capita selecta Mondbranden I.van der Waal Zie ook het artikel op bl. 1089. Er zijn diverse aandoeningen van het mondslijmvlies die klachten van een branderig gevoel kunnen veroorzaken. Oorzaken van mondbranden met zichtbare slijmvliesveranderingen zijn candidose, landkaarttong, mucocutane aandoeningen en stomatitis. Het zogeheten syndroom van mondbranden is een betrekkelijk zeldzame, maar uiterst onaangename aandoening, die wordt gekarakteriseerd door een dubbelzijdig brandend gevoel van het mondslijmvlies zonder zichtbare slijmvliesveranderingen. De mondbrandklachten gaan vaak vergezeld van klachten over een droge mond en verlies of verandering van de smaak. De oorzaak is onbekend, ook al wordt in de literatuur vooral veel aandacht besteed aan een mogelijke onderliggende psychogene aandoening. Er zijn diverse slijmvliesafwijkingen die mondbrandachtige klachten kunnen veroorzaken. Het is daarom noodzakelijk zorgvuldig mondonderzoek uit te voeren alvorens de diagnose syndroom van mondbranden te stellen. Laboratoriumonderzoek of nader specialistisch onderzoek blijkt zelden relevante afwijkende bevindingen op te leveren. Bij het verdere beleid is het vooral van belang om begrip te tonen voor de klachten. Daarnaast is het van belang geen behandelingen op aandringen van patiënten uit te voeren waarvan redelijkerwijs geen verbetering mag worden verwacht. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1091-5 Er zijn diverse aandoeningen van het mondslijmvlies die klachten van een branderig gevoel kunnen veroorzaken. Meestal zijn er daarbij klinisch zichtbare, rode veranderingen van het slijmvlies. Het kan gaan om lichen planus of een andere mucocutane afwijking zoals pemfigus of slijmvliespemfigoïd, om een uiting van candidose of, als betrekkelijke zeldzaamheid, een rode afwijking als voorstadium van een plaveiselcelcarcinoom: erytroplakie. Een enkele maal leidt een systemische aandoening tot klachten van een branderig gevoel van het mondslijmvlies; dan blijkt het eigenlijk altijd te gaan om zichtbare, meestal rode, uitgebreide en vaak symmetrisch voorkomende veranderingen van het mondslijmvlies: stomatitis. Relatief zeldzaam is het vóórkomen van klachten van mondbranden zonder dat er zichtbare veranderingen van het slijmvlies zijn. Men spreekt dan over echt mondbranden. In dit artikel geef ik een overzicht van het verschijnsel mondbranden en ga ik specifieker in op het syndroom van mondbranden, waarbij er geen zichtbare veranderingen zijn en wel andere klachten, zoals een droge mond of smaakstoornissen. VU Medisch Centrum/ACTA, afd. Mondziekten en Kaakchirurgie/-pathologie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Hr.prof.dr.I.van der Waal, kaakchirurg (i.vanderwaal@vumc.nl). branderig gevoel van het mondslijmvlies met zichtbare afwijkingen Candidose. Bij ongeveer de helft van de bevolking kan Candida albicans in de mondflora worden aangetoond. Door diverse lokale en algemene factoren kan de groei van Candida worden bevorderd en kan de schimmel in de bovenste lagen van het epitheel doordringen. Candidose kan zich uiten in een witte pseudo-membraneuze vorm (spruw), maar ook in een erythemateuze vorm. Het is vooral de erythemateuze vorm die met klachten van branderigheid gepaard gaat. Erythemateuze candidose uit zich als vlakke rode, soms vlekvormige veranderingen van het slijmvlies, met name van de tongrug en het gehemelte; soms is er een mengvorm van beide vormen (figuur 1). De diagnose wordt in de praktijk meestal gesteld op grond van het klinische beeld en het resultaat van een proefbehandeling met een antischimmelmiddel. Belangrijk is om de onderliggende lokale of algemene predisponerende factoren te onderkennen en zo mogelijk te elimineren. 1 Landkaarttong. Landkaarttong, lingua geographica, is een goedaardige afwijking. De geschatte prevalentie bedraagt 3-4%. De oorzaak is onbekend. De aandoening is bijna altijd asymptomatisch en kan zowel bij kinderen als volwassenen vóórkomen. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door gladde, erythemateuze gebieden op de tongrug die vaak worden begrensd door een witte zone van afschil- Ned Tijdschr Geneeskd 2005 14 mei;149(20) 1091
ferend epitheel (figuur 2). Het aspect van de tong kan in enkele weken tijd volledig veranderen. Er zijn geen behandelingsmogelijkheden. 2 Mucocutane aandoeningen. Er zijn diverse mucocutane aandoeningen waarbij de afwijkingen van het mondslijmvlies gepaard kunnen gaan met een gevoel van branderigheid. Voorbeelden hiervan zijn lichen planus, erythema multiforme, pemphigus vulgaris en slijmvliespemfigoïd (figuur 3). Voornoemde afwijkingen zijn voor de niet in de mondpathologie geschoolde clinicus meestal niet goed van elkaar te onderscheiden, ten dele doordat ze relatief zeldzaam zijn en ten dele door de uiteenlopende klinische beelden waaronder elk van deze ziekten zich kan manifesteren. 2 Stomatitis. Stomatitis, een ontsteking van het gehele mondslijmvlies en vaak ook van de lippen, kan onder diverse omstandigheden optreden. Er is meestal pijn of een branderig gevoel van het slijmvlies. Vrijwel altijd is er een rood, soms ulcererend of ten dele beslagen aspect van het slijmvlies. Bekende vormen van stomatitis zijn afteuze stomatitis en herpetiforme stomatitis. Ook bij ijzergebreksanemie en bij pernicieuze anemie kan een stomatitisachtig beeld ontstaan dat gepaard gaat met klachten over een branderig gevoel van het mondslijmvlies. Het slijmvlies heeft daarbij een rood of soms atrofisch aspect. De slijmvliesveranderingen figuur 2. Beeld van een mannelijke patiënt met een branderig gevoel van de tong, berustend op een landkaarttong. bij stomatitis hebben vrijwel altijd een min of meer symmetrisch patroon. De behandeling van stomatitis bestaat uit het zo mogelijk elimineren van de onderliggende aandoening. Een enkele maal is de ontsteking beperkt tot het door de (boven)gebitsprothese bedekte slijmvlies en wordt de term stomatitis prothetica gebruikt. De behandeling bestaat in principe uit het optimaliseren van de prothesehygiëne. Aangezien bij veel patiënten ook een infectie met C. albicans aan de orde is, kan ondersteuning van de behandeling met een antischimmelmiddel zinvol zijn. branderig gevoel van het mondslijmvlies zonder zichtbare afwijkingen figuur 1. Beeld van een mannelijke patiënt met een branderig gevoel van de tong; de oorzaak was candidose. Enkelzijdig klachtenpatroon. Wanneer een patiënt een enkelzijdig, soms zeer plaatselijk gevoel van branderigheid van het mondslijmvlies heeft, is nauwkeurige inspectie van het slijmvlies op die plaats aangewezen om er zeker van te zijn dat er geen maligniteit of een voorstadium daarvan bestaat. Bij twijfel dient men een proefexcisie te verrichten en het materiaal pathologisch te onderzoeken. 1092 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 14 mei;149(20)
Het komt betrekkelijk zelden voor dat een diepere en soms zelfs op een andere plaats gelegen maligniteit leidt tot klachten van lokaal of enkelzijdig mondbranden. Daarbij moet bijvoorbeeld worden gedacht aan een in de glandula parotidea of glandula sublingualis gelegen afwijking die zich kan uiten in klachten van enkelzijdige branderigheid van het mondslijmvlies. Dubbelzijdig klachtenpatroon; het syndroom van mondbranden. Wanneer er geen zichtbare afwijkingen van het slijmvlies zijn en een patiënt toch klaagt over een branderig gevoel beiderzijds in de mond wordt, zoals in de inleiding al is opgemerkt, gesproken van echt mondbranden (figuur 4). Wanneer de klachten zich beperken tot de tong, wordt gesproken over glossodynie. Aangezien de patiënt bij mondbranden veelal ook nog andere klachten in en rond de mond heeft, zoals klachten over een droge mond en over smaakstoornissen, wordt gesproken over het syndroom van mondbranden. het syndroom van mondbranden Epidemiologie. Er zijn geen betrouwbare epidemiologische gegevens voorhanden over de prevalentie van het mondbrandsyndroom; vermoedelijk ligt het percentage rond de 0,01. Het mondbrandsyndroom komt veel vaker bij vrouwen dan bij mannen voor en uit zich vooral boven het 40e jaar. Etiologie. De oorzaak is onbekend. De aandoening komt voor zowel bij mensen die een gebitsprothese dragen als bij mensen met de eigen dentitie. Er is geen houvast voor een hormonale stoornis als etiologische factor, ook al is er wel eens een ziektegeschiedenis beschreven van een vrouw bij wie diabetische neuropathie bleek te bestaan; 3 hetzelfde geldt voor de rol van onderliggende systemische aandoe- figuur 3. Beeld van een vrouwelijke patiënt met een branderig gevoel aan de binnenzijde van de bovenlip en beiderzijds in het wangslijmvlies, veroorzaakt door slijmvliespemfigoïd. figuur 4. Beeld van een vrouwelijke patiënt met een branderig gevoel beiderzijds van de tongranden en de tongpunt. Er zijn geen zichtbare slijmvliesafwijkingen, zodat hier mag worden gesproken van echt mondbranden of van het syndroom van mondbranden. ningen of voor perifere of centrale neuropathieën. 4 5 In de literatuur wordt vaak een psychische oorzaak gesuggereerd, maar die is nooit wetenschappelijk aangetoond. 6-8 Daarnaast zijn er in de literatuur incidentele ziektegeschiedenissen beschreven waarin wordt gesuggereerd dat de mondbrandklachten zijn veroorzaakt door bepaalde geneesmiddelen. Onder andere worden daarbij angiotensineconverterendenzym(ace-)remmers genoemd. 9 Ook is een publicatie verschenen waarin wordt verondersteld dat bij patiënten met het syndroom van mondbranden een afwijkende vasoreactiviteit bestaat. 10 Vanuit de hypothese dat het syndroom van mondbranden wellicht op een paraneoplastisch syndroom berust, is, overigens zonder positief resultaat, onderzoek gedaan naar het vóórkomen van een groep tumormarkers in het serum bij patiënten met mondbrandklachten. 11 Het klachtenpatroon. Veel patiënten met het mondbrandsyndroom beschrijven hun klachten alsof zij hun mond of tong aan te heet voedsel hebben verbrand. Het branderige gevoel bevindt zich meestal beiderzijds op de tong en vaak Ned Tijdschr Geneeskd 2005 14 mei;149(20) 1093
Aanleiding van mondbranden zoals aangegeven door 55 patiënten 12 aanleiding % tandheelkundige behandeling (bijvoorbeeld een extractie) 40 medische ingreep 21 spanning (bijvoorbeeld door het overlijden van een familielid) 12 diverse 21 geen bepaalde aanleiding 6 ook op het gehemelte, het wangslijmvlies, de lippen en soms ook in de keel. De klachten zijn eigenlijk altijd dagelijks aanwezig en nemen vaak in de loop van de dag in hevigheid toe. Opvallend is dat ze het in slaap vallen meestel niet beletten en ook overigens niet tot een verstoorde nachtrust leiden. De klachten zijn vaak plotseling ontstaan. Meestal associeert de patiënt zijn klachten met een bepaalde gebeurtenis, zoals een tandheelkundige of medische ingreep. Soms blijkt sprake te zijn van een emotioneel voorval (tabel). 12 Zoals reeds vermeld, klagen veel patiënten met mondbrandklachten tevens over een droge mond. Het is opvallend dat bij onderzoek van de mond de bevochtiging van het slijmvlies toch min of meer normaal lijkt te zijn. Mondbranden blijkt ook vaak gepaard te gaan met smaakstoornissen; deze blijken te variëren van smaakverlies tot een afwijkende smaaksensatie, bijvoorbeeld een zoute smaak of een metaalsmaak. Verder is uit onderzoek gebleken dat patiënten met mondbrandklachten vaker last hebben van onder andere neerslachtigheid en bijvoorbeeld ook vaker klagen over chronische lage rugpijn, 13 zonder dat deze klachten kunnen worden verklaard door relatie tot de klachten over mondbranden. Beleid. Omdat de oorzaak onduidelijk is, zijn er geen goede, op de oorzaak gerichte behandelingsmogelijkheden voor patiënten met het syndroom van mondbranden. 14 Belangrijk uitgangspunt is dat men zorgvuldig intraoraal onderzoek doet en zich ervan vergewist dat er geen zichtbare veranderingen van het mondslijmvlies zijn die mogelijkerwijs kunnen berusten op een primaire slijmvliesaandoening of een onderliggende systemische aandoening. Wanneer het mondslijmvlies inderdaad een niet-afwijkend aspect heeft, blijkt nader onderzoek in welke vorm dan ook zelden of nooit afwijkende bevindingen aan het licht te brengen die relevant zijn voor het verdere beleid. Er is geen effectief mondspoelmiddel beschikbaar. 15 Wetenschappelijk is de effectiviteit van lokaal geappliceerde capsaïcine allerminst aangetoond; in de literatuur is het in de afgelopen jaren gebleven bij met ogenschijnlijk succes behandelde, maar kleine patiëntengroepen. 16 Dit geldt ook voor beschreven incidentele successen met gabapentine. 17 Het komt in de praktijk vooral neer op een goede uitleg en vooral ook geruststelling. Daarbij dient men te benadrukken dat mondbrandklachten geen uiting zijn van een onderliggende maligniteit, zoals patiënten niet zelden vermoeden, maar in eerste instantie niet uitspreken. Ook de uitleg dat chronische onverklaarbare pijn mogelijk berust op abnormale versterking van pijnsignalen in het centrale zenuwstelsel, zoals recent in een bijdrage over het sensitisatiemodel bij chronische pijn is uiteengezet, 18 kan de patiënt van nut zijn bij het leren omgaan met zijn of haar klachten. Alleen in extreme gevallen wordt wel eens behoefte gevoeld aan behandeling met bijvoorbeeld clonazepam of al dan niet tricyclische antidepressiva. 19 20 Vermoedelijk is het voor patiënten prettig zo nodig te worden ondersteund en begeleid door een multidisciplinair pijnteam. 21 Het verdere beloop. De klachten van het mondbrandsyndroom kunnen bij sommige patiënten vele jaren en bij hoge uitzondering zelfs levenslang blijven bestaan; betrouwbare gegevens hierover zijn niet beschikbaar. 12 22 De meeste patiënten weten een manier te vinden om de klachten enigszins draaglijk te maken. Velen geven daarbij de voorkeur aan het gebruik van kauwgom of het af en toe iets kouds in de mond houden, zoals een ijsblokje. Patiënten die een gebitsprothese dragen, ervaren soms verlichting van het uit laten van de prothese. De gangbare pijnstillers hebben nauwelijks effect op mondbrandklachten. Het lijkt in de praktijk vaak moeilijk patiënten met mondbrandklachten in de eerste lijn te houden en te voorkomen dat zij van specialist naar specialist gaan en alle denkbare onderzoeken ondergaan, met inbegrip van bijvoorbeeld allergietests en gastroscopisch onderzoek. Bij patiënten die een gebitsprothese dragen, blijkt niet zelden dat voor hen vele malen een nieuwe gebitsprothese is vervaardigd van steeds weer ander materiaal, wegens de vaste overtuiging van de patiënt dat daarin de oplossing moet liggen. Een enkele maal worden onomkeerbare behandelingen verricht, meestal op nadrukkelijk verzoek van de patiënt. Zo kan men overgaan tot het extraheren van één en soms zelfs alle gebitselementen, zonder dat dat van enige invloed is op de mondbrandklachten. Aangezien de reguliere arts nauwelijks een doeltreffende vorm van behandeling kan bieden, is het begrijpelijk dat sommige patiënten hun heil zoeken in alternatieve geneeswijzen. Echter, ook dit blijkt eigenlijk altijd tevergeefs. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 31 januari 2005 1094 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 14 mei;149(20)
Literatuur 1 Boeke AJP, Waal I van der. Mondaandoeningen in de huisartspraktijk. Practicum huisartsgeneeskunde. Een serie voor opleiding en nascholing. Maarssen: Elsevier; 1998. 2 Visscher JGAM de, Waal I van der. Mondziekten en kaakchirurgie voor de medische professie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. 3 Carrington J, Getter L, Brown RS. Diabetic neuropathy masquerading as glossodynia. J Am Dent Assoc 2001;132:1549-51. 4 Forssell H, Jääskeläinen S, Tenovuo O, Hinkka S. Sensory dysfunction in burning mouth syndrome. Pain 2002;99:41-7. 5 Femiano F, Scully C. Burning mouth syndrome (BMS): double blind controlled study of alpha-lipoic acid (thioctic acid) therapy. J Oral Pathol Med 2002;31:267-9. 6 Rojo L, Silvestre FJ, Bagan JV, de Vicente T. Prevalence of psychopathology in burning mouth syndrome. A comparative study among patients with and without psychiatric disorders and controls. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:312-6. 7 Zakrzewska JM. The burning mouth syndrome remains an enigma. Pain 1995;62:253-7. 8 Al Quran FAM. Psychological profile in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:339-44. 9 Brown RS, Krakow AM, Douglas T, Choksi SK. Scalded mouth syndrome caused by angiotensin converting enzyme inhibitors: two case reports. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:665-7. 10 Heckmann SM, Heckmann JG, Hilz MJ, Popp M, Marthol H, Neundorfer B, et al. Oral mucosal blood flow in patients with burning mouth syndrome. Pain 2001;90:281-6. 11 Vučićević-Boras V, Lukinac LJ, Cekić-Arambašin A. Evaluation of tumour markers in patients with burning mouth syndrome. Oral Oncol 2003;39:742-4. 12 Waal I van der. Mondbranden; een leidraad voor de praktijk. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu; 1990. 13 Grushka M. Clinical features of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:30-6. 14 Scala A, Checchi L, Montevecchi M, Marini I, Giamberardino MA. Update on burning mouth syndrome: overview and patient management. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:275-91. 15 Sardella A, Uglietti D, Demarosi F, Lodi G, Bez C, Carrassi A. Benzydamine hydrochloride oral rinses in management of burning mouth syndrome. A clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:683-6. 16 Epstein JB, Marcoe JH. Topical application of capsaicin for treatment of oral neuropathic pain and trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:135-40. 17 White TL, Kent PF, Kurtz DB, Emko P. Effectiveness of gabapentin for treatment of burning mouth syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:786-8. 18 Wilgen CP van, Keizer D. Het sensitisatiemodel: een methode om een patiënt uit te leggen wat chronische pijn is. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2535-8. 19 Grushka M, Epstein JB, Mott A. An open-label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:557-61. 20 Grushka M, Epstein JB, Gorsky M. Burning mouth syndrome. Am Fam Physician 2002;65:615-20. 21 Pedersen AML, Smidt D, Nauntofte B, Christiani CJ, Jerlang BB. Burning mouth syndrome: etiopathogenic mechanisms, symptomatology, diagnosis and therapeutic approaches. Oral Biosc Med 2004;1:3-19. 22 Buchanan J, Zakrzewska J. Burning mouth syndrome. Clin Evidence 2004;12:1897-903. Abstract Burning mouth Various conditions of the oral mucosa can give rise to a burning sensation. Candidosis, geographic tongue (erythema migrans), mucocutaneous conditions and stomatitis can all cause mouth burns with visible changes to the oral mucosa. The so-called burning-mouth syndrome (BMS) is a fairly rare but extremely unpleasant condition characterised by a bilateral burning sensation of the oral mucosa in the absence of clinically visible mu cosal changes. Frequently-associated symptoms include dry mouth and loss or change of taste. The aetiology is unknown, even though most of the literature focuses on the role of a possible underlying psychogenic disorder. Several mucosal disorders can cause symptoms similar to BMS. Therefore, careful oral examination is required before establishing the diagnosis of BMS. Additional laboratory tests or a specialist examination rarely yield abnormal findings of relevance. Reassurance and understanding are important keywords in the management of patients suffering from BMS. Unless clearly indicated dental or medical treatment should be avoided, even if the patient insists on it, since such treatment is rarely effective. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1091-5 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 14 mei;149(20) 1095