ORTHIMA Hilde Maris, Orthomoleculair Nutritionist Diepenbroekstraatje 15, 2220 Heist-op-den-Berg 015/24 68 20 0496/14 34 77 orthima@telenet.be www.orthima.be Naam:... Adres:...... Tel:. Email:... Huisarts:... Tel. huisarts:... Geraadpleegde specialisten:......... Deze vragenlijst volledig invullen en terugsturen naar bovenstaand adres of via email Geboortedatum:.. Beroep:... Aantal kinderen:... Bloedgroep:.. Lengte:... Gewicht:... AFSPRAAKDATUM... UUR Annulering dient minstens 24 uur op voorhand te gebeuren. Zoniet, wordt het tarief van de gereserveerde tijd aangerekend! 1. Wat is de hoofdklacht?... Welke andere klachten hebt u?......... 2. Wanneer zijn de klachten begonnen?... 3. Hebt u de ziekte van Pfeiffer gehad? Ja / Neen Hebt u schimmelinfecties gehad? Ja / Neen Hebt u toxoplasmose gehad? Ja / Neen Hebt u kalknagels? Ja / Neen Hebt u ooit zwemmerseczeem, ringworm of anale jeuk gehad? Ja / Neen 4. Welke andere ziekten hebt u doorgemaakt? Chronologisch, met vermelding van jaartal indien mogelijk............ 5. Zijn er erfelijke ziekten in uw familie? Terugkerende klachten? Welke? Bij wie?......... 6. Welke medicijnen en/of supplementen hebt u tijdens u leven gebruikt? Antibiotica - Anticonceptiva - vitaminen - homeopathie - corticosteroïden - statines - bèta-blokkers - slaapmiddelen - kalmeringsmiddelen - andere:......... 7. Welke middelen gebruikt u nu? (Graag meebrengen naar het consult).........
8. Welke vaccinaties hebt u gekregen? Eventuele reacties?......... 9. Hebt u last van allergieën of intoleranties? Waarvoor?......... 10. Omcirkel wat van toepassing is: slapeloosheid - moeilijk inslapen - s nachts wakker worden (tijdstip...) - nachtmerries - comateus wakker worden s nachts - dorst hebben s nachts en /of overdag 11. Hebt u regelmatige stoelgang? Ja / Neen Gaat u dagelijks? Ja / Neen Stoelgang is brijachtig - zurig - rotte eierenlucht - keuteltjes - zwart - okergeel - groen - diarree - constipatie - gistend - slijmproppen - bloed bij de ontlasting - onverteerde etensresten - wormen of maden - andere:... 12. Hebt u ooit in het buitenland een virusinfectie - bacteriële infectie - schimmelinfectie opgelopen waardoor u ernstig ziek bent geweest? Zo ja, waar en wanneer en wat waren de klachten?...... 13. Hebt u holtespoelingen ondergaan? Ja / Neen 14. Hebt u een kunstgebit - jackets - kronen - bruggen - gebitsplaatje - pacemaker - spiraaltje - operatie metaal - trommelvliesbuisjes 15. Hebt u amalgaamvullingen? Ja / Neen - Hoeveel?.. 16. Gebruikt u de pil? Ja / Neen - Welk merk?... 17. Rookt u? Ja / Neen - Hoeveel per dag? 18. Drinkt u alcohol? Ja / Neen - Hoe vaak? Hoeveel glazen per dag? 19. Eet u chocolade? Ja / Neen - Hoeveel? 20. Drinkt u gewone koffie? Ja / Neen - Hoeveel koppen per dag?... 21. Hebt u een sterke hang naar zoet - zuur - zout - scherp - bitter - wrang? 22. Krijgt u klachten van bepaalde voedingsmiddelen? Welke?......... 23. Hebt u operaties ondergaan? Ja / Neen - Welke? Wanneer?...... 24. Als u medicijnen of supplementen krijgt, welke voorkeur hebt u dan? Poeders - capsules - grote pillen - kleine pillen - drankjes 25. Bent u momenteel onder behandeling van een arts of therapeut? Welke en waarvoor?...... 26. Onderneemt u zelf acties om iets aan uw gezondheid te doen? Welke?...... 27. Doet u aan sport? Wat? Recreatief - beroepsmatig - intensief - matig - Hoe vaak?......... 28. Hebt u vaak last van terugkerende sportblessures? Ja / Neen - Welke?...... 29. Hebt u last van stress? Ja / Neen 30. Kan u zich voldoende ontspannen? Ja / Neen 31. Hebt u zelf nog opmerkingen of vragen?.........
KLACHTENREGISTRATIE Naam:...... Datum:... Noteer achter de vraag in een schaal van 0 tot 3 punten hoe vaak u last hebt van de klachten of hoe belastend je ze ervaart. Voor sommige vragen zijn er verschillende keuzemogelijkheden. Omcirkel wat van toepassing is of schrap wat niet van toepassing is 0 = nooit of zelden 1 = soms, maar niet erg belastend 2 = regelmatig, belastend 3 = bijna altijd, zeer belastend HOOFD Vol gevoel in hoofd, voor- en bijholten s Morgens bij het opstaan volle neus - niesaanvallen Waterige neus en/of ogen Opgezwollen ogen Hooikoorts Wallen onder ogen - donkere kringen onder ogen Droge ogen - dikke oogleden Dichtgeplakte ogen - vuil in de ooghoeken Oogontsteking Staar - glaucoom - vlekken voor de ogen Geel oogwit - blauw oogwit - rood oogwit (adertjes) Branderige ogen Troebel zicht - Nachtblindheid Tranende, jeukende ogen - jeuk aan de neus Verstopte neus - droge neus Regelmatige bloedneus Jeukende oren - loopoor Oorpijn - oorinfecties Oorsuizingen: hoge piep - lage piep Geluiden in het hoofd Hoofdpijn: bonzend - stekend - zwaar - vol - kloppend - stuwend - aangesnoerd gevoel Hoofdpijn na stress - hoofdpijn vooral s middags - Hoofdpijn bij het ontwaken, vermindert in de loop van de dag Hoofdpijn voor - tijdens - na de menstruatie Hoofdpijn boven de ogen - tussen de wenkbrauwen - hoofdpijn bij de slapen - boven op het hoofd - zijkant van het hoofd - achterhoofd Migraine Haaruitval - dor en droog haar - roos - vet haar SPIJSVERTERING Nare smaak in de mond: metaal - bitter - zuur anders:... Droge mond, dorstig Slechte adem Verlies van smaak - verlies van reuk Verminderde eetlust Gezwollen tong - branderig gevoel op de tong Beslagen tong, kleur is... Gezwollen tandvlees - gezwollen lip Amandelontstekingen - vatbaar voor infecties Zweren in de mond (aften) Vastzittend slijm - slijmproppen in de keel Keelontstekingen - angina - opgezette lymfeklieren Moeite met slikken Krachteloze stem - stemverlies - heesheid Kuchen - brok in de keel Boeren, oprispingen - opgeblazen gevoel Misselijkheid - braken Galaanvallen - galstenen Zuurbranden of geïrriteerde maag, verbetert na het eten Zwaar vol gevoel (steen) in de maag - maagpijn Pijnlijke buik half à 1 uur na het eten (duurt 3 à 4 uur) Winderigheid en/of opgeblazen gevoel uren na het eten Slechte vertering van fruit of groenten Onverteerde resten in de ontlasting Verstopping - diarree Brandende of jeukende anus Frequent waterige dunne ontlasting Maagzweer - darmzweren - maag- of darmontstekingen ONTLASTING Geur ontlasting: zurig - rotte eierenlucht - vettig Kleur ontlasting: zwart - okergeel - groen - lichtbruin - bruin - grijs Plakkerige ontlasting Vorm: waterdun - gistend - brijachtig - hard - keutels Ontlasting met slijmproppen - helder bloed - bloed URINE Geur urine: zoet - zuur - aspergelucht Kleur urine: groen - rood - geel - kleurloos Bloed in de urine - vlokken in de urine TRANSPIRATIE Geur transpiratie: zoet - zuur - zout - scherp Transpiratieaanvallen - overvloedig transpireren Transpiratie alleen aan hoofd - handen - voeten Transpiratie over het hele lichaam Overmatig - sterk ruikend - s nachts - overdag Transpiratie na de maaltijd Zweetvoeten - brandende voeten Blozen VOEDING Sterke behoefte aan tussendoortjes: zoet - hartig Sterke behoefte aan koffie tussen de maaltijden Veel zoetigheid maakt de maag van streek Geïrriteerdheid voor de maaltijden Klachten die verbeteren door iets te eten: trillen - licht in het hoofd - vermoeid - hartkloppingen Last van koffie - alcohol - vette maaltijden Glutengevoelig (aangetoond door onderzoek) Drang naar chocolade Drang naar vet voedsel - drang naar drop Gebrek aan eetlust voor eiwitten (kip, vlees, vis) Lust geen groenten Vaak dorstgevoel Slaperig of suf na het eten - beverig gevoel na het eten Hongergevoel en energiedips tussen de maaltijden Zweverig, beroerd gevoel na het eten Negatief gedrag na het eten Behoefte aan warme dranken - koude dranken - soep - alcohol - koffie - chocolademelk Drang naar zoet - zout - hartig - pittig - bitter - zuur eten ALLERGIE / GEVOELIGHEDEN Gevoelig voor insectenbeten, m.n. muggen Overgevoelig voor licht Overgevoelig voor geluid Allergisch voor chemische stoffen Allergisch voor parfum - formaldehyde
Zonneallergie Galbulten Gevoeligheid voor additieven (E-nummers) Intolerantie voor Chinese maaltijden (monosodiumglutamaat) - smaakversterkers Nikkelgevoelig Metaalgevoelig Allergisch voor voedingsmiddelen: Allergisch voor medicijnen:...... Heftige reacties op vaccinatie:...... Hyperactiviteit - onrustigheid HUID Huid: acné - vettig - droog - schilferig - jeukerig Slechte wondgenezing Eczeem: droog - nat - vurig Naaldenprikgevoel of gevoelloosheid van de huid Vreemde huiduitslag - vaak huiduitslag Snel blauwe plekken Spontaan optredende blauwe plekken Bruine vlekken of verkleuringen van de huid NAGELS Witte vlekjes in de nagels Ribbels in de nagels - Snel scheurende nagels Kalknagel(s) Nagelriemontstekingen Dunne nagels (continu - periodiek) Nagels zwak - breekbaar - geribbeld - bleek Lepelvormige nagels GEBIT Slecht gebit Fluorbehandelingen gehad Kunstgebit - gebitsplaatje Kaakoperatie Kronen - bruggen - jackets - aantal... Vullingen: wit - goud - porselein - kwik aantal... HORMONEN Toegenomen - afgenomen zin in seks Abnormale dorst Gewichtstoename rond de heupen - taille Veel suiker kunnen eten zonder bijverschijnselen Moeilijk aankomen, zelfs bij grote eetlust Intolerantie voor hoge temperaturen Moeilijk afvallen - moeilijk aankomen Verminderd initiatief en/of mentale traagheid Snel vermoeid, slaperig overdag Gevoelig voor kou, slechte circulatie Opvliegers Flushes (rood worden, jeukerigheid, prikkeling) Haargroei in het gezicht of op lichaam (vrouw) Mannelijk voorkomen (bij vrouw) Chronische vermoeidheid, sufheid s Middags geeuwen Zwakte na verkoudheid, langzaam herstel Langzaam op gang komen s ochtends Slechte regulatie van lichaamstemperatuur SLAAPGEDRAG Slapeloosheid Wakker worden op vaste tijdstippen, nl.... Slecht inslapen, enige tijd wakker liggen Goed inslapen, maar na enige uren wakker worden en vervolgens slecht inslapen s Morgens vroeg wakker worden s Morgens uitgeput wakker worden MENTAAL Verveeld - ontevreden - gefrustreerd Niet onder druk kunnen werken Zwaarmoedig - somber - depressief Bedroefd - emotioneel - zorgelijk Snel in verwarring - onzeker - nerveus Onduidelijk praten - woorden omdraaien Fobieën - angsten - paniekaanvallen Prikkelbaar - opvliegend - snel boos Coördinatiestoornissen Leermoeilijkheden Wisselende en/of negatieve stemmingen - Labiel Verminderd initiatief en/of mentale traagheid Slecht geheugen: korte termijn - lange termijn Malende gedachten - negatieve gedachten Dwanghandelingen Nachtmerries - dromen niet kunnen herinneren Burn-out - overspannenheid Concentratieproblemen - zwakke focuskracht LONGEN Bewust van zware en/of onregelmatige ademhaling Onwel op grote hoogtes Kortademigheid bij warmte - koude Neiging tot flauwvallen Vaak zuchten - gapen - benauwd Hyperventilatie - kortademig na inspanning Regelmatig bronchitis - astma - emfyseem HART- EN VATEN Gezwollen enkels ( s nachts erger) Pijn in de borst en/of pijn uitstralend naar de linkerarm, erger bij inspanning Onregelmatige hartslag - hartruis Snelle pols na de maaltijd en/of bonkend hart na rust Last van en bonkend hart bij liggen Snelle pols tijdens rust Spataders - Rusteloze benen (Restless legs) Hoge bloeddruk - lage bloeddruk Aambeien Koude handen en voeten Vaatklachten: onrustige benen - pijn in de kuiten of kloppende vaten - stuwingen Bloedarmoede - bleekheid SPIEREN, PEZEN EN GEWRICHTEN Slappe - zwakke spieren - spierpijn Moeite om nauwkeurige bewegingen te maken Gewrichtsontstekingen Spier - been - teenkramp bij rust en/of slaap Ochtendstijfheid - zwaar gevoel in armen - benen Gevoelloosheid in handen en voeten Opgezette vingers (oedeem) Gewrichten: krakend - pijnlijk- rood - gezwollen - opgezet - vochtig - overbeweeglijk Zwakke bindweefsels - striae (bindweefselbreuken)
SPECIFIEK VOOR DE VROUW Menstruatie: geen - regelmatig - onregelmatig Menstruatie: pijnlijk - langdurig - licht - snel overslaan Eerste menstruatie op de leeftijd van... Extreme bloedingen Helder bloed - donkere bloedstolsels Last van premenstruele spanningen Depressieve gevoelens voor de menstruatie Pijnlijke, gevoelige borsten - cysten Acné, erger tijdens de menstruatie Vaginale afscheiding: doorzichtig - wit - geel - bruin Vaginale infecties - genitale jeuk Verwijderde baarmoeder - eierstokken Vaker kleine hoeveelheden plassen Opvliegers tijdens de overgang Eén of meerdere miskramen gehad Bloedsuikerproblemen gehad tijdens zwangerschap Moeite met zwanger worden - IVF behandeling gehad Borstvergroting - borstverkleining Klachten van de anticonceptiepil - spiraaltje SPECIFIEK VOOR DE MAN Prostaatklachten Vaker kleine hoeveelheden plassen Pijn aan de binnenkant van de benen of hielen Erectieproblemen Te vroege zaadlozingen PIJN Scherp - stekend - zeurend - verspringend - uitstralend Wervelkolom (verschoven wervels) - Nekklachten Pijn tussen de schouderbladen - frozen shoulder Rugpijn: laag - midden - hoog WEERSTAND Gebruikt u XTC - alcohol - koffie - chocolade - drop Rookt u? Blowt u? Gebruikt u pepmiddelen? Andere drugs? Slaapmiddelen?. NOOIT ZELDEN AF EN TOE REGELMATIG DAGELIJKS 1. Hoe vaak eet u fruit? 2. Hoe vaak eet u groenten? 3. Hoe vaak eet u vlees? 4. Hoe vaak eet u vis? 5. Hoe vaak eet u sojaproducten? 6. Hoe vaak eet u zuivel? 7. Hoe vaak eet u peulvruchten? 8. Hoe vaak eet u noten, zaden, pitten? 9. Hoe vaak eet u ongeraffineerde graanproducten (volkorenbrood, volle rijst, volkorenpasta, havermout,...)? 10. Hoe vaak eet u geraffineerde graanproducten (wit brood, witte rijst, witte pasta, taart, gebak, koekjes)? 11. Hoe vaak eet u gebakken of gefrituurde gerechten (chips, frieten, bbq,...)? 12. Hoe vaak eet / drinkt u geraffineerde suikerproducten (suiker, snoep, frisdrank,...) 13. Hoe vaak eet u kant-en-klaar producten? 14. Hoe vaak eet u geconserveerd voedsel (blik)?