FORMULIER KANDIDATUUR KWALIFICATIE AANNEMER : LEVEREN & PLAATSEN RAMEN/DEUREN jtjxj1iwle 1
Inleiding Infrax heeft een formulier samengesteld dat de kandidaat-aannemer dient in te vullen om een ontvankelijk kandidatuurdossier samen te stellen. De kandidaat-aannemer moet dit formulier volledig invullen. Er mogen in het document geen titels weggelaten of toegevoegd worden. Ook de chronologie van de titels mogen niet gewijzigd worden. Het formulier mag bij voorkeur elektronisch worden ingevuld, maar mag ook handgeschreven worden ingevuld. Inhoud Inschrijving voor het dossier Vereiste erkenning Algemene gegevens Personeel van de aannemer Financiële inlichtingen Organisatie van kwaliteit Veiligheid Onderaannemers Referenties Inschrijving voor het dossier Op basis van het kwalificatiesysteem zullen de weerhouden aannemers aangeschreven worden betreffende projecten die zich situeren in de regio s Antwerpen, Brabant, West-Vlaanderen en Limburg en waarvoor zij de juiste erkenning & klasse hebben. Kan u ons ter informatie betreffende uw activiteiten de actieradius mededelen? Vereiste erkenning De kandidaat-aannemer bewijst te beschikken over de volgende erkenningen: D 4 of D 5 of D 20 2
Algemene gegevens Handelsnaam:.. Juridische vorm:.. Oprichtingsdatum:.. Ondernemingsnummer:.. Nummer Sociale Zekerheid:.. Erkenningscategorie(ën) & klassen:. Bankrekeningnummer: Straat en nummer:.. Postnummer en Gemeente:. Algemeen telefoonnummer:. Faxnummer: Website: Algemene e-mail:. CONTACTPERSONEN Gedelegeerd Bestuurder:. Algemeen Directeur:. Contactpersoon in kader van deze procedure: Telefoonnummer: GSM-nummer:. e-mail:. Wie is handtekeningbevoegd, wie neemt beslissingen? Van welke beroepsorganisatie is uw onderneming lid? Verklaring op erewoord dat de kandidaat zich niet bevindt in één van de gevallen zoals opgesomd in artikel 61 van het KB 15 juli 2011 (werken). 3
Om te controleren dat Belgische kandidaten hun verplichtingen inzake belastingen, heffingen en RSZ zijn nagekomen gaat Infrax dit na via de sociale en fiscale databank. Personeel van de aannemer Geef in onderstaande tabel op wat de gemiddelde personeelsbezetting en het gemiddeld aantal arbeiders per jaar was en dit voor de laatste 3 jaren. Jaar Gemiddelde personeelsbezetting Gemiddeld aantal arbeiders 2014 2013 2012 De kandidaat-aannemer (en zijn eventuele onderaannemers) dient te beschikken over voldoende gekwalificeerd (opgeleid) personeel. Financiële inlichtingen Geef in onderstaande tabel de omzetcijfers van uw onderneming weer voor de verschillende activiteiten waarin uw onderneming actief is en die betrekking hebben op deze opdracht. Omzet in miljoen 2013 2014 Totale bedrijfsomzet Omzet voor de activiteit.. Omzet voor de activiteit.. Omzet voor de activiteit.. 4
Organisatie van kwaliteit Beschikt uw onderneming over een erkend kwaliteitssysteem of een eigen kwaliteitssysteem? Beschikt uw onderneming over een klachtenbeheersysteem? Indien uw onderneming beschikt over een erkend kwaliteitssysteem, door welke instantie is dit bevestigd en voor welke activiteiten is dit van toepassing? Zijn er nog andere elementen die U kunt opgeven hoe de kwaliteit van het werk wordt gewaarborgd? Veiligheid In kader van veiligheid dient de voertaal op de werf de Nederlandse taal te zijn. Door welke instantie is het veiligheidscertificaat bevestigd en voor welke activiteiten is dit van toepassing? Gelieve in bijlage een copie te voorzien. Beschikt u over een VCA attest of een gelijkwaardig attest? Onderaannemers De inschrijver dient duidelijk aan te geven voor welke delen van de opdracht hij een beroep zal doen op onderaannemers. De inschrijver dient ervoor te zorgen dat de gevraagde informatie voor elke onderaannemer afzonderlijk wordt overgemaakt. De aanbestedende overheid behoudt zich het recht voor om onderaannemers die niet aldus kenbaar zijn gemaakt te weigeren. Weigering van onderaanneming is mogelijk voor zover de opdrachtgever bij het onderzoek van de kandidaturen de kwaliteit van de onderaannemers niet kon nagaan. Gelieve in onderstaande tabel de onderaannemers op te geven waarop beroep zal gedaan worden en voor welke werken. Elke onderaannemer dient te voldoen aan alle wettelijke selectiecriteria (RSZ, BTW, Belastingen, ). Elke onderaannemer dient te beschikken over de nodige erkenningen in de klasse en categorie voor de aard van de werken waarvoor de onderaannemer wordt ingezet. 5
Naam onderaannemer Adres en coördinaten In te zetten activiteit Erkenning en klasse Referenties Gelieve in onderstaande tabel 3 referenties toe te voegen voor opdrachten die gelijkaardig zijn aan deze opdracht uitgevoerd tijdens de laatste 5 jaar en gestaafd door getuigschriften van goede uitvoering voor de belangrijkste werken. Deze getuigschriften bevatten het gedrag, het tijdstip en de plaats van uitvoering van de werken en geven duidelijk weer of deze uitgevoerd werden volgens de regels van de kunst en of ze op een regelmatige wijze tot een goed einde werden gebracht. Opdrachtgever Contactpersoon Opdrachtgever Tel: Tel: Tel: Activiteit Bedrag Aantal Ploegen Gemiddeld aantal personen/ploeg Toe te voegen bijlagen aan dit formulier Verklaring op eer aangaande de wettelijke selectiecriteria (zie bijlage p.7) Verzekering BA = De kandidaat-aannemer moet in orde zijn met (attest voorleggen) van een "burgelijke aansprakelijkheidsverzekering" met een verleende dekking van minimum 1.250.000 euro per ongeval voor lichamelijke letsels en materiële schade samen. Certificaat erkenningen Referenties Datum : Naam : Handtekening : 6
Verklaring op eer cf. artikel 61 van het KB van 15 juli 2011 Ondergetekende,., hier vertegenwoordigd door Optredend in naam van de firma met maatschappelijke zetel te.. verklaar hierbij op eer dat de firma.. zich niet in één van de volgende situaties bevindt: - Definitief veroordeeld voor deelname aan een criminele organisatie als bedoeld in artikel 324bis van het Strafwetboek; - Definitief veroordeeld voor omkoping als bedoeld in artikel 246 van het Strafwetboek; - Definitief veroordeeld voor fraude als bedoeld in artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschap, goedgekeurd door de wet van 17 februari 2002; - Definitief veroordeeld voor witwassen van geld als bedoeld in artikel 3 van de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financieel stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme; - In staat van faillissement of van vereffening verkeert, die zijn werkzaamheden heeft gestaakt of die een gerechtelijke reorganisatie heeft bekomen, of die in een overeenstemmende toestand verkeert als gevolg van een gelijkaardige procedure die bestaat in de nationale wetgevingen en reglementeringen; - Aangifte heeft gedaan van zijn faillissement, voor wie een procedure van vereffening of van gerechtelijke reorganisatie aanhangig is of die het voorwerp is van een gelijkaardige procedure bestaande in de nationale wetgevingen en reglementeringen; - Bij een vonnis dat in kracht van gewijsde is gegaan, veroordeeld is geweest voor een misdrijf dat de professionele integriteit aantast; - Bij de beroepsuitoefening een ernstige fout heeft begaan, vastgesteld op elke grond die de aanbestedende overheden aannemelijk kunnen maken; - Niet voldaan heeft aan zijn verplichtingen inzake betaling van de bijdragen voor de sociale zekerheid, overeenkomstig de bepalingen van artikel 62 van het KB van 15 juli 2011. - Niet in orde is met de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de Belgische wetgeving of die van het land waar hij gevestigd is; - Zich in ernstige mate heeft schuldig gemaakt aan het afleggen van valse verklaringen bij het verstrekken van inlichtingen. Datum + handtekening 7