AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015 2016 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Graag het formulier volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. 1. Gegevens aanvrager Relatie tot de leerling : ouder(s) verzorger(s) anders, namelijk... Achternaam + voorletters :... Straat + huisnummer :... Postcode + woonplaats :... Telefoonnummer :... Mobiel nummer :... Email :... 2. Gegevens leerling Achternaam + voorletters :... Roepnaam :... jongen meisje Geboortedatum :... Indien afwijkend van adres onder 1: Adres :... Postcode + woonplaats :... 3. Aanvraag soort vervoer: Dagelijks vervoer weekeinde/vakantievervoer Aangepast vervoer (= taxi- of busvervoer) Rolstoelvervoer Eigen vervoer: personenauto / fiets / bromfiets (doorhalen wat niet van toepassing is). Openbaar vervoer met / zonder begeleiding (doorhalen wat niet van toepassing is). 1
4. Ingangsdatum Datum ingang van de bekostiging (1 e schooldag, of dag van aanvraag):... 5. Gegevens school Naam van de school :... Straat + huisnummer :... Postcode en Plaats :... Telefoonnummer :... Schoolsoort: Reguliere basisschool van een specifieke richting. Speciale school voor basisonderwijs (kinderen met leer- en opvoedingsmoeilijkheden en moeilijk lerende kinderen) Speciaal basis- of voortgezet onderwijs (clusterschool vallend onder Wet op de Expertise Centra) cluster 1: visueel gehandicapten cluster 2: auditief/communicatief gehandicapten cluster 3: verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten en langdurig zieke kinderen cluster 4: leerlingen met gedragsproblemen Regulier voortgezet onderwijs 6. Openbaar vervoer: Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? ja (ga verder naar vraag 8, verklaring 1) ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig omdat: de leerling jonger is dan 9 jaar. de route onveilig is. de leerling een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap heeft Vul bij 8 verklaring 1 in. ja, maar de leerling is met het openbaar vervoer (enkele reis) meer dan 1½ uur onderweg en de reistijd is met aangepast vervoer tot 50% korter. ja, maar er is geen openbaar vervoer. nee, omdat de leerling een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap heeft. Vul bij 8 verklaring 1 in. nee, omdat. 2
7. Bijzonderheden voor de vervoerder De medische gegevens die wij vragen bij punt 8, verklaring 1, worden strikt vertrouwelijk behandeld. De vervoerder krijgt daar geen afschrift van. Om de vervoerder vooraf te informeren over de bijzonderheden van de leerling, vragen wij om hieronder de noodzakelijke informatie kenbaar te maken, die de vervoerder heeft om het schoolvervoer goed te regelen. Denkt u daarbij bijvoorbeeld aan medicatie, bijzondere gedragskenmerken. 8. Verklaring 1 Wilt u hieronder aan geven welke beperking of aandoening uw kind heeft? Voeg bij de eerste aanvraag voor de aangewezen school een kopie bij van de 1. medische verklaring en 2. het deskundig advies van het ondersteuningsteam van de school 9. Verklaring 2 Indien de ouders een vergoeding van de vervoerskosten aanvragen voor het bezoeken van een school, terwijl een of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichterbij de woning zijn gelegen, dient door de aanvrager schriftelijk verklaard te worden dat zij overwegende bezwaren hebben tegen het openbaar onderwijs of tegen de richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen. Vul hieronder uw verklaring in of voeg een afzonderlijke bijlage toe. 3
10. Eigen bijdrage Alléén invullen wanneer de leerling naar een reguliere basisschool of een speciale school voor basisonderwijs gaat. Was het gecorrigeerde verzamelinkomen van beide ouder(s)/verzorger(s) over 2013 hoger dan 24.750,-- Ja, u bent een eigen bijdrage beschuldigd. Nee, u bent geen eigen bijdrage verschuldigd. U moet wel een afschrift van het IB60-formulier (van beide ouders / verzorgers) met het verzamelinkomen van 2013 bijvoegen. Dit formulier is op te vragen bij de Belastingdienst. Indien u het IB60-formulier niet als bijlage toevoegt, gaat de gemeente ervan uit dat het totale verzamelinkomen hoger is dan 24.750,-- en brengen wij de eigen bijdrage bij u in rekening. Ouders van leerlingen die een school voor basisonderwijs bezoeken waarbij de afstand woning-school meer bedraagt dan 20 kilometer, dienen altijd een IB60-formulier van beide ouders / verzorgers bij te voegen. 11. Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier; Verleent u de gemeente Halderberge toestemming de gegevens van de leerling, voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan andere deskundigen die de gemeente Halderberge adviseren op het gebied van het leerlingenvervoer. Verleent u de gemeente Halderberge toestemming de gegevens te verstrekken aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. Geeft u de gemeente Halderberge toestemming om de door u ingevulde gegevens te vergelijken met de gegevens uit de Basis Registratie Personen (BRP). U verklaart hiermee het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld. Datum :... Handtekening :... Ruimte voor aanvullende opmerkingen (of aparte bijlage bijvoegen): 4
Toelichting op het aanvraagformulier leerlingenvervoer schooljaar 2015 2016 Algemeen Leerlingen komen in aanmerking voor bekostiging van het vervoer indien de afstand van de woning naar de school meer dan 6 km bedraagt. Voor de toekenning van de bekostiging wordt uitgegaan van de vervoerskosten naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school voor de leerling. Indien de gemeente het vervoer verzorgt, wordt geen bekostiging verstrekt. De leerling wordt in dat geval in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van het verzorgde vervoer. Indienen aanvraagformulier Formulieren die onjuist of onvolledig zijn ingevuld, worden niet in behandeling genomen. Ze zullen naar de aanvrager worden teruggestuurd. De aanvrager wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen twee weken te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt, dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van de nodige bijlagen, dient te worden opgestuurd naar: Gemeente Halderberge Team Ontwikkeling Postbus 5 4730 AA Oudenbosch Of per email: gemeente@halderberge.nl. U kunt het formulier ook afgeven op het gemeentehuis, Parklaan 15 te Oudenbosch. Een aanvraag voor het nieuwe schooljaar, voor leerlingen die al in het vervoer zitten, dient te worden ingediend vóór 15 juni voorafgaand aan het schooljaar waarvoor de bekostiging wordt aangevraagd. Burgemeester en wethouders geven een beschikking af binnen acht weken na indiening het aanvraagformulier. De beslissing kan met vier weken worden uitgesteld. Van dit uitstel zal de aanvrager schriftelijk door burgemeester en wethouders op de hoogte worden gesteld. Informatie Informatie over het leerlingenvervoer en het aanvraagformulier kan worden verkregen bij team Ontwikkeling; mevrouw Y. van Dorst of mevrouw M. Otten, telefoonnummer 14 0165 of per email: y.vandorst@halderberge.nl en/of m.otten@halderberge.nl. Vraag 2 Gegevens leerling De officiële naam van de leerling zoals deze bij de bevolkingsadministratie bekend is, moet hier ingevuld worden. Het adres van de woning moet worden ingevuld waar de leerling feitelijk verblijft en van waaruit de school wordt bezocht. Vraag 3 Aanvraag soort vervoer De noodzakelijke kosten verbonden aan weekeinde- en vakantievervoer worden bekostigd indien de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van passend speciaal onderwijs. Indien er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor bekostiging in aanmerking. Aanvragers kunnen in aanmerking komen voor bekostiging indien: - de lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke beperking van de leerling aangepast vervoer vereist. - de reistijd met openbaar vervoer meer dan 1,5 uur bedraagt en de reistijd met aangepast vervoer tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer kan worden teruggebracht. - openbaar vervoer ontbreekt. Let op: indien de leerling niet voldoet aan de gestelde kilometercriteria, maar de lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke beperking van de leerling aangepast vervoer vereist, kunnen de kosten die hieraan verbonden zijn toch voor bekostiging in aanmerking worden gebracht. Indien de aanvragers de leerling zelf wensen te vervoeren, kan dit kenbaar gemaakt worden. Dit betekent echter niet dat de aanvragers automatisch aanspraak kunnen maken op eigen vervoer. Het college moet hiervoor toestemming geven, waarbij het uitgaat van de goedkoopste adequate voorziening. Vraag 4 ingangsdatum De vergoeding kan niet met terugwerkende kracht aan u verstrekt worden. Vraag 5 schoolsoort Met richting wordt bedoeld een bijzondere basisschool met een levensbeschouwelijke richting. Een onderwijskundige richting, bijvoorbeeld Jenaplan of Montessori-onderwijs, is geen reden om leerlingenvervoer toe te kennen. Leerlingen in het voorgezet onderwijs en het voortgezet speciaal onderwijs hebben slechts aanspraak op leerlingenvervoer als zij niet of niet zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik 5
kunnen maken vanwege een lichamelijke, verstandelijke en / of zintuiglijke beperking. Vraag 10 Eigen bijdrage Ouders van leerlingen die een school voor (speciaal) basisonderwijs bezoeken, dienen de inkomensgegevens aan de gemeente te overleggen. Dit in verband met het eventueel heffen van een drempelbijdrage. Deze drempelbijdrage bedraagt 457,-- per te vervoeren kind per schooljaar, indien het gezamenlijke inkomen van beide ouders/ verzorgers over 2013 hoger was dan 24.750,--. De eigen bijdrage is niet verschuldigd als het gezamenlijk inkomen van beide ouders/ verzorgers over 2013 lager is dan 24.750,--. De IB60-formulieren van beide ouders/verzorgers dienen bijgevoegd te worden. Het IB60-formulier is op te vragen bij de belastingdienst 0800-0543 (gratis). Ouders van leerlingen die een school voor basisonderwijs bezoeken waarbij de afstand woning-school meer bedraagt dan 20 kilometer, dienen altijd een IB60-formulier van beide ouders / verzorgers bij te voegen Het drempelbedrag wordt in twee termijnen bij u in rekening gebracht; U ontvangt voor de eerste termijn een factuur in september van het betreffende schooljaar. Voor de tweede termijn ontvangt u in februari van het betreffende schooljaar een factuur. Vraag 11 Ondertekening Indien het formulier niet ondertekend is door de aanvrager(s) van de vervoersvoorziening, kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen en wordt het formulier geretourneerd. 6