Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak Kern: risicofactoren en gemiste diagnose acuut coronair lijden Uit de onderstaande casus blijkt weer eens hoe belangrijk het is om als huisarts zelf naar het verhaal van de patiënt te luisteren. Dit kan niet altijd overlaten worden aan de praktijkondersteuner. De weduwe dient een klacht in. Zij verwijt de huisarts nalatigheid omdat hij de patiënt, die met verergerde pijnklachten op de borst bij de praktijkondersteuner ter controle op het spreekuur kwam, niet ook zelf heeft gezien en geen actie heeft ondernomen. De commissie verklaart de klacht gegrond. Volgens het oordeel van de commissie bleef de huisarts te lang op de ingeslagen weg voortgaan en had hij eerder, mede gezien het aantal risico- factoren bij de patiënt, tot de diagnose acuut coronair lijden moeten komen. INLEIDING Bij brief (per e-mail) van 24 augustus 2010 heeft klaagster een klacht ingediend jegens de huisarts. Klaagster heeft op 8 september 2010 de Klachtencommissie schriftelijk gemachtigd de klacht voor te leggen aan de huisarts en heeft hierbij tevens de huisarts toestemming verleend alle relevante gegevens betreffende de klacht aan de Klachtencommissie te verstrekken. Klaagster klaagt als partner van de overleden heer A. (hierna: de patiënt). Huisarts en klaagster zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie maakte daarbij gebruik van de navolgende schriftelijke stukken: klachtbrief van klaagster van 24 augustus 2010; reactie van de huisarts, door de klachtencommissie ontvangen op 7 oktober 2010; het medisch dossier van de patiënt. Op 12 januari 2011 vond een gezamenlijke hoorzitting plaats. In haar vergadering van 16 februari 2011 heeft de Klachtencommissie geconcludeerd over voldoende informatie te beschikken om tot een uitspraak te komen. De uitspraak is vervolgens vastgesteld in de vergadering van 16 februari 2011. DE FEITEN De Klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen. 1
Op 28 juni 2010 is de patiënt voor het eerst op het spreekuur bij de praktijkondersteuner van de huisarts geweest. Patiënt was bij de vorige huisarts bekend met hypertensie en werd hiervoor behandeld. Op 2 juli 2010 heeft er bloedonderzoek plaatsgevonden en is de patiënt op 12 juli 2010 opnieuw op het spreekuur van de praktijkondersteuner geweest. In het medisch dossier staat bij 12 juli 2010 onder andere vermeld: gevoel van onbehagen met pijn in hals en later ook naar borst en arm links, verder niet benauwd zweten of misselijk daarbij pijn niet inspanningsgebonden. Aansluitend op het spreekuur bij de praktijkondersteuner is patiënt door de huisarts gezien. Er is een Electro cardiogram (ECG) verricht en is er spoed laboratorium aangevraagd op troponine. Het ECG is door een cardioloog beoordeeld; geadviseerd is om een nadere evaluatie (inspanningsonderzoek) door een cardioloog te laten verrichten. Uit de troponinetest bleek geen acute hartschade. Op 16 juli is patiënt door de huisarts verwezen voor een fietsergometrie. Op 26 juli kwam patiënt, volgens afspraak, bij de praktijkondersteuner voor bloeddrukcontrole. Patiënt is die dag niet door de huisarts gezien. In het medisch dossier staat bij 26 juli 2010 vermeld: vannacht weer veel pijn kaken en arm links gehad. Patiënt is op 26 juli 2010 in de avond overleden. Het inspanningsonderzoek zou op 27 juli 2010 plaatsvinden. Na obductie is komen vast te staan dat de patiënt is overleden aan een myocardinfarct. DE KLACHT Klaagster verwijt de huisarts nalatigheid omdat hij de patiënt, die op 26 juli 2010 klaagde over verergerde pijnklachten op de borst met uitstraling naar de linkerarm, niet zelf heeft gesproken of actie heeft ondernomen. De huisarts heeft geen ECG gemaakt, geen tabletje of spray voor onder de tong gegeven maar heeft de patiënt, zonder hem gesproken of gezien te hebben, naar huis laten gaan. Klaagster licht haar klacht als volgt toe. Op 12 juli 2010 had de patiënt al pijnklachten, hij heeft ook aangegeven pijn in hals en later ook in de borst en linkerarm te hebben. Op 26 juli 2010 heeft patiënt duidelijk bij de praktijkondersteuner aangegeven dat zijn klachten, waaronder zweterig zijn, waren toegenomen. Volgens klaagster heeft de praktijkondersteuner dit ook aangegeven bij de huisarts. Het stoort klaagster met name dat de huisarts op 26 juli 2010 niet de moeite heeft genomen om de patiënt zelf te zien en naar hem te luisteren. Als hij dat wel had gedaan dan had hij mogelijk in kunnen schatten dat het niet goed ging met de patiënt, dat hij hartklachten had en had hij hem door kunnen sturen naar het ziekenhuis. Op zijn minst had er een ECG gemaakt kunnen worden of een behandeling ingezet. Maar de huisarts heeft niets gedaan omdat de inspanningstest de volgende dag zou plaatsvinden. Daar komt 2
bij dat de huisarts nooit aan de patiënt heeft gevraagd of hartklachten in zijn familie voorkwamen. De vader van de patiënt is jong aan hartklachten overleden, bovendien had de patiënt hoge bloeddruk. Klaagster vraagt zich af hoe het mogelijk is geweest dat de huisarts op 26 juli niet aan hartklachten heeft gedacht. Er had met spoed een fietstest geregeld moeten worden. Uit de obductie is gebleken dat de patiënt meerdere infarcten heeft gehad, volgens klaagster ook al op 12 juli 2010. DE REACTIE De huisarts heeft zich verweerd door onder andere het navolgende aan te voeren. De huisarts stelt voorop dat het hem zeer spijt dat de patiënt is overleden. De huisarts geeft aan dat de patiënt, na zijn inschrijving in de praktijk, een oproep heeft gekregen voor een screening op het hart- en vaat spreekuur in de praktijk. Op 28 juni 2010 is de patiënt door de praktijkondersteuner gezien. Op 12 juli is de patiënt, na bloedonderzoek, wederom door de praktijkondersteuner gezien. Hij klaagde toen over druk op de borst en pijn in de hals en linkerarm. Naar aanleiding van deze klachten is patiënt eveneens door de huisarts gezien. Patiënt had geen klachten als zweten, benauwdheid of misselijkheid. De klachten waren niet inspanning gebonden, ook niet bij inspanning op de sportschool. De huisarts heeft een aantal vragen gesteld en mede op basis van het verhaal van de patiënt wel aan hartklachten gedacht maar deze niet waarschijnlijk geacht. Besloten is voor bloedonderzoek en ECG om hartklachten verder uit te sluiten. Het ECG en bloedonderzoek wees geen vers of oud infarct aan. Wel werd door de cardioloog een inspanningsonderzoek geadviseerd. De afspraak hiervoor is door de patiënt zelf gemaakt en het onderzoek zou op 27 juli 2010 plaatsvinden. Op 26 juli kwam de patiënt terug op het spreekuur van de praktijkondersteuner voor een geplande controle van de bloeddruk. Patiënt gaf toen aan dat hij nog steeds klachten had maar met name nekklachten. Na telefonisch contact van de praktijkondersteuner met de huisarts heeft deze besloten om het inspanningsonderzoek bij de cardioloog af te wachten. Redenen hiervoor waren: het feit dat de patiënt op dat moment geen (andere) klachten had, de uitslag van het eerdere bloedonderzoek en het ECG en het feit dat de huisarts het verhaal van de patiënt niet suspect vond. Hij verwachtte dezelfde klachten als twee weken daarvoor (12 juli) en, mede door de sportactiviteiten van de patiënt, dacht hij aan andere klachten dan aan hartklachten. De patiënt was niet grauw, er was geen reden tot ongerustheid. Het beleid van 12 juli is verder ingezet het was wachten op de uitslag van de fietstest, een test die gericht was op het uitsluiten van hartklachten. Het is erg jammer geweest dat deze test twee weken op zich heeft laten wachten. 3
De cardioloog heeft nadien het advies gegeven om, bij twijfel, Nitrobaat te verstrekken. De huisarts heeft echter niet de inschatting gemaakt dat er sprake was van hartklachten. Desgevraagd geeft de huisarts aan dat het vast beleid is binnen de praktijk dat de praktijkondersteuner met de arts belt als er tijdens haar spreekuur zaken ter sprake komen die niet thuishoren op dat spreekuur. Ook geeft de huisarts aan dat het gebeuren met de patiënt aanleiding is geweest binnen de praktijk enkele zaken te wijzigen om herhaling te voorkomen. Zo is besloten om op het (acute) moment zelf geen hartfilmpje meer te maken maar te handelen zodra er aan hartklachten gedacht wordt. Een fietstest zal dan met spoed geregeld worden. Ook is besloten om patiënten die geen stabiel beeld vertonen niet meer bij de praktijkondersteuner te laten komen maar bij de huisarts zelf. DE BEOORDELING Klaagster verwijt de huisarts dat hij op de bewuste dag van 26 juli 2010 de patiënt niet zelf heeft gezien en niet heeft gehandeld door geen onderzoek te doen of een behandeling in te zetten. De commissie gaat bij de beoordeling van de klacht mede uit van de NHG- standaard stabiele angina pectoris, februari 2004 en van de NHG- standaard acuut coronair syndroom van december 2003. Voorop staat de vraag of de huisarts op 26 juli 2010 nalatig heeft gehandeld door het besluit te nemen om patiënt niet zelf te zien, het ingezette beleid voort te zetten en de fietstest af te wachten. De commissie stelt vast dat de huisarts na 12 juli 2010 een bloedonderzoek en een ECG heeft laten plaatsvinden. Uit de uitslagen hiervan bleek geen recente hartschade. De huisarts geeft aan dat hij vanwege de klachten van de patiënt, de uitslagen van het ECG en het bloedonderzoek en vanwege het feit dat de patiënt geen klachten had bij sportactiviteiten hartklachten niet als waarschijnlijk heeft ingeschat. De commissie stelt eveneens vast dat er bij de patiënt sprake was van een aantal (hoge) risicofactoren, zoals een belastende anamnese en een hoge bloeddruk. Uit het medisch dossier komt een beeld naar voren dat wijst op angineuze klachten, waaronder transpiratie, die in een vrij korte tijd zijn ontstaan. De commissie is van oordeel dat de klachten van de patiënt, op 12 juli en op 26 juli 2010, voor de huisarts aanleiding hadden moeten zijn om op 26 juli 2010 extra alert te zijn en 4
op dat moment zelf naar het verhaal van de patiënt te luisteren. Niet voor niets wijst de NHG- standaard op het belang van de anamnese. De huisarts is echter verder gegaan op de ingeslagen weg om hartklachten uit te sluiten terwijl hij redelijkerwijs tot het oordeel had moeten komen dat er sprake was van acuut coronair lijden. Op grond van bovenstaande is de commissie van oordeel dat de huisarts niet die zorgvuldigheid heeft betracht die op dat moment vereist was. De Klachtencommissie acht dit klachtonderdeel gegrond. De commissie merkt op dat zij met instemming kennis heeft genomen van een aantal doorgevoerde wijzigingen in de praktijk van de huisarts die naar verwachting tot een kwaliteitsverhoging zullen leiden. DE UITSPRAAK De Klachtencommissie acht de klacht gegrond 5