De Relatie tussen Lage Rugklachten en Buikspieren. Beroepsopdracht 2003/2004 Beroepsopdracht van: Vincent Deinum. Sander ter Weel. Hogeschool van Amsterdam, Instituut Fysiotherapie. Amsterdam, 15 april 2004 Begeleidster: Ellen Bergsma. Opdrachtgeefster: Francien van Hoeve.
INHOUDSOPGAVE Voorwoord... 3 Inleiding... 4 Probleemstelling... 5 Onderzoek... 7 De Anatomie en Biomechanica van de Lage rug... 10 Passieve Structuren (16, 17, 18)... 10 Actieve Structuren (16, 17, 18)... 11 Training... 15 Resultaten... 18 Conclusie... 21 Aanbeveling... 22 Discussie... 23 Procesevaluatie... 24 Samenvatting... 26 Literatuurlijst:... 27 Bijlage 1... 29 2
Voorwoord In het kader van onze beroepsopdracht hebben wij, Vincent Deinum en Sander ter Weel, derde jaars studenten aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA) afd. fysiotherapie, ons opgegeven voor deze interne opdracht bij HvA, de opdrachtgeefster is Francien van Hoeve, docente aan de HvA. Wij zijn in dit proces begeleid door Ellen Bergsma eveneens docente aan de HvA. Wij zijn beiden werkzaam binnen de fitnesswereld en vanuit dat oogpunt erg gemotiveerd om het volgende rapport te schrijven. Het betreft hier een literatuurstudie naar de zin en onzin van het trainen van de buikspierkracht bij rugpatiënten. De fysiotherapie staat onder druk en om deze reden wil men graag bewijzen. Evidence Based Practice is een heet hangijzer binnen ons werkveld. Wij worden daar als studenten mee geconfronteerd en worden er middels deze beroepsopdracht ook mee bekend gemaakt. Een literatuurstudie als leermiddel. Onze dank gaat uit naar onze begeleidster Ellen Bergsma, enter, het multidisciplinair centrum waar wij de foto s mochten maken. Disce Ut Sempre Victurus, Vive Ut Cras Mortiturus (Leer alsof je eeuwig zult leven, leef alsof je morgen zult sterven) 3
Inleiding Wie droomt er niet van, het bekende wasbordje of de blokjes. Buikspiertraining komt altijd aan de orde in de sportschool en dit alles om het ideale figuur te kweken. Maar hebben buikspieren ook nog een andere functie behalve dit cosmetische aspect? Veel sportscholen, maar ook fysiotherapeuten maken veelvuldig gebruik van buik-spiertraining, ter preventie van lage rugklachten of ter behandeling van lage rugklachten. Wij zullen een literatuuronderzoek gaan verrichten om te bekijken in hoeverre de buikspieren nu een invloed hebben op de lage rugklachten. Heeft men echt dat wasbordje nodig of is stabiliteit belangrijker en zo ja, welke delen van het bewegingsapparaat zorgen er dan voor stabiliteit in de onderrug? De cosmetische factor laten wij buiten beschouwing. De vraag is dan welke structuren verantwoordelijk zijn voor de belasting die de wervelkolom ondervindt. Gedurende lichamelijke bewegingen kunnen er grote krachten op de wervelkolom komen te staan. De lumbale wervelkolom wordt stabiel gehouden uiteraard door de gewrichten en ligamenten, maar voornamelijk door de de omliggende musculatuur. Gedacht wordt dat de buikspieren hier een belangrijke rol in spelen, maar toch zijn er ook fysiotherapeuten die er vraagtekens bij zetten of het idee totaal verwerpen. Onze opdrachtgever heeft ons opgedragen dit te onderzoeken in de literatuur en een aanbeveling te geven t.a.v. de training van de rompmusculatuur. Het rapport toont het literatuuronderzoek wat verricht is om te bepalen of buikspieren een functie hebben binnen de preventie en behandeling van lage rugklachten. Het rapport is zo opgezet dat langzamerhand duidelijk wordt welke rol de buikspieren en andere structuren spelen t.a.v. de lage rug. Er zal een beschrijving zijn van het probleem, de anatomie van de lage rug en de biomechanica, de wetenschappelijke verrichtingen om buikspiertraining te verduidelijken, de huidige situatie van training van de lage rug en tenslotte ónze aanbeveling van training ter preventie en behandeling van de lage rugklachten. 4
Probleemstelling Jaarlijks zijn er veel mensen die te maken hebben met rugklachten, in Nederland melde het CBS in 2000, dat er onder de beroepsbevolking tussen 15-64 jaar, 23% heeft aangegeven gedurende drie maanden last gehad te hebben van rugklachten. Dat is alleen nog maar de beroepsbevolking in Nederland. Bij een steekproef in 2002 geeft 27% van de ondervraagden aan, het afgelopen jaar last gehad te hebben van rugklachten. Dat zijn alleen de mensen die het afgelopen jaar last hebben gehad van de rug. Er is vanuit de overheid, werkgevers, patiënten en verzekeraars veel vraag naar preventie van rugklachten. Het gaat hierbij met name om klachten aan de lage rug. Uit Canadees onderzoek van Peter Lee et al. 1 blijkt dat er een relatie te vinden is tussen lichamelijk zwaar werk en rugklachten. Het zware werk werd in dit onderzoek onder andere omschreven als: het veelvuldig tillen van zware objecten zwaarder dan twaalf en een halve kilo, dat onderdeel is van je dagelijkse werkzaamheden. Hieruit blijkt dat de beroepsgroep met zwaar lichamelijk werk een risicogroep is. Uit een ander onderzoek, uitgevoerd door J.L. Kelsey et al. 2 blijkt dat ook de beroepsgroep van chauffeurs een risicogroep is. Er zijn tal van auteurs die aanhalen dat zitten een heel grote belasting is voor de lage rug. Als zitten een grote belasting is voor de rug, hoe groot is dan de groep mensen met een zittend beroep die last van hun rug hebben. Dat geeft toch te denken. Een veel gestelde diagnose bij dit soort klachten is: een instabiliteit van de lage rug door een te lage belastbaarheid van de rompmusculatuur met daarbij een te hoge belasting. De rug kan niet gestabiliseerd worden en zo doen zich allerlei klachten voor. Via de huisarts wordt er een verwijzing voor fysiotherapie afgegeven en zo komt de patiënt in aanraking met de fysiotherapie. Waar voorheen veel gemasseerd werd, wordt er nu veel meer getraind, ondanks dat massage verlichting opbrengt, zo blijkt dit ook uit het onderzoek van M. Preyde. 6 De passieve therapie heeft echter plaats gemaakt voor de oefentherapie, omdat dit op langere termijn de belastbaarheid verhoogt. De fysiotherapeut onderwerpt zijn patiënt eerst aan een onderzoek, om uit te sluiten dat er andere oorzaken zijn voor de rugklachten. Men moet hier denken aan discogene problemen, of de aanwezigheid van andere pathologieën. Veel rugproblemen worden aangepakt met buikspiertraining. Niet alleen omdat deze vaak verslapt zijn, maar ook omdat er gedacht wordt dat deze een belangrijke rol spelen in de belastbaarheid van de rug. De vraag is echter of dit wel gerechtvaardigd is en of hierdoor de belastbaarheid van de rug verhoogd wordt. De belastbaarheid van de rug wordt voornamelijk bepaald door de mate van stabiliteit die heerst. Bij verzwakte rompmusculatuur is er vaak een instabiliteit aanwezig door de grote belasting die de wervelkolom ondervindt. De structuren die voor stabiliteit zorgen in de wervelkolom zijn divers en verschillend van aard. Wij onderscheiden eigenlijk twee soorten structuren, de passieve structuren en de actieve structuren. Onder passieve structuren verstaan 5
wij botten, ligamenten en fascie en de actieve structuren vinden wij terug in de vorm van spieren. Wanneer we gaan kijken naar de trainbare structuren die zorgen voor stabiliteit van de wervelkolom, komen we uit bij de spieren en de aansturing van spieren. Op dit moment ligt er erg veel nadruk op de kracht van de spieren en dan voornamelijk de buikspieren. De vraag is: is dat terecht? In menig oefenschema ter preventie/behandeling van lage rugklachten, staan oefeningen ter versterking van de buikspieren. Maar moet je wel expliciet kracht van de buikspieren trainen? Welke structuren zorgen wanneer voor stabiliteit en hoe gebruik je die? Dat zijn allemaal vragen waarop wij proberen een antwoord te vinden in dit rapport. 6
Onderzoek Het doel van deze literatuur studie is, het toetsen van de huidige opvatting over het het behandelen van lage rugklachten m.b.v. een trainingsschema. Het ontwerp van de studie ziet er als volgt uit: Er wordt eerst een onderzoeksvraag geformuleerd, met bijbehorende subvragen om de onderzoeksvraag te verduidelijken. Het zoeken van geschikte literatuur, geschiedt op basis van de onderzoeksvraag en de subvragen. De literatuur bestaat zowel uit wetenschappelijke artikelen als ook uit studieboeken gebruikt op de Hogeschool van Amsterdam afdeling fysiotherapie. Het lezen van de gevonden literatuur ten einde een antwoord te vinden op de geformuleerde vragen. Het interpreteren van de literatuur en het vormen van een conclusie. Het vormen van een advies. Het schrijven van een rapport. Het voorbereiden van een presentatie over het gekozen onderwerp. Onderzoeksvraag Het formuleren van een vraagstelling is een dynamisch proces waarin de onderzoekers steeds weer tegen nieuwe dingen aanlopen die de onderzoeksvraag verduidelijken en verder afbakenen. Oorspronkelijk luidde onze onderzoeksvraag: In hoeverre is buikspiertraining* een manier om de aanwezigheid van lage rugklachten bij mensen met een zittend beroep te voorkomen, in vergelijking met training van andere spiergroepen met hetzelfde doel, zoals rugspiertraining? (*Buikspiertraining is omschreven als oefeningen ter versterking van de buikspieren, en het vergroten van de kracht van de buikspieren d.m.v. concentrische bewegingen naar een flexie houding.) Vragen die de onderzoeksvraag ondersteunen en verduidelijken zijn de volgende, door ons opgestelde subvragen: 1. Welke anatomische structuren hebben invloed op de lumbale wervelkolom op gebied van kracht, stabiliteit en coördinatie? 2. Welke functie hebben de m. abdominus transversus, m. rectus abdominus, mm. obliques internus en externus? 3. Op welke manieren en dus vanuit welke uitgangshoudingen is een buikspiertraining te geven? 4. Bij welke stabiliteitsoefeningen worden de buikspieren getraind? Het beantwoorden van deze vragen moet leiden tot onze conclusie en tot ons advies dat wij willen geven ten aan zien van de relevantie van de veel toegepaste fysiotherapeutische oefentherapie ter versterking van de buikmusculatuur. 7
Literatuur Tijdens het formuleren van de onderzoeksvraag en de subvragen komen veel factoren naar voren die te maken hebben met het onderzoek. Deze factoren zijn tevens de items waarop je literatuur kunt gaan zoeken. Om meer artikelen te vinden die bruikbaar zijn, moet je ook op engelse termen zoeken. Dit vanwege het feit dat verreweg de meeste literatuur in het engels verschijnt. Waar wij in onze voorbereidende fase tegen aan liepen waren items als: Romp flexoren/extensoren, Trunk flexors/extensors Coactivatie, Muscle Coactivation Stabiliteit, Stability Kracht, Strength Coördinatie, Coördination Buikspieren, Abdominal muscles Via gerenommeerde zoekmachines als Pubmed, Cochrane, Medline en Picarta hebben wij heel wat titels gevonden en na het lezen van de abstracts hebben wij een aantal artikelen bij het NIWI gehaald. Het betreft hier artikelen uit tijdschriften als The Journal of Rheumatology, Spine en Archives Physical Medical Rehabillitation. Ook hebben wij via de zoekmachines een aantal artikelen online verkregen. Naast deze literatuur hebben wij eigen studieboeken gebruikt voor de anatomische kant van het onderzoek en hebben wij ook nog bruikbare literatuur ontvangen van de begeleiders. Het lezen van de artikelen De gevonden literatuur hebben wij verdeeld en na een week hebben we de andere helft gelezen. De literatuur is dus door beide onderzoekers gelezen. Het feit dat een dergelijk artikel in één van de eerder genoemde wetenschappelijke tijdschriften heeft gestaan, is voor ons een reden geweest om een eigen, korte, maar specifiek op ons onderzoek gerichte criterialijst te maken. Daarna hebben wij de artikelen getoetst en zijn zij bruikbaar, deels bruikbaar, of onbruikbaar bevonden. De criteria van de Criterialijst zijn: De artikelen hebben betrekking op lage rugpijn, met uitzondering van andere nevenpathologieën of specifieke diagnoses m.b.t. de lage rug. De artikelen hebben betrekking op de biomechanica van de lumbale wervelkolom en de invloeden van de rompmusculatuur op de biomechanica. De artikelen hebben betrekking op de onderzoeken naar de stabilisatoren / stabilisatiemechanismen van de lumbale wervelkolom. De artikelen hebben betrekking op de onderzoeken naar verschillende oefeningen en trainingsvormen, specifiek ter stabilisatie van de lumbale wervelkolom en krachtsvergroting van de rompmusculatuur. Het onderzoek moet vooral op patiënten met acute of sub-acute rugklachten gericht zijn. 8
De methode van het onderzoek staat voor de lezer duidelijk omschreven en is betrouwbaar en methodisch verantwoord. In de conclusie wordt rekening gehouden met het aantal en de eigenschappen van de onderzochte groep patiënten. In de conclusie wordt er kritisch gekeken naar de resultaten van het onderzoek en worden er verklaringen gegeven die door de lezer van het artikel als logisch worden beschouwd. In de artikelen worden de referenties naar artikelen benoemd. 9
De Anatomie en Biomechanica van de Lage rug (16, 17, 18) Passieve Structuren De structuren die zorgen voor de passieve stabiliteit in de wervelkolom zijn botstructuren in de vorm van wervels en bindweefselstructuren in de vorm van ligamenten. Wervels De stabiliteit die de wervelkolom krijgt van de wervels ligt met name in het weefsel en de vorm van de wervels. Een wervel bestaat uit botweefsel, de beenderige structuur die overal in het lichaam dient als karkas. De wervel is in vorm zo, dat er gewrichtjes gevormd kunnen worden met boven- en onderliggende wervels. Het corpus van de wervel dient als basis waarop gestapeld wordt. De verschillende uitsteeksels, proc. Spinosus en de procc. Transversus dienen als houders van gewrichtsvlakken en als aanhechtingsplaats voor zowel ligamenten als spieren. De tussenwervelschijf dient als stootkussen om de drukbelasting op te vangen en als bewegingsbegeleider. De wervelkolom bestaat uit, op elkaar gestapelde wervels, met tussen iedere overgang een tussenwervelschijf. Zonder deze wervels zou de mens niet rechtop kunnen staan. Het feit dat het een opstapeling is van wervels, betekent dat er beweging mogelijk is tussen iedere overgang. De mobiliteit die de opstapeling van de wervels met zich mee brengt is dus meteen een zwak punt. Deze mobiliteit moet verstevigd en gestabiliseerd worden en dat gebeurt door middel van ligamenten en de actieve structuren die zorgen voor stabiliteit, deze zullen hierna besproken worden. Ligamenten De wervel kolom wordt bijna aan alle kanten passief gestabiliseerd door ligamenten. Het karakter van ligamenten is, dat zij stug van structuur zijn, zij hebben slechts een remmende of beperkende functie, zij kunnen dus niet zelf een beweging te weeg brengen. Aan de ventrale zijde worden de wervellichamen ondersteund door het Anteriore longitudinale ligament (1) en aan de dorsale zijde dient het Posteriore longitudinale ligament(2) als stabilisator. Het lig. flavum (3) hecht aan de dorsale 10
rand van de lamina van alle wervels. De procc spinosi worden allen gestabiliseerd door het lig. Supraspinale(5). Dit zijn ligamenten die over het gehele bereik van de wervelkolom lopen. Daarnaast bestaan er ook nog korte intervertebrale ligamenten, tussen bijvoorbeeld de procc. Transversus het lig. Intertransversale(6). Het lig. Interspinale(4) is een dergelijke verbinding tussen de verschillende procc spinosi. Fascia Thoracolumbalis Anatomie: loopt van de processi spinosi naar lateraal tot de laterale raphe en keert dan anterior en mediaal naar de processi transversi. Hierin omsluit hij de mm. erector spinae en quadratus lumborum. Verder heeft de fascia laterale uitlopers naar de mm. abdominis transversus, oblique interna en latissimus dorsi en hecht hij caudaal aan het sacrum en de crista iliaca. Biomechanica: de fascie komt op spanning bij activiteit van de spieren die in directe verbinding staan met de fascie. Ook activiteit van de gluteale musculatuur brengt de fascie op spanning door de verbinding met de fascie glutealis(?). Lumbale flexie, contranutatie van het sacrum en rotatie van het bekken brengt de fascie ook op spanning. Spanning van de fascia thoracolumbalis veroorzaakt een verhoogde lumbale stabiliteit door de omringing van de oppervlakkige en diepe extensoren van de rug. (16, 17, 18) Actieve Structuren M. Rectus Abdominis Anatomie: loopt van de 5 e en 7 e rib, de proc. xiphoïdeus en ligg. costoxiphoïdea naar craniale rand van het os pubis tussen tuberculum pubicum en de symphysis pubica, de rectus abdominis is gescheiden door intersectiones tendinae. Biomechanica: lumbale flexie en contranutatie van het bekken M. Pyramidalis Anatomie: loopt van de symphysis pubica, ventraal van de insertie van de rectus abdominis naar de linea alba, craniaal van de symphysis. Biomechanica: spant de linea alba M. Oblique Externa 11
Anatomie: loopt met 7-8 spieruitlopers aan het oppervlak van de 5/6 e rib t/m de 12 e rib naar het labium externum met spiervezels, met een brede pees, aan lig. inguinale en aan het voorste blad van de rectusschede. Biomechanica: flexie van de romp, contranutatie van het bekken en bij unilaterale contractie een contralaterale rotatie M. Oblique Interna Anatomie: loopt van linea intermedia, fascia thoracolumbalis en laterale 2/3 e deel van lig. Inguinale naar caudale randen van de drie caudale ribben en aan de linea alba met pees die tevens rectusschede vormt. Biomechanica: flexie van de romp, contranutatie van het bekken en bij unilaterale contractie een gelijkzijdige rotatie M. Abdominis Transversus Anatomie: loopt van het binnenvlak van de 6 caudale ribben over de labium internum van de fascia thoracolumbalis aan de processi spinosi van de lumbale wervels en het laterale 1/3 e deel van het lig. inguinale naar craniaal van de linea arcuata gaat hij over in het achterste blad van de rectusschede en caudaalwaarts gaat hij over in het voorste blad van de rectusschede Biomechanica: intrekken en spannen van het abdomen. M. Latissimus Dorsi Anatomie: vanaf de kop van de humerus loopt de latissimus caudaal en hecht aan de op de fascia thoracolumbalis, lateraal aan de crista iliaca(de laterale raphe) tot mediaal T12. De fascie die de latissimus omringt loopt over in de fascia thoracolumbalis en daarom staat de latissimus indirect in verbinding met de lumbale wervelkolom. Biomechanica: een bilaterale contractie geeft een verhoogde stabiliteit lumbaal. Een unilaterale contractie vraagt om reactie van contralaterale musculatuur. M. Erector Spinae Anatomie: de m. erector spinae bestaat uit verschillende delen, de oppervlakkige musculatuur en diepere musculatuur. Voor een groot gedeelte hechten zij aan de erector spinae aponeurosis, een peesplaat die tot over het sacrum loopt en aanhecht op de lumbale en sacrale processi spinosi. De oppervlakkige musculatuur van de erector spinae(mm. longissimus thoracis en iliocostalis lumborum) heeft de origo ook aan de aponeurosis en de insertie ligt bij de costae en de thoracale wervels. De diepere musculatuur van de erector spinae hecht aan op het ilium en loopt naar de verschillende processi transversi. 12
Biomechanica: de oppervlakkige musculatuur van de erector spinae een als functie concentrische extensie, excentrische flexie en isometrische stabilisatie van de lumbale wervelkolom. De diepe musculatuur heeft echter door de ligging een andere functie als die van de oppervlakkige delen. Naast de extensie leveren zij een stabilisatie richting dorsaal d.m.v. de verankering in de anatomische ligging van deze spieren. Ook leveren ze een caudale compressie op de wervels en een unilaterale rotatie. Hydraulic Amplifier Mechanism: door de contractie en op bolling van de erector spinae komt de fascia thoracolumbalis op spanning en is dit een extra lumbale stabilisatie. Mm. Multifidis Anatomie: lopen van de processi transversi naar de bovenliggende processi spinosi. Op niveau van L4-S1 loopt hij echter van het sacrum, de aponeurosis van de erector spinae en het lig. sacroiliaca posterior naar de processie spinosi. Biomechanica: er zijn een aantal zaken die erop wijzen dat de multifidis stabilisatie als voornaamste functie heeft: -de ligging, dorsaal van de roterende bewegingsas(vlak achter de disci), geeft extensie als functie maar vooral antiflexie - contractie van de multifidis geeft een lumbale compressie wat de stabilisatie vergroot - de multifidis bestaat voornamelijk uit type-1 vezels en bepaalt daarom meer de tonus en heeft geen dynamische functie M. Quadratus Lumborum Anatomie: loopt van het lig. iliolumbale en de crista iliaca naar de 12 e rib en de procc. costalis van L1, 2, 3 en 4 Biomechanica: trekt de 12 e rib naar caudaal en maakt lateroflexie van de lumbale wervelkolom Intra-Abdominal Pressure De IAP wordt veroorzaakt door een contractie van de mm. abdomis transversus, diaphragma, oblique en de bekkenbodemspieren. De contractie van de spieren geeft een verhoogde druk in het abdomen, deze druk verlaagt de lumbale mobiliteit en vergroot dus de stabiliteit. 13
Conclusie Wat men hieruit kan concluderen is dat er een aantal primaire anatomische structuren verantwoordelijk zijn voor de lumbale stabiliteit: - m. abdominis transversus - fascia thoracolumbalis - m. latissimus dorsi - m. erector spinae(iliocostalis lumborum) - mm. multifidi Secundair hebben de mm. oblique interna en externa een invloed op de fascia thoracolumbalis en samen met de andere buikspieren, de m. diaphragma en de bekkenbodemspieren hebben ze ook een stabiliserende functie door de drukverhoging in het abdomen die veroorzaakt wordt door een contractie. 14
Training Principes Het beeld dat men over het algemeen heeft van buikspiertraining in de sportscholen zijn de crunches, sit-ups en spierpijn die de dagen erna volgt. Na ons onderzoek kunnen we een aantal zaken op rij zetten over hoe een effectieve training voor de lage rug eruit moet zien. Voorafgaand aan een training zijn er een aantal principes waaraan moet worden voldaan: - Het principe van Specificiteit: een training moet specifiek zijn voor het weefsel dat getraind beoogt te worden en het moet specifiek zijn in functie. - Het principe van Overload: een training moet een hogere prikkel aan het lichaam leveren dan het in normale situaties gewend is. - Het principe van Supercompensatie: gedurende het proces van training moet er op het juiste tijdstip weer een prikkel worden gegeven aan het lichaam om adaptatie te bevorderen. - Het principe van Verminderde Meeropbrengst: De vorderingen die je maakt worden, naar mate je steeds sterker/beter wordt, steeds kleiner. - Het principe van Reversibiliteit: een training is omkeerbaar, d.w.z. bij inactiviteit gaan de behaalde prestaties net zo snel weer terug. De vraag is wat wij met deze principes kunnen m.b.t. de preventie/behandeling van lage rugklachten. Kijkend naar het beeld wat er heerst van de buikspiertraining en onze gevonden informatie over het trainen van de rompmusculatuur kunnen een aantal zaken worden geconcludeerd. Als we kijken naar de specificiteit van een training. Uit het onderzoek van Danneels et al. 8 blijkt dat de stabilisatoren(abdominis transversus, multifidi) van de lage rug de belangrijkste functie hebben binnen de preventie van lage rugklachten. De wijze waarop deze getraind worden is d.m.v. stabilisatie training waarbij een neutrale houding wordt aangenomen en deze gestoord wordt door externe krachten vanuit de periferie, terwijl de houding gehandhaafd blijft. Kijkend naar de training die verschaft wordt in de sportschool, een dynamische training voor de rompmusculatuur, kunnen we zeggen dat deze training totaal niet specifiek is aan het doel. Dit is op functioneel niveau, maar op weefselniveau geldt hetzelfde. De spieren worden gefaciliteerd op dynamische kracht en niet op isometrische kracht. Een overload is nodig om de prikkel een zodanige prikkel te geven dat er een gewenst effect van adaptatie optreedt. Bij de beschrijving van specificiteit zien we al dat het gewenste effect niet optreedt door de verkeerde uitvoering. Ook de overload speelt hier een rol in. In het onderzoek van P.W. Hodges et al. 9 wordt beschreven dat bij een te grote belasting de stabilisatoren geen actieve rol meer spelen in het stabilisatieproces, omdat de grotere spieren actief worden. Deze grote belasting is vaak aanwezig bij buikspiertraining. 15
Het principe van Supercompensatie en Verminderde Meeropbrengst is binnen het kader van ons onderzoek niet van toepassing. Deze principes bepalen meer het proces van een training, waar wij ingaan op de basis. Als er sprake is van een periode van inactiviteit, kan het behaalde trainingseffect even snel weer terugzakken naar een lager niveau. Dit betekent dus dat een training altijd bijgehouden moet worden om de belastbaarheid op het gewenste niveau te houden. Kortom mensen moeten altijd actief blijven om het lichaam ook belastbaar te houden en m.b.t. de rug is het belangrijk de rompmusculatuur te blijven trainen. Krachtraining Een stabiliteitstraining is eigenlijk een gespecificeerde isometrische krachttraining. Kijkend naar het doel van de functie van het spierweefsel komt het erop neer dat een stabiliteitstraining in het gebied van de propioceptieve training en krachtuithoudingsvermogen (K-UHV) training zit. Dat wil zeggen dat tijdsduur en intensiteit van belang zijn. In het onderzoek van Danneels et al. 8 wordt vermeld dat een grote belasting al snel de activiteit vraagt van de globale spieren en dat de multifidus juist minder actief is als stabilisator. Propioceptieve eigenschappen zijn de basis van elke training. Belangrijk is dus dat men een voldoende coördinatie heeft wat betreft het lichaam en met name de lage rug. Voordat mensen dus op lange duur het K-UHV gaan trainen is het belangrijk dat ze een goede controle hebben over hun lichaam. In dit opzicht is kwaliteit in bewegen belangrijker dan de kwantiteit in bewegen. In de literatuur is terug te vinden dat 30-70% van de maximale kracht het trainingsgebied is van het K-UHV. 19 Het aantal herhalingen wordt vaak gesteld op minimaal 15 herhalingen. Dit betekent dus dat bij een stabiliteitstraining er lage weerstanden gebruikt moeten worden en qua tijd kun je een baseline opstellen aan de hand van de capaciteiten van de patiënt. Een test zou hier het niveau per patiënt kunnen aangeven. De fysiotherapie en de revalidatie zijn dynamisch, er worden constant nieuwe theorieën en therapieën ontwikkeld. Gangbaar op het moment is de gewone fitnesstraining, een apparatieve training of oefeningen met losse gewichten. Nieuw is bijvoorbeeld de vorm van Pilates. Joseph Pilates Pilates is een nieuwe trainingsvorm, overgewaaid uit Amerika. Wij halen dit aan vanwege de vorm van uitvoering die de theorie van Pilates waarborgt. Pilates is gericht op taakgerichte oefeningen die worden toegepast in veel voorkomende bewegingen als zitten, lopen, draaien, reiken, springen. Het lichaam wordt gedurende de oefeningen telkens uitgenodigd om zich aan te passen aan de zwaartekracht, het handhaven van een neutrale houding, de plaats van ondersteuning en het beperken van het aantal bewegingsvrijheden. Deze adaptatie wordt eigenlijk gevraagd van het neurale besturingssysteem. Het principe van Pilates is het versterken van de rompmusculatuur(core-training) en het is de controle van de romp die de basis legt voor het maken van andere bewegingen. Centraal staat ook de propriocepsis die ervoor moet zorgen dat het lichaam efficiënt en gericht spieren aanspant. Dit om te voorkomen dat er een 16
overrecruitment* plaats vindt van spieren die eigenlijk niet voor stabiliteit zorgen en dus eigenlijk alleen maar vermoeidheid te weeg brengt. (* verkeerde aansturing, kan zijn verkeerde motor units, te veel / weinig) Zodra de rompstabiliteit bewerkstelligd is, kunnen de extremiteiten gebruikt worden om via een hefboomwerking kracht uit te oefenen op de romp. Het lichaam moet ook dan de stabiliteit weten te waarborgen middels de effectieve recrutering van spiergroepen. Romp fixeren en van daaruit de rompbalans verstoren als training voor de rompstabiliteit. Uitgangspunt voor deze Core-training is dat de afstand tussen de onderste ribben en de Spinae Iliaca Anterior Superior (SIAS) gelijk blijft tijdens de oefeningen. Men begint de oefeningen in de neutrale houding en van daaruit worden de oefeningen begonnen, de uitgangshouding wat betreft de romp blijft dus gehandhaafd. Zodra de patiënt een beweging pijnvrij kan doen wordt de intensiteit opgevoerd door de hulp te verminderen, de base of support (mate van stabiele uitgangshouding) te veranderen en de mogelijkheid om de lengte van de hefboom te veranderen. Met deze drie variabelen kan oneindig veel gevarieerd worden. 17
Resultaten Uit de anatomie blijkt dat er een aantal structuren bestaan die theoretisch voor stabiliteit van de lumbale regio kunnen zorgen. Het betreft zowel passieve als actieve structuren, de mm. abdominis transversus, latissimus dorsi, erector spinae (iliocostalis lumborum), multifidi en de fascia thoracolumbalis. Ook een biomechanisch verschijnsel als intra-abdominale druk kan voor stabiliteit zorgen. Hieronder staat een schema waarin staat beschreven welke belangrijke factoren voor de belastbaarheid van de lage rug in de artikelen naar voren komen. Artikel TrA* ES* MF* EO* RA* FT* Motor Control Oefeningen Kracht Coörd Stab 1 2 3 x x x x x 4 5 x x x 6 7 x x x x 8 x x x x x 9 x x x x x x x 10 x 11 x x x x x x 12 x x x x x 13 x x x 14 15 IAP * TrA: m. transversus abdominis ES: m. erector spinae MF: m. multifidis EO: m. obliques externus abdominis RA: m. rectus abdominis FT: fascia thoracolumbalis Hier zien we dus dat artikelen 3, 8,9, 11, 12 en 13 de functie van de musculatuur in verband brengen met stabiliserende oefeningen. De m. obliques externus(eo) wordt hier ook in opgenomen, echter komt er in de literatuur naar voren dat de EO een hoge activiteit heeft bij stabiliserende oefeningen, deze moet dus ook zeker meegenomen worden als stabilisator van de lage rug, ondanks dat in de anatomie niet duidelijk is af te leiden dat deze een grote functie heeft voor lumbale stabiliteit. De m. abdominis transversus(tra) lijkt een grotere rol daarin te spelen, vanwege de transversale ligging en de volledige aanhechting aan de fascia thoracolumbalis. De vraag alleen is, wanneer ze een rol spelen. De TrA is een spier die vaak een contractie verricht om de stabiliteit in de rug te waarborgen. De EO daarentegen, zo blijkt uit onderzoek van M.J. Vezina et al. 3 en het onderzoek van F.J. Vera-Garcia et al. 13, contraheert alleen als er onder een hoge belasting stabiliteit gevraagd wordt. Het laatstgenoemde onderzoek beschrijft een oefening die op een skippybal wordt uitgevoerd, de activiteit van de EO was zeer hoog. 18
Activiteiten waarbij een contractie van de transversus alleen niet voldoende is om de stabiliteit in de lage rug te handhaven zullen dus ook een beroep doen op de EO. Grote krachten zullen van de TrA niet gevraagd worden, een goede timing echter wel. Uit het EMG-onderzoek van P.W.Hodges en C.A. Richardson 9. blijkt dat de TrA een vertraagde functie heeft bij patiënten met chronische lage rugklachten. Ook het onderzoek van A. Radebold et al. 11 laat met EMG zien dat een vertraagde motor-control van de rompmusculatuur een probleem kan zijn bij patiënten met lage rugklachten. Het is echter niet bekend of dit een oorzaak of gevolg is van lage rugklachten. In het artikel van C.A. Richardson et al. 10 wordt ook de opmerking geplaatst dat de TrA individueel functioneert naast de abdominale spiergroep. Belangrijk is dus om de aparte aansturing van de TrA terug te laten komen in het trainingsschema. Naast de functie van de buikspieren spelen de extensoren van de rug ook een grote rol in de stabiliteit van de rug. De mm. multifidi(mf) en erector spinae(es) worden respectievelijk tot een van de lokale en globale spieren gerekend. Samen met de m. transversus abdominis vormen de MF als lokale spieren de segmentale stabilisatoren van de lage rug. Uit het EMG-onderzoek van L.A. Danneels et al. 8 blijkt dat de MF bij patiënten met chronische en sub-acute lage rugklachten in kracht en coördinatie verminderd is vergeleken met gezonde mensen. Ook kwam uit dit onderzoek naar voren dat de m. iliocostalis lumborum(onderdeel van de erector spinae) in functie vermindert is, maar weliswaar minder dan de MF. Dit onderzoek gaf ook aan dat bij stabiliserende oefeningen de activiteit van de MF en m. iliocostalis lumborum tussen de patiënten- en controlegroep gelijkwaardig zijn. De onderzoekers gaven als verklaring dat de belasting zodanig groot is bij de oefeningen dat andere rompstabilisatoren actief werden waardoor de betreffende spieren geen hogere uitslag gaven op de EMG resultaten. Onze verklaring is ook dat de houdingen maar twee seconden gestabiliseerd werden en dat een langere duur wél verschil zal tonen tussen de controle- en de patiëntengroep. De oefeningen zelf zijn specifiek genoeg voor een stabiliteittraining van de lage rug, alleen is niet bekend welke spieren nog meer getraind worden. Duidelijk is dus wel dat de rugspieren belangrijk zijn wat betreft stabiliteit. Het onderzoek van J.P. Arokoski et al. 8 laat zien dat ook de m. longissimus thoracicus meespeelt in de keten bij stabiliserende oefeningen. De activiteit van de bovenstaande spier samen met de MF waren het hoogst tijdens de serie stabiliserende oefeningen. Een laatste punt wat betreft training is de uitvoering van training. Onze visie en de visie die ook in de literatuur gehanteerd wordt is dat getracht wordt een zo neutraal mogelijke houding aan te nemen tijdens een training. Dat wil zeggen de lichte lordose in de lumbale wervelkolom welke aanwezig als men op de rug ligt met de knieën in 90 graden en de voeten op de grond. Deze houding dient te worden vastgehouden gedurende de oefening. Er is ook nog een fenomeen wat coactivatie heet. De globale spieren hebben dan wel voornamelijk een dynamische functie wat betreft bewegingen, maar bij een 19
synergistische activiteit die zij verrichten hebben zij ook invloed op de stabiliteit van de onderrug. In de richtingen flexie/extensie en lateroflexie zijn de mm. rectus abdominus, oblique externa en interna, erector spinae en de quadratus lumborum actief. Als de antagonisten synergistisch aanspannen is er geen bewegingsrichting en is er sprake van stabiliteit. Dit fenomeen is dus aanwezig ter stabilisatie en daarom geven wij ook aan dat een minimale kracht van 3 á 4 vereist is van deze spieren om normaal te kunnen functioneren. De lokale spieren hebben dus niet een alleenstaande functie wat betreft de stabiliteit. 20
Conclusie In hoeverre is buikspiertraining een manier om de aanwezigheid van lage rugklachten bij mensen met een zittend beroep te voorkomen, in vergelijking met training van andere spiergroepen met hetzelfde doel, zoals rugspiertraining? Buikspiertraining in een concentrische/dynamische oefenvorm is niet de juiste trainingswijze om de aanwezigheid van lage rugklachten te verlagen. De crunches en sit-ups die ter preventie in de sportschool of als behandeling door fysiotherapeut worden gegeven, vergroten de kracht van de buikspieren, maar hebben geen directe invloed op de stabiliteit. Minimale kracht is uiteraard nodig om algeheel te kunnen functioneren en om de musculaire balans(coactivatie/antagonistische werking) in stand te houden. Als conclusie uit ons onderzoek kun je trekken dat een training om de belastbaarheid van de rug te vergroten bestaat uit het trainen van de stabiliteit, waarbij er nadruk gelegd wordt op de mm. multifidus, erector spinae, oblique externa en transversus abdominis, waarbij de laatste bij elke activiteit geactiveerd moet worden om de motor control te stimuleren. Het gaat hierbij om het vasthouden van de neutrale houding (zie blz. 16) gedurende bepaalde tijd tijdens het uitvoeren van een oefening die de stabiliteit verstoord. Aan de hand van onze bevindingen kunnen we een aanbeveling doen wat betreft oefeningen ter preventie en behandeling van de lage rug (zie blz. 17). Subvragen: In het hoofdstuk Onderzoek (zie blz. 7) staan een aantal subvragen beschreven die hieronder zullen beantwoord. 1. Zowel de passieve als de actieve structuren, beschreven in het hoofdstuk De anatomie van de lumbale wervelkolom (blz. 9), spelen een belangrijke rol in de stabiliteit. Zowel de co-activatie tussen de extensoren en flexoren van de lage rug spelen een rol in de kracht, coördinatie en stabiliteit en met name de lokale spieren voor de coördinatie en de globale spieren voor kracht. Samenwerking tussen deze groepen leidt tot stabiliteit. 2. De functies van de mm. abdominus transversus, rectus abdominus, obliques internus en externus staan beschreven op blz. 10 en 11. 3. Mogelijke houdingen in de lumbale wervelkolom gedurende een oefening zijn een lordose, een neutrale of afgevlakte houding. In de gelezen artikelen kwam alleen de neutrale houding naar voren, dat wil zeggen een lichte lordose in de lumbale wervelkolom welke aanwezig als men op de rug ligt met de knieën in 90 graden en de voeten op de grond. Deze houding dient te worden vastgehouden gedurende de oefening. 4. De oefeningen die de stabiliteit kunnen vergroten staan beschreven in de handleiding: Sta jij stabiel? (zie blz. 18) 21
Aanbeveling Aan de hand van de bovenstaande gegevens kunnen we uit de literatuur een selectie van oefeningen maken die de belastbaarheid van de lage rug kunnen verhogen. Er zijn verschillende stabiliserende oefeningen naar voren gekomen. Duidelijk is ook welke spieren er getraind moeten worden om de stabiliteit te verhogen en welke oefeningen daar representatief voor zijn. Onduidelijk is nog hoelang dit zou moeten, veel artikelen beschrijven contractietijden tussen de 2 en 8 seconden, wij zijn echter van mening dat dit langer moet zijn om het krachtsuithoudingsvermogen te verbeteren. Deze oefeningen staan beschreven in onze handleiding: Sta jij stabiel? Deze is te verkrijgen in de mediatheek van de Hogeschool van Amsterdam, en via email te bestellen bij Sander ter Weel en Vincent Deinum. Stuur een mailtje met uw naam en adresgegevens naar -stw122211@hotmail.com -dvonz1981@hotmail.com onder vermelding van aanvraag aanbeveling BO. Als u de aanbeveling per email bestelt, houdt u dan rekening met een bedrag van 7,50 wegens printkosten en verzendkosten. 22
Discussie Punten die wat ons betreft ter discussie staan zijn de volgende: Zittende beroepsgroep: een punt dat ter discussie staat is bijvoorbeeld de zittende beroepsgroep. In de probleemstelling hebben wij het over het mogelijke gevaar voor de zittende beroepsgroep. Gezien het vergrootte risico dat deze groep loopt met het oog op inactiviteit lijkt dit een waardevolle onderzoeksgroep. Echter wordt deze groep niet veelvuldig gebruikt, of staat niet als zodanig omschreven, bij de onderzoeken die wij hebben gelezen. Neutrale houding: de neutrale houding is wel specifiek maar staat nergens beschreven als de onderzochte houding. Wij achten deze houding als specifiek, omdat dit de houding is die wij van nature aannemen. Motor Control, oorzaak of gevolg: er is maar één artikel dat zegt dat de vertraagde motor control een gevolg is van de lage rugpijn, dit is naar onze mening te weinig, en voor ons is het dus ook niet duidelijk of het een oorzaak of een gevolg is. Trainbaarheid van stabiliteit, motor control en k-uhv: hoe trainbaar zijn deze items. Wij hebben te weinig tijd gehad om op zoek te gaan naar de EBP van de trainbaarheid van deze items. Inhoud term buikspiertraining: wat verstaat men over buikspiertraining, dat is eigenlijk de vraag die wij ons hier stellen. Weinig onderzoeken vermeldt wat zij echt onder buikspiertraining verstaan. In de ruimste zin van het woord kun je stellen dat iedere vorm van beweging waarbij de buikspieren aanspannen of op spanning komen een vorm van buikspiertraining is. Wij gaan echter uit van het vergroten van de kracht van de buikspieren. Wij vinden het een aanbeveling om juist deze bovenstaande items duidelijker te laten omschrijven door de wetenschap. Want het zijn juist deze punten die tot verwarring leiden in de zoektocht naar het antwoord op onze vraagstelling. Wat in de literatuur ook niet duidelijk naar voren komt is: hoelang, hoe vaak en met welke intensiteit getraind moet worden. Wij hebben hier wel onze ideeën over naar voren gebracht in dit rapport maar dit zou nog verder onderzocht moeten worden. Ook zou een onderzoek naar de verbetering van leven- en werksituatie na een training in onze aanbevolen vorm (m.b.t. spieren en uitvoering) meer duidelijkheid kunnen geven over de praktische effectiviteit van de training. Tot nu toe werd voornamelijk gekeken naar de verbetering in EMG uitslag. 23
Procesevaluatie Bij het formuleren van een onderzoeksvraag loop je altijd tegen een aantal problemen aan. Zo wil je de onderzoeksvraag graag zo specifiek mogelijk maken en alles zoveel mogelijk afbakenen, dat helpt bij het zoeken, maar je moet wel wat ruimte overlaten om te zoeken anders valt alles meteen buiten je onderzoeksvraag. Wij zijn er goed in geslaagd een vraag op te stellen die genoeg afbakent maar tevens voldoende ruimte laat om er veel over te vinden. Het enige waar je steeds op moet blijven letten, is dat je in het rapport ook antwoord geeft op je onderzoeksvraag met de subvragen. In de brainstormfase hebben wij een aantal onderzoeksgebieden geformuleerd, die uitgezocht moesten worden. Wij hebben een verdeling gemaakt tussen literatuur en artikelen en zijn op verschillende items en combinaties van items gaan zoeken. De anatomie en biomechanica kunnen goed worden uitgezocht in de bestaande werkboeken op het gebied van fysiotherapie. De nieuwste inzichten kunnen het best worden opgezocht in de wetenschappelijke artikelen. Eerst hebben wij gezocht op de items en dan via de abstracts van het artikel besloten of het een bruikbaar artikel zou kunnen zijn. Als je bijvoorbeeld op het item buikspieren zoekt, dan komen er ontzettend veel artikelen in aanmerking, maar je kunt ze nooit allemaal gebruiken. Na het combineren met andere items kom je op steeds specifiekere artikelen. Wij kwamen er al snel achter dat er een aantal auteurs zijn die veel hierover gepubliceerd hebben, dus zijn wij ook gaan zoeken op auteur en dat leverde ook weer goede artikelen op. Na het lezen van de artikelen moet je bepalen of een artikel bruikbaar is voor je literatuuronderzoek, dat hebben wij gedaan aan de hand van een soort criterialijst, zie het deel Onderzoek(blz. ). Wij zijn wat soepel omgesprongen met het volgende punt: Het onderzoek moet vooral op patiënten met acute of sub-acute rugklachten gericht zijn. Omdat veel van de artikelen niet de acute maar juist de chronische fase behandelen in combinatie met onze andere items hebben wij dit criterium iets soepeler gehanteerd omdat wij anders géén tot te weinig artikelen zouden kunnen gebruiken. Na het lezen en scoren van de artikelen moet daar een conclusie uit gevormd worden, die vervolgens weer tot een aanbeveling moet leiden. Een aanbeveling voor vervolg onderzoek en/of een (voorlopige) klinisch werkbaar advies. De laatste beschreven punten vallen samen met het schrijven van het rapport en het voorbereiden van de presentatie. Het moeilijkste aan deze literatuurstudie is het aanbod van artikelen, er is zo veel over gepubliceerd, zoveel dat niet bruikbaar is en dat moet je dus eerst filteren. Er blijft op deze manier wel altijd de angst bestaan dat je net dat ene superartikel dat precies jouw onderzoeksvraag dekt, niet gevonden hebt. Wij zijn van mening dat we met het aanbod van artikelen dat wij nu hebben gebruikt, een solide advies kunnen uitbrengen tan aanzien van dit vraagstuk. Kanttekening hierbij is wel dat wij op dit moment deze resultaten hebben gevonden. Wij kunnen de toekomst nooit inhalen, dus wellicht dat over drie maanden er een onderzoek wordt gepubliceerd waaruit blijkt dat het allemaal weer anders moet. Eerste aanbeveling luidt dan ook: houdt de wetenschap in de gaten. 24
Het opstellen van de literatuurlijst hebben wij gedaan aan de hand van voorkomen in ons rapport. De eerste titel komt overeen met de eerste verwijzing in het rapport. De artikelen die wij niet aanhalen in het rapport staan wel vermeld. 25
Samenvatting HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM FYSIOTHERAPIE INSTITUUT SAMENVATTING AFSTUDEEROPDRACHT Van: Sander ter Weel en Vincent Deinum Datum/jaar: 12 april 2004 Titel: De Relatie tussen Lage Rugklachten en Buikspieren Samenvatting: Inleiding: veel sportscholen, maar ook fysiotherapeuten maken veelvuldig gebruik van buikspier-training, ter preventie van lage rugklachten of ter behandeling van lage rugklachten. Veel rugproblemen worden aangepakt met buikspiertraining. Niet alleen omdat deze vaak verslapt zijn, maar ook omdat er gedacht wordt dat deze een belangrijke rol spelen in de belastbaarheid van de rug. De vraag is echter of dit wel gerechtvaardigd is en of hierdoor de belastbaarheid van de rug verhoogd wordt. Doel: er zal worden aangetoond of buikspieren wel of niet een rol spelen bij de belastbaarheid in de lage rug, of zij verantwoordelijk zijn voor de stabiliteit en welke structuren nog meer een rol spelen. Er zal antwoord gegeven worden op de vraag: In hoeverre is buikspiertraining een manier om de aanwezigheid van lage rugklachten bij mensen met een zittend beroep te voorkomen, in vergelijking met training van andere spiergroepen met hetzelfde doel, zoals rugspiertraining? Methode: er is een literatuuronderzoek verricht om dit te bepalen. Aan de hand van vijftien artikelen is gekeken naar zaken als de functie van de extensoren en flexoren van de lumbale wervelkolom, de biomechanica, de stabilisatoren van de lage rug en de motor control. Resultaten: gebleken is dat voornamelijk de lokale stabilisatoren, de mm. abdominis transversus en multifidus, en globale stabilisatoren, de mm. erector spinae en oblique externa, een belangrijke rol manifesteren m.b.t. de stabiliteit. De motor control is daar een belangrijk element in. Conclusie: naar voren is gekomen dat buikspiertraining, in de vorm van concentrische contracties, niet effectief is voor het verhogen van de belastbaarheid van de rug. Het is meer specifiek om stabiliserende oefeningen uit te voeren, dit heeft ook een positief effect op lage rugklachten op lange termijn. 26
Literatuurlijst: 1. Lee P, Helewa A, Goldsmith CH, Smythe HA, Stitt LW. Low back pain: Prevalence and risk factors in an industrial setting. J of Rheum. 2001;28(2):346-351 2. Kelsey JL, Hardy RJ. Driving motor vehicles as a risk factor for acute herniated lumbar intervertebral disc. Am J Epidemiology. 1975;102:63-73 3. Vezina MJ, Hubley-Kozey CL. Muscle activation in therapeutic exercises to improve trunk stability. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:1370-1379 4. Gardner-Morse MG, Stokes IAF. The effects of abdominal muscle coactivation on lumbar spine stability. Spine. 1998;23(1):86-92 5. Helewa A, Goldsmith CH, Lee P, Smythe HA, Forwell L. Does strengthening the abdominal muscles prevent low back pain. J of Rheum. 1999;26(8):1808-1815 6. Preyde M. Effectiveness of massage therapy for subacute low-back pain. CMAJ. 2000;162(13)1815-1820 7. Konrad P, Schmitz K, Denner A. Neuromuscular evaluation of trunktraining exercises. J Athl Train. 2001;36(2)109-118 8. Danneels LA, Coorevits PL, Cools AM, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, Cuyper HJ de. Differences in electromyographic activity in the mutifidis muscle and the iliocostalis lumborum between healthy subjects and patients with subacute and chronic low back pain. Eur Spine J. 2002;11:13-19 9. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine. 1996;21(22):2640-2650 10. Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The relation between the transversus abdominis muscle, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine. 2002;27(4)399-405 11. Radebold A, Cholewicki J, Panjabi MM, Patel TCh. Muscle response pattern to sudden trunk loading in healthy individuals and in patients with chronic low back pain. Spine. 2000;25(8):947-954 12. Arokoski JP, Valta T, Airaksinen O, Kankaanpää M. Back and abdominal muscle function during stabilization exercises. Arch Pfys Med Rehabil. 2001;82:1089-1098 13. Vera-Garcia F, Grenier SG, McGill SM. Abdominal Muscle Response During Curl-ups on Both Stable and Labile Surfaces. Phys Ther. 2000;80(6):564-569 14. Richardson C.A., Jull G.A. Mucle control Pain control. What exercises would you prescribe? Man Ther. 2000;1(1);2-10 15. Anderson B.D, Spector A. Introduction to Pilates-Based Rehabilitation. Orth Phys Ther Clin of North Am. 2000;9(3):395-410 16. Mechanical Low Back Pain Perspectives in Functional Anatomy J.A. Porterfield, C. DeRosa; 1991; pag. 55-82 27
17. Grieve s Modern Manual Therapy(Second Edition) The Vertebral Column J.D. Boyling, N. Palastanga; 1994; pag. 706-9 18. Sobotta De Menselijke Atlas 19. Fox Fysiologie van het menselijk lichaam 28
Bijlage 1 Conclusie Belangrijkste Artikelen The relation between the transversus abdominis, sacroiliacal joint mechanics and low back pain. 10 De abdominis transversus speelt een grote rol in de stabiliteit van het SI gewricht, dit geldt overigens voor alle transverse spieren rond de bekkengordel. Dit verlaagt de lage rugpijn. Inefficiënt muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. 9 Dit artikel gaat in op de motor controle van de m. abdominis transversus. Het bleek dat bij gezonde personen de abdominis transversus bij schouderbewegingen in alle richtingen activiteit vertoonde, zodanig dat voor de beweging zich inzette de spier al contraheerde. Bij mensen met lage rugpijn gebeurde dit echter later. Een ongegronde verklaring die de wetenschappers hiervoor geven is een inhibitie van de reflex die optreedt door pijn, rek op de ligamenten enz. dit moet echter nog verder onderzocht worden, net als de vraag of de vertraagde motor control een oorzaak of een gevolg is van LBP. Duidelijk was om te zien dat andere musculatuur ook actief was gedurende de bewegingen van de schouder, dit met een antagonistische werking(io, EO, RA, ES, MF). Muscle activation in therapeutic exercises to improve trunk stability. 3 Er werden drie stabilisatie oefeningen uitgevoerd en bekeken welke musculatuur(io, EO, RA, MF, ES) volgens EMG actief waren gedurende de bewegingen. De oefeningen bestonden uit rugafvlakking, intrekken van de buik en rechtomhoog uitstrekken van de benen, dit alles ruglig. Het bleek dat de m. oblique externa, als enige, een hoge actviteit had gedurende de bewegingen. Bij de bekkenkanteling had de rectus abdominis ook een licht verhoogde activiteit en bij het uistrekken van de benen waren alle spieren enigszins in activiteit verhoogd. Differences in electromyographic activity in the multifids muscle and the iliocostalis lumborum between healthy subjects and chronic low back pain. 8 In dit artikel kwam naar voren dat verschil in kracht, coördinatie en stabiliteit, tussen gezonde mensen, mensen met sub-acute rugklachten en mensen met chronische rugklachten, alleen significante verschillen toont van kracht en coördinatie tussen de gezonde en chronische mensen. Bij de coördinatieve oefeningen was de activiteit van de multifidis beduidend lager bij de chronische groep dan bij de gezonde groep. Bij de krachtsoefeningen kwam dit nog sterker naar voren bij zowel de multifidis als bij de iliocostalis lumborum. Ook de subacute groep gaf een verschil in activiteit. Een verklaring voor dit fenomeen wordt gericht op het feit dat pijnvermijding een inactiviteit van de persoon veroorzaakt en er een deconditionering van de musculatuur plaatsvindt. The effects of abdominal muscle coactivation on the lumbar spine. 4 29