens Hardwick et al. is een verminderde m. serratus anterior activatie gerelateerd met een dyskinesie van het scapulothoracale ritme en is het gesuggereerd dat dit een betrokken structuur is bij een SIS. De verminderde activiteit van de m. serratus anterior kan leiden tot een overactieve compensatie van synergisten, namelijk de m. trapezius. Dit kan leiden tot een verergering van de scapula dyskinesie, met daarbij de overmatige scapula elevatie, wat verder bijdraagt aan de impingement symptomen. (27) Een studie uit de review van Phadke et al. en het onderzoek van Lin et al. koppelen een verhoogde activiteit van de m. trapezius pars descenens aan een vermeerdering van de claviculaire elevatie of scapuaire elevatie. Deze verhoogde spieractiviteit van de m. trapezius pars descendens kan gezien worden als een compensatiestrategie wat gebruikt word bij mensen met een pathologie en schouderpijn om hun arm te eleveren. Niettemin, de vergrote claviculaire elevatie in het SC-gewricht, wat waarschijnlijk veroorzaakt wordt door de verhoogde activiteit van de m. trapezius pars descendens, resulteert in een anterior tilt. Dit kan een vermindering opleveren van de posterior tilt van de scapula en dit kan gezien worden als een potentieel mechanisme voor de oorzaak of verergering van impingement symptomen.(9,14) 35

37 m. rotator cuff en m. deltoideus Naast onderzoek naar de m. trapezius en m. serratus anterior, zijn er ook meerdere onderzoeken gedaan naar de rotator cuff spieren en de m. deltoideus. Uit een onderzoek uit de review van Phadke et al. bleek dat er bij een SIS een verminderde activiteit is van de m. deltoideus en de rotator cuff spieren tijdens de beginfases van scapulaire abductie. De m. infraspinatus, m. subscapularis en m. deltoideus pars acromialis gaven een verminderde activiteit tussen de 30 en 60. Tussen de 60 en 90 had alleen de m. infraspinatus een verminderde spieractiviteit. Tussen de 90 en 120 was er geen verschil te zien. Deze verminderde activiteit van de rotator cuff kan gerelateerd zijn aan een inadequate depressie van de humerus (of een overdaad aan superieure translatie van de humerus) tijdens de eerste fase van elevatie bij mensen met een SIS. (9) Uit een ander artikel, wat besproken wordt in de review van Phadke et al. 2009, komt naar voren dat er bij mensen met een SIS een: - verminderde co-activatie van de rotator cuff aanwezig is (m. subscapularis met m. infraspinatus of m. supraspinatus); - een verhoogde activiteit van de m. deltoideus pars acromialis van de 0 tot 30 elevatie; - een verminderde co-activatie van de rotator cuff aanwezig (m. supraspinatus en m. infraspinatus) van 30 tot 60 elevatie; - een hogere co-activatie van de rotator cuff (m. infraspinatus met m. subscapularis of m. supraspinatus) van 90 tot 120 elevatie. Deze resultaten suggereren dat de deelnemers met een SIS een verminderde rotator cuff co-activatie hebben en een vermeerderde m. deltoideus activatie aan het begin van humerale elevatie. Deze verminderde rotator cuff activatie draagt bij aan verdere impingement symptomen met een overdaad aan superieure translatie van de kop van de humerus.(9) In de studie van Cools et al. is ook gekeken naar de spieractivatie van de m. deltoideus bij proefpersonen met een SIS en bij gezonde proefpersonen. De activatie van m. deltoideus pars acromialis duurde langer dan bij de controle groep. De m. deltoideus laat wel eerder activatie zien dan de m. trapezius.(35) Er is een relatie tussen de werking van de rotator cuff spieren en de werking van de m. deltoideus. Als de scapulaire spieren niet in staat zijn om te stabiliseren, kan dit de capaciteit van de rotator cuff spieren verlagen. De rotator cuff spieren zijn dan minder goed in staat om het glenohumerale gewricht te stabiliseren. Dit betekend dat de m. deltoideus meer moet werken. Deze spier is nu meer betrokken bij de stabiliteit van de humerus kop en het acromion. Op deze manier kan er een SIS ontstaan.(5) 36

38 Rotator cuff pathologie Afwijkende bewegingen in het scapulothoracale ritme worden veelal gezien bij mensen met rotator cuff pathologie. Naast rotator cuff pathologie komt dit verschijnsel ook voor bij andere pathologieën, zoals instabiliteit en impingement.(23,34,37,38) In de studie van Tsai et al. wordt er gekeken naar de spieractiviteit van de rotator cuff. Bovenhandse sporters, zoals honkbal pitchers, ervaren nog wel eens klachten aan de achterzijde van hun schouder. Vaak wordt bij deze doelgroep ook een spierzwakte van de exorotatoren van de rotator cuff spieren gezien. Deze spierzwakte kan resulteren in een schouder disfunctie doordat er een disbalans is tussen de voorste en achterste rotator cuff spieren. De endorotoren zijn sterker dan de exorotoren. Spiervermoeidheid van de exorotoren kan deze disbalans verergeren. Activiteiten, zoals sport, waarbij herhaald een sterke endorotatie beweging wordt uitgevoerd vanuit de fysiologische eindstand, kan effect hebben op de scapulaire bewegingen en zorgen voor afwijkingen in dit patroon.(38) Uit het onderzoek van Tsai et al. werd ook geconcludeerd dat disbalans van de rotator cuff spieren invloed heeft op de interne rotatie van de humerus. (38) In de literatuur is er onderzoek gedaan naar de rotator cuff tendinose en naar overbelastingsklachten van deze spiergroep. Het onderzoek van Cools et al. beschrijft op wat voor manier overbelasting van de rotator cuff spieren kan ontstaan. De scapula speelt zo n belangrijke rol in het controleren en stabiliseren van de positie van de gewrichtskom, dat kleine veranderingen van de scapulothoracale spieren effect kan hebben of de groepering en krachten die betrokken zijn bij bewegingen rondom het glenohumerale gewricht. Dit kan leiden tot overbelasting van de rotator cuff spieren en leiden tot een impingement.(17,34,35) Een onderzoek uit de review van Ludewig et al. beschrijft hoe een rotator cuff tendinose kan ontstaan. Er wordt beschreven dat wanneer er bovenmatig veel excentrische bewegingen worden gemaakt, dit de kans op een tendinose vergroot. Deze kans wordt nog groter indien er, naast veel extentrische bewegingen, ook sprake is van een verkleinde subacromiale ruimte. (30) 37

39 Glenohumerale instabiliteit De meest voorkomende schouderproblemen zijn schouder impingement en rotator cuff aandoeningen, welke kunnen overgaan in rotator cuff spierscheuren, adhesive capsulitis en glenohumerale instabiliteit. (30) Meerdere studies beschrijven dat afwijkende schouderbewegingen een relatie hebben met SIS, rotator cuff pathologie en glenohumerale instabiliteit. (8,30,30,34) Cools et al. beschrijft in haar onderzoek dat de symptomen van een secundair impingement vaak een resultaat zijn van een glenohumerale instabiliteit, posterieure kapselbeperking en scapulothoracale zwakte. Deze oorzaken kunnen leiden tot een functionele glenohumerale instabiliteit. (36) Deze uitkomsten komen overeen met andere studies naar dit onderwerp. (1,34-36,39) In hetzelfde onderzoek van Cools et al. wordt beschreven dat laxiteit of een verrekking van de glenohumerale ligamenten direct invloed heeft op het normale schouder functie. De patiënt heeft het gevoel dat hij/zij geen controle heeft over de schouder. Functionele instabiliteit in de schouder kan een grote rol spelen in de vicieuze cirkel van microtrauma en secundaire impingement. Dit kan zelfs leiden tot chronische schouderpijn. (34,36) Verder beschrijft Cools et al. dat zwakte van de scapulaire musculatuur effect heeft op de normale positie van de scapula. Zo wordt er gesuggereerd dat wanneer de scapula een te grote bewegingsmogelijkheid heeft, dit zorgt voor een verhoogde stress op de glenohumerale kapselstructuren en leid tot een vergrote glenohumerale instabiliteit. (36) Uit een onderzoek van de review van Ludewig et al. is er onderzoek gedaan naar de spieractiviteit bij zwemmers, werpers met glenohumerale instabiliteit, personen met adhesive capsulitis en personen met een SIS. Uit het onderzoek bleek dat er een verminderde kracht van de m. serratus anterior en een verhoogde activiteit van de m. trapezius pars descendens waren gemeten bij alle proefpersonen. (1) De resultaten van de studie van Ogston et al. wijst uit dat mensen met een glenohumerale instabiliteit een afwijking hebben in het normale scapulothoracale ritme, in vergelijking met de controlegroep. Er is een verminderde opwaartse rotatie en een verhoogde endorotatie aanwezig in deze patiëntencategorie, wat kan leiden tot moeilijkheden om de scapula te controleren. Dit kan vervolgens letsel geven aan de subacromiale structuren en daarmee een verandering aanbrengen in het functioneren van de schoudermusculatuur. In het onderzoek kwam naar voren dat mensen met een instabiliteit verzwakte rotator cuff spieren hadden. Volgens dit onderzoek kan activatie van deze spieren de stabiliteit van het glenohumerale gewricht ondersteunen, tijdens het centreren van de humeruskop. (16) Ook suggereert het artikel van Ogston et al. dat er bij een verminderde opwaartse rotatie tijdens scapulaire abductie en abductie een verandering optreed in de activatie en/of krachtproductie van de spieren, die verantwoordelijk zijn voor de opwaartse rotatie van de scapula (m. tapezius en m. serratus anterior). (16) Verder geeft Ogston et al. aan dat het is aangetoond dat spiervermoeidheid en krachttraining het scapulothoracale ritme veranderd. Dus oefeningen die het spieruithoudingsvermogen en kracht van de scapulothoracale spieren verbeterd, kunnen bijdragen aan het veranderen van deze dyskinesieën. (16) Een artikel uit de review van Forthomme et al. onderzocht het verschil in spieractiviteit bij atleten met glenohumerale instabiliteit en atleten met gezonde schouders. Uit deze studie bleek dat er een verminderde activiteit van de m. pectoralis major, m. subscapularis en m. latissimus dorsi was. Deze spieren contraheren excentrisch om het ventrale deel van het glenohumerale gewricht te 38

40 beschermen. Ook was er een verminderde activiteit van de m. serratus anterior tijdens de werpbeweging. Deze verlaagde spieractiviteit verminderd de rotatie van de scapula tijdens de late cocking beweging, wat mogelijk een verminderde subacromiale ruimte geeft. Een andere studie uit de review van Forthomme et al. keek naar de spieractivatie van mensen met een traumatische glenohumerale instabiliteit en mensen met een atraumatische glenohumerale instabiliteit. Daarbij is gekeken naar het verschil tussen de aangedane en niet aangedane schouder. Uit dit onderzoek is gekomen dat bij mensen met traumatische glenohumerale instabiliteit, tijdens een isometrische spiercontractie in 90 abductie en exorotatie, de humermuskop significant meer gecentraliseerd is in vergelijking tot de positie tijdens spierontspanning. De observatie zegt dat bij atraumatische glenohumerale instabiliteit, er een verandering is opgetreden in de actieve stabilisatoren. (11) De m. infraspinatus en m. teres minor worden gezien als de primaire exorotoren van het glenohumerale gewricht. Er zijn meerdere studies gedaan naar deze twee spieren en in deze studies zijn er ook nog andere functies van deze spieren beschreven met betrekking tot het glenohumerale gewricht. Zo zouden deze spieren bijdragen aan de abductie van de arm en een preventieve functie hebben als het gaat om glenohumerale instabiliteit. Gelijktijdige contractie van de rotator cuff spieren geeft niet alleen hulp in de arm elevatie, maar ook een neerwaarts gerichte kracht die de opwaarts gerichte kracht van de m. deltoideus tegengaat. Deze dubbele functie wordt mogelijk gemaakt door een brede insertie van de verschillende pezen die op en onder de as van het caput humeri zijn gelokaliseerd. Doordat de m. infraspinatus en de m. teres minor meerdere functies hebben zorgt een stoornis in deze twee spieren voor meer problemen dan normale spierzwakte in de exorotatie van de schouder. (38) Adhesieve capsulitis In de literatuur is er weinig onderzoek gedaan naar adhesieve capsulitis. Om deze reden heeft de projectgroep niet veel beschreven over adhesieve capsulitis in relatie tot de spieractiviteit.. Een adhesieve capsulitis is vaak een opzichzelfstaande pathologie. Deze pathologie kan bijdragen aan het ontwikkelen van een secundair impingement of rotator cuff pathologie. Een adhesieve capulitis is wel makkelijk te onderscheiden van een secundair impingement, vanwege de aanzienlijk verminderde actieve en passieve range of motion in meerdere richtingen. Net als bij vele andere schouderproblematiek, wordt er beschreven dat er ook bij een adhesieve capsulitis afwijkingen in de bewegingen van de scapula zichtbaar zijn. (30) In het onderzoek van Fayad et al. wordt er gezegd dat bij mensen met adhesieve capsulitis er een verminderde activiteit van de m. trapezius aanwezig is, met een disbalans van de m. trapezius pars descendens en m. trapezius pars ascendens. (4) 39

41 Spiervermoeidheid In meerdere studies komt naar voren dat spiervermoeidheid een relatie heeft met een veranderde scapulothoracale ritme. (11,16,24) In de review van Forthomme et al. worden meerdere studies beschreven die het effect van spiervermoeidheid op het scapulothoracale ritme hebben onderzocht. Een artikel in deze review keek naar het scapulothoracale ritme, nadat de gezonde proefpersonen zo vaak mogelijk een elevatie van de arm hadden uitgevoerd door middel van een katrol mechanisme en een isokinetische dynamometer. Vervolgens was er te zien dat er een dyskinesie van het scapulothoracale ritme aanwezig was. Er was een vergrote opwaartse rotatie ten opzichte van de glenohumerale beweging. Dit gaf als resultaat dat er een vermeerderde mobiliteit van de scapula zichtbaar was in de middenfase van elevatie van de arm. Daarbij waren er middels elektrische apparatuur vermoeidheidstekenen te zien van de m. trapzius pars descendens, m. trapezius pars ascendens, m. serratus anterior en m. deltoideus pars acromialis. Wanneer er een buitensporige beweging van de scapula plaatsvindt, dan kan dit de belasting verhogen op de glenohumerale kapselstructuren en kan dit leiden tot glenohumerale instabiliteit. (11) Een andere studie die wordt beschreven in de review van Forthomme et al. voerde twee vermoeidheidsprotocollen uit. Eén protocol met een lage intensiteit en veel herhalingen, en de ander met een hoge intensiteit en weinig herhalingen. Er werd een vergrote opwaartse rotatie en exorotatie van de scapula gevonden. Dit was voornamelijk bij de protocol met de lage intensiteit en veel herhalingen. Daarbij was er ook een verminderde spieractiviteit van de scapulothoracale spieren gevonden. (11) Tsai et al. hebben onderzoek gedaan naar de effecten van spiervermoeidheid, tijdens een exorotatie beweging bij mensen met een impingement. Gedurende dit onderzoek hebben ze gebruik gemaakt van 3D-technieken. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat spiervermoeidheid een effect heeft op alle scapulaire rotaties in de begin- tot midfase van humerale elevatie. Zo was er een verkleinde posterior tilt, verkleinde opwaartse rotatie en een verkleinde exorotatie gemeten. Er is een gemiddeld tot goede correlatie gevonden (r= ) tussen de verandering in posterior tilt en de mate van spiervermoeidheid van de exorotoren Uit de conclusie van het onderzoek kwam naar voren dat spiervermoeidheid in de exorotoren de rustpositie van de arm veranderd. Ook veranderd het de posterior tilt beweging in de beginfase tijdens elevatie. Deze veranderingen hebben als gevolg dat de subacromiale ruimte verkleind. (38) Een ander onderzoek in de review van Forthomme et al. voerde een gelijkwaardige exorotatie protocol voor de spiervermoeidheid uit. Hier werd ook minder posterior tilt van de scapula in de beginfase van elevatie gemeten en grotere opwaartse rotatie en claviculaire retractie in de middenfasen van elevatie. (11) Ebaugh et al. hebben onderzoek gedaan naar hetzelfde onderwerp, maar hebben in hun onderzoek alleen maar gezonde proefpersonen gebruikt. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de opwaartse rotatie en exorotatie van de scapula toenamen bij spiervermoeidheid. Ook was er meer retractie van scapula en minder humerale exorotatie tijdens elevatie. In het onderzoek zijn de m. trapezius, m. serratus anterior, m.deltoideus en m. infraspinatus onderzocht. Alle spieren, op de m. trapezius pars ascendens na, lieten tekenen van spiervermoeidheid zien. De algemene conclusie die uit het onderzoek kwam, was dat bij spiervermoeidheid scapulothoracale beweeglijkheid vergroot was en de glenohumerale beweeglijkheid verkleind was. (37) Volgens deze verschillende studies heeft spiervermoeidheid de neiging om een dyskinesie van het scapulothoracale ritme te veroorzaken. Over het algemeen komt de verandering in de mobiliteit van de scapula, gekoppeld met vermoeidheid van de scapulothoracale spieren, overeen met een vermeerde opwaartse rotatie tijdens humerale elevatie. (11) 40

42 SICK Een toenemende belasting kan plaatsmaken voor een toenemende stress voor de schouder. Daarbij is de werpbeweging een relevant voorbeeld. Burkhart et al. beschreef het begrip SICK (dispositie van de scapula, prominentie van het onderste deel van de margo medialis, pijn en een dispositie van de processus coracoideus en een dyskinesie van de scapula) als een erkend spiervermoeidheid syndroom, wat schouderpijn in de werpende atleet met zich mee kan brengen. (11,15) Het kenmerk van dit syndroom bestaat uit een asymmetrische dispositie van de scapula in de dominante werpschouder. Deze observeerbare positie is suggestief voor een onderliggende verandering van de spieractivatie, waardoor er een verandering in het scapulothoracale ritme kan ontstaan. (11) Een werper met dit syndroom laat een duidelijke dropped (ofwel verlaagde) scapula zien in de dominante symptomatische schouder, in vergelijking met de andere zijde. (11,15) Er is daarbij dan ook een depressie van de clavicula te zien. (15) Van dorsaal gezien, is het onderste deel van de margo medialis zeer prominent, waarbij het bovenste deel van de margo medialis en het acromion minder prominent zijn. Volgens Burkhart et al. is deze anterior tilt en protractie van de scapula een gevolg van een verkorting van de pectoralis minor. Hierdoor maakt de processes coracoideus een inferior tilt en verplaatst zich lateraal van de middenlijn. Een nadeel van deze theorie is dat dit op basis is van een observatie en er geen metingen zijn verricht. (11) Spierlengte Enkele studies hebben de invloed van spierlengte op het scapulothoracale ritme beschreven. Hierbij is de m. pectoralis minor het meest besproken. Een verhoogde actieve of passieve spanning in de m. pectoralis minor, kan het scapulothoracale ritme tijdens elevatie van de arm veranderen. In een studie die wordt beschreven in de review van Phadke et al., worden er gezonde mensen met een korte rustlengte van de m. pectoralis minor vergeleken met gezonde mensen en een lange rustlengte. Hier was er tijdens elevatie van de arm, bij de mensen met een verkorting, een significatie vermindering van de posterior tilt en een vergroting van de endorotatie van de scapula te zien. Deze resultaten steunen de hypothese dat een verkorte m. pectoralis minor het scapulothoracale ritme in bepaalde richtingen veranderd, wat nadelig lijkt te zijn voor het risico op een subacromiaal impingement syndroom. (9) Op basis van een verminderde endorotatie, komen deze resultaten overeen met dat van een artikel, die beschreven wordt in de review van Forthomme et al. Daar geven ze namelijk aan dat de endorotatie van de scapula gecorreleerd is met de lengte van de m. pectoralis minor. Een vergrote endororatie heeft namelijk een relatie met een verkorte m. pectoralis minor. (11) Een onderzoek uit de review van Ludewig et al. heeft gekeken naar de spierlengte van de m. pectoralis minor bij gezonde schouders en wat hiervan de gevolgen zijn voor het scapulothoracale ritme. Dankzij de aanhechting van de m. pectroalis minor aan het processus coracoideus naar de derde tot vijfde rib, is deze spier in staat om de scapula te endoroteren, neerwaarts te roteren en de scapula een anterior tilt beweging te laten maken. Een vergrootte actieve of passieve spanning in deze spier werkt de normale scapulaire opwaartse rotatie, posterior tilt en exorotatie tegen. Bij de groep proefpersonen bleek dat er een kleinere posterior tilt was en een grotere endorotatie tijdens elevatie van de arm. (1) In de review van Forthomme et al. wordt er naast de m. pectoralis minor ook gesproken over de m. biceps caput brevis. Een verkorting van de m. biceps caput brevis of van de m. pectoralis minor, welke beide hun aanhechting hebben aan de processus coracoideus, kan een anterior tilt en protractie van de scapula creëren. (11) 41

43 Zoals eerder vermeld is in elke studie onderzoek gedaan naar de gezonde schouder en het gezonde ritme. Het is echter alleen Ludewig et al. die als primaire onderzoeksdoelstelling het omschrijven van het gezonde scapulothoracale ritme heeft. (1) De overige artikelen hebben dit ritme wel onderzocht, maar dat waren geen primaire doelstellingen. Het gevolg daarvan is dat de resultaten van die studies niet altijd waren wat de projectgroep zocht. De onderzoeken van Yoshizaki et al. en Matsuki et al. onderzochten wel de bewegingen van gezonde schouders, maar waren meer toegespitst op het verschil in scapulohumerale ritme tussen de dominante en niet dominante arm. (6,18) 42 Discussie Het gezonde scapulothoracale ritme Tijdens de onderzoeken naar het scapulothoracale ritme is gebruik gemaakt van wiskundig berekende hoeken en assen om de bewegingen en standen te beschrijven. Deze hoeken zijn echter van dusdanig wiskundig niveau dat deze buiten de competenties vallen van de fysiotherapeut en er is verder geen aandacht aan besteed. Aan de waardes van de studies is te zien dat er grote verschillen zitten in de uitkomsten. Dit heeft een aantal oorzaken die eerder al aangehaald zijn. Deze verschillende variabelen zullen in dit hoofdstuk worden toegelicht. Ten eerste is er het verschil van de onderzoeksmethodes. Alle onderzoeken zijn dynamisch uitgevoerd en ook in alle studies zijn gezonde schouders onderzocht. Er is echter in de tegenwoordige techniek zo veel mogelijk, dat de onderzoeksmethodes erg uiteenlopen. Elke methode brengt voor- en nadelen met zich mee. Uiteindelijk zijn er zes artikelen gebruikt voor de resultaten die zijn beschreven in dit hoofdstuk. Matsuki et al., Yoshizaki et al. en Ludewig et al. uit 2009, Ebaugh et al. uit 2010 en uit 2005 en Borstad et al. uit Al deze artikelen zorgen voor een 3D beeld van het ritme, maar ze gebruiken ieder een andere methode om tot dit 3D beeld te komen. Vier van de zes onderzoeken gebruiken elektroden die direct op de huid zijn geplaatst. De onnauwkeurigheid die hierin schuilt is dat de huid niet hetzelfde beweegt als de scapula. De plekken waarop de elektroden zijn geplaatst zijn manueel gepalpeerd. (6-8,22) Deze onderzoeksmethode heeft dus als nadeel dat er gemeten wordt via de huid. Dit heeft echter als voordeel dat het een vrij simpele procedure is, waardoor er gemakkelijker veel testpersonen kunnen worden gevonden. (6-8,18,22) Ludewig et al. heeft er voor gezorgd dat er geen onnauwkeurigheid van de huid in de resultaten zit, door de elektroden operatief door een chirurg in de scapula te laten zetten. Er werden pinnen gezet in de humerus, de clavicula en de scapula. Het is een zeer nauwkeurige manier van onderzoeken. Het nadeel van deze methode is dat het vanzelfsprekend een ingrijpende procedure is voor de testpersonen. Hierdoor is de testgroep bij dergelijke onderzoeken erg klein. (1,18) Matsuki et al. is het meest recente onderzoek. In dit onderzoek is gebruikt gemaakt van een nieuwe techniek. Een 3D-2D techniek waarbij röntgenfoto s worden gecombineerd met een 3D opname van de scapula, humerus en clavicula. Wel moet er rekening mee gehouden worden dat het onderzoek van Matsuki et al. één van de eerste onderzoeken is waarbij deze techniek wordt toegepast op de schouder. Hierdoor is het dus moeilijk om te beoordelen in hoeverre deze techniek betrouwbaar is voor de schouder. (18) Naast de onderzoeksmethoden zit er een verschil in de testopstelling bij sommige studies. Voornamelijk het scapulaire vlak is een begrip dat nogal varieert in de onderzoeken. In Matsuki et al. en Yoshizaki et al. wordt er voor het scapulaire vlak gekozen voor 30 anterior van het frontale vlak. (6,18) In de andere artikelen wordt er gekeken naar 40 anterior van het frontale vlak als zijnde het scapulaire vlak. Dit zorgt uiteraard ook voor verschillende waardes in de resultaten van de studies.

44 Ebaugh et al. uit 2010 onderzoekt naast het gezonde scapulothoracale ritme ook de spieractiviteit tijdens de beweging. Daarnaast zijn ze niet zozeer gefocust op het ritme, maar meer op de verschillen in het ritme tussen het heffen en weer laten zakken van de arm. (22) Ook het onderzoek van Ebaugh et al. uit 2005 focuste zich meer op de spieractiviteit door het verschil te onderzoeken in het passieve en het actieve scapulothoracale ritme. (8,22) Borstad et al. onderzocht het gezonde ritme in vergelijking met het ritme bij personen met een schouder impingement. (40) Voor het scapulothoracale ritme is er uiteindelijk gekozen om de resultaten de gebruiken van drie studies. Deze keuze is gemaakt op basis van de onderzoeksmethodes en de doelstellingen die zijn nagestreefd tijdens deze studies. Spieractiviteit tijdens het gezonde scapulothoracale ritme Voor het beschrijven van de spieractiviteit tijdens het scapulothoracale ritme, zijn artikelen gebruikt die EMG hebben toegepast. Daarbij is het van belang om te weten dat tijdens het meten van spieractiviteit, door middel van EMG, er gedurende een beweging niet duidelijk wordt of de spier actief is voor stabiliteit, translatie of rotatie. (9) Om de spieractiviteit per fase te beschrijven, heeft de projectgroep uiteindelijk drie artikelen gebruikt. Er waren in de eerste instantie vier potentiële artikelen, maar vanwege de beperkte resultaten van Moraes et al. is deze studie geëxcludeerd voor dit deel van de scriptie. (5) Voor wat betreft de range of motion van scapulaire abductie, hebben de studies niet de volledige bewegingsuitslag getest. Zo heeft Yoshizaki et al. van 0⁰-130⁰ onderzocht, Ebaugh et al. uit 2005 van 30⁰-150⁰ en Ebaugh et al van 30⁰-130⁰. (6,8,22) Dit heeft als reden dat in de laatste fase van abductie elevatie, de schouder geëxoroteerd moet worden om de eindstand te bereiken. Vanwege deze extra beweging, wordt er in deze scriptie een maximum elevatie van 140⁰ aangehouden. De spieractiviteit van de infraspinatus is alleen door Ebaugh et al. uit 2005 gemeten. Daarbij is slechts de heffingsfase van de scapulaire abductie geanalyseerd. (8) Hierdoor kunnen de resultaten niet vergeleken worden met andere studies en dit heeft als gevolg dat er geen sterke uitspraak gedaan kan worden over de spieractiviteit van de m. infraspinatus tijdens scapulaire abductie. Tijdens het meten van de spieractiviteit heeft Ebaugh et al. de rustspanningen van de spieren niet meegenomen in de metingen tijdens scapulaire abductie. (8,22) Yoshizaki et al. spreekt hier daarentegen niet over in het artikel. In de grafieken van de spieractiviteit per fase scapulaire abductie, zijn van het onderzoek van Yoshizaki et al. alleen de resultaten van de dominante arm meegenomen. Ebaugh et al. uit 2005 en 2010 heeft van de dominante en niet-dominante arm het gemiddelde genomen, omdat er in deze onderzoeken de ene helft de domante arm is getest en de andere helft de niet-dominante arm. Als er wordt gekeken naar de arikelen onderling, is er een verschil te zien tussen de spieractiviteit van dezelfde spier. Dit is waarschijnlijk te verklaren door de verschilende methodes die de studies hebben gehanteerd. Als het gaat om de uitgangshouding van de proefpersonen, zijn in het onderzoek van Yoshizaki et al. de mensen in een staande positie getest. Ebaugh et al. uit 2005 en 2010 testen de personen in een rechtopzittende positie. Dit was een stoel met een lage leuning, waarbij er geen contact was met de scapula. In alle drie de studies is de scapulaire abductie getest, maar de uitvoering verschilde tussen de onderzoeken. Yoshizaki et al. beschrijft dat de proefpersonen in zes seconden hun arm moesten heffen, de maximale elevatie drie seconden vast moetsen houden en vervolgens in zes seconden de arm weer moesten laten zakken. De daadwerkelijke uitvoering van de beweging is niet beschreven. Ebaugh et al. uit 2005 beschrijft dit wel. De proefpersonen moesten de scapulaire abductie uitvoeren met de duimen omhoog. De beweging werd begeleid, doordat de proefpersonen licht contact 43

45 konden maken met een paal die naast hen stond. Op deze manier werd de beweging naar de goede richting geleid. Het verschil met Yoshizaki et al. is dat in het onderzoek van Ebaugh et al. uit 2005 de proefpersonen in vier seconden de arm moesten heffen en ook in diezelfde tijd de arm weer moesten laten zakken. In het onderzoek van Ebaugh et al. uit 2010 werd deze tijd ook aangehouden, maar de uitvoering was anders. De proefpersonen werd gevraagd om hun arm te heffen alsof zij een object boven hun hoofd moesten pakken. Hierbij werd gestart met de armen langs het lichaam. Voor alle drie de studies geldt dat voordat de werkelijke meting plaatsvondt, de proefpersonen de beweging een paar keer mochten oefenen. Dit totdat ze het patroon en de timing beheersten. Scapulothoracale ritme tijdens dyskinesie Er is voor dit deel van de scriptie erg veel gebruik gemaakt van de review van Ludewig et al. uit In deze review worden de meest recente artikelen aangehaald om de diverse schouder pathologieën, en de scapulothoracale ritmes die daar bij horen, te omschrijven. Zoals eerder in dit stuk komt er naar voren dat er wel al studies zijn geweest naar deze onderwerpen, maar dat deze qua test groepen en methodologie. Ludewig et al. beschrijft de volgende variabelen waardoor de studies kunnen afwijken: - kleine symptomatische groep; - grote variatie van het ritme onder de asymptomatische groep; - er zijn verschillende vlakken van beweging gebruikt en bijvoorbeeld bijkomende externe gewichten; - verschil in onderzoeksmethode (driedimensionaal of sensoren op de huid); - geen significant verschil in de symptomatische groep; - er wordt niet altijd verschil gemaakt tussen subacromiaal impingement en intern impingement; - impingement testen worden op verschillende manieren geïnterpreteerd en beoordeeld; - verschil in lengte, arm dominantie, leeftijd enzovoorts; - inclusie van tendinopathieën onder de verschillende studies. Onderzoek doen en beoordelen over SIS en rotator cuff problematiek is lastig. Niet elke studie heeft de zelfde criteria voor het vaststellen van een SIS en er wordt niet overal onderscheidt gemaakt tussen subacriomaal of intern impingement. Bij rotator cuff problematiek worden niet altijd volledig geruptureerde pezen uitgesloten van de studie, laat staan partiële. Verder zijn de testgroepen te klein om echte uitspraak te doen over de uitkomst van het onderzoek. Uit de reviews van Struyf et al., Ludewig et al. en Forthomme et al. komt er naar voren dat een redelijk consensus is voor het scapulothoracale patroon bij testpersonen met GI. Uiteraard geldt hier hetzelfde als wat hier boven staat, namelijk dat er een variatie bestaat in de studies die zijn uitgevoerd. Naast de reviews is er de studie van Ogston et al. waaruit resultaten van dit hoofdstuk zijn gehaald. Deze studie is ook opgenomen in de review van Ludewig et al. en Struyf et al. Echter, door de studie apart te gebruiken kan er dieper op stof worden ingegaan. De resultaten komen overeen met de resultaten uit de andere studies uit de reviews. Daarnaast is er door Ogston et al. als enige een onderzoek gedaan naar de posterior en anterior tilt. Uit het onderzoek is gekomen dat er een vergrote posterior tilt is bij test personen met een GI. Het is echter één van de enige studies die hiernaar heeft gekeken en er wordt verder geen uitspraak gedaan over de relatie van GI met een vergrote posterior tilt. Er is in de laatste jaren steeds meer onderzoek gedaan naar dit onderwerp. Er 44

46 zijn alleen weinig onderzoeken die ingaan op de 3D eigenschappen van de scapula. Over de exo- en endorotatie en de posterior en anterior tilt is te weinig onderzoek gedaan. Pas sinds kort wordt er onderzoek gedaan naar het scapulothoracale ritme bij test personen met ene adhesieve capsulitis of frozen shoulder. In de review van Ludewig et al. komen er vier artikelen naar voren, die onderzoek hebben gedaan waarvan er drie daadwerkelijk iets zeggen over het ritme bij AC. Deze drie studies geven alle drie een vergrote opwaartse rotatie weer in de scapula. Deze uitkomsten ondersteunen de theorie dat er een vergrote opwaartse rotatie plaats vind om de ROM van het glenohumerale gewricht zo groot mogelijk te maken in de elevatie. Over de andere rotaties van de scapula wordt niet gezegd. Alleen Fayad et al. geeft aan dat er geen significant verschil zit in de posterior en anterior tilt. Er is niets bekend over de exo- en endorotatie. Er is dus erg weinig onderzoek gedaan naar deze aandoening in relatie tot het scapulothoracale ritme. Spieractiviteit tijdens een dyskinesie Het hoofdstuk over de spieractiviteit tijdens een dyskinesie van het scapulothoracale ritme, is geschreven op basis van drie reviews en meerdere cross-sectionele studies. Een terugkomend discussiepunt is de verschillende methodiek die de studies hebben gehanteerd voor het meten van de spieractiviteit tijdens het scapulothoracale ritme. Meerdere onderzoeken spreken over het metingen die zijn verricht tijdens elevatie van de arm, maar het is niet duidelijk in welk vlak deze elevatie plaatsvindt. Verder heeft de projectgroep weinig literatuur gevonden over adhesieve capsulitis en de relatie met het scapulothoracale ritme. Om deze reden is over deze pathologie geen conclusie te trekken. Samenvatting discussie De meest gevonden literatuur bestaat uit cross-sectionele studies. Dit soort studies zijn erg moeilijk te beoordelen omdat hier geen vaste checklist voor bestaat. Het was dus aan de projectgroep om te beredeneren welke artikelen wel gebruikt werden voor de uiteindelijke conclusie en welke niet. In de gevonden literatuur bestaat een groot aantal variabelen. Met name in de onderzoeksmethode en in de onderzoeksdoelstellingen is een grote verscheidenheid gevonden. Het beoordelen van deze artikelen wordt hierdoor bemoeilijkt en het is dus niet altijd mogelijk om een conclusie te kunnen trekken uit de gevonden resultaten. Deze variabelen in de verschillende studies zijn de rede dat er een aantal artikelen zijn uitgesloten Naar bepaalde onderwerpen die in deze scriptie aan bod kwamen was ook nog erg weinig onderzoek gedaan. Met name over de betrokkenheid van het scapulothoracale ritme bij de verschillende schouderklachten is nog weinig onderzoek gedaan. Op basis van deze bovenstaande variabelen heeft de projectgroep een onderbouwde keuze gemaakt die hierboven in de discussie is uitgeschreven. Op basis van deze discussie is de conclusie geschreven. 45

47 Conclusie Tijdens het heffen van de humerus maakt de scapula drie bewegingen om 3 verschillende assen. Deze bewegingen zijn opwaartse rotatie, anterior tilt en endorotatie. Voor de rust positie van de gezonde scapula, zijn de verschillen in de uitkomsten te groot om hier een uitspraak over te kunnen doen. In de studies komt naar voren dat de scapula in de opwaartse rotatie vanaf de eerste fase al mee beweegt met de humerus. Dit spreekt dus de theorie over het bestaan van de setting fase tegen. Gemiddeld bestaat er een lineair verband tussen de elevatie van de humerus en de opwaartse rotatie in de scapula. Rond de 100 veranderd er de richting van de rotatie. De anterior tilt gaat over in de posterior tilt en de endorotatie gaat over in exorotatie richting. Voor wat betreft de functie van de spieren tijdens het scapulothoracale ritme, komen de studies in grote lijnen overeen. Toch zijn er kleine verschillen ontdekt als het gaat om functies van de delen van spieren. Deze verschillen in uitkomsten zijn waarschijnlijk te verklaren door de verschillende methodes die de onderzoeken hebben gehanteerd. Hierdoor kan de projectgroep geen uitspraak doen over welke testmethode het nauwkeurigst is en welk artikel dus de juiste uitkomsten heeft. In tabel 6 staat een overzicht van de spieren en de bijbehorende functie tijdens het scapulothoracale ritme. Uit de studies is gebleken dat er een verschil is in spieractiviteit tussen de concentrische- en excentrische fase. Er is namelijk in de concentrische fase meer spieractiviteit van de scapulothoracale spieren aanwezig, dan tijdens de excentrische fase. Verder blijkt er bij een aantal spieren een verschil te zijn tussen de dominante en niet-dominante zijde tijdens het inzetten van de beweging. Er zijn vier spieren onderzocht en daar is bij de m. deltoideus pars acromialis, m. serratus anterior pars convergens en de m. trapezius pars ascendens een significant verschil aangetoond in de initiatie fase. Als het gaat om de spieractiviteit van de scapulothoracale spieren per fase scapulaire abductie, wordt er bij alle studies een piek gemeten rond de Na deze piek verminderd de spieractiviteit geleidelijk. Uit dit gegeven is te concluderen dat als de arm in deze hoek staat, er veel activiteit van de spieren wordt gevraagd. Voor het ongezonde scapulothoracale ritme is voornamelijk gebruik gemaakt van de reviews van Phadke et al., Forthomme et al., Ludewig et al. en Struyf et al. Daarom zijn de conclusies voornamelijk gebaseerd op deze studies. Daarnaast hebben de cross-sectionele studies als ondersteunende literatuur gediend. Uit de literatuur blijkt dat schouder impingement syndroom, rotator cuff pathologieën en glenohumerale instabiliteit het meest voorkomen bij schouder patiënten. Er is veel onderzoek gedaan naar het scapulothoracale ritme bij testpersonen met SIS en rotator cuff pathologieën. De resultaten verschillen dusdanig van elkaar, dat er geen uitspraak kan worden gedaan over het ritme bij SIS en rotator cuff pathologieën. Wat opvalt is dat aangenomen wordt dat opwaartse rotatie een compensatie strategie kan zijn als er een rotator cuff pathologie aanwezig is. Over het scapulothoracale ritme bij testpersonen met glenohumerale instabiliteit is minder onderzoek gedaan, deze komen echter wel tot dezelfde uitkomsten waardoor er wel een uitspraak gedaan kan worden over het ritme. In alle onderzoeken die zijn gebruikt, wordt duidelijk dat de scapula een verminderde opwaartse rotatie heeft en een vergrote endorotatie. De verschillen tussen gezonde en pathologische schouders worden in de opwaartse rotatie worden groter naarmate de elevatie van de humerus vordert. 46

48 Er is ook gekeken naar de literatuur die te vinden was over het scapulothoracale ritme bij testpersonen met adhesieve capsulitis. Er is erg weinig literatuur te vinden over dit onderwerp en in één van de artikelen wordt ook aangegeven dat onderzoekers pas recentelijk met dit onderwerp bezig zijn. Tot op heden is er niet genoeg evidentie om een uitspraak te kunnen doen over het ritme bij testpersonen met adhesieve capsulitis. Voor een goed verlopend scapulo-thoracaal ritme is het van belang dat de scapulothoracale- en glenohumerale spieren gecoördineerd functioneren. Meerdere studies hebben een dyskinesie van het scapulothoracale ritme gekoppeld aan pathologieën. Het grotendeel van de studies die voor dit hoofdstuk zijn gebruikt, gaven informatie over het subacromiaal impingement syndroom. Op basis van deze studies kan geconcludeerd worden dat er bij deze pathologie een verhoogde activiteit van de m. trapezius pars descendens aanwezig is en een verlaagde activiteit van de m. serrates anterior. Een verhoogde activiteit van de m. trapezius pars descendens leidt tot een grotere scapulaire elevatie en zwakte van de m. serratus anterior leidt tot een kleinere posterior tilt tijdens elevatie. Echter de verklaringen voor deze metingen van spieractiviteit verschillen. Een rotator cuff pathologie kan op basis zijn van een impingement. Bij een dyskinesie van het scapulothoracale ritme is er een disbalans tussen de activatie van de rotator cuff onderling. Voor spieractiviteit bij testpersonen met GI is geen consensus over de spieren die hierbij betrokken zijn. Wel zijn alle auteurs het erover eens dat voornamelijk de m. trapezius en de m. serratus anterior betrokken zijn. Echter sommige auteurs noemen ook de m. pectoralis major, m. subscapularis en de m. latissimus dorsi. Er is alleen niet genoeg evidentie om daar een conclusie uit te trekken. Vanwege de beperkte evidentie over adhesieve capsulitis, kan er uitspraak gemaakt worden over de relatie met het scapulothoracale ritme. Ook zijn de conclusies van beïnvloedbare factoren op het scapulothoracale ritme, namelijk spiervermoeidheid en spierlengte, beschreven. Op basis van de gebruikte evidentie kan aangetoond worden dat er een relatie is tussen spiervermoeidheid en een dyskinesie van het scapulothoracale ritme, waarbij een vergrote opwaartse rotatie aanwezig is. SICK is een spiervermoeidheidssyndroom, wat schouderpijn bij de werpende atleet met zich mee kan brengen. Het gevolg kan een dyskinesie van het scapulothoracale ritme opleveren. Er is een relatie tussen de spierlengte van de m. pectoralis minor en een dyskinesie van het scapulothoracale ritme. Hierbij is een verminderde posterior tilt en een vergrote endorotatie aanwezig. 47

49 Klinische relevantie In de literatuur is er voornamelijk gekeken naar de gezonde schouders, omdat daar in het driedimensionale beeld nog niet veel bekend was. Het nadeel daarvan is dat dit nu nog niets zegt over een bepaald klinisch beeld bij de schouder en bijbehorende schouderklachten. Het is belangrijk dat er rekening gehouden wordt met de 3-dimensionale eigenschappen van de scapula. Vaak wordt er alleen naar de opwaartse rotatie gekeken, terwijl er meer gebeurd dan alleen dat. Er zit in de literatuur veel verschil in de gemeten ruststand van de scapula. Gezien die verschillen bij gezonde testpersonen, hoeft een afwijkende ruststand geen relatie te hebben met een dyskinesie. Bijvoorbeeld bij bovenhandse sporters is er verschil tussen de dominante schouder en de niet dominante schouder. Ook bij ouderen met een leeftijd rond de 70 jaar bestaat er een verschil in opwaartse rotatie stand van de scapula in rust, in vergelijking met die van een jonger persoon. Tijdens elke, verschillende beweging gedraagt de scapula zich anders. Tijdens het heffen van de humerus in flexie, abductie en abductie in het scapulaire vlak, zijn er verschillende standen van de scapula. Ook is het belangrijk om te weten dat de scapula vanaf begin af aan mee kan gaan bewegen met de humerus. Voor de scapula geldt dat er tijdens de opwaartse rotatie een gemiddeld lineair verband is met de elevatie van de humerus. In de klinische praktijk mag worden aangenomen dat de ratio 2 : 1 is. Voor de endorotatie en posterior tilt van de scapula is geen gemiddeld lineair verband beschreven. In de klinische praktijk is het belangrijk om te weten dat er tijdens humerale elevatie in alle vlakken, rond de 100 een posterior tilt plaats vind en de scapula vanuit een endorotatie in de richting van exorotatie draait. Door kennis te hebben van de spieren en de bijbehorende functie tijdens het scapulothoracale ritme, kan men als er een dyskinesie aanwezig is de betrokken spieren bepalen. Er dient verder onderzoek gedaan te worden naar de behandeling van deze betrokken spieren. Het is geconcludeert dat er meer spieractiviteit aanwezig is in de concentrische fase, dus tijdens het heffen van de arm. Of dit gegeven van belang is tijdens de fysiotherapeutische behandeling, kan geen directe uitspraak gedaan worden. Hier moet verder onderzoek naar gedaan worden. Voor de klinische praktijk is het van belang om te weten dat er een degelijk verschil kan zijn in de spieractiviteit tussen de dominante en de niet-dominante arm van iemand zonder klachten. Doordat er weinig evidentie is over impingement en rotator cuff pathologie bij schouderklachten zijn er wel enkele aspecten die van waarde kunnen zijn in de klinische praktijk. Zo zou een vermeerderde endorotatie stand van de scapula de subacromiale ruimte verkleinen, wat de kans op impingement doet toe nemen. De translatie richting superior lijkt door vermeerderde opwaartse rotatie van de scapula verminderd te zijn. Aangezien een vermeerderde opwaartse rotatie gezien kan worden tijdens impingement kan dit relevant zijn voor de klinische praktijk. Er moet echter rekening worden gehouden met het feit dat er veel verschillende uitkomsten van onderzoeken naar impingement, rotator cuff pathologie en scapula rotatie zijn. Voor het scapulothoracale ritme bij patiënten met GI is wel consensus. Hierdoor kan er voor de klinische praktijk wel een uitspraak worden gedaan. Er kan worden gezegd dat de scapula een verminderde opwaartse rotatie maakt ten opzichte van een gezonde schouder. Een belangrijke factor bij patiënten met GI is de endorotatie. Er kan een duidelijke endorotatie te zien zijn die zich uit in winging van de scapula. Hierbij zie je duidelijk dat de margo medialis naar dorsaal promineerd. Voor patiënten met adhesieve capsulitis is in relatie tot het scapulothoracale ritme weinig te zeggen. Er zijn wel een aantal artikelen die beschrijven dat patiënten met AC een vergrote opwaartse rotatie van de scapula hebben. 48

50 Er wordt gespeculeerd dat de vergrote opwaartse rotatie kan gelden als een positieve compensatie strategie, om de subacromiale ruimte te vergroten tijdens elevatie van de humerus. Voor de GI geldt echter de theorie, dat de verminderde opwaartse rotatie kan bijdragen aan het behouden van een inferieure instabiliteit. Dat wil zeggen dat het niet wordt gezien als een positieve compensatie techniek, maar waarschijnlijk als bijdrage aan het behouden van GI. Daarnaast wordt er aangegeven dat een vergrote endorotatie stand van de scapula in eerste instantie zorgt voor extra passieve stabiliteit. Echter, na verloop van tijd kan het leiden tot een insufficiëntie van het anterieure kapsel en daarmee dus tot een instabiliteit van het glenohumerale gewricht leiden. De vraag blijft of de afwijking van het ritme van de scapula over de thorax een oorzaak is van de schouderklacht of dat het een compensatie strategie is. Het is in ieder geval belangrijk om af te vragen waarom er bijvoorbeeld een verminderde opwaartse rotatie of juiste een vermeerderde endorotatie is. Uit de literatuur blijkt dat de m. trapezius en de m. serratus anterior het meest betrokken zijn bij de dyskinesieën. Het is dus van belang om daar rekening mee te houden. Door de kennis over beïnvloedende factoren op het scapulothoracale ritme, zoals spiervermoeidheid en spierlengte, weet men dat een dyskinesie niet per definitie een pathologie hoeft te zijn. Dit kan echter wel hierin ontwikkelen. Wanneer er kennis is van de betrokken spieren bij een dyskinesie, zou dit een aanleiding kunnen zijn voor een training van deze spieren. Hier moet echter nog onderzoek naar gedaan worden. 49

51 Literatuurlijst (1) Ludewig PM, Phadke V, Braman JP, Hassett DR, Cieminski CJ, LaPrade RF. Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation. J Bone Joint Surg Am 2009 Feb;91(2): (2) Kibler WB, McMullen J. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg 2003 Mar-Apr;11(2): (3) Struyf F, Nijs J, Baeyens JP, Mottram S, Meeusen R. Scapular positioning and movement in unimpaired shoulders, shoulder impingement syndrome, and glenohumeral instability. Scand J Med Sci Sports 2011 Mar 8. (4) Fayad F, Roby-Brami A, Yazbeck C, Hanneton S, Lefevre-Colau MM, Gautheron V, et al. Threedimensional scapular kinematics and scapulohumeral rhythm in patients with glenohumeral osteoarthritis or frozen shoulder. J Biomech 2008;41(2): (5) Moraes GF, Faria CD, Teixeira-Salmela LF. Scapular muscle recruitment patterns and isokinetic strength ratios of the shoulder rotator muscles in individuals with and without impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2008 Jan-Feb;17(1 Suppl):48S-53S. (6) Yoshizaki K, Hamada J, Tamai K, Sahara R, Fujiwara T, Fujimoto T. Analysis of the scapulohumeral rhythm and electromyography of the shoulder muscles during elevation and lowering: comparison of dominant and nondominant shoulders. J Shoulder Elbow Surg 2009 Sep-Oct;18(5): (7) Borstad JD, Ludewig PM. Comparison of scapular kinematics between elevation and lowering of the arm in the scapular plane. 2002;17(9-10): (8) Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR. Three-dimensional scapulothoracic motion during active and passive arm elevation. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005 Aug;20(7): (9) Phadke V, Camargo P, Ludewig P. Scapular and rotator cuff muscle activity during arm elevation: A review of normal function and alterations with shoulder impingement. Rev Bras Fisioter 2009 Feb 1;13(1):1-9. (10) Rabin A, Irrgang JJ, Fitzgerald GK, Eubanks A. The intertester reliability of the Scapular Assistance Test. J Orthop Sports Phys Ther ;36(9): (11) Forthomme B, Crielaard J, Croisier J. Scapular positioning in athlete's shoulder: particularities, clinical measurements and implications. Sports Med ;38(5): (12) Lin J, Hanten WP, Olson SL, Roddey TS, Soto-quijano D, Lim HK, et al. Shoulder dysfunction assessment: self-report and impaired scapular movements. Phys Ther ;86(8): (13) Hsu Y-, Chen W-, Lin H-, Wang WTJ, Shih Y-. The effects of taping on scapular kinematics and muscle performance in baseball players with shoulder impingement syndrome. Journal of Electromyography & Kinesiology 2009 Dec;19(6):

52 (14) Lin JJ, Hsieh SC, Cheng WC, Chen WC, Lai Y. Adaptive patterns of movement during arm elevation test in patients with shoulder impingement syndrome. J Orthop Res 2011 May;29(5): (15) Tate AR, McClure P, Kareha S, Irwin D, Barbe MF. A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 2: validity. J Athl Train 2009 Mar-Apr;44(2): (16) Ogston JB, Ludewig PM. Differences in 3-dimensional shoulder kinematics between persons with multidirectional instability and asymptomatic controls. Am J Sports Med 2007 Aug;35(8): (17) McClure PW, Michener LA, Karduna AR. Shoulder function and 3-dimensional scapular kinematics in people with and without shoulder impingement syndrome. Phys Ther ;86(8): (18) Matsuki K, Matsuki KO, Mu S, Yamaguchi S, Ochiai N, Sasho T, et al. In vivo 3-dimensional analysis of scapular kinematics: Comparison of dominant and nondominant shoulders. J Shoulder Elbow Surg 2010 Dec 29. (19) Myers JB, Laudner KG, Pasquale MR, Bradley JP, Lephart SM. Scapular position and orientation in throwing athletes. Am J Sports Med 2005 Feb;33(2): (20) Roy JS, Moffet H, Hébert LJ, St-Vincent G, McFadyen BJ. The reliability of three-dimensional scapular attitudes in healthy people and people with shoulder impingement syndrome. 2007;8:49. (21) Bourne DA, Choo AM, Regan WD, MacIntyre DL, Oxland TR. Three-dimensional rotation of the scapula during functional movements: an in vivo study in healthy volunteers. J Shoulder Elbow Surg 2007 Mar-Apr;16(2): (22) Ebaugh DD, Spinelli BA. Scapulothoracic motion and muscle activity during the raising and lowering phases of an overhead reaching task. J Electromyogr Kinesiol 2010 Apr;20(2): (23) Thigpen CA, Padua DA, Michener LA, Guskiewicz K, Giuliani C, Keener JD, et al. Head and shoulder posture affect scapular mechanics and muscle activity in overhead tasks. J Electromyogr Kinesiol 2010 Aug;20(4): (24) Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Surface electromyographic analysis of exercises for the trapezius and serratus anterior muscles. J Orthop Sports Phys Ther ;33(5): (25) Lin JJ, Chen WH, Chen PQ, Tsauo JY. Alteration in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2010 May 15;35(11): (26) Maenhout A, Van Praet K, Pizzi L, Van Herzeele M, Cools A. Electromyographic analysis of knee push up plus variations: what is the influence of the kinetic chain on scapular muscle activity? Br J Sports Med 2010 Nov;44(14): (27) Hardwick DH, Beebe JA, McDonnell MK, Lang CE. A comparison of serratus anterior muscle activation during a wall slide exercise and other traditional exercises. J Orthop Sports Phys Ther ;36(12):

53 (28) Kibler WB, Uhl TL, Maddux JW, Brooks PV, Zeller B, McMullen J. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg 2002 Nov-Dec;11(6): (29) Tripp BL, Uhl TL. Clinical assessment of scapular motion. ATHLETIC THER TODAY ;8(5):20. (30) Ludewig PM, Reynolds JE. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther ;39(2): (31) McCully SP, Suprak DN, Kosek P, Karduna AR. Suprascapular nerve block disrupts the normal pattern of scapular kinematics. Clin Biomech ;21(6): (32) Ly JQ, Beall DP, Sanders TG. MR imaging of glenohumeral instability. AJR Am J Roentgenol 2003 Jul;181(1): (33) Siegel LB, Cohen NJ, Gall EP. Adhesive capsulitis: a sticky issue. Am Fam Physician 1999 Apr 1;59(7): (34) Cools AM, Declercq GA, Cambier DC, Mahieu NN, Witvrouw EE. Trapezius activity and intramuscular balance during isokinetic exercise in overhead athletes with impingement symptoms. Scand J Med Sci Sports 2007 Feb;17(1): (35) Cools AM, Witvrouw EE, Declercq GA, Danneels LA, Cambier DC. Scapular muscle recruitment patterns: trapezius muscle latency with and without impingement symptoms. Am J Sports Med 2003 Jul-Aug;31(4): (36) Cools AM, Witvrouw EE, Declercq GA, Vanderstraeten GG, Cambier DC. Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity in the scapular rotators during a protractionretraction movement in overhead athletes with impingement symptoms. Br J Sports Med 2004 Feb;38(1): (37) Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR. Effects of shoulder muscle fatigue caused by repetitive overhead activities on scapulothoracic and glenohumeral kinematics. J Electromyogr Kinesiol 2006 Jun;16(3): (38) Tsai NT, McClure PW, Karduna AR. Effects of muscle fatigue on 3-dimensional scapular kinematics. Arch Phys Med Rehabil 2003 Jul;84(7): (39) Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F, Notebaert D, Roets A, Soetens B, et al. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? Am J Sports Med 2007 Oct;35(10): (40) Borstad JD. Resting position variables at the shoulder: evidence to support a posture-impairment association. Phys Ther ;86(4):

54 CINAHL Bijlage 1: Geïncludeerde artikelen - Borstad,J.D. Resting position variables at the shoulder: evidence to support a posture-impairment association - Ekstrom,R.A.; Donatelli,R.A.; Soderberg,G.L. Surface electromyographic analysis of exercises for the trapezius and serratus anterior muscles - Forthomme,B.; Crielaard,J.; Croisier,J. Scapular positioning in athlete's shoulder: particularities, clinical measurements and implications - Hardwick,D.H.; Beebe,J.A.; McDonnell,M.K.; Lang,C.E. A comparison of serratus anterior muscle activation during a wall slide exercise and other traditional exercises - Ludewig,P.M.; Reynolds,J.E. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies - Kibler,W.B. Scapular dysfunction - McClure,P.W.; Michener,L.A.; Karduna,A.R. Shoulder function and 3-dimensional scapular kinematics in people with and without shoulder impingement syndrome - Meyer,K.E.; Saether,E.E.; Soiney,E.K.; Shebeck,M.S.; Paddock,K.L.; Ludewig,P.M. Three-dimensional scapular kinematics during the throwing motion - Rabin,A.; Irrgang,J.J.; Fitzgerald,G.K.; Eubanks,A. The intertester reliability of the Scapular Assistance Test - Tripp,B.L.; Uhl,T.L. Clinical assessment of scapular motion Cochrane - Borstad,J.D.; Ludewig,P.M. Comparison of scapular kinematics between elevation and lowering of the arm in the scapular plane - Roy,J.S.; Moffet,H.; Hébert,L.J.; St-Vincent,G.; McFadyen,B.J. The reliability of three-dimensional scapular attitudes in healthy people and people with shoulder impingement syndrome 53

55 PEDro - Hsu,Y.-H.; Chen,W.-Y.; Lin,H.-C.; Wang,W.T.J.; Shih,Y.-F. The effects of taping on scapular kinematics and muscle performance in baseball players with shoulder impingement syndrome PubMed - Bourne,D.A.; Choo,A.M.; Regan,W.D.; MacIntyre,D.L.; Oxland,T.R. Three-dimensional rotation of the scapula during functional movements: an in vivo study in healthy volunteers - Cools,A.M.; Declercq,G.A.; Cambier,D.C.; Mahieu,N.N.; Witvrouw,E.E. Trapezius activity and intramuscular balance during isokinetic exercise in overhead athletes with impingement symptoms - Cools,A.M.; Dewitte,V.; Lanszweert,F.; Notebaert,D.; Roets,A.; Soetens,B.; Cagnie,B.; Witvrouw,E.E. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? - Cools,A.M.; Witvrouw,E.E.; Declercq,G.A.; Danneels,L.A.; Cambier,D.C. Scapular muscle recruitment patterns: trapezius muscle latency with and without impingement symptoms - Cools A.M, E E Withvrouw, G A Declercq, GG Vanderstraeten, D C Cambier Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity in the scapular rotators during a protraction-retraction movement in overhead athletes with impingement symptoms - Ebaugh,D.D.; Spinelli,B.A. Scapulothoracic motion and muscle activity during the raising and lowering phases of an overhead reaching task - Ebaugh,D.D.; McClure,P.W.; Karduna,A.R. Effects of shoulder muscle fatigue caused by repetitive overhead activities on scapulothoracic and glenohumeral kinematics - Ebaugh,D.D.; McClure,P.W.; Karduna,A.R. Three-dimensional scapulothoracic motion during active and passive arm elevation - Fayad,F.; Roby-Brami,A.; Yazbeck,C.; Hanneton,S.; Lefevre-Colau,M.M.; Gautheron,V.; Poiraudeau,S.; Revel,M. Three-dimensional scapular kinematics and scapulohumeral rhythm in patients with glenohumeral osteoarthritis or frozen shoulder 54

56 - Fayad,F.; Roby-Brami,A.; Gautheron,V.; Lefevre-Colau,M.M.; Hanneton,S.; Fermanian,J.; Poiraudeau,S.; Revel,M. Relationship of glenohumeral elevation and 3-dimensional scapular kinematics with disability in patients with shoulder disorders - Kibler,W.B.; Uhl,T.L.; Maddux,J.W.; Brooks,P.V.; Zeller,B.; McMullen,J. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study - Kibler,W.B.; McMullen,J. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain - Lin,J.; Hanten,W.P.; Olson,S.L.; Roddey,T.S.; Soto-quijano, DA; Lim,H.K.; Sherwood,A.M. Shoulder dysfunction assessment: self-report and impaired scapular movement - Lin,J.J.; Hsieh,S.C.; Cheng,W.C.; Chen,W.C.; Lai,Y. Adaptive patterns of movement during arm elevation test in patients with shoulder impingement syndrome - Ludewig,P.M.; Phadke,V.; Braman,J.P.; Hassett,D.R.; Cieminski,C.J.; LaPrade,R.F. Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation - Matsuki,K.; Matsuki,K.O.; Mu,S.; Yamaguchi,S.; Ochiai,N.; Sasho,T.; Sugaya,H.; Toyone,T.; Wada,Y.; Takahashi,K.; Banks,S.A. In vivo 3-dimensional analysis of scapular kinematics: Comparison of dominant and nondominant shoulders - McCully,S.P.; Suprak,D.N.; Kosek,P.; Karduna,A.R. Suprascapular nerve block disrupts the normal pattern of scapular kinematics - Mell,A.G.; LaScalza,S.; Guffey,P.; Ray,J.; Maciejewski,M.; Carpenter,J.E.; Hughes,R.E. Effect of rotator cuff pathology on shoulder rhythm - Moraes,G.F.; Faria,C.D.; Teixeira-Salmela,L.F. Scapular muscle recruitment patterns and isokinetic strength ratios of the shoulder rotator muscles in individuals with and without impingement syndrome - Myers,J.B.; Laudner,K.G.; Pasquale,M.R.; Bradley,J.P.; Lephart,S.M. Scapular position and orientation in throwing athletes - Ogston,J.B.; Ludewig,P.M. Differences in 3-dimensional shoulder kinematics between persons with multidirectional instability and asymptomatic controls - Phadke,V.; Camargo,P.; Ludewig,P. Scapular and rotator cuff muscle activity during arm elevation: A review of normal function and alterations with shoulder impingement 55

57 - Scibek,J.S.; Carpenter,J.E.; Hughes,R.E. Rotator cuff tear pain and tear size and scapulohumeral rhythm - Struyf,F.; Nijs,J.; Baeyens,J.P.; Mottram,S.; Meeusen,R. Scapular positioning and movement in unimpaired shoulders, shoulder impingement syndrome, and glenohumeral instability - Tate,A.R.; McClure,P.; Kareha,S.; Irwin,D.; Barbe,M.F. A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 2: validity - Thigpen,C.A.; Padua,D.A.; Michener,L.A.; Guskiewicz,K.; Giuliani,C.; Keener,J.D.; Stergiou,N. Head and shoulder posture affect scapular mechanics and muscle activity in overhead tasks - Tsai,N.T.; McClure,P.W.; Karduna,A.R. Effects of muscle fatigue on 3-dimensional scapular kinematics - Uhl,T.L.; Kibler,W.B.; Gecewich,B.; Tripp,B.L. Evaluation of clinical assessment methods for scapular dyskinesis - Yano,Y.; Hamada,J.; Tamai,K.; Yoshizaki,K.; Sahara,R.; Fujiwara,T.; Nohara,Y. Different scapular kinematics in healthy subjects during arm elevation and lowering: glenohumeral and scapulothoracic patterns - Yoshizaki,K.; Hamada,J.; Tamai,K.; Sahara,R.; Fujiwara,T.; Fujimoto,T. Analysis of the scapulohumeral rhythm and electromyography of the shoulder muscles during elevation and lowering: comparison of dominant and nondominant shoulders 56

58 Beroepsopdracht II-I9: Scapulothoracale ritme Bijlage 2: Informatie geïncludeerde artikelen Auteur Titel Jaartal Relevante informatie Database Bourne,D.A.; Choo,A.M.; Regan,W.D.; MacIntyre,D.L.; Oxland,T.R. Cools,A.M.; Dewitte,V.; Lanszweert,F.; Notebaert,D.; Roets,A.; Soetens,B.; Cagnie,B.; Witvrouw,E.E. Ebaugh,D.D.; McClure,P.W.; Karduna,A.R. Ebaugh,D.D.; McClure,P.W.; Karduna,A.R. Ebaugh, D.D.; Spinelli, B.A.; Ludewig,P.M.; Phadke,V.; Braman,J.P.; Hassett,D.R.; Cieminski,C.J.; LaPrade,R.F. Matsuki,K.; Matsuki,K.O.; Mu,S.; Yamaguchi,S.; Ochiai,N.; Sasho,T.; Sugaya,H.; Toyone,T.; Wada,Y.; Takahashi,K.; Banks,S.A McCully,S.P.; Suprak,D.N.; Kosek,P.; Karduna,A.R. Meyer,K.E.; Saether,E.E.; Soiney,E.K.; Shebeck,M.S.; Paddock,K.L.; Ludewig,P.M. Yano,Y.; Hamada,J.; Tamai,Kw.; Yoshizaki,K.; Sahara,R.; Fujiwara,T.; Nohara,Y. Three-dimensional rotation of the scapula during functional movements: an in vivo study in healthy volunteers Rehabilitation of scapular muscle balance: What exercises to prescribe? Effects of shoulder muscle fatigue caused by repetitive overhead activities on scapulothoracic and glenohumeral kinematics Three-dimensional scapulothoracic motion during active and passive arm elevation Scapulothoracic motion and muscle activty during the raising and lowering phases of an overhead reaching task Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation In vivo 3-dimensional analysis of scapular kinematics: Comparison of dominant and nondominant shoulders Suprascapular nerve block disrupts the normal pattern of scapular kinematics Three-dimensional scapular kinematics during the throwing motion Different scapular kinematics in healthy subjects during arm elevation and lowering: glenohumeral and scapulothoracic patterns 2007 Een goed artikel die het SHR beschrijft en heeft onderzocht volgens de bone-pin methode. Daardoor een erg betrouwbare beweging geregistreerd van de benige structuren zonder huid etc. ertussen. Goed artikel met duidelijke resultaten weergegeven en goede bruikbare grafieken en illustraties Beschrijft oefeningen en de activiteit van spieren, maar is wel gericht op de behandeling. Alleen de introductie is bruikbaar. PubMed PubMed 2006 Bruikbaar voor het effect van spiervermoeidheid op het scapulothoracale ritme. PubMed 2005 Doel van het onderzoek was het bepalen van het effect van verschillende mate van spieractiviteit (actief passief) op het 3D scapulothoracale ritme. Er wordt aan de hand van EMG waarden en een 3D berekening van het SHR, gekeken naar de verschillen in stand en beweging van de scapula. Daaruit is op te maken wat het effect is van bepaalde spieren om bepaalde fases in het patroon Beschrijft wat het verschil is in beweging van de scapula tijdens het heffen en het weer laten zakken van de arm. Uitkomst is dat er tijdens de excentrische fase minder spieractiviteit gemeten wordt dan tijdens de concentrische fase Onderzoek gedaan naar bewegingen van de scapula en de clavicula met behulp van sensoren, aangebracht in de benige structuren. Het is een kleine testgroep. De tabellen en grafieken geven aan hoe de humerus en scapula ten opzichte van elkaar bewegen 2011 De bewegingen in de schoudergordel zijn geanalyseerd bij gezonde mannelijke testpersonen. Er wordt gebruik gemaakt van een 3D-2D model. Er is aangetoond dat er een significant verschil is tussen de bewegingen in de dominante en de niet-dominante schouder in de opwaartse rotatie tijdens abductie elevatie van de humerus. Daarnaast is de grote van de verschillende bewegingen die plaatsvinden in de scapula tijdens abductie-elevatie vastgelegd In dit onderzoek zijn er zenuw blokkades gelegd om de m. Supraspinatus en m. Infraspinatus uit te schakelen bij gezonde personen. Zodra één van die twee spieren was uitgeschakeld, bleek er significant meer opwaartse rotatie wat een compensatie strategie zou kunnen aantonen 2008 Bruikbaar voor boven handse werp-kinematica. In dit artikel wordt het scapulaire ritme beoordeeld aan de hand van EMG op de omliggende spieren tijdens een werpbeweging Onderzoek naar de beweging van de scapula bij bovenhandse taken. Er is een onderscheid gemaakt tussen 3 opzichzelfstaande bewegingen: Opwaartse/neerwaartse rotatie, exorotatie, endorotatie en posterior/anterior tilt. Daarnaast is er een onderscheid gemaakt tussen 2 typen opwaartse rotaties: glenohumerale type, veel beweging GH weinig in de scapula en het scapulothoracale type, weinig beweging GH en veel beweging in de scapula. PubMed PubMed PubMed PubMed CINAHL CINAHL PubMed 57

59 Beroepsopdracht II-I9: Scapulothoracale ritme Yoshizaki,K.; Hamada,J.; Tamai,K.; Sahara,R.; Fujiwara,T.; Fujimoto,T. Analysis of the scapulohumeral rhythm and electromyography of the shoulder muscles during elevation and lowering: comparison of dominant and nondominant shoulder. Tabel 1: Artikelen die het gezonde ritme van de scapula beschrijven Een studie waarin allereerst wordt uitgezocht of het scapulohumerale ritme verschilt tussen de dominante en niet dominante schouder. Als tweede wordt er gekeken naar het verschil in spier activiteit tussen beide schouders. Naast een aantal grafieken en tabellen staat er een stuk over welke spier voor welke beweging en welke fase van het SHR zorgt. PubMed Auteur Titel Jaartal Relevante informatie Database Borstad,J.D.; Ludewig,P.M. Borstad, J.D.; Cools, A.; Witvrouw, E.E.; Declerq, G.A.; Vanderstraeten, G.G.; Cambier, D.C.; Cools, A.M.; Witvrouw, E.E.; Declercq, G.A.; Danneels L.A.; Cambier, D.C.; Cools,A.M.; Declercq,G.A.; Cambier,D.C.; Mahieu,N.N.; Witvrouw,E.E. Comparison of scapular kinematics between elevation and lowering of the arm in the scapular plane Resting position Variables at the Shoulder: Evidence to Support a Posture-Impairment Association Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity in the scapular rotators during a protraction-retracion movement in overhead athletes with impingement symptoms Scapular Muscle Recruitment Patterns: Trapezius Muscle Latency with and without Impingement Trapezius activity and intramuscular balance during isokinetic exercise in overhead athletes with impingement symptoms 2002 Er worden 2 groepen (mensen met impingement en gezonde mensen) vergeleken op basis van de 3D scapula-bewegingen tijdens abductie-elevatie (concentrische fase) en het weer laten zakken van de arm (excentrische fase). Er wordt gekeken naar: Anterior en posterior tipping (sagittale vlak) Opwaartse en neerwaartse rotatie (frontale vlak) Interne en externe rotatie (transversale vlak) 2006 In dit artikel wordt gekeken naar de relatie tussen scapula dyskinesie en m. pectoralis minor lengte, impingement syndrome en houding. Exclusiecriteria voor de gezonde schouder was voor impingement (Neer, hawkings-kennedy, jobe of yocum). Mensen werden geïncludeerd met de leeftijd van Sensoren waren op de huid geplakt voor het scapula ritme. Voor het meten van de de m. pectoralis minor lengte werd er vanaf het sternum en op het acromion tape geplakt Dit artikel kijkt of er bij een impingement een ander scapulothoracale ritme aanwezig is. Er wordt verder niet besproken welke spieren er tekort komen Beschrijft dat er tijdens reacties van de temporale kwab een vertraging is in mensen met impingement. Artikel is voor de rest niet bruikbaar 2007 Introductie kan gebruikt worden voor stuk over spier activiteit. Verder wordt het scapulaire patroon niet beschreven. Artikel is voor de rest niet bruikbaar Cochrane CINAHL PubMed PubMed PubMed Ekstrom,R.A.; Donatelli,R.A.; Soderberg,G.L. Fayad,F.; Roby-Brami,A.; Yazbeck,C.; Hanneton,S.; Lefevre- Colau,M.M.; Gautheron,V.; Poiraudeau,S.; Revel,M. Surface Electromyographic Analysis of Exercises for the Trapezius and Serratus Anterior Muscles Three-dimensional scapular kinematics and scapulohumeral rhythm in patients with glenohumeral osteoarthritis or frozen shoulder 2003 Alleen de introductie is bruikbaar voor het stuk over spieractiviatie. CINAHL 2008 In dit artikel wordt er gekeken naar 3D scapula bewegingen van mensen met glenohumerale osteoartritis en met een frozen shoulder. Deze 2 patiëntencategorieën worden hierbij met elkaar vergeleken, maar ook de aangedane met de gezonde zijde. Blz , kopje introductie, alinea 1: Hier wordt kort het gezonde ritme globaal beschreven. De resultaten van de gezonde zijde kunnen worden gebruikt om het normale ritme te beschrijven. Blz. 329 wordt de rustpositie beschreven. PubMed 58

60 Beroepsopdracht II-I9: Scapulothoracale ritme Forthomme,B.; Crielaard,J.; Croisier,J. Hardwick,D.H.; Beebe,J.A.; McDonnell,M.K.; Lang,C.E. Hsu,Y.-H.; Chen,W.-Y.; Lin,H.- C.; Wang,W.T.J.; Shih,Y.-F. Kibler,W.B.; Uhl,T.L.; Maddux,J.W.; Brooks,P.V.; Zellerr,B.; McMullen,J. Scapular positioning in athlete's shoulder: particularities, clinical measurements and implications A comparison of serratus anterior muscle activation during a wall slide exercise and other traditional exercises The effects of taping on scapular kinematics and muscle performance in baseball players with shoulder impingement syndrome Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study 2008 Dit is een review die kijkt naar de beschikbare literatuur van de rol van de scapula binnen het schoudercomplex in sportcontext In de abstract wordt de rol van de schouder in sport, de rol van de scapula, de definitie scapulo-humerale ritme en de 4 rollen volgens Kibler uitgelegd. Hoofdstuk 1 beschrijft erg goed de bewegingen van de scapula (x,y,z) en de uitkomsten van het ritme van verschillende onderzoeken. Onder andere de vergelijking actief en passief. Hoofdstuk 2 beschrijft klinische metingen van artikelen en de bevindingen Hoofdstuk 3.1 beschrijft de verschillen van het ritme bij verschillende sporten. Hoofdstuk 3.2 beschrijft het effect van vermoeidheid van de spieren op het ritme. Verder in de review wordt veel geschreven over pathologieën en de relatie met het ritme, classificatie van dyskinesie en behandeling. CINAHL 2006 Alleen de introductie is bruikbaar voor het stuk over spieractiviatie CINAHL 2009 Deze studie onderzoekt het effect van elastisch tapen op de bewegingen, spieractiviteit en kracht van de scapula regio bij basketbalspelers met een impingement. Er wordt kort gesproken over het gezonde ritme. Dit is terug te vinden op bladzijde 1, alinea 2. Ik heb dit artikel niet beoordeeld, omdat geen van de soort studies uit het boekje overeenkomt met dit study design. Er is namelijk een elastisch tapen en placebo tapen toegepast op 1 groep mensen met een impingement, want er heeft cross-over plaatsgevonden Onderzoek beschrijft de classificatie van scapula dyskinesieën volgens Kibler. In het onderzoek is gekeken naar het scapulothorocala ritme door gebruik te maken van EMG. PEDro PubMed Kibler, B.W.; Lin,J.; Hanten,W.P.; Olson,S.L.; Roddey,T.S.; Soto-quijano, DA; Lim,H.K.; Sherwood,A.M. Lin, J.J.; Hsieh, S.C.; Cheng Cheng, W.; Chen, W.C.; Lai, J.; Ludewig,P.M.Reynolds,J.E. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain Shoulder dysfunction assessment: self-report and impaired scapular movements Adaptive Patterns of Movement during Arm Elevation Test in Patients with Shoulder Impingement Syndrome The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies 2003 Dit onderzoek beschrijft de verschillende rollen van de scapula in relatie tot verschillende andere anatomische structuren en functies. Verder wordt beschreven wat het gezonde en ongezonde ritme is, alleen niet heel uitgebreid Er wordt in dit artikel gekeken naar 3D scapula bewegingen van gezonde mensen en mensen met een schouderdisfunctie. Dit wordt dan met elkaar vergeleken door middel van self-report en elektromagnetische registratie. Het gezonde ritme wordt niet beschreven, alleen het ritme wordt wel bij gezonde mensen gemeten en ze gaan de verschillen beschrijven met mensen met een schouderdisfunctie bij functionele taken. In figuur 1, blz. 1069, worden de bewegingsrichtingen van de scapula weergegeven Dit artikel beschrijft of er een verschil is in bewegingen van de scapula tot impingement patiënten en gezonde mensen. De impingement patiënten hadden een grotere scapula upward rotation en minder posterior tipping Zeer goede review van 129 artikelen. Beschrijft het normale patroon van de scapula en clavicula bij elevatie van de arm. Ook wordt beschreven welk bewijs er is voor de afwijkende scapula en clavicula bewegingen bij schouder pathologieën zoals impingement en rotator cuff pathologie. Verder bespreken ze ook potentiële biomedische en mechanische oorzaken aan die verantwoordelijk kunnen zijn voor de afwijkende bewegingen, en bespreken ze bijpassende verschillende behandelingen. PubMed PubMed PubMed CINAHL 59

61 Beroepsopdracht II-I9: Scapulothoracale ritme Moraes,G.F.; Faria,C.D.; Teixeira-Salmela,L.F. McClure,P.W.; Michener,L.A.; Karduna,A.R Myers, J.B; Laudner, K.G; Pasquale, M.R; Bradley J.P.; Lephart, S.M; Ogston,J.B.; Ludewig,P.M. Phadke,V.; Camargo,P.; Ludewig,P. Rabin,A.; Irrgang,J.J.; Fitzgerald,G.K.; Eubanks,A. Roy,J.S.; Moffet,H.; Hébert,L.J.; St-Vincent,G.; McFadyen,B.J. Struyf,F.; Nijs,J.; Baeyens,J.P.; Mottram,S.; Meeusen,R. Scapular muscle recruitment patterns and isokinetic strength ratios of the shoulder rotator muscles in individuals with and without impingement syndrome Shoulder function and 3-dimensional scapular kinematics in people with and without shoulder impingement syndrome Scapular Position and Orientation in Throwing Athletes Differences in 3-dimensional shoulder kinematics between persons with multidirectional instability and asymptomatic controls Scapular and rotator cuff muscle activity during arm elevation: A review of normal function and alterations with shoulder impingement The intertester reliability of the Scapular Assistance Test The reliability of three-dimensional scapular attitudes in healthy people and people with shoulder impingement syndrome Scapular positioning and movement in unimpaired shoulders, shoulder impingement syndrome, and glenohumeral instability 2008 Dit artikel kijkt naar het scapula-patroon en de kracht van de rotatoren van de schouder, waarbij een vergelijking wordt gemaakt tussen gezonde mensen en mensen met een impingement. Het gezonde ritme wordt niet beschreven, alleen het ritme wordt wel bij gezonde mensen gemeten en ze gaan de verschillen beschrijven met mensen met impingement. Het gaat dan om de spieren die betrokken zijn Dit artikel kijkt naar de verschillen tussen mensen met SAIS (SubAcromiaal Impingement Syndroom) in vergelijking met mensen zonder schouderpijn. Er wordt daarbij gekeken naar: 3D scapula bewegingen tijdens elevatie, ROM van de schouder, Kracht van de schouderspieren. Er wordt zeer weinig geschreven over het normale ritme, alleen de bewegingen van de scapula worden beschreven. In tabel 4 op blz staat een overzicht van de artikelen die gaan over het scapula ritme bij een impingement Ze onderzoeken via een 3D analyse welke bewegingen de scapula maakt bij atleten die veel bovenhandse bewegingen maken een vergelijken dit met een controle groep. Ze maken gebruik van de Y, Z en A assen volgens Euler. Uit het onderzoek kwam dat er bij te testen groep een grotere upward rotation, internal rotation en retractie was. Er waren geen verschillen in anterior of posterior tilt te zien. Noot uit artikel: Despite the fact that scapular examination is often included as part of the injury evaluation process, no research to date has described what scapular motion patterns are present in healthy throwing athletes. Thus, observing dysfunction may be difficult given that the normative data necessary for comparison are minimal Er wordt gekeken naar de verschillen in 3D bewegingen van de schouder (glenohumeraal en scapulothoracaal) tussen mensen MDI (MultiDirectionele Instabilteit) en mensen zonder symptomen. Deze bewegingen worden gemeten door middel een elektromagnetisch bewegingssysteem, die de bewegingen registreert. Het gezonde ritme wordt niet beschreven, alleen het ritme wordt wel bij gezonde mensen gemeten en ze gaan de verschillen beschrijven Er wordt hier beschreven wat de kennis is van spieractivatie en kracht in relatie met de schouderbewegingen tussen gezonde mensen en mensen met een impingement. Er wordt daarbij veel verteld over het scapulo-humerale ritme en de spieren die daarbij activeren. Figuur 1, blz. 12, laat de bewegingsrichtingen van de scapula zien. Blz. 2, alinea 2, beschrijft het gezonde ritme Blz. 3 en 4, kopje Scapulothorcacic musculature, beschrijft de spieren die een relatie hebben met het ritme. Blz. 7 en 8, kopje Summary and clinical considerations, beschrijft nog per spiergroep de bestaande kennis Dit artikel gaat over de betrouwbaarheid van de SAT-test. In de introductie wordt wel kort wat verteld over het gezonde en ongezonde ritme. Verder is het artikel niet bruikbaar Dit is een betrouwbaarheidsonderzoek die gaat kijken wat de betrouwbaarheid is van de Optotrak Probing System bij 3D scapula bewegingen (bij verschillende armbewegingen) bij gezonde mensen en mensen met een impingement. Er wordt dus hier gekeken naar de correlatie coëfficiënt en standaarddeviatie. Onder het kopje background wordt er kort verteld over het normale ritme. Dit is terug te vinden op bladzijde 2, alinea 2 en Dit is een review die kijkt naar de kennis van de scapula positie in rust en tijdens beweging in verschillende anatomische standen. Hierbij worden gezonde mensen, mensen met een impingement en mensen mee een glenohumerale instabiliteit met elkaar vergeleken. De scapula positie in rust wordt goed beschreven en ook tijdens schouder anteflexie elevatie. PubMed CINAHL PubMed PubMed PubMed CINAHL Cochrane PubMed 60

62 Beroepsopdracht II-I9: Scapulothoracale ritme Tate,A.R.; McClure,P.; Kareha,S.; Irwin,D.; Barbe,M.F. Thigpen,C.A.; Padua,D.A.; Michener,L.A.; Guskiewicz,K.; Giuliani,C.; Keener,J.D.; Stergiou,N. A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 2: validity Head and shoulder posture affect scapular mechanics and muscle activity in overhead tasks Blz. 1, bij introductie, wordt beschreven waarom het zo belangrijk is om kennis te hebben van de scapula en het ritme. Ook wordt de functie van de scapula besproken. Blz. 2, kopje Definding movement plans of the scapula and scapulohumeral rhythm, worden de bewegingsrichtingen van de scpaula beschreven. Blz. 2, kopje Rest position of the scapula, wordt de positie van de scapula in rust beschreven. Blz. 2+3, kopje Scapular movement during shoulder elevation, wordt het gezonde ritme geschreven tijdens anteflexie elevatie Dit is een validiteitsstudie die kijkt naar de validiteit van de Scapular Dyskinesis Test. 66 geselecteerde atleten met een intensief bovenhandsgebruik (die ook gebruikt zijn in part 1 van de studie) worden volgens de Scapular Dyskinesis Test beoordeeld of zij dyskinesie hebben of niet. Vervolgens wordt er met elektromagnetische bewegingssysteem de scapula-bewegingen geregistreerd en vergeleken met de uitkomsten van de Scapular Dyskinesis Test. In figuur 1 (blz. 167) wordt uitgelegd over de bewegingsrichtingen van de scapula. In figuur 2 (blz. 168) is te zien hoe de scapula beweegt bij anteflexie elevatie bij gezonde mensen en mensen met een dyskinesie volgens de Scapular Dyskinesis Test. In figuur 3 (blz. 170) is te zien hoe de scapula beweegt bij abductie elevatie bij gezonde mensen en mensen met een dyskinesie volgens de Scapular Dyskinesis Test Dit onderzoek beschrijft het effect van de stand van hoofd en schouders op het scapulothoracale ritme. Ook wordt er beschreven welke spieren actief zijn tijdens bepaalde bewegingen. Tripp,B.L.; Uhl,T.L. Clinical assessment of scapular motion 2003 Artikel zelf is niet bruikbaar, het beschrijft meer hoe je het schouderonderzoek kan verbeteren. Wel verwijst het artikel naar een bruikbare tabel van Kibler. Tabel 2: Artikelen die zowel het gezonde als ongezonde ritme van de scapula beschrijven. PubMed PubMed CINAHL 61

63 Beroepsopdracht II-I9: Scapulothoracale ritme Auteur Titel Jaartal Relevante informatie Database Fayad, F.; Roby-Brami, A.; Et al. Relationship of glenohumeral elevation and 3- dimensional scapular kinematics with disability in patients with shoulder disorders Artikel zelf is niet bruikbaar. Alleen de introductie kan gebruikt worden voor onze eigen introductie. XYZ assen worden beschreven. Kibler,W.B. Scapular dysfunction 2006 Kort artikel dat beschrijft wat scapula dyskinesieën inhouden en welke eventuele oorzaken hiervoor kunnen zijn. Mell,A.G.; LaScalza,S.; Effect of rotator cuff pathology on shoulder 2005 Artikel beschrijft het verschil tussen gezonde proefpersonen en proefpersonen peesaandoeningen. Richt Guffey,P.; Ray,J.; rhythm zich niet direct op rotaties van de scapula maar op de beweging van de scapula. Hierdoor is het wel een Maciejewski,M.; bruikbaar artikel als hij een verschil aangeeft. Alleen minder bruikbaar omdat de rotaties die wij Carpenter,J.E.; Hughes,R.E. gebruiken niet terug komen. Scibek, J.S.; Carpenter, J.E.; Hughes, R.E.; Tsai,N.T.; McClure,P.W.; Karduna,A.R. Rotator Cuff Tear Pain and Tear Size and Scapulohumeral Rhythm Effects of Muscle Fatigue on 3-Dimensional Scapular Kinematics 2009 Mensen van 40 tot 72 jaar met een rotator cuff scheur werden onderzocht. Er wordt gekeken wat de invloed is van pijn op het scapulothoracale ritme. Ze beschrijven dat er uiteindelijk meer ROM is nadat er minder pijn is Artikel beschrijft het gevolg van spiermoeheid op het scapulothoracale ritme in het scapulaire vlak. Sluit redelijk aan op onze vraagstelling. Geeft ook nog wat relaties weer, via andere bronnen PubMed CINAHL PubMed PubMed PubMed Uhl,T.L.; Kibler,W.B.; Gecewich,B.; Tripp,B.L. Evaluation of Clinical Assessment Methods for Scapular Dyskinesis Tabel 3: Artikelen die alleen het ongezonde ritme van de scapula beschrijven Erg goed artikel en deels goed bruikbaar. Eerste deel gaat vooral over de beoordelingsmethoden die er zijn voor het SHR wat dus iets minder interessant is. Maar daarnaast zegt het ook wat over de klinische relevantie van deze kennis en over de prevalentie van asymmetrische schouder patronen. PubMed 62