Formularium Paard
Formularium Paard September 2011 Samenstelling Formulariumcommissie Paard: Dr. E. van Duijkeren Dr. J.M. Ensink Drs. J. van Herten Dr. T. Laan Dr. M.M. Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan Drs. E. Reijerkerk Prof. dr. T.A.E. Stout Drs. J.C. Vendrig
Formularium Paard inhoudsopgave algemene inleiding 7 Bepalen van de antibioticumkeuze 12 Combineren van antibiotica 13 Cascade 15 Specifieke opmerkingen bij het 18 Formularium Paard 1 respiratietractus 23 Infecties van de voorste luchtwegen 23 Droes 25 Pneumonie 26 Rhodococcus pneumonie 27 2 genitaaltractus 31 Endometritis 31 Contagious Equine Metritis (cem) 35 Acute puerperale endometritis 37 3 traumatische wonden 40 4 jonge veulens met infecties van één 42 of meer orgaansystemen 5 profylactische toediening van 44 antibiotica bij chirurgische ingrepen 5
6 mastitis 45 7 digestietractus 47 Diarree bij veulens 47 Diarree bij volwassen paarden 48 Lawsonia intracellularis 49 bijlagen 51 Bijlage 1: Cascade 53 Bijlage 2: Adviesdoseringen en wachttijden 58 Bijlage 3: Gevoeligheidspercentages vmdc 62 (in vitro) algemene inleiding Dit formularium is een beargumenteerde richtlijn voor het antibioticumgebruik bij paarden. Het doel van het formularium is het scheppen van voorwaarden voor optimale e ectiviteit en het voorkomen van het ontstaan en verspreiden van resistente bacteriën door diergeneeskundig antibioticumgebruik. De formularia zijn onderdeel van het antibioticumbeleid van de knmvd. De formularia worden vastgesteld door formulariumcommissies en worden goedgekeurd door de werkgroep veterinair antibioticabeleid (wvab). De formulariumcommissie stelt de antibioticarichtlijn op voor relevante bacteriële aandoeningen, die de problematiek bij de betre ende diersoort zoveel als mogelijk omvat. De indicaties worden per orgaansysteem behandeld. Voor de betre ende diersoort wordt voor de belangrijkste indicaties een bij voorkeur beargumenteerde keuzevolgorde aangegeven voor de aanbevolen antibiotica. Hierbij wordt rekening gehouden met risico s voor resistentieontwikkeling voor dier- en volksgezondheid en beschikbare openbare gegevens over vastgestelde resistentie. Daar waar de formulariumcommissie constateert dat voor een bepaalde aandoening geen geregistreerd antibioticum beschikbaar is, of het wenselijk acht een niet geregistreerd antibioticum voor een indicatie op te nemen wordt dit onderbouwd in een cave. Toepassing 6 7
van dergelijke middelen dient te geschieden volgens de richtlijnen in de cascaderegeling. De voorwaarden daarvoor zijn beschreven in verordening (eu) 37/2010 van de Europese Commissie van 22 december 2009 en artikel 22 van het Diergeneesmiddelenbesluit. In het formularium wordt alleen ingegaan op de therapie van bacteriële infecties met behulp van antibiotica. Alleen waar de commissie het essentieel acht voor het te verwachten resultaat, worden eventuele preventieve en/of symptomatische maatregelen beschreven in een opmerking. De formulariumcommissie hanteert een keuzevolgorde die uitgaat van: E ectiviteit: gebaseerd op farmacokinetische eigenschappen, in vitro activiteit, gedocumenteerde e ectiviteit, toxiciteit, aard en ernst van de aandoening en klinische ervaring; In dit formularium zijn de volgende definities gebruikt: Eerste keuze middelen: dit zijn smal spectrum antibiotica die, gebaseerd op het ziektebeeld, naar verwachting een goede werkzaamheid hebben en waarvan bekend is dat de kans op het ontstaan en de verspreiding van resistentie gering is. Tweede keuze middelen: dit zijn antibiotica die, gebaseerd op het ziektebeeld, naar verwachting een goede werkzaamheid hebben, maar niet volledig voldoen aan de overige criteria zoals gesteld bij de eerste keuze middelen. Redenen om af te wijken van de toepassing van eerste keuze middelen kunnen bijvoorbeeld zijn: een smal spectrum antibioticum is niet beschikbaar, tegen het geselecteerde smal spectrum antibioticum is resistentie opgetreden of het gediagnosticeerde ziektebeeld duidt op een menginfectie (meerdere ziekteverwekkers). Resistentiebeperking: bij voorkeur dienen smal spectrum middelen te worden gebruikt en middelen die de kans op het ontstaan en de verspreiding van resistentie zo veel mogelijk tegengaan. Derde keuze middelen: dit zijn antibiotica die van kritisch belang zijn voor de humane gezondheidszorg en zowel binnen de humane als de veterinaire geneeskunde zeer terughoudend toegepast moeten worden. Het gebruik van deze derde keuze middelen moet beperkt blijven tot de behandeling van ernstige aandoeningen van individuele dieren. Bij voorkeur worden derde keuze middelen alleen toegepast na isolatie van een 8 9
verwekker die niet gevoelig is voor een eerste of tweede keuze middel. De wvab merkt derde en vierde generatie cefalosporinen, fluoroquinolonen en enkele moderne macroliden als derde keuze middelen aan. Indien binnen een groep eerste, tweede of derde keuze antibacteriële middelen een voorkeur bestaat voor een bepaald antibioticum boven andere antibiotica, is dat door middel van een keuzevolgorde 1, 2, of 3 aangegeven. De argumentatie hierachter zal tevens worden aangegeven. In deze overwegingen wordt meegewogen: de te verwachten werkzaamheid, de therapeutische breedte (veiligheidsmarge), en de te verwachten mate waarin de betrokken antibiotica selectie en verspreiding van resistentie geven. Bij het afwegen van de te verwachten werkzaamheid wordt, in volgorde van voorkeur, gebruik gemaakt van de resultaten van goed opgezette veldstudies, interventiestudies met een experimentele infectie en klinischfarmacologische informatie (in vitro gevoeligheid en farmacokinetiek). Verder is de beschikbare klinische expertise benut als bron van aanvullende informatie. Het voorkómen van resistentie krijgt veel aandacht. Andere veiligheidsaspecten die in de afweging worden betrokken, zijn: (doeldier)toxiciteit, de kans op het optreden van weefselirritatie en residuen, én de eventuele schadelijkheid voor anderen (niet-doeldier dieren of diersoorten) en het milieu. Na publicatie op de website van de wvab (http://wvab. knmvd.nl/wvab) kunnen op- en aanmerkingen en eventuele aanvullingen ten aanzien van dit formularium verstuurd worden naar het secretariaat van de wvab (wvab@knmvd.nl). De formulariumcommissie zal dit commentaar bespreken en indien ze dat wenselijk acht verwerken in het formularium en de inzender hierover informeren. 10 11
bepalen van de antibioticumkeuze op basis van het formularium Voor het maken van een gefundeerde antibioticumkeuze is het stellen van een juiste diagnose onontbeerlijk en wordt de kans op resistentieontwikkeling en resistentieoverdracht geminimaliseerd. Daarbij geldt bij ziekte dat alle risicofactoren (hygiëne, voeding, omgevingsklimaat et cetera) moeten worden gecontroleerd en geoptimaliseerd. Voor een optimaal behandelresultaat en een minimale kans op resistentieontwikkeling is het van het grootste belang om het behandelingsresultaat zorgvuldig te evalueren (bij voorkeur binnen drie dagen na de start van de behandeling) om de duur van de behandeling en de juiste dosering zorgvuldig te kunnen bepalen. Met nadruk wordt gesteld dat de voorschrijvende dierenarts bij de behandeling van de dieren zelf verantwoordelijk is voor de uiteindelijke keuze om wel of niet antibiotica in te zetten, en indien wel, welk antibioticum. combineren van antibiotica De wvab adviseert verschillende antibiotica niet met elkaar te combineren tenzij er een bewezen synergetisch e ect is aangetoond en de combinatie bijdraagt aan een beter behandelresultaat en/of een beperking van de resistentieontwikkeling. Combinatie penicillinen en aminoglycosiden Deze combinatie hee een meerwaarde omdat penicillinen de e ectiviteit van aminoglycosiden (opname door bacteriën) bevorderen. Het gebruik van de combinatie van benzylpenicilline en streptomycine als breed spectrum antibioticum is echter achterhaald, omdat onder de veterinaire pathogenen veel verkregen resistentie tegen streptomycine voorkomt. Daardoor gee de combinatie geen verbreding van het spectrum. In vitro onderzoek hee aangetoond dat de geclaimde synergistische werking van de combinatie alleen geldt voor penicillinase producerende Staphylococcus. Deze synergistische werking is waarschijnlijk gebaseerd op een remming van de beta-lactamase productie door de aminoglycosiden. Als men wel kiest voor de combinatie van een betalactam antibioticum met een aminoglycoside, gaat bij het paard de voorkeur uit naar een combinatie van benzylpenicilline of ampicilline met gentamicine. Bij het gebruik van een dergelijke combinatie dient minimaal 12 13
de langste wachttermijn van een van beide producten te worden aangehouden. Combinatie trimethoprim en sulfonamiden De combinatie van trimethoprim en sulfonamiden voor orale of parenterale toediening wordt vaak gebruikt. Deze combinatie werkt in vitro synergistisch in een concentratieverhouding variërend van 1:1 tot 1:100. Ondanks deze brede marge is de farmacokinetiek van beide sto en bepalend voor de mogelijkheid een dergelijke concentratieverhouding te behalen. Aangezien de sulfonamiden een beperkt verdelingsvolume hebben, is het synergistische e ect van de combinatie met trimethoprim niet te garanderen bij exsudatieve ontstekingen of in slecht doorbloede regio s. Daarnaast is de werkzaamheid van deze combinatie (tmp/s) sterk verminderd bij purulente ontstekingen; tmp/s combinaties werken door remming van de foliumzuursynthese, die voor bacteriën essentieel is. In purulent exsudaat is een overmaat aan foliumzuurvoorlopers aanwezig, waardoor het therapiesucces duidelijk afneemt. cascade (zie tevens bijlage 1) Indien er in Nederland geen geregistreerd diergeneesmiddel beschikbaar is voor de diersoort en/of de indicatie, maakt het Diergeneesmiddelenbesluit van 18 oktober 2005 het mogelijk dat de voorschrijvende dierenarts de cascaderegeling gebruikt. Het Diergeneesmiddelenbesluit verbindt hieraan de volgende voorwaarden: Artikel 22 1 Indien er in Nederland geen diergeneesmiddel beschikbaar is dat is geregistreerd om een bepaalde aandoening, ziekte, ziekteverschijnsel, pijn, verwonding of gebrek bij een dier te genezen, lenigen of voorkomen, is het de dierenarts bij diergeneeskundige noodzaak toegestaan om, in afwijking van artikel 2, eerste lid, van de wet, en met inachtneming van de artikelen 23 (diergeneesmiddelen die in bijlage ii van 2010/37/ec zijn opgenomen, i.e. verboden sto en mogen ook niet volgens de cascade bij voedselproducerende dieren worden toegepast) en 24 (speciale wachttijden), de volgende middelen toe te passen bij een dier en in verband daarmee in voorraad of voorhanden te hebben: a diergeneesmiddelen die zijn geregistreerd om te worden toegepast bij: 1 andere diersoorten om een aandoening, ziekte, 14 15
b ziekteverschijnsel, pijn, verwonding of gebrek bij een dier te genezen, lenigen of voorkomen, of 2 dezelfde diersoort om een andere aandoening, ziekte, ziekteverschijnsel, pijn, verwonding of gebrek bij een dier te genezen, lenigen of voorkomen; ingeval geen diergeneesmiddelen als bedoeld in onderdeel a beschikbaar zijn: 1 geneesmiddelen als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder b, van de Geneesmiddelenwet, of 2 diergeneesmiddelen die overeenkomstig richtlijn nr. 2001/82/eg in een lidstaat zijn toegelaten om dezelfde of een andere aandoening, ziekte, ziekteverschijnsel, pijn, verwonding of gebrek te genezen, lenigen of voorkomen bij een dier van dezelfde diersoort of: een andere diersoort, ingeval het dier niet voedselproducerend is; een andere voedselproducerende diersoort, ingeval het dier voedselproducerend is. 2 Het eerste lid is van overeenkomstige toepassing op een persoon die onder de directe verantwoordelijkheid van een dierenarts middelen als bedoeld in het eerste lid toedient. Bij het voorschrijven van de middelen buiten de registratievoorwaarden is de dierenarts te allen tijde verantwoordelijk voor de juiste argumentatie, de juiste keuze, de juiste schri elijke informatie voor de toepassing en eventueel de advisering van een adequate wachttijd om de voedselveiligheid te borgen. Bij het toepassen van de cascade of als voor het middel geen wachttijd is aangegeven (artikel 24 lid 2 Diergeneesmiddelenbesluit) of het doseringsregime afwijkt van het geregistreerde, is de wachttijd voor vlees tenminste 28 dagen. De dierenarts dient echter een wachttijd voor te schrijven die voldoende lang is om te garanderen dat de producten afkomstig van het dier geen ongewenste residuen bevatten. De voorschrijvende dierenarts dient er rekening mee te houden dat geneesmiddelen vaak langzamer worden uitgescheiden en de wachttijd hierop aangepast (verlengd) dient te worden, bij: ernstig zieke patiënten, patiënten waarbij een toediening van meerdere middelen tegelijkertijd moet plaatsvinden en het toepassen van de cascade. Het voorschrijven op basis van de hierboven beschreven cascade laat, afhankelijk van de kanalisatiestatus van het middel, het gebruik toe door de dierenarts of een persoon die onder de directe verantwoordelijkheid van een dierenarts het middel toedient. Dat betekent dat de voorschrijvende dierenarts het diergeneesmiddel in die situatie ter hand stelt (levert) aan de dierhouder (artikel 22 lid 2 Diergeneesmiddelenbesluit). 16 17
specifieke opmerkingen bij het Het antibioticumadvies bij elke indicatie is gebaseerd op de bestrijding van de meest voorkomende verwekkers ( 75-80 procent). In de praktijk is de verwekker op voorhand vaak niet te voorspellen; bij een aandoening kunnen soms zeer diverse, opportunistische kiemen betrokken zijn. Als dit bekend is, staan deze bacteriën vermeld bij de in dit formularium opgenomen indicaties. Gezien de bovengenoemde definities zijn als eerste keuze middelen uitsluitend smal spectrum antibiotica opgenomen. Breed spectrum antibiotica vallen onder tweede of derde keuze middelen. De indeling in smal en breed spectrum antibiotica is enigszins arbitrair en wordt in de literatuur verschillend geïnterpreteerd. Als uitgangspunt is de indeling aangehouden zoals deze door de Werkgroep Veterinair Antibiotica Beleid (wvab) is vastgesteld en wordt gebruikt voor alle formularia van de knmvd. Indien er geen smal spectrum antibioticum is dat de aangegeven verwekker(s) afdoende kan bestrijden, is een breed spectrum antibioticum vermeld. Een eerste keuze middel is dan niet geïndiceerd. Geregistreerde middelen Voor het paard is een beperkt aantal antibiotica definitief geregistreerd (voor systemische toediening). Op 1 september 2011 zijn dit: Ampicilline-Na, injectievloeistof (ampi-dry 5000- reg nl 9778) Procaine-benzylpenicilline, injectievloeistof (Procapen- reg nl 102321) Cefquinome sulfaat, injectievloeistof (Cobactanreg nl 101416) Trimethoprim/sulfadoxine, injectievloeistof (Borgalreg nl 5281 en Duoprim- reg nl 8536) Trimethoprim/sulfadiazine, voor orale toediening (Sulfatrim- reg nl 10351, Sultrisan- reg nl 10437 en Tribrissen- reg nl 5055). Gezien de beperkte beschikbaarheid van geregistreerde antibiotica voor toepassing bij het paard en de eigenschappen van deze middelen, hebben in het formularium paard niet altijd de geregistreerde producten de voorkeur. Bij enkele indicaties wordt de voorkeur gegeven aan antibiotica die niet geregistreerd zijn voor het paard, boven geregistreerde producten voor de betre ende indicatie. De belangrijkste beweegredenen hiervoor zijn enerzijds het bereiken van een optimaal therapiesucces en anderzijds het zoveel mogelijk beperken van de ontwikkeling van resistentie. In de begeleidende teksten en bijlagen worden meer achtergronden gegeven omtrent de argumentatie van deze keuzes. 18 19
Wetgeving De antibiotica die in dit formularium worden vermeld, zijn bijna allemaal toegestaan in voedselproducerende paarden, mits de correcte wachttijden in acht worden genomen (voor vlees). Voorwaarde voor toepassing van een (dier)geneesmiddel in voedselproducerende paarden is dat de werkzame stof is vermeld in de Verordening (eu) nr. 37/2010 of in de Verordening (eg) nr. 1950/2006 (de zogenaamde positieve lijst ). Bij toepassing volgens de registratie van een product, wordt de wachttijd op de bijsluiter aangehouden. Bij gebruik van middelen die niet geregistreerd zijn voor het paard, maar wel voor andere voedselproducerende dieren, geldt een wachttijd van minimaal 28 dagen, tenzij de op de bijsluiter vermelde termijn langer is. Op de positieve lijst staan sto en die essentieel worden geacht voor de behandeling van paardachtigen, als aanvulling op de Verordening (eu) nr. 37/2010. Voor farmaca die op de positieve lijst staan, geldt een wachttijd van zes maanden. Farmaca die niet in de Verordening (eu) nr. 37/2010 of die niet op de positieve lijst staan, mogen uitsluitend worden toegepast in paarden die zijn uitgesloten voor humane consumptie. N.B. De positieve lijst is online in te zien via het volgende webadres: http://eur-lex.europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do? uri=oj:l:2006:367:0033:0045:en:pdf Doseringen en wachttijden Als Bijlage 2 is een tabel toegevoegd waarin adviesdoseringen zijn gegeven voor systemische toepassing van antibiotica bij het paard. De tabel is beperkt tot de antibiotica die in dit formularium worden vermeld. De doseringen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, aangevuld met klinische expertise. Het afwijken van geregistreerde doseringen hee als doel de e ectiviteit te vergroten en het risico op resistentieontwikkeling te verkleinen. Geregistreerde doseringen zijn gebaseerd op de meest gevoelige kiemen onder de meest ideale omstandigheden. De hogere adviesdoseringen en/ of kortere doseringsintervallen in deze tabel zijn gebaseerd op voorschrijdende kennis met betrekking tot de farmacodynamiek en -kinetiek van antibiotica in relatie tot de klinische setting (in vitro versus in vivo gevoeligheid) en beschikbare onderzoeksresultaten. Naast de adviesdosering zijn ook het doseringsinterval, de wijze van toediening, de registratie en de wachttijd voor vlees weergegeven. N.B. Het afwijken van dosering of behandelingsduur zoals vermeld in de registratiebeschikking is in principe wettelijk verboden (artikel 7 van de Diergeneesmiddelenwet). Alleen bij diergeneeskundige noodzaak kan op basis van de cascade (artikel 22 Diergeneesmiddelenbesluit), worden afgeweken van de dosering en behandelingsduur die in de bijsluiter vermeld staan. In 20 21
geval van voedselproducerende paarden is de wachttijd bij afwijken van de registratiebeschikking minimaal 28 dagen (zie ook Bijlage 2). Gevoeligheden van paardenkiemen In Bijlage 3 is een overzicht gegeven van de gevoeligheid van bacteriën die tussen medio 2008 en medio 2011 zijn gekweekt uit ingestuurde paardenmonsters. Dit bacteriologisch onderzoek werd gedaan in het Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum (faculteit Diergeneeskunde, Utrecht). In de begeleidende tekst van dit formularium worden soms uitspraken gedaan over de gevoeligheid van bacteriën voor verschillende antibiotica. Deze uitspraken kunnen worden herleid naar het overzicht in de bijlage. De lezer dient zich hierbij te realiseren dat de in vitro werkzaamheid van antibiotica niet altijd overeen komt met de in vivo werkzaamheid. Voor een groot deel is dit afhankelijk van de farmacokinetische eigenschappen van de betre ende antibiotica. 1 respiratietractus infecties van de voorste luchtwegen Bacteriespecies Infecties van de voorste luchtwegen worden meestal primair veroorzaakt door virussen. Een opflikkering van een chronische bronchitis kan hierbij ook een rol spelen. Voor deze patiënten is behandeling met antibiotica vaak niet nodig. Bacteriële infecties zijn in de regel secundair en worden veroorzaakt door opportunistische kiemen. De belangrijkste te verwachten bacteriespecies zijn Streptococcus spp., Staphylococcus spp. en coliformen. Het overgrote deel van de infecties wordt veroorzaakt door Streptococcus equi subsp. zooepidemicus. Staphylococcus aureus is minder vaak betrokken bij deze infecties. Antibioticumkeuze Eerste keus: benzylpenicilline-na (i.v.) of procaïnebenzylpenicilline (i.m) Tweede keus: 1 tmp/s (p.o.) 2 gentamicine (i.v.) gecombineerd met benzylpenicilline-na (i.v.) of procaïnebenzylpenicilline (i.m.) Derde keus: 22 23
Cave Bij ernstige en/of sterk exsudatieve infecties verdient de combinatie van gentamicine (dat niet geregistreerd is voor het paard) met een penicillinepreparaat de voorkeur boven tmp/s. De argumentatie hierachter is de niet gegarandeerde bacteriocide werking en een minder breed werkingsspectrum van tmp/s en de verminderde werking van tmp/s in exsudatieve processen (zie tevens de Inleiding). Pneumonieën en infecties met Streptococcus equi subsp. equi worden apart besproken bij de indicaties pneumonie en droes. Buiten het bestek van dit formularium vallen de indicaties pleuritis, pleuropneumonie en verslikpneumonie, waarbij vaker coliformen en anaerobe kiemen (voornamelijk Bacteroides spp. en Clostridium spp.) worden aangetro en. droes Bacteriespecies Droes wordt veroorzaakt door Streptococcus equi subsp. equi. Antibioticumkeuze Eerste keus: benzylpenicilline-na (i.v.) of procaïne-benzylpenicilline (i.m) Tweede keus: Derde keus: Cave Streptococcus equi subsp. equi. is goed gevoelig voor penicillines. Maar volgens de huidige inzichten moet een paard met een klinische droesinfectie met zwelling van de lymfeknopen niet met antibiotica worden behandeld. De paarden die met de patiënt in contact zijn geweest, dient men tweemaal daags te temperaturen, paarden met koorts worden geïsoleerd. Men kan deze paarden zodra ze koorts krijgen, behandelen met antibiotica (tien dagen, zie boven) om zwelling van lymfeknopen te voorkómen. Maar het is ook de overweging waard deze dieren de ziekte te laten doormaken, omdat ze dan bij een volgend contact met de bacterie minder kans hebben op een klinische infectie. 24 25
pneumonie Bacteriespecies Zie infecties van de voorste luchtwegen. Antibioticumkeuze Eerste keus: Tweede keus: gentamicine (i.v.) gecombineerd met ampicilline (i.v./i.m.) of benzylpenicilline-na (i.v.) of procaïne -benzylpenicilline (i.m.) Derde keus: cefquinome (i.v./i.m.) Cave Bij een pneumonie (ernstig ziek paard, bij auscultatie bronchiaal ademen) verdient de combinatie van gentamicine (niet geregistreerd voor het paard) met een penicilline de voorkeur boven tmp/s. Argumenten hiervoor zijn onder andere een uitgebreider werkingsspectrum en een gegarandeerde bactericide werking. Opstarten met intraveneuze toediening is gewenst. Op basis van het antibiogram of bij onvoldoende resultaat van een ingestelde behandeling met gentamicine in combinatie met een penicilline is er mogelijk een indicatie voor het derde keuze middel cefquinome. Bij verslikpneumonie zal men de therapie mogelijk meer moeten toespitsen op anaerobe bacteriën, door de bovenstaande therapie te combineren met het antibioticum metronidazole. Een dergelijke therapie moet alleen worden toegepast in paarden die zijn uitgesloten voor humane consumptie. rhodococcus pneumonie Bacteriespecies Rhodococcus equi is een Gram-positieve facultatief intracellulaire bacterie die bij veulens van één tot zes maanden pneumonie en ontstekingen elders in het lichaam kan veroorzaken. Een infectie met deze bacterie kan leiden tot een pyogranulomateuze ontsteking en abcesvorming in de longen. Het voorkomen van pathogene R. equi-stammen speelt een grote rol bij bedrijfsgeassocieerde problemen. Antibioticumkeuze Gezien het intracellulaire karakter van de bacterie en de vorming van pyogranulomateuze ontstekingsprocessen valt, ondanks de goede in vitro gevoeligheid van Rhodococcus equi voor de meeste antibiotica, de werkzaamheid in vivo tegen. In vivo werkzame antibiotica (combinaties): 26 27
Eerste keus: Tweede keus: Derde keus: azithromycine (p.o.) of clarithromycine (p.o.) gecombineerd met rifampicine (p.o) Cave Azithromycine en clarithromycine zijn breed spectrum macroliden. Dit zijn humane preparaten die vanwege hun potentie en gunstige farmacokinetische eigenschappen ook in de humane gezondheidszorg van groot belang zijn en terughoudend worden voorgeschreven. Veterinair dient men deze middelen uitsluitend op strikte indicatie toe te passen. Gezien de risico s van deze therapie voor zowel merrie als veulen en het feit dat het hier om derde keuze antibiotica gaat, is de diagnostiek voor het instellen van deze therapie essentieel. Hierbij dienen zowel het klinische beeld, de bedrijfshistorie, de diagnostische beeldvorming (röntgen en/of echografie) als het bacteriologisch onderzoek in acht te worden genomen. Klinische bronchopneumonie bij het veulen met abcesvorming in de longen is suggestief voor Rhodococcus equi-infectie. In een klein deel van deze veulens kan de infectie echter ook gebaseerd zijn op Streptococcus equi subsp. zooepidemicus (waarvoor deze therapie niet noodzakelijk is, zie indicatie pneumonie ). Alvorens een therapie te starten, is het daarom wenselijk een transtracheaal sputummonster te nemen en in te sturen voor bacteriologisch onderzoek. Gezien het feit dat veulens met Rhodococcus equi-infecties snel achteruit zullen gaan bij het niet instellen van de juiste therapie en de uitslag van het bacteriologisch onderzoek pas na enkele dagen volgt, kan het ernstig zieke veulen in afwachting van de uitslag worden opgestart met moderne macroliden (zie boven). Is de uitslag van het bacteriologisch onderzoek eenduidig een andere kiem dan Rhodococcus equi, dan moet de therapie daarop worden aangepast. Bij een positieve uitslag voor Rhodococcus equi of een negatieve kweek met aanhoudende sterke verdenkingen op Rhodococcus equi, moet de therapie worden doorgezet. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat bij bacteriologisch onderzoek een deel van de monsters vals negatief is. Samen met de ernst van de aandoening en onvoldoende werkzaamheid van eerste en tweede keuze middelen in veulens met Rhodococcus equi-infecties, maakt dit de toepassing van bovenstaande therapie in sterk verdachte patiënten noodzakelijk. Van macroliden is bekend dat deze bij de veulens voorbijgaande diarree kunnen veroorzaken. De diarree bij het veulen is in het algemeen mild en zelflimiterend, maar nauwkeurig monitoren is gewenst. De orale toediening van macroliden bij een veulen hee in het verleden ook geleid tot het ontstaan van 28 29
acute en soms fatale enterocolitis bij de merrie (in het bijzonder in het geval van behandeling met erythromycine). De eigenaar dient dan ook te worden gewaarschuwd voor deze mogelijke complicatie. Enerzijds zijn er aanwijzingen dat de medicatie zelf in kleine hoeveelheid problemen kan veroorzaken, maar anderzijds is ook aangetoond dat de veulens die worden behandeld meer Clostridium di cile uitscheiden met de mest. Dit verhoogt het risico op infecties bij de merrie. Preventief kan men de mest van de veulens veelvuldig verwijderen en ervoor zorgen dat er geen resten van de medicatie op het veulen achterblijven. Eventueel kan men merrie en veulen naast elkaar stallen en het veulen alleen onder toezicht bij de merrie laten drinken. De behandeling kan in 70 tot 80 procent van de gevallen succesvol zijn. Clarithromycine dient alleen toegepast te worden in paarden die zijn uitgesloten voor humane consumptie. 2 genitaaltractus endometritis Bacteriespecies De belangrijkste te verwachten bacteriespecies zijn Streptococcus spp. (vooral Str. equi var zooepidemicus) en E. coli. Klebsiella pneumoniae (kapsuletypes i, ii en v) en Pseudomonas aeruginosa komen minder vaak voor, maar zijn belangrijk omdat ze seksueel overdraagbaar zijn. Gisten en schimmels worden een enkele keer gediagnosticeerd als verwekker van endometritis, vooral wanneer er sprake is van overmatig gebruik van antibiotica. Antibioticumkeuze tegen Streptococcus spp. Eerste keus: benzylpenicilline-na (3.000.000 tot 5.000.000 ie i.u.) Tweede keus: ampicilline-na (2 gram in 20 ml fysiologische zoutoplossing) (i.u.) Derde keus: eventueel op geleide van antibiogram 30 31
Tegen Gram-negatieven (bij voorkeur op basis van antibiogram) Eerste keus: Tweede keus: 1. gentamicine (20 ml van een 5% oplossing i.u.) 2. tmp/s (25 tot 30 ml van een 24% oplossing, 1:1 verdund met 0.9% NaCl) (i.u.) Derde keus: eventueel op geleide van antibiogram Cave Er zijn voor intra-uterien gebruik voor het paard geen geregistreerde middelen beschikbaar. Voor merries met endometritis bestaat er meestal geen noodzaak de therapie te starten voordat de uitslag van het bacteriologisch onderzoek van het slijmmonster en het antibiogram bekend zijn. De therapie moet dus altijd worden gekozen aan de hand van het bacteriologisch onderzoek en het antibiogram. In afwachting van de uitslag van het antibiogram verdient spoelen van de uterus met steriel fysiologisch zout of Ringer s lactaat de voorkeur. Afhankelijk van de gevoeligheid van de kiem wordt gekozen voor intra-uteriene toediening van één van de bij eerste keus genoemde antibiotica in wateroplosbare en niet irriterende oplossing. Aan de hand van het antibiogram wordt een zo conservatief mogelijke antibioticumkeuze gemaakt. Voor Streptococcus spp. hebben penicillines de voorkeur. Voor E. coli hee tmp/s de voorkeur. Het antibiogram van Klebsiella spp. en Pseudomonas aeruginosa kan, vaker dan bij E. coli, het gebruik van gentamicine noodzakelijk maken. In tegenstelling tot de situatie bij systemische toediening kan gentamicine intra-uterien, op basis van een antibiogram, ook alléén worden gebruikt. Als de gevoeligheid (of kiem) niet bekend is, kan men kiezen voor de breed spectrum combinatie gentamicine en ampicilline-na (tweede keus) of moet men vooral aandacht besteden aan de fysieke verwijdering van de kiemen (spoelen). Alle antibiotica worden in een klein volume (20 tot 50 ml) opgelost voor toediening. Zo nodig wordt lediging van de uterus bevorderd door toediening van oxytocine of een prostaglandine F2α-analoog. Gisten en schimmels zijn zeer moeilijk te elimineren. Van geen enkele experimentele therapie is wetenschappelijk de e ectiviteit aangetoond. Een combinatie van één dag 2 procent azijnzuur, gevolgd door zes dagen 500 milligram clotrimazol intrauterien (en intra-vaginaal behandelen met clotrimazolzalf) wordt wel toegepast met klinisch resultaat. Op geleide van een antibiogram kan cefquinome geïndiceerd zijn. 32 33
Sommige antibiotica kunnen leiden tot vergroeiingen als ze intra-uterien worden toegediend (bijvoorbeeld enrofloxacine; hier moet men uiterst voorzichtig mee omgaan als een antibiogram aangee dat de kiem uitsluitend hiervoor gevoelig is). Men zou bijvoorbeeld kunnen kiezen voor systemisch (in plaats van intra-uterien) behandelen. De ideale werkwijze is: een endometritis behandelen tijdens een hengstigheid waarin niet wordt geïnsemineerd en vervolgens bevestigen dat de uterus niet geïnfecteerd is, voordat geïnsemineerd wordt. contagious equine metritis (cem) Sinds enige tijd is het verplichte karakter van het cem-behandelingsprotocol in Nederland vervallen in verband met de wisselende pathogeniteit van verschillende stammen van Taylorella equigenitalis. Dekhengsten en exportpaarden dienen in de meeste gevallen wel bewezen vrij te zijn van cem. Behandelplan merrie de uterus gedurende drie opeenvolgende dagen spoelen met benzylpenicilline-na (3.000.000 tot 5.000.000 ie i.u.) of 2 gram ampicilline-na in NaCl 0,9 procent. het vestibulum vaginae en de clitoris (vooral fossa en sinus) drie tot vijf dagen wassen met 2 procent chloorhexidine. In geval van recidief wordt eventueel een sinusectomie van de clitoris uitgevoerd. Behandelplan hengst de penis en het preputium drie opeenvolgende dagen wassen met 2% chloorhexidine. na iedere wassing de penis en het preputium insmeren met antibioticumhoudende zalf met de hieronder genoemde antibiotica. 34 35
Cave T. equigenitalis is goed gevoelig voor antibiotica zoals tetracycline, of ampicilline en smal spectrum penicillines. Nitrofurazonezalf (2%) wordt genoemd in het behandelprotocol voor export (Nitrofurazone mag niet worden toegediend aan voedselproducerende paarden). De behandeling van de penis van hengsten met chloorhexidine kan irriterend zijn en kan leiden tot overgroei met chloorhexidineresistente kiemen (waaronder Pseudomonas spp.). Behandelde cem-positieve hengsten dienen tweemaal, met een week tussentijd, door middel van bacteriologisch onderzoek te worden gecontroleerd op het succes van de behandeling. Het eerste bacteriologisch onderzoek moet minimaal zeven dagen na de laatste behandeling plaatsvinden. Let op sensibilisatie bij dermaal gebruik van penicilline. acute puerperale metritis (lochiometra) Bacteriespecies Acute puerperale endometritis wordt meestal veroorzaakt door E. coli en/of Streptococcus spp. Niet antibacteriële therapie Retentio secundinarum bij de merrie kan leiden tot een acute puerperale endometritis, daarom wordt de therapie van deze aandoening eerst besproken. Als de nageboorte (uiterlijk) drie uur post partum (p.p.) nog niet is afgekomen, wordt oxytocine toegediend (20 ie voor een paard van 500 kg i.m.); als er geen e ect is, kan deze therapie twee tot drie uur later nog eens worden herhaald. Is de nageboorte uiterlijk zes uur p.p. nog niet afgekomen dan wordt deze manueel verwijderd, liefst voorafgegaan door een druppelinfuus met oxytocine (mogelijk aangevuld met Ca 2+ ). Daarna wordt de uterus grondig gespoeld met lauwe fysiologische zoutoplossing 0,9%). Als er langdurig gemanipuleerd is, kan men overwegen direct een therapie voor acute puerperale metritis in te stellen. In ieder geval wordt de volgende dag de uterus gecontroleerd. Als er één of enkele dagen p.p. een overmatige hoeveelheid lochiën in de uterus aanwezig is, wordt gesproken van acute puerperale metritis. Dit hoe niet altijd met koorts gepaard te gaan. Het algemeen ziek 36 37
zijn van de merrie met deze aandoening wordt voornamelijk bepaald door bacteriële toxinen en slechts voor een klein deel door intacte bacteriën. De therapie is dan ook altijd gericht op het elimineren van de toxinen: het verwijderen van de lochiën door het spoelen van de uterus met een groot volume lauwe fysiologische zoutoplossing ( 0,9%). Verder is het gebruik van nsaids (non steroidal anti-inflammatory drugs) aan te raden om de e ecten van de endotoxinen te beperken en de kans op hoefbevangenheid te reduceren. Antibioticumkeuze Eerste keus: Tweede keus: 1. tmp/s (i.v.) 2. gentamicine (i.v.), gecombineerd met ampicilline (i.v./i.m.) of benzylpenicilline-na (i.v.) of procaïne -benzylpenicilline (i.m.) Derde keus: cefquinome (i.v./i.m.) Alleen in levensbedreigende gevallen wordt óók intra-uterien met antibiotica behandeld, er zijn voor intra-uterien gebruik geen geregistreerde middelen voor het paard beschikbaar. Gezien het anaërobe milieu in de uterus lijkt toediening van ampicilline- Na (3 g) het meest zinvol. In levensbedreigende gevallen moet bij onvoldoende resultaat van de initiële therapie het spectrum van de systemische antibiotica uitgebreid worden (bijvoorbeeld gentamicine gecombineerd met penicillines). Cave Bij patiënten zonder koorts hoeven geen antibiotica te worden gebruikt (zie niet antibacteriële therapie). Gezien de ernst van de aandoening en de vaak slechte eetlust van de patiënt hee behandeling per injectie de voorkeur boven behandeling per os. Er zijn goede ervaringen met tmp/s i.v. 38 39
3 traumatische wonden Bacteriespecies De belangrijkste te verwachten bacteriespecies zijn Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, E. coli en Proteus spp. Minder vaak komen Clostridium spp., Bacteroïdes spp. en Pseudomonas aeruginosa voor. Antibioticumkeuze Eerste keus: Tweede keus: tmp/s (i.v./p.o.) gentamicine (i.v.), gecombineerd met ampicilline (i.v./i.m.) of benzylpenicilline-na (i.v.) of procaïne -benzylpenicilline (i.m.) Derde keus: eventueel op geleide van antibiogram Cave Patiënten met zeer verse en schone wonden, met alleen levensvatbare weefsels, hoeven niet met antibiotica te worden behandeld. Wanneer minder levensvatbare weefsels in een wond aanwezig blijven, is behandeling met breed spectrum antibiotica nodig. Omdat de werkzaamheid van tmp/s afneemt in pus en andere exsudaten, moet men bij ernstige wonden bij voorkeur direct starten met gentamicine, gecombineerd met een penicilline. Onder ernstige wonden worden wonden verstaan waarbij essentiële structuren betrokken zijn, zoals synoviale holtes en borst- of buikholte. Streptococcus spp. zijn gevoelig voor zowel tmp/s als penicillines. Negentig procent van de Staphylococcus spp. zijn gevoelig voor tmp/s en ongeveer 80 procent zijn gevoelig voor gentamicine. Bij E. coli en vooral Proteus spp. kan resistentie voor tmp/s voorkomen. Aan de hand van het antibiogram blijkt gentamicine dan vaak een goede keuze. Bij voorkeur worden de antibiotica de eerste maal intraveneus gegeven om snel een e ectieve bloedspiegel te krijgen. In ernstige gevallen hee toediening per injectie de voorkeur omdat het betere garanties gee voor goede bloedspiegels. Intraveneuze toediening van tmp/s gee risico op shock, embolievorming of thrombophlebitis. De toediening dient langzaam en strikt intraveneus via een catheter te geschieden bij paarden die niet onder invloed zijn van sedativa en/of anesthetica. 40 41
3 jonge veulens met infecties van één of meer orgaansystemen Bacteriespecies De belangrijkste te verwachten bacteriespecies zijn E. coli, Streptococcus spp., Actinobacillus equuli, Staphylococcus spp. en Salmonella spp. Antibioticumkeuze Bij sepsis: Eerste keus: Tweede keus: gentamicine (i.v.) + ampicilline (i.v./i.m.) Derde keus: cefquinome (i.v./i.m.) In overige gevallen van infecties van één of meer orgaansystemen: Eerste keus: Tweede keus: 1. tmp/s (i.v./ p.o.) 2. gentamicine (i.v.) + ampicilline (i.v./i.m.) Derde keus: cefquinome (i.v./i.m.) Cave Bij verdenking van sepsis moet bij voorkeur een bloedkweek worden gedaan. Het instellen van een behandeling kan echter niet wachten tot de uitslag van de bloedkweek bekend is. Bovendien zijn bloedkweken bij veulens met sepsis vaak negatief. Bij sepsis verdient gentamicine i.v. en ampicilline i.v. (eventueel i.m. in de broekspieren) de voorkeur boven tmp/s. Gentamicine gecombineerd met ampicilline is e ectief tegen een groter percentage van de E. coli, Salmonella spp. en Actinobacillus equuli dan ampicilline als monotherapie of tmp/s. Alleen tegen Staphylococcus spp. is tmp/s in een iets hoger percentage e ectief dan de gentamicine/ampicilline-combinatie. Streptococcus spp. zijn gevoelig voor penicilline, ampicilline en tmp/s. Bij E. coli en Salmonella spp. kan gentamicineresistentie voorkomen (in de praktijk waarschijnlijk minder dan 5 %); in deze gevallen is na een antibiogram cefquinome te overwegen. Cefquinome is geregistreerd voor het paard, maar is een vierde generatie cephalosporine en moet dus uitsluitend op zeer strikte indicatie worden toegepast. Bij infecties van één of meer orgaansystemen (veulen is ziek, maar staat en drinkt nog goed) hee tmp/s de voorkeur. Voor behandeling van zieke veulens geldt dat wanneer een behandeling wordt ingesteld met een minder breed spectrum dan gentamicine met ampicilline, de patiënt goed geobserveerd moet worden. Bij verslechtering moet men overschakelen op gentamicine en ampicilline. Deze beslissing zal vaak al binnen 24 uur vallen. Intramusculaire toediening van procaïne-benzylpenicilline kan bij jonge veulens tot ernstige spuitplekken leiden. 42 43
5 profylactische toediening van antibiotica bij chirurgische ingrepen Gezien de beperkte strekking van dit formularium worden alleen eerstelijns chirurgische ingrepen besproken. Voor de meeste eerstelijns operaties zoals castratie en Benesch- of Caslick-operatie zijn geen antibiotica nodig, tenzij op grond van het verloop van de operatie een verhoogde kans op wondinfectie wordt verwacht. Wanneer vooraf een verhoogde kans op wondinfectie wordt verwacht, moeten vóór de operatie intraveneus antibiotica worden toegediend om snel een e ectieve bloedspiegel te krijgen (met als eerste keuze benzylpenicilline; breed spectrum antibiotica zijn in principe niet geïndiceerd). Wanneer de verhoogde kans op wondinfectie zich tijdens de operatie voordoet (breuk in de aseptiek), moeten de antibiotica tijdens of direct na de operatie intraveneus worden toegediend. Antbioticumtoediening kan echter niet worden gezien als een vervanging van goede aseptiek. 6 mastitis Bacteriespecies Als verwekkers van mastitis komen Streptococcus spp. het meest voor. Daarnaast worden ook Staphylococcus spp. gevonden. Enterobacteriaceae (waaronder E. coli) zijn zeldzaam. Antibioticumkeuze Eerste keus: procaïne-benzylpenicilline (i.m.) of benzylpenicilline-na (i.v.) Tweede keus: tmp/s (p.o./i.v.) Derde keus: eventueel op geleide van antibiogram Cave In alle gevallen van mastitis is elke twee tot vier uur goed leegmelken het belangrijkst. Het veulen kan dit, als de merrie het toelaat, het best en meestal vormen de oorzakelijke bacteriën geen gevaar voor het veulen. Bij sterke zwelling van de uier moet dit elke vier uur tien minuten koud worden afgespoten en moet de merrie worden afgestapt. Als de merrie algemeen ziek is van de mastitis wordt in ieder geval systemisch behandeld met procaïnebenzylpenicilline (i.m.), benzylpenicilline-na (i.v.) of tmp/s (p.o./i.v.). 44 45
Intramammaire toediening van antibiotica bij paarden hee grote nadelen, omdat het paard per tepel meerdere slotgaten hee en de slotgaten en tepelkanalen gemakkelijk beschadigd worden door de voor het paard te grote uierinjectoren; verder zijn sommige preparaten te irriterend voor de paardenuier. 7 digestietractus diarree bij veulens Bacteriespecies Ernstige diarree bij jonge veulens (jonger dan veertien dagen) kan een bacteriële oorzaak hebben (onder andere E. coli, Clostridium spp., Salmonella spp.). Door bacteriële diarree verzwakte dieren zijn gevoelig voor sepsis. Naast symptomatische therapie is dan een systemische behandeling met antibiotica belangrijk. Bij dieren zonder verschijnselen van systemische infectie (zoals koorts) is de toediening van antibiotica niet geïndiceerd. Antibioticumkeuze Eerste keus: Tweede keus: 1. tmp/s (i.v.) 2. gentamicine (i.v.) + ampicilline (i.v./i.m.) Derde keus: cefquinome (i.v./i.m.) Cave Een bacteriologisch onderzoek met antibiogram is zeer gewenst, omdat de verwekkers van diarree multiresistent kunnen zijn. Op basis van het antibiogram kan het geïndiceerd zijn om cefquinome te gebruiken. 46 47
Wat oudere veulens (vanaf ongeveer een week) hebben vaak diarree ten gevolge van virusinfecties. Op deze lee ijd komt diarree ten gevolge van een worminfectie ook vaak voor. Deze wordt met anthelmintica behandeld. diarree bij volwassen paarden Bij ernstige diarree (met dehydratie) bij volwassen paarden wordt zelden een bacteriële oorzaak vastgesteld. Behandeling met antibiotica is dan ook niet zinvol en kan zelfs dysbacteriose veroorzaken. Bij salmonellose wordt, vooral bij verdenking van bacteriaemie of om een secundaire bacteriële infectie (bijvoorbeeld als gevolg van een dauercatheter) te voorkomen, wel tmp/s i.v. gebruikt. Goed onderzoek met betrekking tot dit punt ontbreekt. Eventuele symptomatische behandeling van diarree valt buiten het bestek van dit formularium. lawsonia intracellularis Bacteriespecies Lawsonia intracellularis kan in jonge paarden (voornamelijk pas gespeende veulens) een proliferatieve enteropathie veroorzaken. Antibioticakeuze Eerste keus: Tweede keus: oxytetracycline (i.v.) gedurende 3 dagen, gevolgd door doxycycline (p.o.). Derde keus: azithromycine (p.o.) of clarithromycine (p.o.) gecombineerd met rifampicine (p.o). Cave Vanwege het intracellulaire karakter van de bacterie wordt aangeraden antibiotica te gebruiken die ook intracellulair goede concentraties geven, zoals tetracyclines en macroliden (met rifampicine). Voor de voorwaarden en kanttekeningen bij de toepassing van macroliden wordt de lezer verwezen naar de begeleidende tekst onder de indicatie Rhodococcus pneumonie. Hierbij moet worden opgemerkt dat bij oudere veulens het risico op dysbacteriose bij de veulens zelf toeneemt. Ook bij gezonde dieren verlopen de beschikbare testen, zoals pcr op de mest en het serologisch onder- 48 49
zoek van het bloed op Lawsonia intracellularis, vaak positief. Het is daarom raadzaam pas tot de voorgestelde behandeling over te gaan als er ook klinische symptomen aanwezig zijn, zoals hypoproteinemie, hypoalbuminemie en op transabdominale echo zichtbare verdikte dunne darmwanden. Voornamelijk het bereiken van hogere intracellulaire concentraties maakt het behandelen met doxycycline bij Lawsonia intracellularis goed mogelijk. Dit komt door de lokalisatie van de bacterie in de crypten van de dunne darm. Behandeling wordt hier niet belemmerd door de lage biologische beschikbaarheid/absorptie van doxycycline bij het paard. Bij andere infecties, waar voldoende hoge plasmaspiegels nodig zijn voor e ectiviteit, is doxycycline in de veilige dosering ontoereikend. Bij hogere doseringen is het risico op dysbacteriose onacceptabel. Clarithromycine moet alleen worden toegepast in paarden die zijn uitgesloten voor humane consumptie. Bijlagen 50
Bijlagen bijlage 1 cascaderegeling Indien in Nederland geen diergeneesmiddel beschikbaar is voor de diersoort of de indicatie, kan de cascaderegeling (art.22 Diergeneesmiddelenbesluit) worden gebruikt. Dit mag alleen in uitzonderlijke omstandigheden wanneer er sprake is van diergeneeskundige noodzaak. De bepalingen omtrent de toepassing van de cascade zijn in de inleiding weergegeven. Allereerst moet worden gekeken of er in Nederland middelen beschikbaar zijn die zijn toegelaten voor een andere aandoening en/of andere diersoort. Wanneer dit niet het geval is, kan worden gekeken naar toegelaten middelen in andere eu-lidstaten of humane middelen binnen Nederland. Afwijken van de bijsluiter is buiten de cascade niet toegestaan. Is dit toch nodig in het kader van Goede Veterinaire Praktijk dan moet dit duidelijk worden beargumenteerd. Wanneer een middel bij gebruik volgens de voorschri en onvoldoende werkzaam is, dient dit te worden gemeld bij het Bureau Diergeneesmiddelen. Pas als voldoende meldingen zijn verzameld, kan worden overgegaan tot een herziening van een middel en de bijsluiter. Dit is ook van toepassing voor de middelen die voor het paard geregistreerd zijn. Bij het voorschrijven van de middelen buiten de registratiebeschikking is de bijlagen bijlagen 53
dierenarts verantwoordelijk voor de juiste argumentatie, de juiste keuze, en de juiste (schri elijke) informatie aan de diereigenaar. Het voorschrijven op basis van de cascade laat, afhankelijk van de kanalisatiestatus van het middel, het gebruik toe door de dierenarts of een persoon die onder de directe verantwoordelijkheid van een dierenarts het middel toedient. Dat betekent dat de voorschrijvende dierenarts het diergeneesmiddel in die situatie ter hand stelt (levert) aan de diereigenaar (artikel 22 lid 2 Diergeneesmiddelenbesluit). De dierenarts blij in dat geval echter direct verantwoordelijk voor de juiste toediening van het middel en een correcte administratie. Figuur 1: Cascade naar eu-model Is er een geregistreerd diergeneesmiddel voor deze dieroort en indicatie? nee In geval van dier ge neeskundige Is er in Nederland noodzaak is een geschikt product het aan de dierenarts ja geregistreerd voor een toe ge staan de cascade te andere diersoort of ge brui ken. Is dit het geval? andere indicatie? nee nee Behandeling met Is er in Nederland (dier)geneesmiddel een humaan product is niet toegestaan geregistreerd of is er in een andere lidstaat een diergeneesmiddel geregistreerd? ja ja ja Gebruik een geregistreerd diergeneesmiddel Gebruik dit geregistreerde diergeneesmiddel Gebruik één van deze (dier)geneesmiddelen nee Is het mogelijk een diergeneesmiddel magistraal te bereiden? ja Gebruik een magistraal bereid diergeneesmiddel bijlagen bijlagen 54 bijlagen 55
Figuur 2: Cascade voor paarden die niet voor humane consumptie bestemd zijn. Is er een geregistreerd diergeneesmiddel voor deze indicatie? nee In geval van dier ge neeskundige noodzaak is het aan de dierenarts toe ge staan de cascade te ge brui ken. Is dit het geval? nee Behandeling met (dier)geneesmiddel is niet toegestaan ja Is het een paard dat voor humane consumptie bestemd is? ja Is het mogelijk om via de cascade voor voedselproducerende dieren een geschikt (dier)geneesmiddel te vinden? nee Gebruik een werkzame stof van de positieve lijst en geef een wachttermijn van 6 maanden aan. ja Gebruik een geregistreerd diergeneesmiddel Gebruik cascade zoals die voor nee gezelschapsdieren geldt ja Gebruik de cascade voor voedselproducerende dieren en bepaal een wachttermijn van tenminste 28 dagen Administratieve verplichtingen De dierenarts is verplicht om bij het toepassen of afleveren voor de eigen administratie bij te houden (artikel 90 Diergeneesmiddelenregeling): datum transactie; benaming en in voorkomend geval registratienummer diergeneesmiddel; partijnummer; afgeleverde of toegediende hoeveelheid; naam en adres van ontvanger. Naast de verplichtingen ten aanzien van de eigen administratie hee de dierenarts ook verplichtingen met betrekking tot de informatie naar de diereigenaar (artikel 93 Diergeneesmiddelenregeling). De dierenarts dient de diereigenaar te informeren over de toepassing van middelen in afwijking van de registratiebeschikking vermelde toepassing en over de mogelijk daaraan verbonden risico s. bijlagen Paarden die niet voor humane consumptie bestemd zijn: Om be schouwd te worden als een niet-voedselproducerend dier moet een paard via de verklaring in het paardenpaspoort (ec beschikking 93/623/ eec en 200/68/ec) tot niet voor de humane consumptie bestemd worden. bijlagen 56 bijlagen 57
bijlage 2 Tabel: Doseringen en wachttijden voor vlees. Antibioticum Dosering Registratie Wachttijd Ampicilline 15-20 mg/kg i.v./i.m. 3-4 dd Paard (registratie voor 28 dagen 30 mg/kg/dag) Azithromycine i.c.m. 10 mg/kg p.o. 1dd i.c.m. Humaan 6 maanden rifampicine* rifampicine 5 mg/kg p.o. 2dd Positieve lijst Benzylpenicilline 20.000 ie/kg (=20 mg) Paard (registratie voor 28 dagen* procaine i.m. 1dd 15 mg/kg i.m.1dd) Benzylpenicilline-Na 20.000-40.000 IE/kg Veterinair, Bijlage 1 28 dagen i.v./i.m. 4dd Cefquinome* 1-2 mg/kg i.v./i.m. 1-2 dd Paard (registratie voor 4/28 dagen afhankelijk van indicatie* 1 mg/kg 1-2 dd i.v./i.m.) bijlagen Clarithromycine i.c.m. 7,5 mg/kg p.o. 2dd i.c.m. Humaan niet slachten rifampicine* rifampicine 5 mg/kg p.o. 2dd niet slachten Doxycycline* 10 mg/kg p.o. 2dd Veterinair, Bijlage 1 28 dagen bijlagen Gentamicine 6,6 mg/kg i.v. 1dd Veterinair, Bijlage 1 139 dagen 58 bijlagen 59