Gastroenteritis diagnostiek GGD Amsterdam Streeklaboratorium 30-10-2009 2 maart 2010 Sylvia Bruisten Medisch moleculair microbioloog
2 maart 2010 2 Gastro-enteritis (GE) Verzamelnaam voor maag-darmontstekingen symptomen: diarrhee, braken, buikpijn, weinig eetlust, koorts Veroorzaakt door besmettelijke virussen, bacteriën of parasieten Jaarlijks 4,5 miljoen mensen met GE in Nederland Behandelen door rehydratatie (ORS) Uitbraak in instellingen maar ook sporadische gevallen Ziekte van de armen, veel GE in India, Azië, sub- Sahara Afrika
2 maart 2010 3 Veroorzakers van GE Bacterieel Parasitair Viraal Salmonella enterica Entamoeba histolytica Enterovirus Campylobacter jejuni Entamoeba dispar Adenovirus Campylobacter coli Giardia lamblia Norovirus EHEC=STEC=VTEC Cryptosporidium Rotavirus Shigella spp./eiec Dientamoeba fragilis Astrovirus Yersinia spp. Clostridium difficile Sapovirus Aichi virus Bocavirus Detectietechnieken: Kweek, tox, PCR Elisa, IF, PCR Kweek, IF, PCR
2 maart 2010 4 Enterohaemorrhagische E. coli (EHEC) Vero-cytotoxine (VTEC)/ shigatoxine (STEC) producerende E. coli O157 Hamburgerbacterie; geassocieerd met Hemlytisch Uremisch Syndroom (HUS) Top 3 bacteriële verwekkers van GE in Nederland; EHEC is een meldingsplichtige ziekte. Toenemend aantal epidemieën gerapporteerd van niet-o157: McCarthy, 2001 Werber. 2002 Allerberger, 2003 Brooks, 2004 Espie, 2006 Scheutz, 2006 STEC O121, door besmet recreatiewater, VS STEC O26, door bepaald rundvlees DE STEC O26, door ongepasteuriseerde melk, Oostenrijk STEC O111:H8, voedsel tijdens jeugdkamp, VS STEC O148, besmet schapenvlees, FR STEC O103, besmet gerookte worstsoort, Noorwegen Studie in Nederland: detectie met PCR: 68/4069 (1,7%) versus detectie met kweek: 25/4069 (0,6%) Van DuynhovenY. et al. Clin. Micribiol. Infect 2008; 14: 437-445.
2 maart 2010 5 Detectie van parasieten met PCR Voordelen: Hoog sensitief en specifiek PCR eventueel aan te vullen met microscopie minder analistentijd nodig Nadelen: Verlies van expertise in microscopie
2 maart 2010 6 Vergelijking microscopie met PCR Resultaten Antwerpen n=2591 Entamoeba histolytica/e. dispar Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Strongyloides stercoralis (buitenland) Microscopie 99 95 12 3 PCR 13 149 31 21 Resultaten Isala, Zwolle n=397 Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Dientamoeba fragilis Microscopie 29 2 66 PCR 1 45 3 112
2 maart 2010 7 Detectie van virussen mbv PCR
2 maart 2010 8 Virale GE epidemiologie
2 maart 2010 9 Norovirus als belangrijkste virale verwekker van GE Mens op mens besmetting via orale fecale route Uitbraak in instelling in 2008 na bezoek Lourdes 54 besmet en 4 overleden Ontlasting en braaksel bevatten vele miljoenen virusdeeltjes: zeer besmettelijk Behandelen: rehydratatie met glucose/zout/water(ors) Zink supplement? Preventie: -verhoog persoonlijke hygiëne -grondig schoonmaken (met chlorix) -voedsel goed verwarmen/ pas op met rauwe schelpdieren/salades
2 maart 2010 10
2 maart 2010 11 Norovirus (Caliciviridae) 7,5 kb RNA virus 5 genogroepen: I, II, IV bij mens GgI: 8 genotypes, GgII: 16 genotypes 2002 tot 2009 veel circulatie van GgII4 Detectie met EIA: 75% sens en 95% spec Detectie met PCR: 80-100% sens en 80% spec Norwalk virus Kaplan criteria goede specificiteit, maar lage sensitiviteit: -feces negatief voor bacteriën -overgeven in >50% van zieken -gemiddelde incubatietijd 24-48 uur (mediaan 36 uur) -gemiddelde ziekteduur: 24-60 uur
2 maart 2010 12 Cateraar gerelateerde uitbraak in Amsterdam Eerste melding uitbraken op 10 en 12 april 2003 bij 2 bedrijven; monsters NV positief in PCR Allen terug te voeren op 1 caterer Contactopsporing: 6 andere bedrijven/feesten met NV uitbraken. Stricte hygiene maatregelen afgesproken met cateraar. 16 april: Cateraar monsterverzameling bij 12/15 zieke werknemers en 3 zonder symptomen 7/12 (58%) NV positief mét symptomen 6/13 (46%) NV positief zonder symptomen 18 april: uitbraak op Marokkaans bruiloftsfeest, weer gerelateerd aan de cateraar In totaal 9 verwante uitbraken en>229 mensen ziek
2 maart 2010 13 Laboratorium methoden GGD Detectie virus met RT- PCR Fylogenie met nested PCR - Polymerase gen, Orf 1 Sequencing - Big Dye Terminator reactie - ABI-310 Automated Sequencer Fylogenetische analyse - 387 nt, alignment met BioEdit - MEGA (Neighbor-joining boom, K2 parameter) - 1000 bootstraps (>70% vermeld)
2 maart 2010 14 01-2003 Hospital AII B1 pt 02-2003 Hospital AII B1 pt 01-2003 Hospital AII B1 emp 02-2003 Hospital AII A1 pt 02-2003 Hospital AII A3 pt NV Orf1 gen fylogenie 0.05 100 77 100 99 96 95 82 84 84 76 01-2003 Hospital AII A7 pt 03-2003 Hospital AII A1 pt 01-2003 Hospital AII A8 pt 11-2002 Nursing-home D 04-2003 River-cruising Ship A 07-2002 Nursing-home 1 Lelystad 02-2003 Nursing-home H 06-2002 Nursing-home C 01-2003 Nursing-home G 07-2002 Hospital AI PW pt 07-2002 Hospital AI PW emp 07-2002 Diner 12-2002 Hospital AII A9 pt 05-2002 Nursing-home B 02-2003 Hospital AII PW pt 02-2003 Hospital AII PW pt 2 01-2003 Nursing-home F 02-2003 Hospital AII A3 emp 07-2002 Nursing-home 2 Lelystad 12-2002 Day-care center B 01-2003 Nursing-home E pt 1 01-2003 Nursing-home E pt 01-2003 Hospital Lelystad 11-2002 Hospital B 12-2001 Nursing-home A Norwalkvirus gi22296223 Camberwell virus gi11462358 Lordsdale virus X86557 Hawaii virus U07611 05-2001 River-cruising ship Mexico virus U22498 02-2002 Day-care center A 86 87 100 83 76 01-2003 Maastricht Norwalk virus M87661 gi1061311 Norwalk virus gi3769664 Southampton calicivirus gi1236787 10-04-2003 Company 1 cust 1 16-04-2003 Caterer emp 4 12-04-2003 Company 2 cust 1 100 10-04-2003 Company 1 cust 2 16-04-2003 Caterer emp 2 16-04-2003 Caterer emp 3 16-04-2003 Caterer emp 1 16-04-2003 Caterer emp 5 12-04-2003 Company 2 cust 2 Genogroup II Genogroup I
2 maart 2010 15 Cateraar gerelateerde uitbraak Norwalk like virus M87661 Norwalk like virus Southampton calicivirus 10-04-2003 Caterer Company 1 pat 1 96 100 10-04-2003 Caterer Company 1 pat 2 16-04-2003 Caterer personel 2 12-04-2003 Caterer Company 2 pat 2 16-04-2003 Caterer personel 4 Genogroup I NV strain 16-04-2003 Caterer personel 3 11-04-2003 Caterer Company 2 pat 1 16-04-2003 Caterer personel 1 16-04-2003 Caterer personel 5 0.02
2 maart 2010 16 Cateraar gerelateerde norovirus uitbraak beeld van epidemiologie 25 20 15 10 5 caterer ill company ill samples 0 1 3 5 7 9 11 13 16 18 20 april 2003
2 maart 2010 17 Ziekenhuis A norovirus uitbraak in 2002/2003 Juli 2002: uitbraak van NV in psychiatrische afdeling Stricte hygiëne maatregelen, grondige schoonmaak, afdeling gesloten. December tot februari 2003: meerdere NV uitbraken op verschillende afdelingen in 2 ziekenhuis locaties (3 km van elkaar). Zowel zieke patiënten als personeel Persistentie of re-introductie? Ziekenhuis P in juni 2009
2 maart 2010 18 Stam GgII4 NV in ziekenhuis A: Waarschijnlijk re-introductie 75 0.05 100 76 99 93 83 84 01-2003 Hospital II A7 pat 02-2003 Hospital II A3 pat 02-2003 Hospital II B1 pat 01-2003 Hospital II B1 pat 01-2003 Hospital II A8 pat 72 01-2003 Hospital II B1 personel 03-2003 Hospital II A1 pat 02-2003 Hospital II A1 pat 11-2002 Nursing-home D (n=3) 04-2003 River Cruising Ship 2 07-2002 Lelystad Nursing-home 02-2003 Nursing-home H 06-2002 Nursing-home C 01-2003 Nursing-home G 07-2002 Diner Amsterdam 07-2002 Hospital I PAAZ pat 86 07-2002 Hospital I PAAZ personel 12-2002 Hospital II A9 pat 05-2002 Nursing-home B (n=3) 07-2002 Lelystad Nursing-home 02-2003 Hospital II PW pat 02-2003 Hospital II PW pat 01-2003 Lelystad Hospital 100 12-2002 Daycare-center B 01-2003 Nursing-home E pat 1 83 01-2003 Nursing-home E pat 2 01-2003 Nursing-home F 84 02-2003 Hospital II A3 personel 12-2001 Nursing-home A (n=2) 85 Norwalkvirus gi22296223 Camberwell virus gi11462358 Lordsdale virus X86557 Hawaii virus U07611 05-2001 River Cruising ship 1 Mexico virus U22498 02-2002 Daycare-center A 01-2003 Maastricht (n=2)
2 maart 2010 19 Rotavirussen Fam Reoviridae, ds lineair RNA virus typering op Vp6 binnenste capside eiwit 7 serogroepen A-G; in mensen A, B en C Groep A heeft genotypen G1 t/m G12 (VP6 gen) Types fluctueren geografisch en door de jaren heen piek in winter en voorjaar vooral type A in kinderen <5 jaar ziek; bostvoeding werkt beschermend voor neonaten Vaccin was mislukking in 1999; nieuwe vaccins; gericht tegen G1 t/m G4 (Rotateq) of alleen tegen G1(Rotarix) Laatste jaren circuleert G2 steeds vaker -vaccin zou wereldwijd 0,5 miljoen doden en 2 miljoen ziekenhuis opnames voorkomen EM detectie: 6% positief RT-PCR: 32% positief
2 maart 2010 20 Astrovirus ss RNA Virus, genus Astroviridae subspecies mamastrovirus en aviastrovirus 7 á 8 kb lang, 3 ORFs Overdracht door besmet voedsel en water; WW >600.000 doden/ jaar waarvan 85% in ontwikkelingslanden Zoönose, reservoir in vleermuizen Detectie met EM, Elisa of immunofluorescentie, maar nu ook met PCR: 1 á 5% van GE positief -wordt weinig op getest
2 maart 2010 21 Adenovirussen DNA virus; 7 subgroepen A t/m F en 51 serotypen GE geassocieerd: groep F, types 40 en 41 Circuleert niet seizoensgebonden Zit in lymfoïde cellen, vooral bij jonge kinderen (tonsillen) Pathogeen in geval van immunosuppressie -studie in LUMC bij SCT: 8% geïnfecteerd en 2% overleden Virale load van belang: monitoren bij behandeling met cidofovir
2 maart 2010 22 Moleculaire GE diagnostiek in GGD Amsterdam www.streeklaboratorium.nl Reeds in routine: - norovirus GgI en GgII Nog in ontwikkeling: -ETEC -Rotavirus -Adenovirus 40/41 -Sapovirus -Astrovirus -parasitaire PCR Screening feces met multiplex PCR is sneller dan kweek Meerdere pathogenen kunnen gevonden worden
2 maart 2010 23 Dank voor de aandacht! Vragen?