Volgens Panjabi bestaat stabiliteit op basis van functies van drie systemen: osteoligamentair, het spierstelsel, neurale controle (CZS).

Transcriptie

1 Therapeutic Exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Richardson, Jull, Hodges en Hides Uitgeverij: CURCHILL LIVINGSTONE ISBN: Vertaalde puntsgewijze samenvatting, Voor zover er een klinische relevantie bestaat voor het oefenen met de Swissbal. De klinische relevantie en interpretatie wordt weergegeven in de kaders. De rug wordt dynamisch gestabiliseerd door musculatuur. De rugpatiënt met pijn op basis van functionele instabiliteit kan dus geoefend worden. (spierfunctie is een vaardigheid) Spieren hebben verschillende functies. Zo hebben sommige spieren primair als functie: ondersteunen en controleren (en dus gewrichtsbescherming). De balansvormen (actieve ontspanning) die in de cursus beschreven worden, maken gebruik van deze spieren: spinal segmental stabilisation. Ook rondom andere gewrichten wordt gebruik gemaakt van ondersteunende en controlerende musculatuur. Hierbij wordt niet de aandacht gericht op kracht en/of uithoudingsvermogen. Wel veeleer het verbeteren van de onderliggende gewrichtsstabiliteit dan functionele (?) prestatietraining. Wanneer alleen het laatste in een bewegings/revalidatieprogramma wordt aangeboden kan men er niet van uit gaan dat ook de gewrichtscontrole verbetert. Deze visie is niet alleen toepasbaar op de wervelkolom, maar ook bij de revalidatietraining van andere wel of niet instabiele gewrichten. Het lijkt er op dat de functie van de controlerende spieren aan elkaar gekoppeld is, waarbij het functioneren van de romp voorwaardelijk is. Ontdekt zijn vooral de diepere spieren met deze specifieke functie. Het blijkt dat deze groep spieren snel functieverlies laat zien in een pathologische situatie. Om deze spieren bij de revalidatie te bereiken is nu specifieke oefentherapie beschikbaar. Een groot deel van de cursus is theoretisch te onderbouwen met bovenstaande gegevens. Vooral pijn geeft bij een aantal personen per direct reciproke inhibitie van de ondersteunende musculatuur. Zo ook gebeurtenissen met veel betekenis voor de patiënt. Het creëren van een juiste emotie tijdens een behandeling is derhalve interessant. Volgens Panjabi bestaat stabiliteit op basis van functies van drie systemen: osteoligamentair, het spierstelsel, neurale controle (CZS). De vragen die verderop beantwoord worden zijn de volgende: Welke spieren zijn van belang voor de segmentale ondersteuning? Hoe is de functionaliteit van deze spieren bij patiënten? Kan een eventueel dysfunctioneren getraind worden om de ondersteunende taak te herwinnen? Kunnen deze spieren ook getraind worden om een vermindering van de passieve ondersteuning te compenseren? Onze aandacht gaat niet zozeer uit naar de spieren die het bekken met de thorax verbinden (als m. erector spinae, m. rectus abdominis, m. abdominalis obliquus externus ), maar meer naar de spieren die lokaal kunnen controleren (m. multifidus en m. abdominis transversus). Het functioneren van de m. abdominis transversus blijkt een relatie te hebben met wel/geen ruglijden. Wanneer het functioneren gemeten en genormeerd wordt blijkt bij rugpatiënten 10% voldoende te scoren. In de (gezonde) controlegroep is dit 80%. In een situatie van de acute rug is snelle atrofie zichtbaar van de m. multifidus (d.m.v. echo-onderzoek vastgesteld). Na adequate training is er minder recidief. Vergelijkbaar is de functie van de m. vastus medialis p. obliquus bij de knie en de m. trapezius ascendens bij de schoudergordel, alsmede overige spieren met een dwars aangelegd vezelpatroon. Aangezien we hier steeds spreken over mechanische lage rugklachten is het definiëren van stabiliteit gewenst. Er bestaat daarbij geen gouden standaard. Enkele opmerkingen: Banden leveren weinig tot geen bijdrage tot stabiliteit in neutrale zone (gewrichtsposities waarbij minimale inwendige weerstand bestaat).

2 Instabiliteit is een gebrek aan gewrichtsstevigheid (jointstiffness). Bij instabiliteit is er sprake van toename van (passieve) mobiliteit en abnormale beweging. Een gewricht is niet alleen (in)stabiel in de buurt van het einde van de beweging, maar ook onderweg, dat wil zeggen: in de neutrale zone. Definitie klinische instabiliteit wervelkolom : een significante afname van het vermogen van het stabiliserend systeem van de wervelkolom om de intervertebrale neutrale zone binnen fysiologische grenzen te houden hetgeen resulteert in pijn en onvermogen. Zo kan afgenomen spiertonus (door vermoeidheid, degeneratieve veranderingen of blessure) leiden tot instabiliteit. De term stabiliteit wordt op verschillende manieren gebruikt. Tijdens de cursus zal een vergelijking worden gemaakt met de termen balans en evenwicht. Wanneer men begrijpt hoe het lichaam biomechanisch functioneert, is terminologie van minder belang. Het blijft wel raadzaam te vragen naar een definitie, wanneer iemand een term gebruikt die verschillend uitgelegd kan worden. Stabiliteit staat tijdens de cursus gelijk aan motor-control Het is gebruikelijk m.b.t. de stabilisering van de wervelkolom te spreken over het locale- en het globale systeem. De locale diepe spieren besturen de wervelkolom centraal. Zij liggen dichter bij het rotatiecentrum. Zij vormen de belangrijkste factor ter verzorging van de continue ondersteuning van de wervelkolom. Van het locale systeem hebben de mm. intertransversarii en de mm. interspinales meer een proprioceptieve rol. De globale (meer naar buiten gelegen spieren) werken veel meer als een verstaging. Zij doen de wervelkolom bewegen en zorgen voor de load-transfer tussen bekken en thorax. Zij dienen externe krachten dusdanig op te vangen dat eventuele restklachten beheerst kunnen worden door het locale systeem. Perfect functionerende globale spieren kunnen echter nog steeds niet de stabiliteit waarborgen zonder (minimale) activiteit van de locale spieren. Het blijkt bijvoorbeeld dat het globale systeem de zogenaamde shearing forces niet kan controleren. Wanneer de globale musculatuur zich geroepen voelt veel stabiliserende functie uit te moeten voeren ontstaat er meer druk op de wervelkolom met pijnvermeerdering tot gevolg. Het teveel aanspannen van de globale musculatuur, welke geen segmentale inserties op de verschillende wervels heeft (als, m. latissimus dorsi, m. rectus abdominis ), bedreigt derhalve de wervelkolom. In plaats van diepe locale- of oppervlakkige globale musculatuur wordt in overige literatuur ook gesproken over de inner-unit en de outer-unit. Indeling in drie functionele lagen wordt ook in de literatuur genoemd. Ook hier gaat het m.b.t. de klinische relevantie weer niet om de terminologie, maar om de visie op het musculair verzorgen van beweging en het ondersteunen van die beweging. In de cursus zullen wij het over spierfuncties trekken, steunen en sturen hebben, ongeacht de locatie van de spier. Samenvattend zal bij de rugpatiënt het therapeutische doel tweeërlei zijn: 1. Minimaliseer onnodige krachten van globale spieren op de wervelkolom; dus geen krachttraining. In de praktijk is de actieve ontspanning met de Swissbal een doorgevoerde toepassing hiervan. Toename van de mobiliteit; vermindering stijfheid. 2. Verbeter de diepe locale ondersteuning. In de praktijk is het verbeteren van balans en coördinatie de toepassing hiervan. De waarde van goede stoelen (stoelen die veel ondersteuning bieden) met juiste (gefixeerde) werkhouding moet derhalve niet overdreven worden. Goede coördinatie en actieve lichaamshouding zijn belangrijker.in de cursus gaan we voor dynamische houding die door de patiënt intern gereguleerd wordt, i.p.v. externe passieve steun. Het coördinatief trainen van de locale musculatuur dient onder lichte omstandigheden te gebeuren. (Onder/overschat dit niet!!!). Het doel is immers geen kracht maar neuromusculaire controle en coördinatie. Het is een kunst voor de fysiotherapeut de noodzaak van het uitvoeren van minimale bewegingen aan de patiënt uit te leggen; de motivatie van patiënten ligt vaak op het nivo van intensiteit en nog te weinig bij hoog kwalitatief bewegen. Motiveer de patiënten dus om de goede uitvoering te bereiken en complimenteer ze juist wanneer zij tijdig stoppen. Oefenen en leren staat dus veel meer op de voorgrond dan trainen en presteren. SAMENVATTEND: Er is een verband tussen dysfunctie van het locale systeem en mechanische lage rugpijn. Beheersing van de segmentale wervelkolom-stabiliteit is spierafhankelijk, m.n. van de diepe locale musculatuur van de bekkengordel. 1

3 Bovenstaande geldt ook tijdens hoge belastingen waarbij veel globale spieractiviteit aanwezig is. Een probleem van de locale musculatuur kan lage rugpijn veroorzaken. 2

4 Bespreking van de spieren van het locale stabiliserende systeem: De intersegmentale spieren (mm. intertranversarii en mm. interspinales) zijn kleine spieren die dicht bij het rotatiecentrum van de wervelsegmenten aanhechten en derhalve weinig torque-leverend vermogen hebben. Zij hebben voornamelijk een proprioceptieve functie. De zenuwverzorging is segmentaal. Wanneer door een overmaat van globale functie de wervelkolom minder beweeglijk is geworden, zijn de intersegmentale spieren minder goed in staat de propriocepsis te verzorgen. Aangezien het verbeteren van propriocepsis hoog in het vaandel staat van de fysiotherapeutische oefentherapie is het interessant deze musculatuur te kunnen en willen bereiken. Van alle lumbale spieren (m. multifidus lumbale, m.longissimus thoracis pars lumborum, m. iliocostalis lumborum pars lumborum) is de m. multifidus het meest mediaal gelegen. De lumbale zygapophyseale gewrichten worden aan alle kanten overdekt door de m. multifidus, behalve daar waar ventraal direkt contact bestaat met het lig. flavum. Door verbinding met het zygapophyseale kapsel blijft dit strak staan en wordt impingement voorkomen. De m.longissimus thoracis pars lumborum verbindt elke afzonderlijke lumbale wervel met het bekken. De meest lateraal gelegen m. iliocostalis lumborum pars lumborum heeft een verbinding tussen de proc. transversarii van L1 t/m L4 en het bekken. Vanaf L5 is deze deze spier verbindweefseld en heet dan lig. iliolumbale. Bilateraal aangespannen zijn alle lumbale spieren extensoren. Eenzijdig aangespannen kunnen de m. iliocostalis en m. longissimus lateroflexie ondersteunen. De lumbale spieren zijn geen rotatoren, maar zij compenseren wel de flexie die geproduceerd wordt door de schuine buikspieren in hun rotatiefunctie. Tijdens rompbuiging controleren zij de anterieure translatie en -rotatie. In rechtopstaande positie geeft de m. multifidus posterieure sagittale rotatie net als de m. erector spinae, welke ook de posterieure translatie controleert. Hoewel de m. multifidus de dikste spier in de regio is, draagt hij toch maar voor 20% bij aan het extensiemoment vanwege de centrale anatomische ligging. Het is opvallend dat de lumbale spieren in verhouding meer type-i -vezels bezitten, welke ook nog eens groter dan gemiddeld zijn. Dit versterkt de hypothese van de tonische taak van deze musculatuur (vooral de m. multifidus). Deze ondersteunende taak blijkt ook uit de uitgebreide capillarisatie van deze spieren almede uit de consequente activiteit tijdens laag belastende functionele activiteiten. Vanwege zijn zuiver segmentale anatomie (ook de innervatie!) is de m. multifidus het meest geschikt ter verzorging van de segmentale stabiliteit. Ook in een situatie van een laesie op segmentaal niveau kunnen deze spieren het bewegingssegment stabiliseren: afwijkende beweging in de neutrale zone wordt verminderd. Het is van de m. multifidus bekend dat deze de grootte van de neutrale zone doet afnemen in alle richtingen, behalve de rotatie. In het frontale vlak helpen de m. longissimus en m. iliocostalis. De diepere musculatuur verzorgt gezamenlijk: afname van verplaatsing in het sagittale vlak. afname anteroposterieure translatie afname anterieure rotatie. De drukverdeling komt daarbij meer op de zyapophyseale gewrichten, en dus minder op discus en ligamenten. De geometrie van de m. multifidus blijft in verschillende houdingen gelijk: in verschillende fysiologische houdingen is de spier dus functioneel. Hierdoor wordt de buigstijfheid van de wervelkolom beïnvloed. Deze wordt echter ook beïnvloed door het op spanning brengen van de fascia thoracolumbalis door alle lumbale spieren. De intervertebrale anterieure schuifkracht die bij flexie ontstaat wordt dus niet alleen door de (vorm van de) gewrichtjes en ligamenten opgevangen (passief), maar ook door spieren (actief). De abdominale spieren spelen hierbij ook een rol. Tijdens rotatie speelt de m. multifidus ook een rol als stabilisator. Van alle besproken rugspieren is de m. multifidus door zijn unieke morfologie en segmentale innervatie het best in staat segmentale stabiliteit te verzorgen. Reden te meer om deze spier in klinisch onderzoek en therapie te betrekken. Tijdens de cursus wordt het klinisch onderzoek niet behandeld. De mediale vezels van de m. quadratus lumborum hebben ook het karkater van locale musculatuur: stabiliserend en sturend. De laterale vezels gedragen zich als globale spieren: veelal overactief, verkort en gevoelig voor het ontstaan van triggerpoints. 3

5 Het werken met de Swissbal staat in een therapeutisch proces niet op zichzelf. Uiteraard is het van belang om op de geëigende wijze triggerpoints te behandelen (of overige te behandelen grootheden). De nabehandeling, secundaire preventie, bestaat dan uit het oefenen (met de bal). Het werken met de Swissbal is een onderdeel van de totale therapeutische behandeling. De combinatie van verschillende therapeutische interventies wordt aanbevolen. De verbinding van de m. transversus abdominis met de fascia thoracolumbalis maakt het deze spier mogelijk de lumbale wervels te beïnvloeden. Bij bilaterale actie van de m. transversus abdominis wordt de buikwand ingetrokken en dusdanig de fascia thoracolumbalis op spanning gebracht. Tevens verhoogt de intra-abdominale druk. Hierdoor draagt de m. transversus abdominis bij aan een aantal functies: 1. Ondersteuning buikinhoud en hulp dieper uit ademen. 2. Bijdrage aan het begin van de inademing door rek van het diafragma aan het einde van de expiratie. 3. Bijdrage aan productie van intra-abdominale druk waardoor flexie van romp zou kunnen worden beïnvloed. Wanneer de overige buikmusculatuur aanspant ontstaat juist flexie! 4. Wellicht levert de m. transversus abdominis een bijdrage aan romprotatie (eenzijdig aanspannen).zeker begeleidt de spier de rotatie. 5. Het produceren van een extensiemoment via het op spanning brengen van de fascia thoracolumbalis (niet bewezen). De fascia thoracolumbalis heeft namelijk door zijn anatomische bouw (met kruisende vezels) een extenderend moment op de wervelkolom. 6. Bijdrage leveren aan segmentale controle en stijfheid/stevigheid van de wervelkolom (wel bewezen). Van de buikmusculatuur draagt de m. transversus abdominis bij aan segmentale stabiliteit. Reden om ook deze spier te betrekken in klinisch onderzoek en revalidatie. Daarbij dient er rekening gehouden te worden met de ademhaling en de ondersteuning van de buikinhoud. De ademhaling (het doorademen) zal in de cursus benoemd worden als voorwaarde voor het juiste oefenen. Wanneer de ingehouden adem gebruikt wordt ter stabilisatie (schijnstabiliteit), is dit een aanwijzing dat de inner unit tekort schiet. Het gebruik van de outer unit (m. rectus abdominis) belemmert de ademhaling immers. Wanneer de m. abdominis obliquus internus, die de middelste laag van de laterale buikwand vormt, aanspant, is er altijd een flexiemoment. De spier levert ondersteuning van de buikinhoud en verhoging van de intraabdominale druk. Unilateraal aanspannen levert ipsilaterale rotatie op. Bilateraal verzorgt de spier bekkenfixatie bij beenbewegingen (SI-stabilisatie). Bij sommige mensen heeft een klein deel van deze globale spier een locale functie d.m.v. vezels die een relatie hebben met de fascia thoracolumbalis en werkt dan samen met de m. transversus abdominis. Bijzondere eigenschappen van de m. transversus abdominis Tijdens isometrische aanspanning én in de dynamische situatie is de m. transversus abdominis zowel bij rompflexie als extensie actief in tegenstelling tot de m. abdominis obliquus internus, de m. abdominis obliquus externus en de m. rectus abdominis die alleen tijdens flexie actief zijn. Bij de voor/achterwaartse postural sway functioneren de globale buikspieren (m. rectus abdominis, de m. abdominis obliquus internus en de m. abdominis obliquus externus) om en om met de globale m. erector spinae. De m. transversus abdominis is achter gedurende beide richtingen contolerend actief. Wanneer de m. transversus abdominis samenwerkt met meerdere spieren in een functie is deze steeds als eerste actief (EMG onderzoek). Bij het uitvoeren van balansoefeningen met de Swissbal verraadt de controle over de bal de activiteit van de m. transversus abdominis. Bij het adequaat aanspannen van de m. transversus abdominis is er namelijk een opvang van dreigende balansverstoring. Wanneer deze er niet is, ontstaat disbalans en poogt men het evenwicht te herstellen met globale musculatuur (extenderende paniek -spieren) en/of de extremiteiten. Wanneer een proefpersoon een verwachte last op de romp moet opvangen, spant de m. transversus abdominis reeds aan voordat deze last kracht op de romp uitvoert. Het bewegen van extremiteiten bedreigt de stabiliteit van de romp. Bij vrijwillige willekeurige bewegingen blijkt dat er, voordat een extremiteit beweegt, al een posturale respons is om deze stabiliteit te waarborgen. De m. transversus abdominis is dan weer de eerst reagerende spier; onafhankelijk van de bewegingsrichting! De mate van deze anticiperende spieractie ter stabilisatie van de wervelkolom is afhankelijk van de snelheid waarmee de extremiteit beweegt, het gewricht dat in de extremiteit beweegt (slechts de duim bewegen levert geen m. transversus abdominis-activatie) en welke extremiteit beweegt (been doet sneller reageren dan arm). De m. transversus abdominis verzorgt dus niet-richting-specifieke stijfheid/stevigheid van de wervelkolom zonder bijdrage aan de reactiekrachten. De locale musculatuur (ook de m. multifidus!) is dus niet bij machte verschillend te reageren op veranderingen van de romp. Daarbij valt het tonische karakter van aanspannen op. Dit betekent dat deze musculatuur op een bijzondere wijze getraind moet worden; er is immers geen trainingsrichting! 4

6 Bij het uitvoeren van stabiliteitsoefeningen vinden we dus zowel bij buikbruggen als rugbruggen ondersteunende activiteit van de inner unit. Het bewegingspatroon van de oppervlakkige spieren is wel afhankelijk van de richting van verstoring. Dit betekent dat bij bewegingstaken waarbij de richting onvoorspelbaar is, het centraal zenuwstelsel moet wachten op informatie voordat de oppervlakkige musculatuur aangestuurd kan worden terwijl de diepe locale musculatuur al aanspant op het moment dat een proefpersoon weet dat hij moet bewegen (maar alleen nog niet weet welke kant op). Het centraal zenuwstelsel heeft dus een gescheiden controlesysteem voor de m. transversus abdominis. Naast de stabiliserende ondersteuning bij willekeurige bewegingen, spant de m. transversus abdominis ook aan na afferente informatie over locale verstoring (<30 msec.). Met het oefenen met de Swissbal wordt steeds het gebruik van de spieren met de in dit boek beschreven inner unit-functie nagestreefd en gewaarborgd. Ook de intra-abdominale druk verhoogt reeds voordat er een beweging in een extremiteit optreedt. Wellicht is de m. transversus abdominis daarvoor verantwoordelijk, hoewel de intra-abdominale druk ook onder invloed staat van het diafragma en de bekkenbodemspieren. Het diafragma blijkt ook 30 msec. voor een armbeweging aan te spannen en draagt dus ook bij aan lumbale stabiliteit (via het repectievelijk op spanning brengen van m. transversus abdominis en fascia thoracolumbalis). Dit gebeurt onafhankelijk van de fase waarin de ademhaling zich bevindt. Bij langdurige bewegingen moet het diafragma de taken (ademhaling en stabilisatie) verdelen. Naast het stabiliseren van de lumbale wervelkolom heeft de m. transversus abdominis, samen met de m. abdominis obliquus internus, een stabiliserende invloed op het SI-gewricht. Door aanspannen van deze spieren wordt het SI-gewricht (door middel van hefboomwerking met een vier maal grotere kracht!) door middel van compressie gestabiliseerd. Van de bekkenbodemmusculatuur blijkt de m. pubococcygeus zich te gedragen als m. transversus abdominis en diafragma. Bij aanspannen van de bekkenbodem spant ook de m. transversus abdominis aan én eventueel de m. rectus abdominis, de m. abdominis obliquus internus en de m. abdominis obliquus externus (afhankelijk van de mate van pelvic tilt en curvatuur van de wervelkolom). Tijdens de expiratie blijkt de totale buikmusculatuur eerder aan te spannen dan bij inspiratie. De m. transversus abdominis zoekt als het ware naar intra-abdominale druk: bij expiratie neigt hij tot eerder aanspannen om de druk die door afnemende diafragmawerking wegvalt weer op te bouwen. Dit verklaart mogelijk de hoge ademhaling die patiënten vertonen met weinig balans en vertrouwen, zoals patiënten met fibromyalgie, chronische vermoeidheid, burn-out, hyperventilatie. Door het gebrek aan balans (balans is gedefinieerd als waarborgen van houding met minimale spierkracht), wordt de outer unit eerder gebruikt om evenwicht en stabiliteit waar te borgen. Bij mensen met een goed balansgevoel heeft de abdominale ademhaling onder uiteenlopender omstandigheden de kans zich te (blijven) manifesteren. Wij zien bij het oefenen in stabiliteitsbruggen ook het fenomeen optreden dat patiënten niet in staat zijn om uit te ademen. Zij gebruiken het vastzetten van het diafragma ter stabilisatie; schijnstabiliteit. 5

7 De dysfunctie van de locale spieren bij lagerugpijn Bij rugpijnpatiënten wijzigt het karakter van de m. transversus abdominis. Deze reageert bij patiënten later dan de prime mover. Er is dus geen sprake meer van een anticiperende contractie. Tevens kent de spier nu een richtingafhankelijke contractie. De spier krijgt een meer fasisch karakter: dus verlies van richtingonafhankelijke tonische isometrische functie. Dit betekent dat het centrale zenuwstelsel wacht met het aansturen van de m. transversus abdominis totdat de bewegingsrichting bekend is. Het afwezig zijn van het feedforwardmechanisme verraadt zich door middel van de grotere uitslag van de bal bij verschillende balansoefeningen. De patiënt heeft meer regelruimte nodig. Het is nog niet volledig duidelijk wat eerst aanwezig is: de wijziging van het aansturen van de m. transversus abdominis of de lage rugpijn. De meest waarschijnlijke verklaring voor de vertraging van de activatie van de m. transversus abdominis is veranderingen van de motor-control (neurogene timing) van de spier. Deze is onafhankelijk van welke anatomische structuur bij de lagerugpijn betrokken is. Hier is dus geen sprake van verlies van kracht of uithoudingsvermogen, maar van verlies van controle. De rugspieren reageren in een patiënt-situatie alleen nog bij hogere snelheid van bewegen. Tijdens concentrische extensieactiviteit van de rug blijkt de activiteit van de m. multifidus op het wervelniveau van verminderde stabiliteit lager te zijn. Daar waar eigenlijk meer activiteit gewenst is. Alle rugspieren tesamen zijn bij patiënten niet minder sterk, maar hebben wel een kortere volhoudtijd. De m. multifidus laat veel meer vermoeiheid zien dan bijvoorbeeld de m. iliocostalis. Bij athleten met veel kracht werd toch locale m. multifidusdysfunctie gemeten ondanks de trainingsregimes. Krachttraining is derhalve niet de juiste therapie. Andere trainingsregimes worden daarom ontwikkeld, meer op controle gericht. De Swissbal is een uitstekend hulpmiddel bij deze trainingsregimes wanneer de visie van balans en stabiliteitstraining gevolgd wordt. Het is door middel van biopsie aangetoond dat de spiervezelsamenstelling (grootte en structuur) binnen 3 weken na het eerste rugpijnsymptoom al ongunstig gewijzigd is. In chronische situaties nemen deze afwijkingen alleen maar toe. In een gestoord segment neemt de vet/spier-ratio toe: atrofie. Deze afwijkingen kunnen segmentaal en eenzijdig aanwezig zijn. Bij gedeeltelijke atrofie betreft het altijd het mediale gedeelte van de m. multifidus. Bij gunstig herstel van de functionele handicap (na adequate therapie) blijkt echter ook de spiervezelsamenstelling weer verbeterd te zijn. De afwijkingen zijn dus reversibel! Echter niet spontaan: in een follow-up bij patiënten na een geslaagde zenuwdecompressie blijkt dat degenen die slecht herstellen atrofie van de m. multifidus hebben. De diameter van de m. multifidus blijkt bij een first-episode acute unilaterale lagerugpijn unilateraal en gerelateerd aan het symptomatische segment geatrofieerd te zijn. Deze atrofie treedt dermate snel op dat deze alleen door (pijn- en reflex)inhibitie verklaard kan worden en niet door inactiviteit. Bij acute lage rugpijn die snel herstelt blijkt dat de atrofie van de m. multifidus kan blijven bestaan. Er bestaat dan predispositie voor vervolgletsel: de recidiefkans is dan 80%. Wanneer door adequate oefentherapie de atrofie is bestreden blijkt deze kans slechts op 30% te liggen. Polyarticuliere spieren zijn minder gevoelig voor reflexinhibitie. Inhibitie heeft voornamelijk effect op tonische motorunits (type I). Deze krijgen dan een fasttwitch- (type II) karakter. Dit is onafhankelijk van leeftijd, bekende pathologie of neurologie. Ook afgenomen zwaartekrachtsactiviteit doet de functie van de locale (type I) musculatuur afnemen. De benadering om de locaal stabiliserende musculatuur te verbeteren. Monoarticulaire spieren hebben een extrinsieke mechanisch stabiliserende functie: bijv. m. gluteus medius, m vastus medialis, rotator-cuff. Hun anatomische bouw draagt hiertoe bij: zij liggen proximaal t.o.v. het rotatiecentrum van het gewricht. Zij ondergaan een relatief kleine spierlengteverandering tijdens een gehele bewegingsuitslag; actieve ligamenten. Meestal bestaat er een stevige verbinding met het gewrichtskapsel en andere passieve gewrichtsstructuren. Zij vertonen een bewegingsrichting onafhankelijke activiteit. Het lijkt er op dat juist deze spieren actief blijven tijdens actieve ontspanning en dus zorgdragen voor het balanceren; met een minimale spierspanning wordt de houding die op dat moment gewenst is, gewaarborgd. De bi- of multiarticulaire spieren hebben veel meer een bewegingsfunctie. De laatste kunnen de stabiliserende functie soms overnemen: ze worden in deze substitutiefunctie overactief en pijnlijk gespannen. De m. 6

8 transversus abdominis ondersteunt een beweging en wordt niet als producent van beweging gezien (hooguit rotatie, hetgeen twijfelachtig is). Bij het curatief uitvoeren van balansoefeningen (actieve ontspanning) worden juist deze spiergroepen uitgenodigd te ontspannen. De stabiliserende spieren functioneren niet alleen op basis van motorprogramma s gegenereerd vanuit de cortex, maar ook als reactie op de situatie in het feedbacksysteem voortkomend uit de kinetic input. Hiervoor is een hoog accuraat informatiesysteem nodig. De spierstijfheid is nauw gerelateerd aan de gevoeligheid van de proprioseptieve organen in de spier (spierspoelen, γ-systeem). Er bestaat sensoriek in de spier, maar ook door de spier vanwege het effect op omliggende gewrichtsstructuren. Het tonische karakter van deze spieren maakt dat maximale stijfheid mogelijk is bij een minimale aanspanning: de spier is dan verkort en sensitief. Het begrip stijfheid wordt hier in positieve zin bedoeld; het gewricht is stijf in de zin van stevig. Juist wanneer de globale musculatuur stabiliteit tracht te waarborgen wordt de functie van het gewricht stijf (in de volksmond: houwen en keren, compenseren ). Deze laatste stijfheid is juist veelal de klacht van de patiënt. Deze spieren testen en trainen in hun stabiliserende functie vraagt een wezenlijk andere benadering dan het testen/trainen van uithoudingsvermogen of kracht. Daarbij de volgende aanbevelingen: Benadrukken van voortdurende spier stijfheid en bewegingscontrole. Gebruik cocontractie, echter overtrain de grote torqueproducerende spieren niet. Dit zou mobiliteitsvermindering kunnen veroorzaken. Mijdt éénrichtingbewegingen (open keten). Beweeg langzaam, eis precisie. Later pas sneller indien nodig. Benadruk sturing of positie in plaats van kracht. Gebruik instabiele ondergronden. Continue tonische aanspanning met een lage belasting. Focus op het verkorte bereik van spierlengte. Nota Bene: deze aanbevelingen zijn ook van toepassing op stabiliserende oefentherapie van andere gewrichten. Wanneer stabiliserende functie van de spier wordt gevraagd in een cocontractie-situatie dient geen richting of kracht (gewrichtsschade) gevraagd te worden, maar positie! Op een instabiele ondergrond, langzaam bewegend wordt precisie en controle gevraagd. In een gesloten keten is daarbij de cocontractie verhoogd en de schuifkrachten zijn verlaagd. Bij een hogere snelheid worden alleen de biarticuliere spieren geactiveerd en de locale stabiliteit dus niet getraind. Snelheid mag pas worden ingevoerd wanneer locale controle reeds aanwezig is. 7

9 Overzicht van de revalidatiemethodes van de diepe spieren ter segmentale stabilisatie De revalidatietraining van de m. transversus abdominis en m. multifidus (de locale musculatuur) is mogelijk d.m.v. motor learning i.p.v. door kracht en uithoudingsvermogen. Met een oefenstrategie waarbij de bovengenoemde spieren (co)contraheren verwachten wij segmentale ondersteuning door het aanspannen van de fascia thoracolumbalis, toenemen van de intra-abdominale druk en directe segmentale verbinding. Onder normale omstandigheden treedt cocontractie op tussen deze twee spieren. Dit betekent dat het aansturen van de m. transversus abdominis een effect heeft op de m. multifidus en andersom. De voorwaarden voor oefenen zijn: lage belasting, tonisch, continue, met weinig kracht (30-40% van vrijwillig éénherhalingsmaximum), zonder snelle fasische contracties, isometrisch met een langzaam oplopende spanning zonder cocontractie met grotere torqueproducerende spieren als m. rectus abdominis, m. abdominis obliquus externus en het thoracale gedeelte van de m. erector spinae. De m. multifidus heeft ook een wederzijdse relatie met het diafragma, net als de bekkenbodemspieren. Van deze coactivatie wordt gebruik gemaakt bij het verhogen van de inta-abdominale druk waarbij de m. transversus abdominis en de m. multifidus de wanden van de buikcilinder vormen; het diafragma en de bekkenbodemspieren vormen het deksel en de bodem. Gezien het belang en de dubbele functie van het diafragma (ademhaling en stabilisatie) is het rustig doorademen tijdens het oefenen van stabiliteit/coördinatie van belang. Bij patiënten wordt vaak een gestoorde ademhaling waargenomen; adem inhouden tijdens oefenen. Pas op: geef een patiënt niet de opdracht door te ademen, wanneer deze tijdens een oefening de adem inhoudt. Schijnbaar heeft de patiënt deze extra steun nodig. Wanneer er nu wordt uitgeademd, raakt de patiënt de controle kwijt en zal in elkaar zakken of een enorme aanspraak doen op de globale musculatuur. Beter is de oefenstof zo te kiezen dat patiënt te allen tijde door kan ademen Oefengedrag speelt hier dus een grote rol. Het selectief aanspannen van de m. transversus abdominis is essentieel. Daarbij moet deze spier zich niet geroepen voelen aan rompbeweging mee te werken (globale functie). Derhalve statisch en/of langzaam oefenen. Tijdens de cursus zullen wij de patiënt niet bewust aanleren de stabiliteitsproducerende spieren, m. transversus abdominis, bewust en selectief aan te spannen. Wij gaan uit van een impliciet motorisch leren. Het aanleren van de motorische vaardigheden van de inner unit houdt in: toename activiteit locale spieren, afname onvrijwillige overactiviteit globale musculatuur, ontwikkelen perceptie van de vaardigheid, toename precisie, herhaald in praktijk brengen tijdens toenemend moeilijkere en/of zwaardere taken om het automatisme te verhogen. Skilltraining dient zuiver uitgevoerd te worden. Aangezien het verbeteren van motorische vaardigheden een leerproces is, en dus geen training, is dagelijkse herhaling mogelijkheid (men raakt niet overtraind) en voorwaarde. Reden waarom patiënten thuis ook moeten kunnen beschikken over een Swissbal. Bij het leerproces kunnen we gebruik maken van verschillende instructieve hulpmiddelen: uitleg, visueel, mentale voorstellingen (visualiseren), verschillende uitgangshoudingen, fascilitatie, defascilitatie globale musculatuur. Het thuis oefenen dient goed en hoogfrequent te geschieden. Pas wanneer men vaardig is wordt de oefentherapie uitgebreid naar functionele taken. Men is vaardig wanneer er cocontractie optreedt, ook bij hertesten, de buikwand ingetrokken kan worden met behoud van een neutraal lumbale lordose en normaal ademhalingspatroon. Bij de balansvormen wordt het aanspannen van de m. transversus abdominis niet gecontroleerd; er wordt wel gekeken naar compensatiemechanismen. Bij de stabiliteitsbedreigende vormen (bruggen) wordt wel getest op adequaat aanspannen. Controle hebben over de bekkengordel betekent een continue alert zijn van de inner unit, onafhankelijk van bewegingsrichting. Daarbij wordt er juist ook in de bewegingsrichting die voorheen pijnlijk was geoefend. Blijf bij zwaardere oefenvormen er ook op letten dat er geen overactiviteit van de globale musculatuur van het lumbopelvic-hipcomplex optreedt. Wanneer de globale musculatuur de overhand krijgt, zal de mobiliteit van de wervelkolom immers verminderen. Het doel is gecontroleerd bewegen i.p.v. louter vastzetten. Tijdens zware (trainings)arbeid dient de locale musculatuur als voornaamste stabilisator te werken, terwijl de globale spieren doelgericht werk leveren. De locale musculatuur voor de stabilisatie, de globale musculatuur voor de prestatie. 8