Aan Leden van de Adviescommissie Care Van Telefoonnummer E-mailadres Projectgroep Wlz Onderwerp Datum Huishoudelijke hulp bij MPT 18 maart 2015 Inleiding Vanaf 2016 zal de huishoudelijke hulp (het schoonmaken van het huis van cliënten) die een modulair pakket thuis ontvangen op grond van de Wlz worden gefinancierd. Nu voorzien gemeenten nog in de schoonmaak van het huis. Het ministerie van VWS heeft de NZa gevraagd na te gaan of prestatie en tariefregulering van schoonmaak van het huis noodzakelijk is. Anders dan de vroegere prestatie Huishoudelijke Hulp/Verzorging (HV) bestaat de aanspraak op schoonmaak op grond van Wlz enkel uit het schoonmaken van het huis. Het omvat niet de organisatie van het huishouden, koken etc. De markt voor dit product is hiermee anders dan de zorgmarkt binnen de Wlz. In dit memo gaan wij nader in op de mate waarin tarief- en prestatieregulering noodzakelijk is. Allereerst schetsen wij kort de marktomstandigheden. Vervolgens gaan wij na welke type regulering het beste past bij de geschetste marktkenmerken. Deze analyse leidt ons inzien tot de conclusie dat enige deregulering mogelijk is. Tot slot vragen wij u om uw zienswijze naar voren te brengen. Marktanalyse In deze paragraaf zijn de relevante marktomstandigheden beschreven. Allereerst beschouwen wij kort enkele ontwikkelingen in de periode 2007-2015. Daarna zijn de factoren zoals omschreven in de meetlat liberalisering vrije beroepen in de zorg 1 in kaart gebracht. Factoren die bepalend zijn voor deze meetlat zijn voldoende aanbod, transparantie van de markt en prikkels voor de consument of verzekeraar om goed in te kopen. Tot slot beschrijven wij de mate waarin de schoonmaak van de woonruimte in aanpalende domeinen of leveringsvormen wordt gereguleerd. Ontwikkelingen sinds 2007 De markt voor schoonmaak heeft een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt sinds de overheveling van de huishoudelijke verzorging van de AWBZ naar de WMO per 2007. Belangrijke gebeurtenissen zijn onder meer: - schoonmaakbedrijven treden toe op de markt; - om de kostprijs te drukken verschuift er werk naar goedkopere arbeidskrachten; - als gevolg van een teruggang in de vraag naar huishoudelijke verzorging of het verlies van een aanbesteding zijn er overnames en faillissementen; - experimenten: het Rotterdamse of Zweedse model; - de wet basistarieven die beoogt de kwaliteit te verbeteren 2 ; - de commissie dienstverlening aan huis 3 en de dienstencheck; 1 Visiedocument theoretisch kader liberalisering vrije beroepen in de zorg, NZa, 2007. 2 Zie het rapport Toepassing basistarieven Wmo, Significant 2014.
- de minister stelt nadere regels aan de inkoop ter waarborging van de kwaliteit en de prijs die voor de levering van de voorziening wordt vastgesteld. Meetlat liberalisering zorg Markttoegang/aanbod Naar onze mening is er geen schaarste in de markt en zijn de toetredingsdrempels laag. Wlz-uitvoerders hebben daarnaast voldoende ruimte om bepaalde aanbieders niet te contracteren. Het is onduidelijk of aanbieders vanaf 2016 moeten beschikken over een Wtzi toelating. Dit zou een reden kunnen zijn voor schoonmaakbedrijven om uit de markt te treden. Daarom hebben wij het ministerie van VWS gevraagd om de Wlz op dit punt te verduidelijken. Transparantie markt Wij menen dat het product zelf, het schoonmaken van de woonruimte, voor inkopers helder is. Wlz-uitvoerders beschikken over voldoende mogelijkheden om de markt transparant te maken omdat het gereguleerde deel van het product schoonmaak zorg betreft die Wlz-uitvoerders vooraf moeten inkopen. Wlz-uitvoerders kunnen bij de inkoop van naturazorg eisen stellen en met huisbezoeken de schoonmaak controleren. Marktgedrag Van belang is dat de schoonmaak is afgestemd op de wensen van de verzekerden. De Wlz-uitvoerders kopen gezamenlijk in een regio zorg in. Dit brengt met zich mee dat de overstap van een Wlzverzekerde naar een andere Wlz-uitvoerder niet leidt tot andere ingekochte zorg. Hier staat tegenover de wettelijk getroffen maatregel die de invloed van verzekerden op het beleid borgt. Wlzuitvoerders stemmen hun inkoop af op de wensen van verzekerden door bijvoorbeeld met cliëntenorganisaties, cliëntenraden en regionale zorgbelangorganisaties te spreken. Tevens is van belang dat Wlz-uitvoerders zo goedkoop mogelijk schoonmaak inkopen zodat de overige zorgverlening, zoals persoonlijke verzorging en verpleging, niet in het geding komt. Wlzuitvoerders hebben met de contracteerruimte en het toezicht van de NZa op een doelmatige uitvoering van de Wlz prikkels om lage prijzen voor schoonmaak af te spreken maar lopen op de uitgaven zelf geen financieel risico. 2 van 6 Veldanalyse aanpalende domeinen en zorg De schoonmaak van de woonruimte vormt een integraal onderdeel van de prestatie en het tarief van een ZZP of een VPT. De NZa reguleert hiermee indirect de tarieven voor schoonmaak. De NZa reguleert niet de tarieven voor de schoonmaak indien de zorg via een PGB wordt ingekocht door de cliënt zelf die deze zorg op grond van de Wlz krijgt vergoed. De NZa reguleert ook niet de tarieven in het WMO domein. Dit laatste pleit voor het vrijlaten van de tarieven voor de schoonmaak van een woonruimte bij de leveringsvorm MPT. Door het niet reguleren van de tarieven ontstaat geen ongelijkheid met de regulering die op grond van de WMO door gemeentes worden gehanteerd. 3 Zie het rapport De markt voor dienstverlening aan huis, onderzoek naar vraag en aanbodzijde, Panteia 2014.
Voorgaande kan worden samengevat in onderstaande tabel. Hierin worden de plus- en minpunten genoemd voor het niet reguleren van de dienst schoonmaak bij het MPT. Pleit voor Vrije tarieven Marktanalyse schoonmaak MPT Voldoende aanbod/toetredingsdrempels + Transparantie + Marktgedrag - -voldoende prikkels Wlz-uitvoerders Aanpalende schoonmaak Schoonmaak Wmo 2015: tarief vrij + Schoonmaak via PGB: tarief vrij + Schoonmaak als integraal onderdeel van het -/+ ZZP en VPT: gereguleerd. 3 van 6 Uit bovenstaande marktanalyse blijkt dat sprake is van een aanbodmarkt waarvan de eigenschappen wijzen op een voorkeur voor vrije tarieven en prestatie. Enkel de omstandigheid dat Wlz-uitvoerders geen risico lopen op hun uitgaven voor schoonmaak en daardoor een extra doelmatigheidsprikkel ontberen pleit voor tariefregulering door de NZa. Reguleringskader Wlz Bovenstaande conclusie is aanleiding voor ons om na te gaan welke mogelijkheden er zijn om, rekening houdend met de marktomstandigheden, een andere vorm dan de huidige PxQ regulering toe te passen. Dit doen wij door een viertal modellen te schetsen. Deze modellen onderscheiden zich van elkaar in de mate dat sprake is van regulering door de NZa. Bij variant A is sprake van zeer uitgebreide regulering en bij variant D is geen sprake van regulering en enkel sprake van toezicht. Variant A: P en Q in contracteerruimte Bij de eerste variant stelt de NZa een beleidsregelwaarde vast bij een zekere prestatiebeschrijving met een eenheid (per uur, dag, schoon huis etc.). De tarieven die de NZa per aanbieder vaststelt zijn niet hoger dan de beleidsregelwaarde. Voor de meeste vormen van zorg, ZZP, VPT, PV, VP en BG passen wij deze vorm van regulering toe. Alvorens de NZa de tarieven vaststelt die in rekening mogen worden gebracht toetst de NZa de mate waarin de afspraken tussen Wlzuitvoerders en aanbieders passen binnen de contracteerruimte. De tarieven die in rekening kunnen worden gebracht door aanbieders liggen vast in een individuele tariefbeschikking en hiervan kan niet worden afgeweken. Ook eventuele vereffenbedragen op grond waarvan een Wlzuitvoerder een overschrijding van de regionale contracteerruimte kan terugvorderen, worden door de NZa vastgesteld. Variant B. Lumpsum afspraak in contracteerruimte Bij deze variant is sprake van (tarief)regulering voor een prestatie maar op zeer globaal niveau. De NZa schrijft hierbij niet de declaratie-eenheid voor. De zorg maakt wel onderdeel uit van de contracteerruimte. Hieronder schetsen wij enkele belangrijke kenmerken van deze vorm van regulering omdat deze vorm niet gebruikelijk is: 1) De Wlz-uitvoerder stelt vast de wijze waarop deze de dienstverlening wenst in te kopen: naar resultaat (schoon huis), tijdsbesteding (per uur), per huis, in aansluiting op de Wmo etc. 2) Op grond van de beleidsregel MPT maken aanbieders en Wlzuitvoerders een afspraak over de prestatie schoonmaak. De Wlz-
uitvoerder geeft op het budgetformulier voor iedere aanbieder aan het (maximale) totaalbedrag dat met een aanbieder is afgesproken voor de schoonmaak omdat sprake is van contracteervrijheid in de Wlz. 3) Op grond van de beleidsregel contracteerruimte dienen Wlzuitvoerders deze omzetafspraken in. De NZa controleert, op grond van de reeds in gebruik zijnde regels of de afspraak past binnen de contracteerruimte. Zo nee, dan stellen wij een omzet vast die wel past. De omzetregels zijn gelijk aan de omzetregels zoals we die nu bijvoorbeeld gebruiken bij meer zorg dan in het ZZP. 4) Bij de nacalculatie gelden dezelfde regels als voor alle ander type zorg (ZZP, VPT, MPT etc.). Dit betekent ten tijden van het schrijven van dit memo dat de gerealiseerde zorg moet passen binnen het totaal reeds eerder afgesproken en door de NZa vastgestelde budget. Substitutie tussen zorgvormen, bijvoorbeeld tussen het budget voor schoonmaak en het budget voor persoonlijke verzorging is mogelijk. 4 van 6 Variant C: P en Q, boven budgettair In de derde variant reguleert de NZa wel de prestaties en tarieven maar de zorg is geen onderdeel van de contracteerruimte. De zorg behoort tot het bovenbudgettair kader. De maximum tarieven staan vermeld in een algemene tariefbeschikking maar de zorg valt niet onder de contracteerruimte. De prestatie verkeerde bed wordt momenteel op deze wijze gereguleerd. Variant D: P&Q vrij, boven budgettair Voor de zorg en producten in dit segment reguleert de NZa niet de prestatie en tarieven voor de zorg. Een voorbeeld zijn de tarieven voor hulpmiddelen zoals rolstoelen en aangemeten prothesen en orthesen of de zorg die op grond van het pgb-wlz wordt vergoed. De NZa houdt toezicht op een doelmatige uitvoering van de Wlz omdat Wlz-uitvoerders geen risico lopen op hun uitgaven. De indicatoren voor monitoring en toezicht ontwikkelen wij samen met Wlz-uitvoerders. Vooral bij model B en D is toezicht van belang. Wij menen dat er voldoende aanknopingspunten zijn om toezicht te houden op een doelmatige inkoop. Gedacht wordt aan de gemiddelde uitgaven per cliënt. Een andere indicator is bijvoorbeeld de kosten per tijdseenheid op basis van een registratie naar de opgelegde eigen bijdrage. Ook de gedeclareerde zorg kan worden geanalyseerd. Zo nodig kan de relatie worden gelegd met het type inkoop door de Wlz-uitvoerder op grond van de inkoopdocumenten van Wlz-uitvoerders. Tot slot kunnen de prijzen worden vergeleken met de prijzen die gemeentes hebben afgesproken met aanbieders of kan ter ondersteuning een meer normatieve richtprijs worden berekend 4. 4 Zie bijvoorbeeld Basistarieven hulp bij het huishouden, Groningen, Berenschot 2013. Hulpmiddel onderbouwing tarief http://www.invoeringwmo.nl/bibliotheek/vaststellenbasistarieven.
In onderstaande tabel staan de kenmerken van de vier varianten kort samengevat en toegepast op de schoonmaak van de woonruimte. 5 van 6 Tarief- kenmerk Regulering Vast tarief Met een eenheid Vrij tarief Vrije eenheid Max. tarief Met een eenheid Varianten A B C D Maximum Lumpsumbedrag n.v.t beleidsregelwaarde ( ) met een eenheid tariefbeschikking per aanbieder tariefbeschikking per aanbieder algemene tariefbeschikking Prestatieregulering Schoonmaak Schoonmaak Schoonmaak n.v.t woonruimte woonruimte woonruimte wellicht in wellicht in gradaties gradaties Onderdeel Ja Ja Nee Nee contracteerruim te/budget aanvaardbare kosten Voorbeeld ZZP, VPT, PV, VP Verkeerde bed Prothese, rolstoel De verschillende varianten hebben elk voor- en nadelen. Onderstaande tabel vat deze samen. Varianten A B C D Ruimte voor innovatie - + - + Regelarm - - + + Beheersing uitgaven +/+ +/+ -/+ -/+ Financiële kaders volgen cliëntvraag + + - - +: positieve eigenschap, -: negatieve eigenschap. Het vrijlaten van tarieven en prestaties zoals onder variant B of D geschetst geeft meer mogelijkheden om resultaatgerichte afspraken te maken zonder daarvan de administratieve lasten te ervaren door interventies van de NZa. Bij model B en D kunnen Wlz-uitvoerder en aanbieders afspraken maken over een schoon en hygiënisch huis tegen een zekere prijs. Afspraken kunnen op diverse manieren vorm worden gegeven: lumpsumafspraak voor een aantal cliënten, een aanbieder per gebied, een prijsafspraak per cliënt of een prijs per uur. Een Wlzuitvoerder kan zelf met de gecontracteerde aanbieders gradaties aanbrengen in de hulpvraag van cliënten en de daarbij behorende prestatie en tarieven die in rekening worden gebracht. Een dergelijke afspraak is in principe ook mogelijk bij variant A of C op grond van de Beleidsregel innovatie bij nieuwe zorgprestatie. De NZa beoordeelt dan volgens zekere criteria de innovatie. Wij onderschrijven niet de meerwaarde daarvan indien deze van toepassing is op de schoonmaak van de woning.
Het vrijlaten van prestaties en tarieven zoals onder variant C en D geschetst voorkomt dat kleine aanbieders of ZZP-ers de huidige, ingewikkelde vorm van budgetregulering door de NZa beschouwen als een belemmering voor het hebben van toegang tot de markt. De regeldruk veroorzaakt door de NZa is bij deze varianten minder. 6 van 6 Twee vormen van beheersing zijn te onderscheiden, te weten beheersing van de uitgaven op regionaal niveau en op cliënt niveau. Bij de leveringsvorm MPT is de vergoeding op grond van de Wlz gemaximeerd. Een Wlz-uitvoerder mag niet meer vergoeden dan gesteld in de Wlz. Een Wlz-uitvoerder mag hier alleen van afwijken indien de cliënt meer zorg behoeft. Het voordeel van variant A en B is dat de totale zorgkosten voor het MPT extra beheerst worden doordat de zorg ook onder de contracteerruimte valt. Het voordeel van variant A en B is dat de zorg die substitueerbaar is binnen het MPT onder hetzelfde financiële kader valt. Een verzekerde kan in principe geen behoefte hebben aan schoonmaak omdat de familie hierin voorziet maar wel een behoefte aan persoonlijke verzorging hebben. Doordat zowel de schoonmaak als de verzorging onder hetzelfde financiële kader vallen is er geen frictie tussen kaders. Dit argument geldt alleen voor zover alle zorg die op grond van de leveringsvorm MPT geleverd wordt (BG, PV, VP) onder de contracteerruimtesystematiek valt. Conclusie Uit de voorgaande analyse komt variant B, schoonmaak als lumpsum, als voorkeursvariant naar voren. Deze variant kent zowel voordelen op het gebied van (extra) beheersing van de uitgaven enerzijds en innovatie anderzijds. Als gevolg van de introductie van de Wlz in 2015 is nu nog sprake van een fase van gewenning en inregelen van de uitvoering. Hierbij past behoedzaamheid zodat het systeem als geheel financieel beheersbaar is. Methode B heeft om reden van ruimte voor innovatie en beheersing van de uitgaven grote voordelen. Deze methode zou in 2016 en 2017 kunnen worden toegepast. Hierbij krijgen Wlz-uitvoerders en aanbieders de ruimte om zelf prestaties en prijzen af te spreken. Daarbij krijgen wij inzicht in de uitgaven en kunnen uitvoeringsproblemen die zich tijdens de introductiefase van het MPT voordoen worden gecorrigeerd. Tot slot kunnen wij in deze periode de marktomstandigheden en de ontwikkelingen daarin van de overige zorg die onder het MPT en de contracteerruimte valt (PV, VP, BG) in kaart brengen. Zou uit een marktanalyse blijken dat de aanbodkenmerken duiden op een meer vrijere vorm van regulering dan is een ander reguleringsregime voorstelbaar. In 2018 kan dan besluitvorming plaatsvinden over het reguleringsregime voor alle zorg die onder de leveringsvorm MPT valt. Consultatievraag: Welk model heeft uw voorkeur? Consultatievraag: Zijn de Wlz-uitvoerders en aanbieders in staat om de schoonmaak van de woonruimte volgens de Wlz-systematiek uit te voeren? Is de inkoop van zorg in 2015 en de facturatie & afrekening van de geleverde zorg in 2016 uitvoerbaar?