Angina pectoris: vragenlijst bij pijn op de borst 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M43 van februari 2004. Een aandachtspunt in de NHG-Standaard Angina pectoris is de diagnostiek. Een deel van de diagnostiek betreft het adequaat omgaan met meldingen van klachten die zouden kunnen passen bij angina pectoris. Vragen om hulp zullen in eerste instantie bij de praktijkassistente terecht-komen, waarna al dan niet de hulp van de huisarts wordt ingeschakeld. Tevens bestaat de mogelijkheid dat angina pectorisklachten aan de orde komen bij de controles van hypertensie en diabetes mellitus, die in sommige praktijken al grotendeels zelfstandig door de praktijkassistente worden uitgevoerd. Daarbij is van belang dat zowel hypertensie als diabetes mellitus risicofactoren zijn voor angina pectoris. In de groep patiënten die door de praktijkassistente voor deze aandoeningen wordt begeleid, zal de incidentie groter zijn. In deze verdiepingsmodule wordt niet aangegeven wat goed handelen is en wat niet, wel wordt aanbevolen dat praktijkassistente en huisarts over de handelwijze afspraken maken. Er wordt een vragenlijst gepresenteerd, die de praktijkassistente en huisarts vooraf invullen, waarna tijdens een bespreking kan worden gekeken of beiden op één lijn zitten. De vragenlijsten voor arts en praktijkassistente zijn verschillend geformuleerd. De antwoordmogelijkheden zijn dezelfde. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De praktijkassistente en huisarts stemmen hun beider gedrag inzake hulpvragen bij pijn op de borst op elkaar af en kennen elkaars handelwijze daarbij. Doelgroep: Huisartsen (WDH, hagro, toetsgroep), huisartsen-in-opleiding. Groepsgrootte: Maximaal 5 praktijken met huisartsen en assistentes. Tijdsduur: 45 minuten 3. Uitvoering Leid deze module kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Deel Werkblad 1 uit aan de huisartsen en Werkblad 2 aan de praktijkassistentes. Vraag ieder dit individueel in te vullen (15 min.). Laat praktijkassistentes en huisartsen uit één praktijk bij elkaar zitten. Deel Werkblad 3 en 4 uit. Laat de groepen de werkbladen vergelijken en bespreken door op Werkblad 3 de verschillen aan te kruisen. Hierdoor wordt vastgesteld waaruit de verschillen in benadering bestaan. Laat de groepen die punten waarop verschil van inzicht bestaat, benoemen en bepaal de punten waarop het beleid moet worden aangepast (20 min.). Noteer de afspraken per praktijk op Werkblad 4 (5 min.). Spreek af wanneer zal worden geëvalueerd of de afspraken worden gehanteerd (5 min.). 1
vragenlijst bij pijn op de borst 4. Organisatie Kopieer Werkblad 1,2,3 en 4 in voldoende mate voor zowel de huisartsen als de praktijkassistentes. Zorg voor een (extra) ruimte waar de verschillende huisartsenpraktijken met elkaar kunnen overleggen. Lees voor de bijeenkomst de verschillende Werkbladen en de NHG-Standaard Angina Pectoris door. 2
Werkblad 1 Vragenlijst voor de huisarts Casus 1 Mevrouw Fakkeldrager is een alleenstaande vrouw van 82 jaar. Ze is bij u bekend met diabetes mellitus en hypertensie. U weet dat ze moeite heeft zich aan het dieet te houden, ondanks inspanning van u en van de diëtiste. De nuchtere glucose is soms goed, vaker niet. Ook de bloeddruk is vaak te hoog. Mevrouw Fakkeldrager komt op controle voor de diabetes mellitus en de praktijkassistente prikt haar nuchtere glucose. De praktijkassistente vraagt hoe het met haar gaat en ze antwoordt dat het wel goed gaat, maar dat ze af en toe een drukkend gevoel op de borst heeft. De pijn zit rond het borstbeen (ze wijst met de vlakke hand ter hoogte van het sternum). Ze is dan benauwd met het gevoel alsof ook haar keel dicht zit. Geef hieronder uw voorkeur aan met betrekking tot het handelen van uw praktijkassistente (kies een of meer van de antwoorden, dus meerdere antwoorden tegelijk zijn mogelijk): 1a. U vindt het niet nodig dat de praktijkassistente vraagt naar klachten van pijn op de borst omdat dat mensen maar nodeloos ongerust maakt. Als patiënten klachten hebben, vertellen ze die wel aan u (niet actief opsporen). 1b. U bent voor doorvragen over de pijn op de borst, zoals de lokalisatie van de pijn, door welke factoren de klachten geprovoceerd worden en of de klachten in rust verdwijnen (uitvragen klachten). 1c. U vindt het niet nodig dat er verder wordt gevraagd, maar u vindt wel dat de praktijkassistente u op dit moment het beste kan informeren over de klachten (melding klachten). Casus 2 De heer Hemelsloot is 71 jaar en getrouwd. Hij belt s morgens, meteen om acht uur, op voor een afspraak met de dokter. Daar het ochtendspreekuur al vol zit, kan pas voor s middags een afspraak worden gemaakt. Hij gaat hier niet mee akkoord. Uw praktijkassistente vraagt waarom niet. De heer Hemelsloot vertelt dat hij meteen de dokter wil zien. De patiënt vertelt pijn op de borst te hebben. Hij had die pijn al eerder af en toe, sinds twee weken, maar gisteravond bij het leggen van een tegelpad in de tuin van zijn zoon kreeg hij veel pijn, die langzaam afzakte. 2a. U wenst dat de praktijkassistente gewoon 's middags een afspraak noteert voor de heer Hemelsloot (standaard afspraak). 2b. U wenst dat de praktijkassistente een notitie van dit telefoontje achterhoudt en met u in de koffiepauze bespreekt hoe dit probleem verder wordt afgehandeld (overlegsituatie, niet acuut). 2c. U vindt het niet nodig dat de praktijkassistente verder doorvraagt, maar wenst dat zij, terwijl de patiënt nog aan de lijn is, met u overlegt over hoe en wanneer de patiënt op het spreekuur komt (spoedoverleg). 3
Werkblad 1 2b. U wilt dat de praktijkassistente de heer Hemelsloot meteen tussendoor op het spreekuur laat komen (spoedconsult). 2e. U vindt dat de praktijkassistente nu een spoedvisite toe kan zeggen (spoedvisite). Casus 3 Mevrouw Van Alkert-Blom, 69 jaar, alleenwonend, heeft pijn op de borst. Haar zoon wil voor haar een afspraak maken omdat hij daar ongerust over is. Mevrouw Van Alkert wil zelf niet, want de dokter zal er toch wel niets aan kunnen doen en hij heeft het al zo druk. Mevrouw Van Alkert vindt het wel goed dat haar zoon belt, althans ze heeft het hem niet verboden. 3a. U vindt dat uw praktijkassistente alert hoort te zijn op de specifieke signaalfunctie van pijn op de borst en de aanvraag voor een consult met voorrang dient te honoreren (signaalfunctie). 3b. U wenst dat de praktijkassistente gewoon, onafhankelijk van de aard van de klacht, een afspraak maakt, ook al komt het verzoek van iemand anders dan de patiënt (standaard afspraak door derden). 3c. U vindt het gewenst dat de praktijkassistente het maken van een afspraak door de zoon ontmoedigt. Een patiënt moet zelf een beslissing nemen over het al dan niet maken van een afspraak (integriteit van de patiënt). Casus 4 De heer Helgracht is 80 jaar. Hij komt op maandagochtend op het spreekuur. Uw praktijkassistente heeft hem als laatste aan de lijst voor het spreekuur toegevoegd en dat gaat van uw pauze af. De praktijkassistente zat er een beetje mee of ze dat nu wel of niet had moeten doen. De heer Helgracht wilde haar slechts vertellen dat hij bang is voor zijn hart. De rest wilde hij aan de dokter vertellen. Op uw spreekuur vertelt de heer Helgracht dat hij af en toe pijn op de borst heeft. Het wordt bij inspanning erger. In rust nemen de klachten snel af. Hij heeft afgelopen zondag een stuk gefietst. Er stond een stevige wind en op de open stukken had hij veel last. De heer Helgracht is bang dat hij iets aan zijn hart mankeert. Hij heeft de klachten al eerder gehad, maar zo erg als deze keer nog niet. U stelt de diagnose angina pectoris en vindt dat uw praktijkassistente juist heeft gehandeld. 4a. U bespreekt de klachten van de patiënt niet na met de praktijkassistente, omdat de patiënt de klachten eerst ook niet met de praktijkassistente besproken had (geen terugkoppeling). 4b. U vertelt de praktijkassistente dat ze juist heeft gehandeld, ondanks het feit dat ze niet precies op de hoogte was van de klachten (beperkte terugkoppeling). 4c. U geeft een toelichting op de klachten van de patiënt en vertelt waarom u het belangrijk vindt dat de praktijkassistente een volgende keer weer alert reageert: ook vertelt u wat de gevolgen van de afspraak zijn geweest (medicamenteus en niet-medicamenteus beleid) (uitgebreide terugkoppeling). 4
Werkblad 2 Vragenlijst voor de praktijkassistente Casus 1 Mevrouw Fakkeldrager is een alleenstaande vrouw die in 1924 is geboren. Ze is bij u bekend met diabetes mellitus, u prikt regelmatig de nuchtere glucose en meet de bloeddruk als ze weer eens op het spreekuur komt. U vindt haar erg dik en ze vertelt u altijd, dat ze weer gezondigd heeft. Ze is bang dat de suiker wel weer niet goed zal zijn en ze vertelt u dat ze hoopt dat de dokter niet al te boos zal zijn. U vraagt hoe het met haar gaat en ze antwoordt dat ze af en toe een drukkend gevoel heeft op de borst. De pijn zit rond het borstbeen (ze wijst met de vlakke hand ter hoogte van het borstbeen) en vertelt dat ze dan benauwd is met het gevoel alsof ook haar keel dicht zit. U doet het volgende: 1a. U vindt dat u niet moet vragen naar klachten van pijn op de borst omdat u daarmee mensen maar nodeloos ongerust maakt. Als patiënten klachten hebben vertellen ze die wel aan de dokter (niet actief opsporen). 1b. U vraagt door over de pijn op de borst, zoals waar de pijn zit, door welke factoren de klachten worden uitgelokt en of de klachten in rust verdwijnen (uitvragen klachten). 1c. U vindt dat er niet verder moet worden gevraagd, maar dat u de huisarts moet informeren over de klachten (melding klachten). Casus 2 De heer Hemelsloot is 71 jaar en getrouwd. Hij belt s morgens meteen om acht uur op om een afspraak met de dokter te maken. Daar het ochtendspreekuur al vol zit en hij pas s middags een afspraak kan krijgen, doet hij wat moeilijk. Hij gaat er niet mee akkoord. U vraagt naar de reden daarvan. De heer Hemelsloot vertelt dat hij meteen de dokter wil zien. U vraagt opnieuw naar de reden. Patiënt vertelt pijn op de borst te hebben. Hij heeft het al sinds twee weken af en toe, maar gisteravond had hij zijn zoon geholpen met het leggen van een tegelpad in diens tuin, en toen deed het zoveel pijn. 2a. U maakt 's middags een afspraak voor de heer Hemelsloot (standaard afspraak). 2b. U maakt een notitie van dit telefoontje en bespreekt in de koffiepau ze met de huisarts hoe dit probleem verder moet wor den afgehandeld ( over legsi tuatie, niet acuut). 2c. U vindt dat u niet verder moet doorvragen. Terwijl de patiënt aan de lijn blijft, overlegt u met de huisarts over hoe en wanneer de patiënt op het spreekuur komt (spoed overleg). 2d. U maakt meteen een afspraak met de heer Hemelsloot, tussen het spreek uur door (spoedcon sult). 2e U zegt nu een spoedvisite toe (spoedvisite). 5
Werkblad 2 Casus 3 Mevrouw Van Alkert-Blom, 69 jaar, alleenwonend, heeft pijn op de borst. Haar zoon wil voor haar een afspraak maken omdat hij ongerust is. Mevrouw Van Alkert wil zelf niet, want de dokter zal er toch wel weer een pilletje voor geven en hij heeft het bovendien al zo druk. Ze heeft haar zoon niet verboden om een afspraak voor haar te maken. 3a. U bent alert op dit soort vragen vanwege de specifieke signaalfunctie van pijn op de borst en u maakt meteen met voorrang een afspraak voor mevrouw Van Alkert (signaal functie). 3b. U maakt gewoon, onafhankelijk van de aard van de klacht, altijd een afspraak, ook als een derde hierom vraagt (standaard afspraak door derden). 3c. U ontmoedigt het maken van een afspraak door de zoon. Een patiënt moet zelf een beslissing nemen over het al dan niet maken van een afspraak (integri teit van de patiënt). Casus 4 De heer Helgracht is 80 jaar. Hij belt maandagochtend om een afspraak te maken voor het spreekuur. Uw voegt hem als laatste aan de lijst voor het spreekuur toe, in de pauze van de huisarts. U zit er een beetje mee of u dat nu wel of niet moet doen. De heer Helgracht wil u alleen maar vertellen dat hij bang is voor zijn hart en wil verder geen toelichting geven. De rest vertelt hij wel aan de dokter. Inmiddels gaat de heer Helgracht naar de dokter. 4a. U verwacht niet van de huisarts dat hij de klachten van de patiënt met u nabe spreekt, omdat de patiënt de klachten eerst ook niet met u heeft besproken (geen terugkoppe ling). 4b. U verwacht van de huisarts, dat hij vertelt of u juist heeft gehandeld, ondanks het feit dat u niet precies op de hoogte bent van de klachten (beperkte terugkop peling). 4c. U verwacht van de huisarts een toelichting op de klachten van de patiënt en uitleg over wat er verder uit het consult is voortgekomen, inclusief een toelichting op het afgespro ken beleid (uitgebreide terugkoppeling). 6
Werkblad 3 Antwoordformulier Casus 1: Mevrouw Fakkeldrager, diabetescontrole 1a Niet actief opsporen 1b Uitvragen klachten 1c Melding klachten Casus 2: De heer Hemelsloot, consultafspraak voor pijn op de borst 2a Standaard afspraak 2b Overlegsituatie 2c Spoedoverleg 2d Spoedconsult 2e Spoedvisite Casus 3: Mevrouw Van Alkert-Blom; pijn op de borst waarvoor n familielid een afspraak wil maken 3a Signaalfunctie 3b Afspraak door derden 3c Integriteit patiënt Casus 4: De heer Helgracht; nabespreking met de praktijkassistente 3a Geen terugkoppeling 3b Beperkte terugkoppeling 3c Uitgebreide terugkoppeling 7
Werkblad 4 Registratieformulier voor het vastleggen van afspraken tussen huisarts en praktijkassistente Mate van actief opsporen van angina-pectorisklachten 1a. Actief opsporen, bewust ernaar vragen Ja Nee 1b. Uitvragen klachten Ja Nee Doorvragen op het gebied van: aard van de klachten Ja Nee lokalisatie van de klachten Ja Nee optreden bij inspanning of emotie Ja Nee andere vragen Ja Nee 1c. Altijd klachten melden Ja Nee Snelheid en manier waarop overlegd of gehandeld wordt, of een afspraak wordt gemaakt bij patiënten met geringe pijn op de borst 2a. Standaard afspraak Ja Nee 2b. Overlegsituatie Ja Nee 2c. Spoedoverleg Ja Nee 2d. Spoedconsult Ja Nee 2e. Spoedvisite Ja Nee Snelheid en manier waarop overlegd of gehandeld wordt, of een afspraak wordt gemaakt bij patiënten met hevige pijn op de borst 2a. Standaard afspraak Ja Nee 2b. Overlegsituatie Ja Nee 2c. Spoedoverleg Ja Nee 2d. Spoedconsult Ja Nee 2e. Spoedvisite Ja Nee Alertheid op signaal, ook al is het niet de reden voor contact 3a. Alertheid op signaal gewenst Ja Nee 3b. Afspraak laten maken door derden Ja Nee 3c. Ontmoedigen van het laten maken van afspraken door derden Ja Nee Hoe reageert de huisarts op de melding van de praktijkassistente? Mate van terugkoppeling die verwacht wordt van de huisarts en de manier waarop de huisarts de terugkoppeling geeft 4a. Geen terugkoppeling Ja Nee 4b. Beperkte terugkoppeling Ja Nee 4c. Uitgebreide terugkoppeling Ja Nee 8