Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD)

Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD) Resultaten 2011 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid & Surveillance Dienst Gezondheidszorgonderzoek J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel België www.wiv-isp.be

2

Dienst Gezondheidszorgonderzoek januari 2013 Brussel, België PH&S Report: 2013-001 Depotnummer: D/2013/2505/01 Auteurs Kris Doggen*, M.Sc., Ph.D. Viviane Van Casteren, M.D. * Tel.: 02 642 57 22 Fax: 02 642 54 10 e-mail: kris.doggen@wiv-isp.be Wetenschappelijk Stuurgroep IKEKAD Dr. D. Beckers, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir Dr. J. Boly, Christelijke Mutualiteit, Brussel Prof. K. Casteels, Universitair Ziekenhuis Leuven, Leuven Dr. M. Coeckelberghs, ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis, Antwerpen Dr. K. Doggen, WIV, Brussel Dr. L. Dooms, Ziekenhuis Maas en Kempen, Maaseik Dr. M.-C. Lebrethon, CHR de la Citadelle, Luik Dr. K. Logghe, Heilig-Hartziekenhuis, Roeselare Dr. J. Louis, Grand Hôpital de Charleroi, Charleroi Prof. M. Maes, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussel Prof. G. Massa, Jessa Ziekenhuis, Hasselt Dr. A. Messaaoui, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Brussel Dr. T. Mouraux, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir Dr. K. Poschet, GZA Ziekenhuizen, Antwerpen Prof. R. Rooman, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Dr. F. Slap, GZA Ziekenhuizen, Antwerpen Dr. S. Tenoutasse, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Brussel Dr. N. Seret, Cliniques Saint-Joseph, Luik Dr. S. Van Aken, Universitair Ziekenhuis Gent, Gent Dr. J. Vanbesien, Universitair Ziekenhuis Brussel, Brussel Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu. 3

Institut Scientifique de Santé Publique Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2012. Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van het WIV-ISP. 4

Inhoudtafel 1. INLEIDING... 7 2. METHODOLOGIE VAN DE STUDIE... 8 2.1. STUDIEPOPULATIE... 8 2.2. STEEKPROEF... 8 2.2.1. Opkuisen van de steekproef... 8 2.3. GEGEVENSVERZAMELING... 8 2.4. DEFINITIES... 9 2.5. ANALYSE VAN DE GEGEVENS EN STATISTISCHE VERWERKING... 9 2.5.1. Berekening van leeftijd en diabetesduur... 9 2.5.2. Berekening van z-scores voor lengte, gewicht, BMI en bloeddruk... 10 2.5.3. Classificatie als overgewicht en obesitas... 10 2.5.4. Classificatie van bloeddruk... 10 2.5.5. Statistische analysen... 11 3. RESULTATEN... 12 3.1. PROCES- EN UITKOMSTINDICATOREN: ZORGKWALITEIT IN PEDIATRISCHE DIABETESCENTRA IN 2011 12 3.1.1. Ontbrekende gegevens... 12 3.1.2. Procesindicatoren... 14 3.1.3. Uitkomstindicatoren... 16 3.2. EVOLUTIE VAN DE INDICATORSCORES TUSSEN 2008 EN 2011... 17 3.3. KARAKTERISTIEKEN, BEHANDELING EN UITKOMSTEN VAN PATIËNTEN IN DE IKEKAD-STEEKPROEF 19 3.3.1. Demografische, socio-economische en diabetes-gerelateerde karakteristieken... 19 3.3.2. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes... 20 3.3.3. Insulineschema en metabole controle... 21 3.3.4. Zelfcontrole van de glycemie en metabole controle... 22 3.3.5. Andere determinanten van de metabole controle... 22 3.3.6. Evolutie van de metabole controle tussen 2008 en 2011... 23 3.3.7. Acute complicaties van diabetes... 23 3.3.8. Screening voor chronische complicaties van diabetes... 24 3.3.9. Overgewicht en obesitas... 24 3.3.10. Bloeddruk... 25 3.3.11. Comorbiditeiten... 25 3.3.12. Andere medicatie... 26 3.4. LONGITUDINALE ANALYSE VAN PATIËNTENGEGEVENS... 26 4. SAMENVATTING EN BESLUITEN... 27 4.1. PROCES- EN UITKOMSTINDICATOREN: ZORGKWALITEIT IN PEDIATRISCHE DIABETESCENTRA IN 2011 27 4.2. KARAKTERISTIEKEN, BEHANDELING EN UITKOMSTEN VAN PATIËNTEN IN DE IKEKAD-STEEKPROEF 27 4.3. ROL VAN AUDIT-FEEDBACKCYCLI BIJ KWALITEITSBEVORDERING... 28 APPENDIX A: IKEKAD DATASET 2011... 29 APPENDIX B: EVOLUTIE VAN INDICATORSCORES OP CENTRUMNIVEAU... 37 APPENDIX C: TECHNIEK VAN DE KWALITEITSCIRKEL... 38 APPENDIX D: DEELNEMENDE CENTRA... 39 REFERENTIES... 40 5

6

1. Inleiding Multidisciplinaire pediatrische diabetescentra in België kunnen een overeenkomst 1 sluiten met het RIZIV, waarbij de organisatorische en financiële aspecten van de diabeteszorg geformaliseerd worden. Als onderdeel van deze overeenkomst moeten de centra deelnemen aan een initiatief van gegevensinzameling met kwaliteitsbevorderende en epidemiologische doeleinden. Deze gegevensverzameling wordt georganiseerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) en wordt geëvalueerd in de Wetenschappelijke Stuurgroep die vertegenwoordigers van alle centra, van het RIZIV en van het WIV verzamelt. Het initiatief kreeg de naam Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD). Het IKEKAD project bestaat uit jaarlijkse audits waarbij gegevens van de in de pediatrische centra behandelde type 1 diabetici jonger dan 19 jaar verzameld worden. Het gaat hier om demografische en socio-economische gegevens, alsook gegevens over de behandeling van diabetes en de acute en chronische complicaties. Als inspiratie voor de verzamelde dataset werd gebruik gemaakt van de Basic Information Sheet for Children and Adolescents van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), alsook van de vragenlijsten van de Hvidøre-studie (1) en de datasets die bij gelijkaardige kwaliteitsbevorderende initiatieven in het buitenland gebruikt worden, meer bepaald die van de DPVstudie in Duitsland en Oostenrijk (2) en de NDA in Engeland en Wales (3). Deze gegevens worden dan gebruikt om indicatoren op te stellen die betrekking hebben zowel op de processen als de uitkomsten van de diabeteszorg. De indicatoren zijn opgesteld aan de hand van de internationale aanbevelingen voor pediatrische diabetes, die uitgevaardigd werden door de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) in 2009 (te raadplegen op http://www.ispad.org/). De gegevens worden op 2 manieren gecommuniceerd aan de centra: 1. Enerzijds krijgen de centra hun individuele scores voor de indicatoren meegedeeld in een rapport waar deze scores op anonieme wijze vergeleken worden met die van de andere centra ( benchmarking ). Voor het centrum laat deze benchmarking toe tekortkomingen in de processen en uitkomsten van de diabeteszorg te identificeren. Deze evaluatie van de zorgkwaliteit moet dan vervolgens leiden tot lokale initiatieven van kwaliteitsbevordering. Op deze manier is het de bedoeling de zorgkwaliteit in alle pediatrische diabetescentra in België voortdurend te verbeteren. 2. Anderzijds wordt een globaal rapport opgesteld waarin de zorgkwaliteit, zoals gemeten aan de hand van proces- en uitkomstindicatoren, over de centra heen in kaart wordt gebracht en epidemiologische aspecten van Belgische kinderen met diabetes besproken worden. Dit rapport bent u nu aan het lezen en heeft betrekking op de zorg verleend in 2011. Dit rapport heeft betrekking op de derde ronde van gegevensverzameling en feedback en betreft de zorgen verleend in 2011. Eerdere gegevensverzamelingen vonden plaats in 2008 2 en 2010 3. 1 http://www.riziv.be/care/nl/revalidatie/convention/diabete/pdf/agreementyoung.pdf 2 Rapport 2008 on-line: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/iked/ikedenf_ado08nl.pdf 3 Rapport 2010 on-line: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/iked/ikedenf_ado10nl.pdf 7

2. Methodologie van de studie IKEKAD is een retrospectieve cross-sectionele studie: eenmaal per jaar worden, van een steekproef van de patiënten, gegevens met betrekking tot het vorige kalenderjaar verzameld. 2.1. Studiepopulatie De studiepopulatie omvat de type 1 diabetici die in het kader van de pediatrische diabetesconventie, gesloten tussen de centra en het RIZIV, behandeld worden. In 2011 waren er in totaal 15 zulke centra in België (8 in het Vlaamse, 4 in het Waalse en 3 in het Brussels Hoofdstedelijk gewest). Exclusiecriteria waren zwangerschap, een leeftijd van 19 jaar of hoger op 1 januari 2011 of het ontbreken van een getekend informed consent formulier. 2.2. Steekproef Gegevens van een steekproef van 50% van de studiepopulatie werden verzameld. Er werd een systematische sampling procedure toegepast. De centra werden gevraagd per geslacht een lijst op te stellen van de type 1 diabetici die voldeden aan de hoger vermelde inclusiecriteria. Bovendien werden de patiënten volgens toenemende leeftijd op deze lijst gerangschikt. De oneven patiënten op deze lijst werden geselecteerd voor deelname. Deze werkwijze liet toe om per centrum een relatief representatieve steekproef, althans met betrekking tot geslacht en leeftijd, te bekomen. De 15 deelnemende centra behandelden in totaal 2886 patiënten in 2011, waarvan 2566 (88,9%) in aanmerking kwamen voor de studie (d.w.z. voldeden aan de hogervermelde criteria). De opgekuiste steekproef omvatte 1184 patiënten; dit is 46,1% van de in aanmerking genomen studiepopulatie. De individuele bijdrage van een centrum aan de steekproef varieerde van 20 tot 218 patiënten (mediaan: 58 patiënten). 2.2.1. Opkuisen van de steekproef In totaal werden er 1188 records ontvangen van de centra. Bij het opkuisen van de steekproef werd 1 record geschrapt omdat het ging om een patiënt die ouder was dan 19 jaar op 1 januari 2011. Er waren 2 records die identiek waren aan een reeds bestaand record en daarom verwijderd werden. Bovendien waren er twee records uit verschillende centra die betrekking hadden op dezelfde patiënt:: enkel de meest recente record werd bewaard. De opgekuiste steekproef bevatte dus gegevens van 1184 unieke patiënten. 2.3. Gegevensverzameling Voor de gegevensinvoer maakten de centra gebruik van de IKEKAD-website. De gegevensverzameling vond plaats tussen 1 februari en 15 juni 2012. De gegevens werden op een beveiligde manier verstuurd naar een server op het WIV. De gegevens op de server werden vergezeld van een unieke patiëntencode. De verbinding van deze code met de identiteit van de patiënt vond plaats op het niveau van het centrum. 8

2.4. Definities Kerngezin Kind leeft bij originele vader en moeder. In geval van adoptie betekent dit dat het kind bij de adoptieouders leeft. Bewust alleenstaande ouders worden niet als kerngezin beschouwd. Alle andere gezinsstructuren worden eveneens niet als kerngezin beschouwd. Insulineschema s De insulinebehandeling van de patiënt werd door de arts in één van volgende categorieën ondergebracht: Categorie 1 ( premix 2 ): de patiënt wordt behandeld met standaard insulinemengsels, toegediend s morgens en s avonds, met occasioneel een extra toediening van (ultra)snelwerkende insuline. Categorie 2 ( freemix 2 ): de patiënt wordt behandeld met individueel samengestelde insulinemengsels, toegediend s morgens en s avonds, met occasioneel een extra toediening van (ultra)snelwerkende insuline. Categorie 3 ( freemix 3 ): de patiënt wordt behandeld met individueel samengestelde insulinemengsels, toegediend s morgens en s avonds, met een systematische toediening van (ultra)snelwerkende insuline (d.w.z. elke dag). Categorie 4 ( basaal-bolus ): de patiënt wordt behandeld volgens een basaalprandiaal (basaal-bolus) schema. D.w.z. behandeling met middellangwerkende insuline ( basaal ) en met (ultra)snelwerkende insuline bij de maaltijden ( bolussen ). Categorie 5 ( pomp ): de patiënt wordt behandeld met een insulinepomp. Categorie 6 ( andere ): de patiënt wordt volgens geen van hoger vermelde schema s behandeld. Bij de analysen werden de patiënten die met individueel samengestelde mengsels behandeld werden (categorie 2 en 3) gegroepeerd, vermits het in de praktijk moeilijk is om een onderscheid te maken tussen een occasionele of systematische derde toediening. Hypoglycemische episode Voor hypoglycemie werd de definitie van ISPAD voor ernstige hypoglycemie gehanteerd (4). D.w.z. minstens één van volgende kenmerken: half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, coma zonder of met convulsies, nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.). Het aantal episoden in de 3 maanden voorafgaand aan de meest recente consultatie werd geregistreerd. Opnames voor (ernstige) diabetische ketoacidose (DKA) Elke hospitalisatie voor DKA in de 12 maanden voorafgaand aan de meest recente consultatie, onafhankelijk van de ernst van de DKA of bevestiging van DKA m.b.v. biochemische criteria. 2.5. Analyse van de gegevens en statistische verwerking 2.5.1. Berekening van leeftijd en diabetesduur Leeftijd werd berekend als het verschil in jaren tussen de geboortedatum en de datum van de laatste visite in 2011. Als de datum van de visite niet gekend was (N=1), dan werd de mediaan van deze datum (16 november 2011) gebruikt voor de berekening van de leeftijd. 9

Diabetesduur werd berekend als het verschil in jaren tussen de datum van de eerste insulinetoediening (beschouwd als datum van diagnose) en 31 december 2011. Hier kozen we voor deze benadering, vermits voor patiënten die laat in 2011 gediagnosticeerd werden het gebruik van de mediane datum van de laatste visite zou resulteren in een negatieve diabetesduur. 2.5.2. Berekening van z-scores voor lengte, gewicht, BMI en bloeddruk Leeftijd- en geslachtspecifieke z-scores en percentielen voor lengte, gewicht en BMI werden berekend m.b.v. de Vlaamse groeicurven als referentie (ref. 5, http://www.vub.ac.be/groeicurven/). Leeftijd-, geslacht- en lengtespecifieke z-scores en percentielen voor systolische en diastolische bloeddruk werden berekend zoals beschreven in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (6) (beschikbaar online op http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf). De berekening van de z-scores is afhankelijk van de z-score voor lengte, en deze laatste z-score werd berekend aan de hand van de groeicurven van het Center for Disease Control (http://www.cdc.gov/growthcharts/), zoals voorgeschreven door hoger vermeld rapport, en niet aan de hand van de Vlaamse groeicurven. 2.5.3. Classificatie als overgewicht en obesitas Kinderen en adolescenten werden geclassificeerd als hebbende overgewicht of obesitas door gebruik te maken van de leeftijd- en geslachtspecifieke BMI cut-offs gerapporteerd in Cole et al. (7) en gehanteerd door de International Obesity Task Force (IOTF). Deze cut-offs liggen op het centiel dat bij de leeftijd van 18 jaar door de cut-offs voor overgewicht (25 kg/m 2 ) en obesitas (30 kg/m 2 ) bij volwassenen gaat. Dit centiel is gebaseerd op groeicurven van zes landen (Brazilië, Groot-Brittannië, Hong Kong, Nederland, Singapore en de Verenigde Staten). De cut-offs, gerapporteerd per leeftijdinterval van 6 maanden, werden, zoals gesuggereerd door Cole et al., lineair geïnterpoleerd om meer precieze leeftijdspecifieke cut-offs te bekomen. Er bestaan geen cut-offs voor kinderen <2 jaar (N=5). Jongvolwassenen 18 jaar werden geclassificeerd volgens de BMI cut-offs voor volwassenen. 2.5.4. Classificatie van bloeddruk Classificatie als prehypertensie en hypertensie gebeurde zoals beschreven in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (6). Deze criteria worden samengevat in Tabel 1. Het is belangrijk om op te merken dat normaal gezien deze classificatie gebaseerd moet zijn op meerdere bloeddrukmetingen tijdens verschillende consultaties. In IKEKAD gaat het echter om gegevens van een eenmalige meting. Bijgevolg moet de classificatie voorzichtig geïnterpreteerd worden. Tabel 1: Gehanteerde criteria voor de classificatie van kinderen en adolescenten in bloeddrukcategorieën. Normotensie: bloeddruk <90 ste percentiel en <120/80 mmhg. Prehypertensie: bloeddruk 90 ste percentiel en <95 ste percentiel, of 120/80 mmhg. Hypertensie: bloeddruk 95 ste percentiel, of 120/80 mmhg. o Hypertensie, stadium 1: bloeddruk 95 ste percentiel en <(99 ste percentiel + 5 mmhg). o Hypertensie, stadium 2: bloeddruk (99 ste percentiel + 5 mmhg). 10

2.5.5. Statistische analysen Statistische analysen werden uitgevoerd in R (versie 2.10.1), behalve de berekening van z-scores die in SAS 9.2 werd uitgevoerd. Normaal verdeelde variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaardfout (SE) of worden vergezeld van een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Niet-normaal verdeelde variabelen worden gerapporteerd als mediaan vergezeld met de interkwartielafstand (IQR, de afstand tussen het 25 ste en 75 ste percentiel). Gebruikelijke parametrische en niet-parametrische testen werden waar nodig toegepast, behalve wat betreft lineaire regressie, die ook gebruikt werd bij niet-normaal verdeelde variabelen. Categorische variabelen werden statistisch vergeleken m.b.v. de χ 2 toets of logistische regressie. Het betrouwbaarheidsinterval van de ruwe incidentie rate werd berekend volgens de exact Poisson methode. Niet-gecorrigeerde en gecorrigeerde incidentie rate ratio s werden berekend m.b.v. Poisson regressie. 11

3. Resultaten 3.1. Proces- en uitkomstindicatoren: zorgkwaliteit in pediatrische diabetescentra in 2011 Verschillende proces- en uitkomstindicatoren werden opgesteld op basis van het ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium en meer bepaald op basis van de hoofdstukken omtrent de ambulante zorg (8) en de micro- en macrovasculaire complicaties (9), alsook op basis van de aanbevelingen van de ADA (10). Deze indicatoren werden gebruikt om de zorgkwaliteit in de 15 deelnemende pediatrische diabetescentra in België onderling te vergelijken (zogenaamde benchmarking ). M.b.v. benchmarking grafieken (zie voorbeeld in figuur 1) werden de scores voor de verschillende indicatoren op anonieme wijze met elkaar vergeleken. Een feedbackrapport dat zulke grafieken bevatte voor alle indicatoren, werd naar elk centrum gestuurd. De score voor de indicator, uitgedrukt als proportie 100 80 % dat HbA1c <7.0% bereikt (ADA) De indicator waarvoor de score berekend werd De noemer op basis waarvan de proportie berekend werd patiënten (%) 60 40 20 0 centra Centrum XX - N=42 - Uw resultaat: 19% De score voor uw centrum Figuur 1: Voorbeeld van een benchmarking grafiek zoals die naar de centra is gestuurd in de individuele feedbackrapporten. In het huidige rapport zullen we een globaal overzicht geven van (a) de kwaliteit van de verzamelde gegevens (m.b.t. ontbrekende gegevens) om dan over te gaan tot (b) de globale prestatie van alle centra wat betreft de proces- en uitkomstindicatoren. 3.1.1. Ontbrekende gegevens In theorie kunnen ontbrekende gegevens in de IKEKAD-databank het gevolg zijn van 3 verschillende scenario s: 1. De uitvoering of uitkomst van de procedure in kwestie werd opgetekend in het medisch dossier, maar niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (UITGEVOERD OPGETEKEND NIET DOORGESTUURD) 2. De procedure werd uitgevoerd, maar het proces of de uitkomst werd niet opgetekend in het medisch dossier en dus niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (UITGEVOERD NIET OPGETEKEND NIET DOORGESTUURD) 3. De procedure werd niet uitgevoerd, mogelijk omdat ze niet aanbevolen of geïndiceerd was, en ze werd dus logischerwijs niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (NIET UITGEVOERD NIET OPGETEKEND NIET DOORGESTUURD) Op basis van de beschikbare gegevens is het onmogelijk om één van deze scenario s aan te duiden als schuldige voor ontbrekende gegevens. Dit aspect van gegevenskwaliteit kan enkel afdoende bestudeerd worden bij een audit van de medische dossiers en een vergelijking van de aldus bekomen 12

gegevens met die in de IKEKAD-databank. Een audit zou ook informatie opleveren wat betreft de accuraatheid van de gegevens, en niet enkel de volledigheid. Tabel 2: Ontbrekende gegevens in de IKEKAD-dataset. De proportie ontbrekende gegevens wordt achtereenvolgens getoond voor de ganse steekproef, voor het centrum met de minste ontbrekende gegevens, het mediane centrum wat betreft ontbrekende gegevens en het centrum met de meeste ontbrekende gegevens voor een bepaalde vraag. Globaal Centrum-specifiek ontbrekend % ontbrekend (N=centrum-steekproefgrootte) Vragen % (N=1184) minst (n)* mediaan meest 1. Geslacht a 0,0 0,0 (13) 0,0 0,0 2. Geboortemaand en jaar a 0,0 0,0 (13) 0,0 0,0 3. Datum van eerste insuline-injectie 1,5 0,0 (7) 1,2 6,0 4. Ethniciteit van vader 0,5 0,0 (10) 0,0 5,0 5. Ethniciteit van moeder 0,3 0,0 (13) 0,0 2,0 6. Follow-up in gans kalenderjaar 6,4 0,0 (4) 1,7 96,5 7. Datum van de laatste consultatie 0,1 0,0 (14) 0,0 1,0 8. Kerngezin 0,6 0,0 (11) 0,0 5,0 9. Taalproblemen 0,2 0,0 (13) 0,0 5,0 10. Met kind en/of ouders b (N=112) 3,6 0,0 (10) 0,0 14,3 11. Puberteit / prepuberteit 7,6 0,0 (4) 4,5 61,9 12. Insulineschema 0,4 0,0 (12) 0,0 3,1 13. Andere medicatie c 82,2 1,8 88,4 100,0 14. Insulinedosis (IE/dag) 2,6 0,0 (9) 0,0 30,0 15. Lengte 1,8 0,0 (8) 0,0 17,2 16. Gewicht 0,4 0,0 (12) 0,0 4,7 17. Systolische bloeddruk 27,3 0,0 (1) 10,6 100,0 18. Diastolische bloeddruk 27,3 0,0 (1) 10,6 100,0 19. HbA1c 0,6 0,0 (11) 0,0 2,0 20. Aantal bepalingen van HbA1c 0,2 0,0 (13) 0,0 1,0 21. Aantal glycemiemetingen 0,5 0,0 (10) 0,0 3,1 22. # hospitalisaties voor (ernstige) DKA d 0,3 0,0 (12) 0,0 3,1 23. # hypoglycemische episoden e 0,4 0,0 (11) 0,0 3,1 24. # consultaties in 2011 0,3 0,0 (12) 0,0 1,0 25. Screening voor coeliakie? 0,6 0,0 (9) 0,0 5,0 26. Resultaat van screening f (N=1025) 0,6 0,0 (12) 0,0 3,4 27. Behandeling voor coeliakie? 1,0 0,0 (9) 0,0 5,0 28. Screening voor schildklierautoimm.? 0,5 0,0 (10) 0,0 5,0 29. Resultaat van screening f (N=1036) 0,2 0,0 (14) 0,0 2,3 30. Behandeling schildklieraandoening? 0,7 0,0 (10) 0,0 3,1 31. Behandeling voor epilepsie? 1,1 0,0 (9) 0,0 5,9 32. Screening voor retinopathie? 1,0 0,0 (9) 0,0 4,9 33. Resultaat van screening f (N=559) 2,5 0,0 (10) 0,0 15,7 34. Screening voor nefropathie? 0,9 0,0 (8) 0,0 3,9 35. Resultaat van screening f (N=827) 0,8 0,0 (14) 0,0 9,0 36. Bepaling van bloedlipiden? 0,8 0,0 (8) 0,0 3,1 37. Screening voor neuropathie? 0,7 0,0 (9) 0,0 3,1 * Getal tussen haakjes is het aantal centra zonder ontbrekende gegevens voor die vraag. Als n 8 en er zijn 15 deelnemende centra, dan is de proportie van het mediane centrum per definitie 0. a Een antwoord op deze vragen was verplicht. b Noemer is het aantal patiënten voor wie vraag 9 met ja beantwoord werd. c Dit was een facultatieve vraag. d Aantal hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose (DKA) tijdens de 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2011. e Gedefinieerd als half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.) tijdens de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2011. f Afhankelijk van het feit of screening uitgevoerd werd. Noemer omvat enkel de gescreende patiënten. 13

Tabel 2 toont de proportie ontbrekende gegevens voor elk van de 37 vragen in de dataset (zie appendix A voor details). In deze tabel staan 4 proporties vermeld: de globale proportie ontbrekende gegevens, gebruikmakende van de ganse steekproef als noemer (N=1184), gevolgd door de proportie in het centrum met de minste ontbrekende gegevens, de proportie in het mediane centrum en, ten slotte, de proportie in het centrum met de meeste ontbrekende gegevens voor deze vraag. De laatste 3 proporties maken gebruik van de gepaste centrum-steekproefgrootte als noemer. De centrumsteekproefgrootte wordt niet expliciet vermeld om de anonimiteit van de gegevens te bewaren. Globaal genomen was de proportie ontbrekende gegevens voor de meeste vragen laag (<5%). Bloeddrukwaarden ontbraken nog altijd voor een aanzienlijk deel van de patiënten, maar op dit vlak was er wel een positieve evolutie t.o.v. 2008 (39%) en 2010 (35%). 3.1.2. Procesindicatoren De volgende procesindicatoren werden bestudeerd: minstens 1 bepaling van HbA1c; minstens 3 bepalingen van HbA1c; bepaling van BMI (d.w.z. rapportering van zowel lengte als gewicht); bepaling van bloeddruk (zowel systolische als diastolische bloeddruk); bepaling van bloedlipiden; screening voor retinopathie; screening voor nefropathie (microalbuminurie); screening voor neuropathie; screening voor coeliakie; screening voor schildklierautoimmuniteit; 3 of meer consultaties in 2011 (gebaseerd op conventie waarin een maximaal interval van 4 maanden tussen consultaties gestipuleerd is). Zoals reeds aangehaald in het hoofdstuk over ontbrekende gegevens, zijn deze procesindicatoren onnauwkeurig, in de zin dat een patiënt een zorgproces ontvangen kan hebben, maar dat dit niet opgenomen werd in het medisch dossier of niet gerapporteerd werd (scenario 1 of 2). Het is ook mogelijk dat een zorgproces niet uitgevoerd werd omdat er geen indicatie voor was, of omdat de guidelines de uitvoering ervan niet expliciet aanbevelen (scenario 3). Bijgevolg is een lage score voor een procesindicator niet noodzakelijkerwijs gecorreleerd met lage zorgkwaliteit. Tabel 3 toont de proportie patiënten die de hoger vermelde zorgprocessen ontvingen. Naar analogie met Tabel 2 toont deze tabel de globale en centrum-specifieke proporties. Wat betreft de bepaling van bloeddruk en screening voor retinopathie en nefropathie, werden de proporties voor verschillende subpopulaties berekend en dit op basis van de eerder vermelde aanbevelingen. Op basis van Tabel 3 kunnen volgende conclusies geformuleerd worden: In 2011 ondergingen bijna alle patiënten minstens 1 bepaling van HbA1c en de meesten zelfs 3 bepalingen of meer. De aanbevelingen van ISPAD stipuleren 4 tot 6 bepalingen per jaar voor jonge kinderen en 3 tot 4 bepalingen per jaar voor oudere kinderen (11). Bloeddruk werd gemeten bij 73% van alle patiënten en bij 78% van de doelgroep. Zoals hoger vermeld, is het echter mogelijk dat bloeddruk bij meer patiënten bepaald werd, maar niet gerapporteerd werd. Bepaling van bloedlipiden vond vaak plaats, zelfs bij kinderen jonger dan 12 jaar. Screening voor retinopathie vond plaats bij 61% van de doelgroep. Sommige centra screenden al hun patiënten. Screening voor nefropathie vond plaats bij 76% van de doelgroep. Screening voor neuropathie vond eerder zelden plaats. Meer dan 85% van de patiënten werd in 2011 gescreend voor comorbiditeiten. De overgrote meerderheid kwam minstens 3 maal op consultatie in 2011. 14

Tabel 3: Procesindicatoren. Zowel de globale prestatie als de prestatie van het zwakste, het mediane en het sterkste centrum wordt getoond. Globale prestatie % Centrum-specifieke prestatie % (N=centrum-steekproefgrootte) Procesindicatoren (N=1184) zwakste mediaan sterkste (n)* Minstens 1 bepaling van HbA1c 99,4 98,0 100,0 100,0 (11) Minstens 3 bepalingen van HbA1c 85,3 44,7 87,9 100,0 (1) Bepaling van BMI 98,2 82,8 100,0 100,0 (8) Bepaling van bloeddruk alle patiënten 72,7 0,0 89,4 100,0 (1) 12 j (ref. 9), N=694 78,2 0,0 92,6 100,0 (3) Bepaling van bloedlipiden alle patiënten, N=1174 84,7 35,9 87,9 100,0 (1) 12 j (ref. 9), N=687 86,3 43,1 88,6 100,0 (1) Screening voor retinopathie alle patiënten, N=1172 47,7 17,7 44,7 100,0 (1) 11/2 j of 9/5 j a (ref. 9), N=717 60,5 23,1 55,7 100,0 (1) Screening voor nefropathie (microalbuminurie) alle patiënten, N=1173 70,5 16,1 68,0 100,0 (1) 11/2 j of 9/5 j a (ref. 9), N=719 75,8 0,0 80,3 100,0 (1) Screening voor neuropathie, N=1176 32,1 0,0 1,0 96,3 Screening voor coeliakie, N=1177 87,1 49,5 89,7 98,3 Screening schildklierautoimm., N=1178 87,9 48,5 90,9 100,0 (1) 3 consultaties in 2011 b 98,6 95,5 100,0 100,0 (8) * Getal tussen haakjes is het aantal centra met een score van 100% voor die indicator. a De aanbevelingen in ref. 9 stipuleren een screening voor patiënten van 11 jaar of ouder en een diabetesduur van minstens 2 jaar OF van 9 jaar of ouder en een duur van minstens 5 jaar. b N=940, enkel de patiënten die gedurende het ganse kalenderjaar gevolgd werden. Globaal genomen, ontvingen niet alle patiënten de aanbevolen zorgprocessen in 2011 en de discrepantie was het grootst wat betreft de screening voor retinopathie en neuropathie. Hierbij is het echter uitermate belangrijk te benadrukken dat de aanbevelingen omtrent jaarlijkse screening voor cardiovasculaire complicaties en risicofactoren gebaseerd zijn op consensus onder experts en op klinische ervaringen (9, 12). Deze aanbevelingen worden dus niet onderbouwd door gegevens uit gerandomiseerde gecontroleerde studies, prospectieve cohort studies of case-control studies. Bovendien zijn er wat betreft screening voor retinopathie aanwijzingen dat jaarlijkse screening van kinderen en adolescenten niet kostenefficiënt is (13). De doeltreffendheid van de screening voor retinopathie is ook afhankelijk van de gebruikte methode: fluoresceïne-angiografie is gevoeliger dan fundusfotografie in het detecteren van vroege abnormaliteiten (14). We hebben echter geen informatie over de gebruikte methode. Wat betreft screening voor neuropathie erkennen de internationale richtlijnen dat deze onderzoeken voornamelijk gebeuren in het kader van wetenschappelijk onderzoek, eerder dan routinematig in de klinische praktijk (9). Alles in beschouwing genomen is het dus niet altijd duidelijk of slechte scores op de procesindicatoren ook daadwerkelijk gecorreleerd zijn met slechte uitkomsten in de toekomst. 15

3.1.3. Uitkomstindicatoren De volgende uitkomstindicatoren werden bestudeerd: halen van HbA1c doelwaarden: o <7,0%: de doelwaarde bij volwassenen, volgens ADA (15), o <7,5%: de doelwaarde bij kinderen en adolescenten, volgens ISPAD (11), o leeftijdspecifieke doelwaarden, volgens ADA (15): <6 jaar: <8,5% (maar >7,5% als hypoglycemie te vaak optreedt) 6-12 jaar: <8,0% 13-19 jaar: <7,5% o <9,0%: wordt beschouwd als matige glycemische controle, terwijl 9,0% beschouwd wordt als slechte glycemische controle; afwezigheid van hypoglycemische episoden (gedefineerd als half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling [glucagon i.m. of glucose i.v.]) in de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2011; afwezigheid van hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose in de 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2011; normaal gewicht (BMI onder de leeftijd- en geslachtspecifieke cut-offs voor overgewicht, zoals gedefineerd door de IOTF, zie ref. 6); normale systolische/diastolische bloeddruk (<90 ste percentiel [voor leeftijd, geslacht en lengte], en <120/80 mmhg). De uitkomstindicatoren voor gewicht en bloeddruk werden voor alle patiënten geanalyseerd. De andere uitkomstindicatoren werden enkel voor patiënten die vóór 2011 gediagnosticeerd werden (d.w.z. met een diabetesduur van meer dan 1 jaar) geanalyseerd. Tabel 4 geeft een overzicht van de prestaties wat betreft de uitkomstindicatoren. De scores die getoond worden, zijn ruwe scores; d.w.z. dat ze niet gecorrigeerd zijn voor mogelijke verschillen in case-mix tussen de centra. Ze geven echter wel een realistisch beeld van de huidige uitkomsten in de pediatrische diabetespopulatie in België. Tabel 4: Uitkomstindicatoren. Zowel de globale prestatie als de prestatie van het zwakste, het mediane en het sterkste centrum wordt getoond. Centrum-specifieke prestatie % Globale prestatie % (N=1184) (N=centrum-steekproefgrootte) sterkste zwakste mediaan (n)* Uitkomstindicatoren Halen van HbA1c doelwaarde, N=1049 <7,0% (volwassenen, ADA) 19,9 3,8 22,7 33,7 <7,5% (ISPAD) 37,2 13,5 38,6 59,0 leeftijdspecifieke doelwaarden (ADA) 49,7 28,9 50,0 69,9 <9,0% 84,5 78,2 86,0 92,1 Afwezigheid van hypoglycemie, N=1047 93,5 66,7 95,1 100,0 (1) Afwezigheid van hospitalisaties voor DKA, N=1048 97,2 91,7 97,7 100,0 (5) Normaal gewicht, N=1154 74,0 63,4 74,5 90,0 Normale systolische bloeddruk a, N=857 69,1 45,7 68,0 89,5 Normale diastolische bloeddruk a, N=856 85,5 67,9 85,3 96,5 * Getal tussen haakjes is het aantal centra met een score van 100% voor die indicator. a Gebaseerd op een analyse van 14 centra. Eén centrum rapporteerde geen waarden voor bloeddruk. 16

3.2. Evolutie van de indicatorscores tussen 2008 en 2011 Tabel 5 toont de evolutie van de scores op proces- en uitkomstindicatoren over de jaren heen. Wat procesindicatoren betreft, gebeurde de rapportering van BMI en bloeddruk significant frequenter in 2011 dan in 2008. Screening voor retinopathie en nefropathie gebeurde daarentegen significant minder vaak in 2011 dan in 2008, hoewel wat retinopathie betreft de daling in de doelpopulatie net geen significantie bereikte (P=0,056). Deze daling was het gevolg van een significante daling in een beperkt aantal centra (1 à 2), eerder dan van een lichte daling in alle centra (zie tabel in appendix B). Op het vlak van uitkomstindicatoren waren de evoluties zeer gering. Enkel wat betreft systolische bloeddruk was er een significante daling van de score in 2010 t.o.v. 2008, gevolgd door een normalisatie in 2011. Sinds 2008 was er een lichte, niet-significante, daling van de proportie van patiënten die de HbA1cdoelwaarde van 7,5% haalt. Deze lichte daling van de score werd echter bepaald door 3 centra die tussen 2010 en 2011 een significante daling vertoonden (zie tabel in appendix B). Deze observatie toont aan dat het belangrijk is om ook op centrumniveau de evolutie van de scores te bestuderen, en niet enkel in de ganse steekproef. Voor een individueel centrum kan deze informatie immers nuttig zijn bij het zoeken naar mogelijke verklaringen en helpen bij het opzetten van kwaliteitsbevorderende initiatieven. Voortaan zal in de geïndividualiseerde feedbackrapporten die de centra ontvangen na de gegevensverzameling voor elke indicator aangegeven worden hoe de huidige score zich verhoudt t.o.v. de score tijdens eerdere gegevensverzamelingen. 17

Tabel 5: evolutie van de indicatorscores tussen 2008 en 2011. Jaar 2011 2010 2008 Steekproefgrootte (aantal centra) 1184 (15) 1195 (13) 974 (12) Procesindicatoren Minstens 1 bepaling van HbA1c 99,4 (98,0-100,0) Minstens 3 bepalingen van HbA1c 85,3 (44,7-100,0) Bepaling van BMI Bepaling van bloeddruk alle patiënten 12 j (ref. 9) 98,2 aaa (82,8-100,0) 72,7 aaabbb (0,0-100,0) 78,2 aaa (0,0-100,0) Bepaling van bloedlipiden alle patiënten 84,7 (35,9-100,0) 12 j (ref. 9) 86,3 (43,1-100,0) Screening voor retinopathie alle patiënten 47,7 aa (17,7-100,0) 11/2 j of 9/5 j (ref. 9) 60,5 (23,1-100,0) Screening voor nefropathie (microalbuminurie) alle patiënten 70,5 b (16,1-100,0) 11/2 j of 9/5 j (ref. 9) 75,8 aab Screening voor neuropathie (0,0-100,0) 32,1 bbb (0,0-96,3) Screening voor coeliakie 87,1 (49,5-98,3) Screening schildklierautoimm. 87,9 (48,5-100,0) 3 consultaties in 2011 98,6 aaa (95,5-100,0) Uitkomstindicatoren Halen van HbA1c doelwaarde <7,0% (volwassenen, ADA) 19,9 (3,8-33,7) <7,5% (ISPAD) 37,2 (13,5-59,0) leeftijdspecifieke doelwaarden (ADA) 49,7 (28,9-69,9) <9,0% 84,5 (78,2-92,1) Afwezigheid van hypoglycemie 93,5 (66,7-100,0) Afwezigheid van hospitalisaties voor DKA 97,2 (91,7-100,0) Normaal gewicht 74,0 (63,4-90,0) Normale systolische bloeddruk 69,1 b (45,7-89,5) Normale diastolische bloeddruk 85,5 (67,9-96,5) 99,7 a (98,0-100,0) 87,6 (53,6-100,0) 97,0 a (80,0-100,0) 65,4 (0,0-98,0) 74,1 aa (0,0-100,0) 82,0 (7,1-100,0) 86,0 (12,0-100,0) 47,3 aa (21,9-100,0) 61,1 (32,4-100,0) 75,5 (17,5-98,7) 82,0 (14,0-100,0) 22,3 (0,0-96,1) 87,0 (26,3-100,0) 87,6 (58,5-100,0) 98,4 aa (93,4-84,9) 19,7 (8,8-32,7) 37,8 (17,6-55,8) 48,7 (32,8-67,3) 83,6 (74,4-94,2) 95,8 (86,5-100,0) 96,6 (93,1-100,0) 74,6 (64,2-89,5) 63,2 a (34,1-94,7) 85,2 (68,3-97,4) 98,5 (94,1-100,0) - 94,7 (40,7-100,0) 61,4 (0,0-100,0) 65,0 (0,0-100,0) - - 54,5 (11,8-100,0) 66,8 (17,7-100,0) 73,4 (13,4-100,0) 82,7 (18,2-100,0) - 84,7 (25,7-100,0) 87,3 (25,0-100,0) 95,4 (84,9-100,0) 20,0 (3,1-38,7) 40,5 (9,4-59,7) 52,6 (25,0-79,0) 85,4 (76,5-94,3) 93,4 (77,4-100,0) 97,1 (90,6-100,0) 74,7 (60,3-85,9) 70,0 (41,0-97,6) 88,9 (80,5-95,5) Tabel toont de scores in de totale steekproef gevolgd door de laagste en hoogste centrumspecifieke score tussen haakjes. a, aa, aaa P-waarde t.o.v. 2008 (<0,05 of <0,01 of <0,001). b, bb, bbb P-waarde t.o.v. 2010 (<0,05 of <0,01 of <0,001). 18

3.3. Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van patiënten in de IKEKAD-steekproef 3.3.1. Demografische, socio-economische en diabetesgerelateerde karakteristieken De opgekuiste steekproef bevatte 1184 unieke records, afkomstig van 15 centra. Er waren aanzienlijk meer jongens dan meisjes in de steekproef (jongen/meisje ratio: 1/0,862). De mediane leeftijd was 12,91 jaar (interkwartielafstand, IQR: 9,55 tot 15,68 jaar) en verschilde niet significant volgens geslacht. Figuur 2 toont de leeftijdsverdeling volgens geslacht. Ongeveer de helft van de patiënten was tussen de 10 en 15 jaar oud. Vijfenvijftig patiënten (4,6%) bereikte de leeftijd van 18 jaar in 2011. 600 patiënten (n) 500 400 300 200 282 104 322 114 meisje jongen 100 0 48 61 114 139 <6 j 6-9 j 10-15 j 16-18 j Figuur 2: Leeftijdsverdeling in de IKEKAD steekproef, gestratifieerd volgens geslacht. De datum van diagnose (datum van eerste insulinetoediening) werd niet gerapporteerd voor 18 patiënten (1,5%); voor deze patiënten kon bijgevolg geen diabetesduur berekend worden. De mediane diabetesduur was 4,50 jaar (IQR: 2,22-7,72 jaar). Bij 115 patiënten (9,9%) werd de diagnose in 2011 gesteld. De mediane leeftijd waarop diabetes gediagnosticeerd werd, was 7,07 jaar (IQR: 3,87-10,38 jaar) en verschilde niet significant volgens geslacht. Figuur 3 toont dat er in de IKEKAD-steekproef geen duidelijke piek was wat betreft de diagnoseleeftijd. Iets minder dan 3 op de 4 patiënten (71,9%) leefde in een kerngezin. Een kerngezin werd gedefinieerd als een gezin waarbij een kind samenleeft met zijn of haar biologische of adoptie-ouders. De situatie waarbij kinderen in een eenoudergezin leven of in een nieuw-samengesteld gezin werd niet als kerngezin beschouwd. Net zoals in 2008 en 2010 waren kinderen uit een kerngezin significant jonger en hadden ze een significant kortere diabetesduur en vaker 2 ouders van niet-kaukasische afkomst. De proportie patiënten die niet in een kerngezin leefde, daalde tussen 2008 (toen 77,1%) en 2011 met 5 procentpunten (P<0,05). Er waren 231 patiënten (19,6%) van wie beide ouders een niet-kaukasische etniciteit hadden. De overige patiënten (80,4%) hadden ten minste 1 ouder van Kaukasische etniciteit. Net zoals in 2008 en 2010, waren kinderen van wie beide ouders een niet-kaukasische etniciteit hadden significant jonger, hadden ze een significant kortere diabetesduur en leefden ze significant vaker in een kerngezin, en dit t.o.v. kinderen die ten minste één ouder met Kaukasische etniciteit hadden. 19

100 80 patiënten (n) 60 40 20 0 0 5 10 15 20 leeftijd bij diagnose (jaren) Figuur 3: Verdeling van de leeftijd bij diagnose van type 1 diabetes. Bij 112 patiënten (9,5%) waren er taalproblemen die de communicatie tussen patiënt/ouders en het diabetesteam bemoeilijkten. In drie kwart van de gevallen (76,9%) waren er enkel communicatieproblemen met de patiënt, in de overige gevallen zowel met de patiënt als met de ouders. Patiënten bij wie er communicatieproblemen waren, hadden significant vaker 2 ouders van niet-kaukasische etniciteit, waren significant jonger en hadden een significant kortere diabetesduur. 3.3.2. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes Lengte en gewicht werden vergeleken met de Vlaamse groeicurven om na te gaan of de ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes normaal verliep. Waarden voor lengte of gewicht ontbraken bij 21 patiënten (1,8%), en z-scores konden niet berekend worden voor nog eens 9 patiënten, wat resulteert in 1154 patiënten (97,5%) van wie de antropometrische gegevens volledig gekend waren. Tabel 6: Mediane (IQR) lengte, gewicht en BMI z-scores van de ganse steekproef en gestratifieerd volgens de etniciteit van de ouders. Etniciteit van ouders* Alle patiënten Kaukasisch Niet-Kaukasisch P (N=1154) (N=921) (N=227) Lengte z-score 0,02 0,09-0,20 0,001 (-0,69 tot 0,67) (-0,67 tot 0,76) (-0,88 tot 0,48) Gewicht z-score 0,39 0,34 0,66 <0,001 (-0,22 tot 1,08) (-0,27 tot 1,02) (-0,09 tot 1,29) BMI z-score 0,48 0,40 0,88 <0,001 (-0,23 tot 1,16) (-0,31 tot 1,03) (0,17 tot 1,48) * N<1154 vermits enkel patiënten van wie BMI z-score en etniciteit van de ouders gekend waren, geanalyseerd werden. P-waarde van Kaukasische ouders vs. niet-kaukasische ouders. Tabel 6 toont dat, in vergelijking met de Vlaamse referentiepopulatie, de steekproef van type 1 diabetici ietwat groter was, maar vooral zwaarder. Bijgevolg lagen de leeftijd- en geslachtspecifieke waarden voor BMI consistent boven die van de referentiepopulatie. Verder bleek dat patiënten van wie geen van beide ouders de Kaukasische etniciteit had significant kleiner en zwaarder waren voor hun leeftijd en dus een significant hogere BMI z-score hadden. Hierbij moet opgemerkt worden dat de Vlaamse groeicurven in principe niet geschikt zijn om de ontwikkeling van kinderen met niet-vlaamse 20

afkomst op te volgen. In alle opzichten zijn deze gegevens zeer vergelijkbaar met die van de steekproeven uit 2008 en 2010. 3.3.3. Insulineschema en metabole controle Tabel 7 toont voor elk insulineschema afzonderlijk enkele patiëntenkarakteristieken. Het basaal-bolus schema was nog steeds het meest frequent gebruikte schema, gevolgd door het freemix schema en insulinepompen. Sinds 2008 zijn er geen significante verschillen in de verdeling van insulineschema s. Het aandeel pompgebruikers was vergelijkbaar met dat in de Hvidøre-studie in 2005 (15%, ref. 1), maar lag veel lager dan in de Duitse/Oostenrijkse centra in 2007 (26%, ref. 16) en in de Noorse centra in 2005 (37%, ref. 17). HbA1c, % Tabel 7: Insulineschema s en bijhorende karakteristieken van patiënten met een diabetesduur 1 jaar. Schema N Leeftijd, jr Diabetesduur, Zelf- Insuline- (%) jr controles c dosis d Basaalbolus 594 (56,7) 14,3 (11,5-16,2) 5,2 (2,9-8,4) 4 (4-5) 0,99 (0,82-1,19) 7,8 (7,2-8,6) Freemix a 313 (29,9) 12,4*** (9,1-15,3) 4,4* (2,5-7,6) 4 (4-5) 0,90** (0,73-1,11) 7,5*** (6,9-8,2) Insulinepomp 125 (11,9) 11,7*** (8,6-14,7) 6,0 (3,4-8,4) 6*** (4-6) 0,77*** (0,64-0,94) 8,0 (7,4-8,6) Andere b 15 (1,4) 12,8 (9,7-14,8) 5,3 (3,2-7,5) 4 (3-4) 0,94 (0,83-1,04) 8,0 (7,3-8,6) Totaal 1047 (100,0) 13,4 (10,1-15,9) 5,0 (2,8-8,2) 4 (4-5) 0,93 (0,77-1,15) 7,7 (7,1-8,5) Frequentie (%) of mediaan (IQR) wordt getoond. Paarsgewijze Wilcoxon rank sum tests gevolgd door Holmcorrectie. * P<0.05, ** P<0.01, *** P<0.001 vs. basaal-bolus. P<0.05, P<0.01, P<0.001 vs. freemix. a Schema bestaande uit toediening van geïndividualiseerde insulinemengsels 2 maal daags met of zonder een derde toediening van een (ultra)snelwerkend insuline. b Andere insulineschema s, o.a. standaard insulinemengsels (N=9). c Gemiddeld aantal zelfcontroles van de glycemie per dag. d Uitgedrukt in internationale eenheden (IE)/kg/dag. Het basaal-bolus schema werd toegepast bij oudere patiënten, terwijl insulinepompen gebruikt werden bij jongere patiënten met desondanks een lange diabetesduur. Pompgebruikers deden significant meer zelfcontroles van de glycemie dan de andere patiënten en gebruikten de laagste insulinedosis. Deze waarnemingen verschilden niet van die van eerdere gegevensverzamelingen. De mediane HbA1c-waarde verschilde significant in functie van het insulineschema (tabel 7). Na correctie voor verschillen in leeftijd en diabetesduur, bleek dat het HbA1c van patiënten behandeld met een insulinepomp significant hoger was dan dat van patiënten behandeld volgens een van de drie andere schema s (tabel 8). Tabel 8 toont eveneens de resultaten tijdens de vorige gegevensverzamelingen. Hieruit blijkt dat de relatie tussen insulineschema en HbA1c niet stabiel is: in 2008 (trend) en 2011 was het HbA1c bij patiënten behandeld met een pomp significant hoger, maar dat was niet het geval in 2010. Hiervoor is geen specifieke verklaring. Dezelfde resultaten werden bekomen wanneer de steekproeven van 2010 en 2011 beperkt werden tot de patiënten uit de 12 centra die in 2008 meededen (resultaten niet getoond). De mediane HbA1c -waarde, onafhankelijk van insulineschema, vertoonde geen significante verschillen met die in 2008 of 2010. In vergelijking met de Hvidøre-studie was het HbA1c in 2011 in IKEKAD vooral lager bij de -11-jarigen (7,6 vs. 8,0%, ref. 18); het verschil bij de +11-jarigen was kleiner (8,1 vs. 8,2%, ref. 19). 21

Tabel 8: associatie tussen HbA1c en insulineschema voor de 3 gegevensverzamelingen. Enkel patiënten met een diabetesduur 1 jaar werden in beschouwing genomen. Jaar 2011 (N=1045) 2010 (N=1073) 2008 (N=823) Basaal-bolus 7,86 ± 0,08 7,90 ± 0,09 7,83 ± 0,09 Freemix 7,94 ± 0,12 7,93 ± 0,12 7,75 ± 0,14 Insulinepomp 8,18 ± 0,14* 7,99 ± 0,15 8,18 ± 0,17 Andere 8,37 ± 0,32 8,78 ± 0,42 8,25 ± 0,26 Gemiddelde ± SE, gecorrigeerd voor leeftijd en diabetesduur. * P=0,041 vs. basaal-bolus ( Dunnett -correctie voor meerdere vergelijkingen). P=0,068 vs. basaal-bolus ( Dunnett -correctie voor meerdere vergelijkingen). 3.3.4. Zelfcontrole van de glycemie en metabole controle In het rapport van de gegevensverzameling van 2010 werd uitvoerig beschreven dat het aantal zelfcontroles van de glycemie per dag sterk geassocieerd is met de metabole controle. De relatie is niet lineair: enkel patiënten die minder dan 4 zelfcontroles deden hadden een significant hoger HbA1c, vanaf 4 zelfcontroles bleef het HbA1c stabiel. Figuur 4 toont opnieuw het HbA1c in functie van het insulineschema, maar telkens opgedeeld volgens het aantal zelfcontroles per dag (meer of minder dan 4 zelfcontroles per dag). Hieruit blijkt dat het significant hoger HbA1c bij patiënten behandeld met een pomp beperkt bleef tot die patiënten die minder dan 4 zelfcontroles deden. In het totaal ging het om 14 patiënten die minder dan 4 zelfcontroles deden per dag, of 11% van alle patiënten behandeld met een insulinepomp. HbA1c (%) 11 10 9 8 ** Zelfcontroles < 4 4 basaal-bolus freemix pomp andere 7 *** *** basaal-bolus freemix pomp andere Figuur 4: HbA1c in functie van het insulineschema en verder gestratifieerd volgens de groep die minder dan 4 zelfcontroles van de glycemie deed per dag (gesloten symbolen) en de groep die er 4 of meer deed (open symbolen). Enkel patiënten met een diabetesduur van 1 jaar werden in beschouwing genomen (N=1028). Gemiddelde ± 95% BI, gecorrigeerd voor leeftijd en diabetesduur; ** P<0,01 en *** P<0,001 gecorrigeerd voor meerdere vergelijkingen (Tukey). 3.3.5. Andere determinanten van de metabole controle Naast leeftijd, diabetesduur, insulineschema en het aantal zelfcontroles, waren nog twee andere factoren belangrijke determinanten van de metabole controle: Gezinsstructuur: kinderen die niet in een kerngezin leefden, hadden een significant hoger HbA1c dan kinderen die wel in een kerngezin leefden (8,1 ± 0,1 vs. 7,7 ± 0,1%, P<0,001, gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd, diabetesduur en etniciteit). 22

Puberteit: patiënten in de puberteit hadden een significant hoger HbA1c dan prepubertaire patiënten (8,1 ± 0,1 vs. 7,7 ± 0,1%, P<0,001). Wanneer enkel patiënten die 4 of meer zelfcontroles van de glycemie per dag deden in beschouwing genomen werden, dan was er geen significante associatie meer met pubertaire status. Het aandeel patiënten dat minder dan 4 zelfcontroles deed was significant hoger bij pubertaire dan bij prepubertaire patiënten (24 vs. 5%, P<0,001). 3.3.6. Evolutie van de metabole controle tussen 2008 en 2011 Hoewel de mediane HbA1c-waarde niet significant verschillend was tijdens de opeenvolgende gegevensverzamelingen, was er wel een significante stijging van het gemiddeld HbA1c tussen 2008 en 2011: van 7,86% tot 7,94% (P<0,001). Figuur 5 toont de rangschikking van het gemiddeld HbA1c per centrum in 2008 (in het zwart) en de waarde in 2011 (in het rood). Het gemiddeld HbA1c steeg in de meeste centra, en in sommige centra was deze stijging significant. De rangorde was relatief stabiel: centra die goed scoorden in 2008, deden dat ook in 2011. Enkel in het midden van de rangschikking waren er centra die aanzienlijk stegen of daalden, waardoor hun positie in de rangschikking wijzigde. Net zoals bij eerdere gegevensverzamelingen, was er geen systematisch verschil tussen centra met een laag gemiddeld HbA1c en centra met een hoog gemiddeld HbA1c wat betreft centrumgrootte, aantal consultaties, gemiddelde leeftijd en diabetesduur, geslacht, puberteit, etniciteit van ouders, taalproblemen en gemiddeld aantal zelfcontroles van de glycemie per dag. De verschillen tussen de centra moeten dus elders gezocht worden, bij aspecten van de diabeteszorg die IKEKAD tot nu toe niet gemeten heeft. 8.5 * * * HbA1c (%) 8.0 7.5 * 7.0 centra Figuur 5: rangschikking van de 12 deelnemende centra in 2008 volgens hun gemiddelde HbA1c-waarde (in het zwart) en de resultaten in 2011 (in het rood). HbA1c-waarden werden gecorrigeerd voor leeftijd en diabetesduur. * P<0,05 vs. 2008. 3.3.7. Acute complicaties van diabetes Acute complicaties werden onderzocht in patiënten met een diabetesduur 1 jaar (N=1051). In deze groep ontbraken deze gegevens voor 4 patiënten (0,4%). Hypoglycemische episoden Hypoglycemische episoden werden gedefinieerd als half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.) in de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2011. 23

Achtenzestig patiënten (6,5%) had minstens 1 hypoglycemische episode. In totaal waren er 92 episoden, goed voor 35,1 episoden per 100 patiënt-jaren (95% BI: 28,7-43,1). De incidentie van hypoglycemische episoden was niet geassocieerd met leeftijd, HbA1c, insulineschema of het aantal zelfcontroles van de glycemie per dag. De incidentie van hypoglycemische episoden was significant hoger in 2011 dan in 2010 (toen 22,0 [17,1-28,4] episoden per 100 patiënt-jaren, P=0,014 vs. 2011). Hiervoor is geen duidelijke verklaring. De definitie is niet gewijzigd tussen 2010 en 2011. Mogelijk is de relatief zeldzame aard van ernstige hypoglycemische episoden en het feit dat IKEKAD gebaseerd is op een steekproef, de oorzaak van deze fluctuatie. Hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose Het aantal hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose werd gerapporteerd voor een periode van 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2011. In deze periode werden 29 patiënten (2,8%) in totaal 36 keer gehospitaliseerd voor (ernstige) DKA (incidentie rate [95% BI]: 3,4 [2,5-4,8] per 100 patiënt-jaren). Zoals bij vorige gegevensverzamelingen was de incidentie significant geassocieerd met HbA1c: de incidentie nam toe met 78% voor elke stijging van HbA1c met 1 procentpunt. 3.3.8. Screening voor chronische complicaties van diabetes Van de 559 patiënten die een screening ondergingen voor retinopathie (47,7% van de totale steekproef, zie tabel 3), waren er 4 patiënten bij wie deze screening positief was (0,7% van gescreende patiënten). De doeltreffendheid van de screening voor retinopathie is echter afhankelijk van de gebruikte methode: fluoresceïne-angiografie is gevoeliger dan fundusfotografie in het detecteren van vroege abnormaliteiten (14). We hebben echter geen informatie over de gebruikte methode. Van de 827 patiënten die een screening ondergingen voor nefropathie (bepaling van albuminurie, 70,5% van de totale steekproef, zie tabel 3), waren er 33 patiënten bij wie deze screening positief was (4,0% van gescreende patiënten). 3.3.9. Overgewicht en obesitas Kinderen en adolescenten 2 jaar (N=1154) werden geclassificeerd als hebbende overgewicht of obesitas d.m.v. de BMI cut-offs van de IOTF (7). Tabel 9 toont dat één op vier patiënten te kampen had met overgewicht of obesitas. Zoals bij vorige gegevensverzamelingen, kwam overgewicht significant vaker voor bij meisjes dan bij jongens (odds ratio [95% BI]: 1,75 [1,34-2,29], P<0,001), vooral in de leeftijdscategorie 10-18 jaar, en bij patiënten met niet-kaukasische ouders (odds ratio [95% BI]: 2,15 [1,56-2,97], P<0,001), en was overgewicht geassocieerd met de z-scores voor bloeddruk (odds ratio: 1,48 [1,29-1,70] per toename van een eenheid van de z-score voor systolische bloeddruk, P<0,001). Er was geen significante evolutie van de prevalentie van overgewicht en obesitas over de jaren heen. Tabel 9: Classificatie van patiënten als hebbende een normaal gewicht, overgewicht of obesitas op basis van de BMI cut-offs van de IOTF (6). Geslacht Alle patiënten Jongens Meisjes N % N % N % Normaal gewicht 854 74,0 486 78,8 368 68,5 Overgewicht a 240 20,8 105 17,0 135 25,1 Obesitas 60 5,2 26 4,2 34 6,3 Totaal 1154 100,0 617 100,0 537 100,0 a De categorie overgewicht bevat geen obese patiënten. 24