2016 aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier.indd 1 02/02/16 13:34
1. Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN)... Naam... Adres... Postcode... Woonplaats... Geboortedatum... -... -... Telefoon... Vrouw man 2. Aanslagen waarvoor kwijtschelding wordt aangevraagd Soort belasting Bedrag jaar 1. afvalstoffenheffing 2. rioolheffing (Oasen) 3. OZB.................. kopie aanslag(en) bijvoegen 3. Gezinssituatie alleenstaand alleenstaande ouder gehuwd/samenwonend naam huisgenoten* geboortedatum beroep 1....... -... -...... 2....... -... -...... 3....... -... -...... 4....... -... -...... 5....... -... -...... 6....... -... -...... 7....... -... -...... * bijvoorbeeld kinderen, echtgenoot, echtgenote, etc Aanvraagformulier.indd 2 02/02/16 13:34
Normbedragen per 1 januari 2016 Kwijtscheldingsnormen voor personen jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd echtpaar of samenwonenden 1.389,57 alleenstaande ouder 972,70 alleenstaande 972,70 Kwijtscheldingsnormen voor pensioengerechtigden echtpaar (beiden pensioengerechtigd) 1.551,22 echtpaar (één van beiden pensioengerechtigd) 1.540,60 alleenstaande ouder pensioengerechtigd 1.129,73 alleenstaande pensioengerechtigd 1.129,73 voor studenten gelden afwijkende normen De hierboven genoemde bedragen zijn inclusief vakantietoeslag 4. Loon, pensioen, uitkering(en) Hier dient u de gegevens van uzelf, uw partner en overige meerderjarige huisgenoten op te geven (niet van uw kinderen!) naam werkgever of naam uitkerende instantie netto bedrag week 4 weken maand 1....... 2....... 3....... 4....... kopie laatste loonstrook/uitkeringsspecificatie bijvoegen heffingskorting bedrag maand jaar Algemene heffingskorting... Combinatiekorting... Kindgebonden budget... De kinderkorting wordt niet als inkomen aangemerkt kopie beschikking belastingdienst bijvoegen Aanvraagformulier.indd 3 02/02/16 13:34
inkomsten uit rente... netto per jaar ontvangen kinderalimentatie... netto per maand overig ontvangen alimentatie... netto per maand kopie specificatie(s) bijvoegen (bijvoorbeeld bankafschrift) 5. huurwoning rekenhuur (zonder huurtoeslag) zie kopie beschikking huurtoeslag belastingdienst kopie laatste huurspecificatie bijvoegen huurtoeslag 2016 kopie beschikking belastingdienst bijvoegen 6. Premie zorgverzekering premie zorgverzekering 2016 premie zorgverzekering partner 2016 bewijs van de te betalen zorgpremie bijvoegen ontvangen zorgtoeslag van de belastingdienst 2016 kopie beschikking belastingdienst bijvoegen 7. betaalde alimentatie betaalde alimentatie aan ex-partner betaalde alimentatie voor kinderen kopie(en) laatste specificatie(s) bijvoegen Aanvraagformulier.indd 4 02/02/16 13:34
8. auto bent u in het bezit van een auto ja nee automerk en type...... kenteken... bouwjaar... kilometerstand... indien de auto is gefinancierd aflossing per maand... openstaande schuld... Is de auto noodzakelijk voor de uitoefening van uw beroep of nodig vanwege ziekte of handicap ja nee kopie volledig kentekenbewijs bijvoegen kopie financieringscontract bijvoegen reden... 9. Waarde - bij vrije verkoop - van andere bezittingen bijvoorbeeld antiek, kunst, een boot, een caravan, een vakantiehuis, waardepapieren e.d. soort bezitting waarde soort bezitting waarde........................ 10. bank- giro- en spaarrekeningen Meest recente afschriften van bank- giro- en spaarrekeningen van u (en uw partner) rekeningnummer saldo rekeningnummer saldo........................ contant geld indien meer dan 226,00... let op. als u vóór 31 mei 2016 een aanvraag voor kwijtschelding indient dient u kopieën van alle afschriften van de laatste 3 maanden met het saldo per maand bij te voegen. Vraagt u ná 31 mei 2016 kwijtschelding aan, dan dient u kopieën van alle bankafschriften in te leveren met het saldo per maand vanaf 1 maart 2016 (de datum van de aanslag) tot de datum van uw aanvraag. Aanvraagformulier.indd 5 02/02/16 13:34
11. Eigen woning huidige woz-waarde... Huidige hypotheekschuld... hypotheek aflossing per maand... rentepercentage...% kopie laatste gegevens hypotheekbank bijvoegen 12. inkomsten uit kamerverhuur en of kostganger(s) kamerverhuur kostganger(s) 13. Overige betalingsverplichtingen of schulden schuldeiser openstaande schuld aflossing per maand......... kopie(en) specificatie(s) bijvoegen opmerkingen of aanvullingen....... Aanvraagformulier.indd 6 02/02/16 13:34
14. verklaring Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld naam... plaats... datum... -... -... Handtekening... Let op Wilt u in aanmerking komen voor geautomatiseerde kwijtschelding in 2017 dan geeft u met uw handtekening de invorderingsambtenaar van de gemeente Leiderdorp toestemming om met ingang van 2017 de voor kwijtschelding relevante gegevens te controleren of op te vragen bij de Sociale dienst, de Belastingdienst, UWV en de RDW. Handtekening... Gemeentehuis. Willem-Alexanderlaan 1, 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35, 2350 AA Leiderdorp 071 54 58 500, info@leiderdorp.nl, www.leiderdorp.nl Aanvraagformulier.indd 7 02/02/16 13:34
Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp 071 54 58 500 info@leiderdorp.nl www.leiderdorp.nl Aanvraagformulier.indd 8 02/02/16 13:34