KENNISDOCUMENT BEKOSTIGING ZORGVERLENING IN GEZINSHUIS Vooraf Dit kennisdocument vormt een eenheid met het kennisdocument indicatie gezinshuis, d.d. 24 maart 2009. Kader zorg in een gezinshuis In dit document gaat het om het verduidelijken van de bekostiging van een rechtsgeldige indicatie voor plaatsing in een gezinshuis. Binnen het gezinshuis wordt het vanzelfsprekende van een gezin gecombineerd met professionaliteit en vakmanschap op het gebied van jeugdzorg. Een indicatie is nodig als toegangsbewijs voor zorg. De indicatie geeft met andere woorden recht op zorg. De zorg wordt geboden en bekostigd binnen de kaders van de gestelde indicatie. Gezinshuizen zijn een vorm van residentiële zorg. Dit is een essentieel gegeven voor de bekostiging. Om zorg en begeleiding te kunnen ontvangen binnen een gezinshuis, als kleinschalige vorm van residentiële (24-uurs)zorg, is een indicatie verblijf in de vorm van zorg in natura (ZIN) in principe noodzakelijk. Deze kan in bepaalde situaties al dan niet zijn aangevuld met bijvoorbeeld een indicatie voor diagnostiek, behandeling. Een PGB gebaseerd op een ZZP indicatie is mogelijk in de AWBZ alsook in de ZVW. Met ingang van 2008 bestaat er een nieuwe vorm van persoonsgebonden budget: het PGB voor behandeling binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Bekostiging verschillende vormen van verblijf op basis van grondslag Afhankelijk van de indicatie grondslag (houdt verband met de doelgroep) binnen het gezinshuis zijn er verschillende indicatiestellende organen, dus 2 toegangspoorten, te weten bureau jeugdzorg en het CIZ (centraal indicatieorgaan zorg). Ook is voor een aantal zorgvormen een verwijzing van bijvoorbeeld huisarts voldoende om zorgverlening te legitimeren. Bij indicatiestelling binnen de Wet op de jeugdzorg (WJZ) en/of de zorgverzekeringswet (ZVW) gaat het om de beoordeling van het individu en het gezinssysteem. De WJZ en de ZVW worden als voorliggend op de AWBZ beschouwd, het gaat dan vooral om opvoed- en/of opgroeiproblemen. Bij een AWBZ indicatie gaat het om de vaststelling van beperkingen ten gevolge van een aandoening of handicap/beperking. Het betreft chronische aandoeningen. Dit verschil maakt geleiding naar het juiste domein vaak complex. Een eerste indicatie voor (observatie)diagnostiek is vaak van belang om te kunnen bepalen wat de geëigende grondslag voor een indicatie is. Deze kan door beide indicatieorganen worden afgegeven. Financieringsbronnen jeugdzorg Jeugdzorg wordt vanuit verschillende kaders gefinancierd Provinciaal gefinancierde zorg (wet op de jeugdzorg) Kennisdocument bekostiging zorgverlening in gezinshuis, versie 09 07 20, GvZ 1
Jeugd geestelijke gezondheidszorg (vooral algemene wet bijzondere ziektekosten AWBZ voor een ZZP of zorgverzekeringswet ZVW via een diagnosebehandelcombinatie DBC) Zorg voor licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen (IQ> 70, vooral AWBZ of ZVW) Zorg voor verstandelijk gehandicapten (IQ <70, vooral AWBZ) Gesloten jeugdzorg (wet op de jeugdzorg), deze doelgroep blijft in de verdere uitwerking buiten beschouwing omdat deze groep niet in een gezinshuis kan worden geholpen. Overzicht mogelijke doelgroepen, vormen hulp, wettelijk kader en financiering in of aanvullend op gezinshuis Doelgroep Vormen hulp Wettelijk kader Vorm van financiering Tarieven 2009 Aandachtspunten Jeugdigen met opvoedings/ opgroei problemen Observatiediag -nostiek Verblijf WJZ Provinciale financiering, productie afspraken met provincie WJZ Provinciale financiering, productie afspraken met provincie Subsidie/tarieven provincie Subsidie/tarieven provincie product OD-G normtarief 1960 per traject Indicatie BJZ, kan geboden worden naast of als start van zorg in gezinshuis Per provincie af te spreken, normbedragen (gedragsobservatie) OD-GF (gedrag, 2499 per traject gebaseerd op rapport eerste rapportage commissie financiën jeugdzorg, maart 2009 functieonderzoek) OD-GP (gedrag, 2466 per traject psycho/med.) OD-GFP (gedrag, functieonderz., psycho/med.) 3006 per traject product normtarief Indicatie BJZ, kan plaatsvinden in gezinshuis Voor medische zorg inschrijven bij huisarts VF2-R3, verblijf 109 per dag Per provincie af te spreken, normbedragen gezinshuis tijdelijk gebaseerd op rapport eerste rapportage VF3-R1, verblijf 104 per dag commissie financiën jeugdzorg, maart 2009 gezinshuis zwaar tijdelijk Kennisdocument bekostiging zorgverlening in gezinshuis, versie 09 07 20, GvZ 2
Jeugd GGZ Verblijf < 1 jaar ZVW Afspraken met zorgkantoor voor productie DBC s vanuit ZVW door toegelaten aanbieder DBC Afhankelijk van productgroep en bijbehorend tarief, zie bijlage 1. Verwijzing (huis)arts Zorgrealisatie ovv toegelaten zorgaanbieder Voor medische zorg inschrijven bij huisarts Psychiatrische diagnostiek aan de orde Verblijf > 1 jaar AWBZ Afspraken over productie aantallen ZZP s (zorgzwaartepakke tten) met zorgkantoor door toegelaten aanbieder ZZP Tarief per 24 u Geen toelating BH Met toelating BH Verwijzing (huis)arts Zorgrealisatie ovv toegelaten zorgaanbieder ZZP Ex DB In DB Ex DB In DB Voor medische zorg inschrijven bij huisarts als het 1GGZ-C 53,92 75,37 53,92 75,37 gaat om een aanbieder zonder toelating BH Cliënten in categorie C verblijven vanwege de 2GGZ-C 87,08 106,60 87,08 106,60 ondersteunende begeleiding Als kinderen niet naar school kunnen gaat het om 3GGZ-C 96,21 118,15 96,21 118,15 een tarief inclusief dagbesteding (DB) Component verblijf 20,91 per etmaal 4GGZ-C 115,93 139,07 115,93 139,07 5GGZ-C 126,40 149,98 126,40 149,98 6GGZ-C 159,39 183,52 159,39 183,52 Jeugd LVG (IQ> 70) Verblijf (en behandeling) AWBZ Afspraken door toegelaten aanbieder over productie aantallen ZZP s (zorgzwaartepakke ZZP Tarief Per 24 u Geen toelating BH Met toelating BH Zorgrealisatie ovv toegelaten zorgaanbieder Wordt geboden in gezinshuis, medische zorg en BH in zorgpakket Pakket bevat standaard component medische zorg Component verblijf 24,62 per etmaal ZZP Ex DB In DB Ex DB In DB 1LVG 125,19 Kennisdocument bekostiging zorgverlening in gezinshuis, versie 09 07 20, GvZ 3
tten) met zorgkantoor 2LVG 161,57 3LVG 199,70 4LVG 234,65 Jeugd VG (IQ< 70) BH AWBZ Afspraken over productie aantallen producten met zorgkantoor Verblijf AWBZ Afspraken over productie aantallen ZZP s (zorgzwaartepakke tten) met zorgkantoor door toegelaten zorgaanbieder Extramuraal product Extramuraal product H328 BH AVG H 329 BH door gedragswetenschapper H 330 BH paramedisch ZZP 5LVG 233,55 1 uur vast per functie Zorgrealisatie ovv toegelaten zorgaanbieder Kan aanvullend op zorg in gezinshuis noodzakelijk zijn in pakket waarin geen BH is opgenomen Kan gaan om: Functionele diagnostiek en behandeling in multidisciplinair verband Advisering Specifieke CSLM zorg (continu, systematisch, langdurig, multidisciplinair Regie ligt bij AVG Tarief per 24u Geen toelating BH Wel toelating BH Zorgrealisatie ovv toegelaten zorgaanbieder Bij geen toelating behandeling: kind inschrijven bij ZZP Ex DB In DB Ex DB In DB huisarts 1VG 60,35 91,22 66,05 96,92 Component verblijf 24,62 per etmaal Als kind niet naar school kan is DB aan de orde Toeslag dagbesteding GHZ kind licht 17,88 2VG 76,39 107,26 82,10 112,97 Toeslag dagbesteding GHZ kind midden 21,91 Toeslag dagbesteding GHZ kind zwaar 32,79 3VG 90,16 121,04 109,41 140,28 4VG 102,68 133,55 121,92 152,79 5VG 134,08 176,31 154,17 196,39 6VG 116,81 159,03 136,90 179,12 7VG 145,35 216,74 171,81 243,21 Kennisdocument bekostiging zorgverlening in gezinshuis, versie 09 07 20, GvZ 4
Toelichting verschillende vormen bekostiging Algemeen Alles begint met, zoals eerder aangegeven, een goede indicatie, deze moet kloppen alvorens een aan/opname in een gezinshuis kan plaats vinden. In overleg met een toegelaten aanbieder wordt doorgenomen wat in de betreffende situatie de nodige acties zijn. Het is mogelijk dat de ene zorgaanbieder meer verzorgt voor het kind dan de andere. Dit heeft consequenties voor het deel van het zorgbudget dat achter blijft bij deze zorgaanbieder. In het geval dat het gezinshuis alles verzorgt (zorgplan, betrekken orthopedagoog etc.) zal het gaan om een percentage van 5 a 10 % dat bij de aanbieder blijft voor het verzorgen van de afspraken zorgkantoor, registeren en factureren zorg, volgens afspraak toezicht houden op geleverde zorg. Maar evenzeer is denkbaar dat de betrokken zorgaanbieder hiernaast nog zorg draagt voor opstellen en volgen/evalueren zorgplan, diagnostiek etc. en dan is het reëel dat een hoger percentage van het zorgbudget bij de toegelaten aanbieder blijft. Te allen tijde zullen hierover duidelijke afspraken gemaakt moeten worden, die contractueel vast gelegd worden. Bij afronding van de intake worden de contracten (1 e beknopte zorgplan, dienstverleningsovereenkomst, wooncontract, overeenkomst met toegelaten aanbieder etc.) opgesteld als officieel beginpunt van de hulpverlening. Deze gegevens en documenten worden doorgegeven aan zorgregistratie van de betrokken zorgaanbieder, zodat correcte aanmelding, indien nodig verandering in toelating, kan worden geregeld. Bij tussentijdse wijzigingen in de zorgvraag wordt herindicatie aangevraagd, contracten gewijzigd etc. Deze mutaties opnieuw melden bij zorgregistratie, eventueel wordt toelating en productie gewijzigd. Ook hierbij geldt de nieuwe zorg/begeleiding kan pas starten als alles hiervoor geregeld is. Om een goed overzicht per cliënt (en daardoor op de locatie als geheel) te krijgen/hebben is een overzicht per cliënt nodig. mogelijk is aan te sluiten bij de werkwijze van de betrokken aanbieder, maar een eigen overzicht is uiteraard ook op te stellen. Vormen van crisisplaatsing (snelle inzet zorg) en de zogenaamde overbruggingszorg kennen een specifieke werkwijze en bekostiging. Bekostiging via wet op de jeugdzorg Verblijf in een gezinshuis is als aparte vorm van verblijf opgenomen. Op basis van p* q zijn normtarieven gebaseerd op onderzoek ontwikkeld. Vergoeding verblijf per dag en diagnostiek per traject. Meer informatie: rapport eerste rapportage commissie financiën jeugdzorg, maart 2009 en eerdere rapportages onderzoek en pilot Deloite & Touche (2004 en 2006). Bekostiging via DBC s Kennisdocument bekostiging zorgverlening in gezinshuis, versie 09 07 20, GvZ 5
Bij DBC s gaat het om typering zorgvraag (zorgtype; diagnose/ classificatie DSM IV) en zorgprofiel (diagnostiek, BH, begeleiding en verblijf). Deze combinatie leidt tot productgroep en tarief. Het eerste jaar van verblijf GGZ wordt bekostigd vanuit de zorgverzekeringswet via systematiek DBC s. bij uitvoering zorg binnen DBC s zal er gewerkt worden binnen het systeem van registratie, validatie en facturering van betrokken zorgaanbieder. Zie voor meer informatie inkoopgids DBC s 2009. Bekostiging via zorgzwaartepakketten (ZZP s) De zorgzwaartebekostiging wordt ingevoerd met behulp van het ZZP. Dit is een methode om uitgaande van een cliëntprofiel aan de hand van ondermeer de zogenaamde beperkingenlijst (en meer diagnostiek) te kunnen bepalen hoeveel uren zorg iemand nodig heeft. Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een volledig pakket van zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat de cliënt nodig heeft. Een ZZP bestaat uit een beschrijving van het type cliënt (een cliëntprofiel), het aantal benodigde uren zorg en een beschrijving van die zorg. Aan ieder ZZP hangt een (maximale) prijs. Het gaat om een statisch degelijk verankerde werkwijze wat betreft herdefiniëring van groepen cliënten en benodigde uren. Het cliëntprofiel bestaat uit de volgende componenten: Inhoudelijke beschrijving van de cliëntgroep. Grafische weergave van de gemiddelde scores op de beperkingen. Per categorie wordt de gemiddelde score op de beperkingen weergegeven die van toepassing is op een cliënt binnen de cliëntgroep. Grafische weergave van de aard van het begeleidingsdoel. Per aard van het begeleidingsdoel wordt de gemiddelde verdeling weergegeven die van toepassing is op de cliëntgroep. Grafische weergave van de aard van de psychiatrische problematiek. Per aard van de psychiatrische problematiek wordt de gemiddelde verdeling weergegeven die van toepassing is op de cliëntgroep. In het ZZP is aangegeven welke functies en tijd per cliënt per week van toepassing zijn op de componenten woonzorg, dagbesteding en behandeling. Deze worden hieronder toegelicht. Voor de definities van de genoemde AWBZ functies wordt verwezen naar het AWBZ Kompas dat het CVZ heeft vastgesteld (www.cvz.nl). Zie ook CA-299. WOONZORG Functies: De component woonzorg bevat de functies begeleiding (BG-alg), persoonlijke verzorging (PV) en verpleging (VP). Per ZZP is aangegeven welke functies van toepassing kunnen zijn. Tijd: Kennisdocument bekostiging zorgverlening in gezinshuis, versie 09 07 20, GvZ 6
Het betreft de gemiddelde cliëntgebonden tijd (direct en indirect) die wordt geleverd vanuit de formatie van het woonzorgteam. Onder woonzorgteam wordt verstaan: de zorg die wordt geboden door de medewerkers op de afdeling/groep/verblijfseenheid die direct zijn verbonden aan het leveren van zorg aan de cliënt. De niet-cliëntgebonden tijd (zoals scholing, intervisie en organisatieoverleg) en de functies huishoudelijke verzorging (HV) en verblijf (VB) zijn niet expliciet benoemd en uitgewerkt in de tijden per ZZP. De instelling ontvangt hiervoor wel geld dat is verdisconteerd in het ZZP-tarief. Zie voor meer informatie: zorgzwaartepakketen sector GZ, versie 2009, 20 maart 2009, PJ/09/0771/imz Extramurale product behandeling Per cliënt kan nooit meer geleverd worden dan datgene wat maximaal in indicatie staat. De uren kunnen wel gespreid worden over een periode. Het gaat om gemiddelden, die op jaarbasis (mooier is op kwartaalbasis) nooit overschreden mogen worden. Zie voor meer informatie: extramurale producten CA 220 Kennisdocument bekostiging zorgverlening in gezinshuis, versie 09 07 20, GvZ 7
Bijlage 1 bij Beleidsregel productstructuur DBC GGZ CI-1066 Tabel: Productgroepen voor verblijf van de productstructuur DBC GGZ 2009 Code Omschrijving verblijfsgroep Tarief 000 Geen verblijf 0 011 Verblijf - tussen 0 en 3 dagen - tussen 0 en 100 euro 195 012 Verblijf - tussen 0 en 3 dagen - tussen 100 en 200 euro 457 013 Verblijf - tussen 0 en 3 dagen - tussen 200 en 350 euro 690 014 Verblijf - tussen 0 en 3 dagen - tussen 350 en 500 euro 1.072 015 Verblijf - tussen 0 en 3 dagen - meer dan 500 euro 1.665 021 Verblijf - tussen 3 en 7 dagen - tussen 0 en 100 euro 480 022 Verblijf - tussen 3 en 7 dagen - tussen 100 en 200 euro 1.124 023 Verblijf - tussen 3 en 7 dagen - tussen 200 en 350 euro 1.759 024 Verblijf - tussen 3 en 7 dagen - tussen 350 en 500 euro 2.733 025 Verblijf - tussen 3 en 7 dagen - meer dan 500 euro 4.246 031 Verblijf - tussen 7 en 14 dagen - tussen 0 en 100 euro 972 032 Verblijf - tussen 7 en 14 dagen - tussen 100 en 200 euro 2.276 033 Verblijf - tussen 7 en 14 dagen - tussen 200 en 350 euro 3.293 034 Verblijf - tussen 7 en 14 dagen - tussen 350 en 500 euro 5.118 035 Verblijf - tussen 7 en 14 dagen - meer dan 500 euro 7.950 041 Verblijf - tussen 14 en 21 dagen - tussen 0 en 100 euro 1.671 042 Verblijf - tussen 14 en 21 dagen - tussen 100 en 200 euro 3.913 043 Verblijf - tussen 14 en 21 dagen - tussen 200 en 350 euro 5.604 044 Verblijf - tussen 14 en 21 dagen - tussen 350 en 500 euro 8.708 045 Verblijf - tussen 14 en 21 dagen - meer dan 500 euro 13.528 051 Verblijf - tussen 21 en 42 dagen - tussen 0 en 100 euro 2.983 052 Verblijf - tussen 21 en 42 dagen - tussen 100 en 200 euro 6.987 053 Verblijf - tussen 21 en 42 dagen - tussen 200 en 350 euro 10.770 054 Verblijf - tussen 21 en 42 dagen - tussen 350 en 500 euro 16.737 055 Verblijf - tussen 21 en 42 dagen - meer dan 500 euro 25.999 061 Verblijf - tussen 42 en 63 dagen - tussen 0 en 100 euro 4.891 Kennisdocument bekostiging zorgverlening in gezinshuis, versie 09 07 20, GvZ 8
062 Verblijf - tussen 42 en 63 dagen - tussen 100 en 200 euro 11.455 063 Verblijf - tussen 42 en 63 dagen - tussen 200 en 350 euro 16.794 064 Verblijf - tussen 42 en 63 dagen - tussen 350 en 500 euro 26.099 065 Verblijf - tussen 42 en 63 dagen - meer dan 500 euro 40.542 071 Verblijf - tussen 63 en 84 dagen - tussen 0 en 100 euro 5.671 072 Verblijf - tussen 63 en 84 dagen - tussen 100 en 200 euro 15.074 073 Verblijf - tussen 63 en 84 dagen - tussen 200 en 350 euro 23.426 074 Verblijf - tussen 63 en 84 dagen - tussen 350 en 500 euro 36.406 075 Verblijf - tussen 63 en 84 dagen - meer dan 500 euro 56.552 111 Verblijf - tussen 84 en 126 dagen - tussen 0 en 100 euro 9.377 112 Verblijf - tussen 84 en 126 dagen - tussen 100 en 200 euro 22.408 113 Verblijf - tussen 84 en 126 dagen - tussen 200 en 350 euro 33.831 114 Verblijf - tussen 84 en 126 dagen - tussen 350 en 500 euro 52.576 115 Verblijf - tussen 84 en 126 dagen - meer dan 500 euro 81.672 121 Verblijf - tussen 126 en 168 dagen - tussen 0 en 100 euro 14.490 122 Verblijf - tussen 126 en 168 dagen - tussen 100 en 200 euro 33.937 123 Verblijf - tussen 126 en 168 dagen - tussen 200 en 350 euro 51.238 124 Verblijf - tussen 126 en 168 dagen - tussen 350 en 500 euro 79.628 125 Verblijf - tussen 126 en 168 dagen - meer dan 500 euro 123.693 131 Verblijf - tussen 168 en 210 dagen - tussen 0 en 100 euro 19.527 132 Verblijf - tussen 168 en 210 dagen - tussen 100 en 200 euro 45.735 133 Verblijf - tussen 168 en 210 dagen - tussen 200 en 350 euro 69.051 134 Verblijf - tussen 168 en 210 dagen - tussen 350 en 500 euro 107.311 135 Verblijf - tussen 168 en 210 dagen - meer dan 500 euro 166.696 141 Verblijf - tussen 210 en 252 dagen - tussen 0 en 100 euro 21.372 142 Verblijf - tussen 210 en 252 dagen - tussen 100 en 200 euro 50.057 143 Verblijf - tussen 210 en 252 dagen - tussen 200 en 350 euro 75.575 144 Verblijf - tussen 210 en 252 dagen - tussen 350 en 500 euro 117.450 145 Verblijf - tussen 210 en 252 dagen - meer dan 500 euro 182.446 151 Verblijf - tussen 252 en 308 dagen - tussen 0 en 100 euro 27.432 152 Verblijf - tussen 252 en 308 dagen - tussen 100 en 200 euro 64.250 153 Verblijf - tussen 252 en 308 dagen - tussen 200 en 350 euro 97.003 Kennisdocument bekostiging zorgverlening in gezinshuis, versie 09 07 20, GvZ 9
154 Verblijf - tussen 252 en 308 dagen - tussen 350 en 500 euro 150.751 155 Verblijf - tussen 252 en 308 dagen - meer dan 500 euro 234.176 161 Verblijf - tussen 308 en 364 dagen - tussen 0 en 100 euro 31.755 162 Verblijf - tussen 308 en 364 dagen - tussen 100 en 200 euro 74.375 163 Verblijf - tussen 308 en 364 dagen - tussen 200 en 350 euro 112.290 164 Verblijf - tussen 308 en 364 dagen - tussen 350 en 500 euro 174.508 165 Verblijf - tussen 308 en 364 dagen - meer dan 500 euro 271.079 171 Verblijf - meer dan 364 dagen - tussen 0 en 100 euro 35.163 172 Verblijf - meer dan 364 dagen - tussen 100 en 200 euro 79.681 173 Verblijf - meer dan 364 dagen - tussen 200 en 350 euro 119.620 174 Verblijf - meer dan 364 dagen - tussen 350 en 500 euro 183.804 175 Verblijf - meer dan 364 dagen - meer dan 500 euro 271.320 Kennisdocument bekostiging zorgverlening in gezinshuis, versie 09 07 20, GvZ 10