WERKWIJZE VOOR HET VERANDEREN VAN (KERN)OPVATTINGEN MET EMDR ( RECHTSOM ) (zie ook het voorbereidingsformulier voor patiënten) 1. Casusconceptualisatie De invloed van negatieve (kern)opvattingen staat bij persoonlijkheidsproblematiek en stoornissen zoals gegeneraliseerde sociale angst, recidiverende depressie, eetstoornissen en complexe PTSS op de voorgrond. Stel een casusconceptualisatie op die deze invloed expliciteert, aan de hand van het hiertoe ontwikkelde formulier casusconceptualisatie EMDR 1. Allereerst dient de relatie tussen de opvattingen en de klachten duidelijk te worden gemaakt. Daarnaast moet worden belicht hoe (levens)ervaringen van invloed zijn op de geloofwaardigheid van de desbetreffende opvattingen: bewijsmateriaal. Check 1: Indien er specifieke herinneringen of herinneringsbeelden zijn, die zich zodanig sterk manifesteren als intrusies, nachtmerries of herbelevingen dat het functioneren van de patiënt ernstig wordt ontregeld, dan kunnen deze klachten het beste eerst worden behandeld (vuistregel bij complexe PTSS: machteloosheid eerst ). Check 2: Indien er specifieke, acute (angst)klachten bestaan, dan kunnen deze vaak het beste eerst (linksom) worden behandeld. 1a. Indien centraal in de casusconceptualisatie: benoem de kernopvattingen. Vaak zijn er meerdere kernopvattingen tegelijkertijd aanwezig. Veel voorkomende kernopvattingen zijn: ik ben niet de moeite waard, ik ben een mislukkeling, ik mag er niet zijn, ik ben niet goed genoeg, ik ben slecht, anderen zijn er op uit om je pijn te doen, mensen zijn onvoorspelbaar, mannen willen maar 1 ding, niemand is te vertrouwen etc. Check: Kernopvattingen betreffen negatieve evaluaties die in principe altijd en overal geldig zijn (of tenminste de problematiek domineren). Dit betekent: 1 Een voorbeeld staat in hoofdstuk 8 van het praktijkboek EMDR
Geen beschrijvingen/feiten! (dus niet: ik ben iemand die veel fouten maakt, ik ben onzeker, ik ben een angsthaas, ik ben perfectionistisch) Geen nuanceringen in de formulering! (dus niet: ik ben soms best wel een sukkel, sommige mensen zijn niet te vertrouwen). 1b. Benoem de eventuele conditionele opvattingen uit de casusconceptualisatie Voorbeelden van als dan opvattingen die betrekking hebben op voorspellingen: Als ik voor me zelf opkom, dan zal ik worden afgewezen Als ik mensen vertrouw, dan zal ik worden verraden Als ik iets probeer, dan zal het mislukken Voorbeelden van als dan opvattingen die betrekking hebben op een evaluatie Als ik mijn grenzen aangeef, dan ben ik een egoïst Als ik niet voor iedereen klaar sta, dan ben ik een slecht mens Als je niet wint, dan ben je een loser. NB. Het gaat hier om globale als dan opvattingen, en niet om specifieke als dan opvattingen zoals als ik een hond tegenkom, zal hij me bijten, als ik in een groep iets zeg, zal ik worden uitgelachen. Specifieke als dan opvattingen leiden doorgaans tot specifieke klachten, en kunnen veelal beter linksom worden aangepakt. 2. Identificeer de meest relevante opvatting Selecteer op grond van de casusconceptualisatie de disfunctionele kernopvatting die centraal komt te staan in de therapie: Ik ben... Of : Selecteer de disfunctionele conditionele opvatting Als...dan...
3. Formuleer het therapeutisch doel Rechtsom met EMDR kan snel effect hebben maar kan soms wel 10 tot 25 sessies in beslag nemen. Het is belangrijk dat de patiënt snapt wat de bedoeling is en een goede uitleg krijgt over het hoe en waarom van rechtsom, bijvoorbeeld: Negatieve (kern)opvattingen ontstaan in de regel door een veelheid van grote of kleine ervaringen, zoals geslagen worden, gepest worden, niet getroost worden, de schuld krijgen of ontslagen worden [ noem eventueel persoonlijke voorbeelden ]. Door dit soort ervaringen ben je gaan geloven dat [ (kern)opvatting ] waar is. Nog steeds geloof je dat, wat je ook probeert en hoe je ook probeert het tegendeel te geloven. Dat je zo moeilijk van een [ (kern)opvatting ] los komt, is omdat die oude ervaringen als het ware gevoelsmatig nog steeds bewijzen dat [ (kern)opvatting ] waar is. 2 Formuleer een (positieve) functionele opvatting (vaak: ik ben goed zoals ik ben): Wat zou je willen geloven over jezelf in plaats van [ (kern)opvatting ]? Waar we ons op gaan richten is dat je [ positieve opvatting..] volledig gaat geloven, waar je ook gaat en staat en waar je ook maar aan terugdenkt. Om je nieuwe opvatting te kunnen gaan geloven moet eerst het oude zeer, het oude bewijsmateriaal, worden opgeruimd. EMDR helpt met het verwerken van deze negatieve ervaringen [leg zo nodig ook EMDR uit]. 4. Identificeer het bewijsmateriaal Verzamel bewijsmateriaal voor de opvatting door het identificeren van (circa) 3 relevante ervaringen uit de leergeschiedenis (in de regel als huiswerk meegeven). Vraag: Welke ervaringen bewijzen gevoelsmatig op dit moment (nog) dat (bijv.) mensen je zullen afwijzen als ze je beter leren kennen... of (bijv.)...dat jij waardeloos bent?. Of: Wat heb jij meegemaakt dat jou nog steeds het onwrikbare idee geeft dat je... Alternatieve vragen bij kernopvattingen: "Waardoor ben je (begonnen te) gaan geloven dat je (een)... [kernopvatting] bent?" 2 zie ook Het veranderen van kernopvattingen met EMDR: voorbereidingsformulier voor patiënten
"Waardoor heb je geleerd' dat je (een)... [kernopvatting] bent?" "Welke vroegere situatie 'bewijst' als het ware nu nog dat je (een)... [kernopvatting] bent?" "Welke meer recente situatie maakt voor jou duidelijk dat je (een)... [kernopvatting] bent?" Overtuig mij er eens van dat jij een..[kernopvatting] bent Alternatieve vragen bij voorspellende als...dan... opvattingen: Waardoor heb jij geleerd dat...? Alternatieve vragen bij evaluatieve als...dan... opvattingen: Waardoor ben jij gaan geloven en geloof je nog steeds dat...? Geef titels aan de herinneringen. a. b. c. Check: zijn er voldoende ervaringen uit de kindertijd? Kernopvattingen en conditionele opvattingen ontstaan meestal in de kindertijd. Toch komt het voor dat patiënten vooral met recent bewijsmateriaal komen omdat ze daar op dit moment erg mee bezig zijn (bijv.: dat ik mijn baan ben kwijtgeraakt; dat mijn man me heeft verlaten en dat ik vorige week bij een sollicitatie ben afgewezen ). Help je patiënt in zo n geval zoeken naar eerdere ervaringen die bewijsmateriaal vormen voor de desbetreffende (kern)opvatting. Herinneringen uit de kindertijd zijn namelijk krachtiger te repareren omdat het kind nog zo aantoonbaar onschuldig is en het beter mogelijk is de ervaring vanuit een ander perspectief te (gaan) zien. 5. Huiswerk (voorbereiding EMDR) Geef een korte beschrijving (ongeveer een half kantje per bewijs ) van elke gebeurtenis. Je kunt deze beschrijvingen de volgende keer meebrengen of naar mij mailen. (Mits de patiënt dit aankan. Bij mogelijke ontregeling dan samen met de therapeut in de sessie uitvragen)
6. Identificeer het meest krachtige bewijsmateriaal We moeten nu beslissen met welke ervaring we gaan beginnen. Welke ervaring bewijst nu op dit moment nog gevoelsmatig het sterkst dat [vul in: (kern)opvatting] juist is. 1. (meest krachtige bewijs) 3 : 7. Voer vanaf hier het basisprotocol volledig uit Start met het meest krachtige bewijsmateriaal. Als dit uit meerdere incidenten bestaat, start dan met de gebeurtenis die nog actueel het meest krachtige bewijs levert (zie stap 6). Bij deze gebeurtenis wordt het EMDR standaardprotocol gevolgd. Vraag bij het selecteren van een stilstaand beeld nu niet naar het actueel naarste beeld, maar naar het beeld dat nu nog het meest krachtige, gevoelsmatige bewijs voor de (kern)opvatting levert. "Welk beeld bewijst actueel nog het meest krachtig dat...[(kern)opvatting] juist is? 8. Herhaal het basisprotocol voor alle bewijzen. Kies hierbij het telkens op dat moment nog krachtigste bewijs (tot er geen bewijzen meer zijn die de kerncognitie nog aansturen). De eerste bewijzen kunnen soms veel tijd kosten, zeker bij complexe PTSS en/of persoonlijkheidspathologie. Leg daarom tussendoor nogmaals het doel uit. We blijven eraan werken dat je uiteindelijk aan al deze ervaringen kunt terugdenken zonder opnieuw te geloven dat je een [vul in: (kern)opvatting] bent. Zodat jouw verleden, jouw geschiedenis, met al je ervaringen geen reden meer vormt om te geloven dat er iets mis is met wie jij als mens bent. Dat je kunt denken (voorbeeld): ik ben gepest, maar daar hoef ik me niet voor te schamen. Die pestkoppen, die zouden zich eerder moeten schamen. 3 Soms presenteert de patiënt bewijsmateriaal dat niet een eenmalige gebeurtenis betreft maar een periode in het leven, of zich vele malen herhalende boodschappen (zoals bijv. regelmatig gepest zijn of vader die vaak zei jij deugt toch niet ). Dat wordt hier een archief genoemd. In dat geval moet een aantal ervaringen worden gekozen uit het geheel van pesterijen of uit de vele keren dat vader dat zei die actueel nog het meest bewijzen dat de opvatting waar is. Met andere woorden, er moet dan een zoekopdracht gegeven worden om binnen het archief de meest relevante herinneringen in de gekozen metafoor zouden dat hangmappen genoemd kunnen worden te selecteren. Daarna is het mogelijk het basisprotocol toe te passen.
9. Integratie in behandelplan Rechtsom met EMDR is altijd onderdeel van een breder behandelplan. Sessies EMDR kunnen afgewisseld worden met bijvoorbeeld gedragsexperimenten en rollenspellen. Voorbeeld: Langzamerhand begin je in de nieuwe positieve opvatting over jezelf te geloven. Stel dat je je negatieve (kern)opvatting niet meer zou geloven en je daarentegen steeds meer gaat geloven in je nieuwe, positieve opvatting.hoe zou je leven er dan uitzien? Neem hier even de tijd voor en maak dit zo concreet mogelijk. 1. Wat zou je dan doen wat je nu niet doet? (bijv.: ik zou me niet meer zo laten commanderen door Jan, ik zou een betere baan zoeken, ik zou vaker mijn schouders ophalen, ik zou andere kleren dragen, ik zou contact opnemen met X). 2. Welk gedrag zou je achterwege laten? (bijv.: Ik zou me niet meer steeds verontschuldigen, ik zou niet telkens vragen of ik het wel goed doe, ik zou niet meer doen alsof er niets aan de hand is, etc.). Tip: begin vast met het oefenen van dit nieuwe gedrag: doe alsof!. Naarmate de EMDR vordert, zal dit steeds beter lukken.