ethische dilemma s in de gezondheidszorg van wieg tot graf

ethische dilemma s in de gezondheidszorg van wieg tot graf

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed Colofon Van wieg tot graf. Ethische dilemma s in de gezondheidszorg is een uitgave van ZonMw en de Rode Hoed, met medewerking van Harald Moonen, Meralda Slager en Maarten Slijper. ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie Laan van Nieuw Oost-Indië 334 2593 CE Den Haag Postbus 93245 2509 AE Den Haag Telefoon 070 349 51 11 Fax 070 349 51 00 info@zonmw.nl www.zonmw.nl www.zonmw.nl/publicaties (voor bestellingen) De Rode Hoed is een centrum voor discussie, reflectie en verdieping. Maatschappelijke vraagstukken op het snijvlak van cultuur, economie en politiek worden aan de orde gesteld in debatten, lezingen en symposia. De Rode Hoed Keizersgracht 102 1015 CV Amsterdam Telefoon 020 638 56 06 Fax 020 625 44 52 info@rodehoed.nl www.rodehoed.nl ISBN: 978-90-5763-118-4 Tekst: Irene Geerts Ontwerp omslag en typografie binnenwerk: thomas@muus.nl Drukwerk: Drukkerij Macula B.V. 2

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg Inhoud Voorwoord Inleiding 1 Baby in beeld. Nieuwe dilemma s rond zwangerschap 2 Kind als proefkonijn? Nieuwe dilemma s rond medicijnonderzoek bij jongeren 3 Beloning en straf in de gezondheidszorg. De prijs van ongezond leven 4 Leven van pil naar pil. Veelvuldig medicijngebruik bij ouderen 5 Zorg rond het levenseinde. Kwaliteit van leven in de laatste levensfase 6 Blik op de levensloop. Over het graf heen? 5 7 9 16 26 33 41 49 3

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed 4

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg Voorwoord Laatst probeerde ik me voor te stellen hoe het zou zijn om je leven omgekeerd te leven. Stel dat je oud en krakkemikkig ter wereld komt (ik laat de praktische kant van zo n geboorte even buiten beschouwing). Door de jaren heen ga je steeds beter functioneren. Kwaaltjes en niet-chronische ziekten worden minder of verdwijnen. Je wordt fitter, flexibeler, enthousiaster en onschuldiger. En als je leven bijna afgelopen is, ben je zo n schattig kindje waar bijna iedereen graag voor wil zorgen. Heel anders dan wanneer je als bejaarde eindigt. Wieg en graf vallen samen en dat is niet erg. Ethici en medici zullen precies weten welke bezwaren aan dit scenario kleven, maar ik vond het op het eerste gezicht wel aantrekkelijk. Groeiende vitaliteit, in plaatst van afnemende. Hoe je het ook wendt of keert, elk mens krijgt in zijn leven te maken met lichamelijke of geestelijke ongemakken en de vraagstukken die daaraan kleven. Wat moeten we toch veel keuzes maken. Soms tijdens een zwangerschap, maar ook als het gaat om roken, drinken en eetgewoonten, medicijngebruik, en uiteindelijk ook nog over de kwaliteit van leven in je laatste levensfase. Het is prettig als anderen met je meedenken over alle voors en tegens. Vanuit verschillende standpunten, vakgebieden en ervaringen. Dat gebeurde tijdens de debatreeks Van wieg tot graf in de Rode Hoed. Het waren discussies die iedereen aangaan en die ook op grotere schaal gevoerd zouden moeten worden. Want de voortschrijdende techniek en nieuwe inzichten brengen ons niet alleen veel zegen, maar ook een hoop dilemma s. Inge Diepman 5

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed 6

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg Inleiding Langs de hele levenslijn van de moderne mens tekenen zich ethische gezondheidsdilemma s af. Dat begint al in de baarmoeder en eindigt pas in het graf. Als een echo een medische afwijking aan het licht brengt, wanneer besluit je als ouders dan om de zwangerschap af te breken? Als we onze kinderen liever niet blootstellen aan wetenschappelijk onderzoek, hoe komen we dan aan medicijnen die bewezen veilig voor ze zijn? In hoeverre zijn we als volwassenen verantwoordelijk voor de gevolgen van ons eigen ongezonde gedrag? Als de voortschrijdende wetenschap oplossingen biedt voor de gevolgen van ouder worden, worden we dan verplicht die te gebruiken? En wat vinden we waardig sterven: zelf kunnen kiezen wanneer het moment daar is, of zo comfortabel mogelijk begeleid worden naar een natuurlijk einde? Rond al deze vragen organiseerden ZonMw en de Rode Hoed van januari tot en met juni 2011 de zesdelige debatreeks Van wieg tot graf: ethische dilemma s in de gezondheidszorg. Deskundigen en publiek gingen met elkaar in gesprek. Dat deden ze in de eerste vijf afleveringen onder leiding van Inge Diepman, en op de slotavond met Inez de Beaufort en Henk Smid als gespreksleiders. Naast discussie was er tijdens de bijeenkomsten ook expliciet ruimte voor aanbevelingen voor maatregelen en onderzoek. Die aanbevelingen worden door ZonMw meegenomen in haar programma s. Dit boekje doet verslag van de zes debatavonden. Het volgt de discussies nauwgezet, legt de dilemma s bloot en geeft de geschetste toekomstperspectieven weer. Net als de debatavonden bevat het niet alleen meningen en ervaringen van hulpverleners, wetenschappers en filosofen, maar ook ervaringsverhalen van mensen die op een dag voor een dilemma kwamen te staan dat henzelf of hun kind direct aanging. Wie niet bij de debatten aanwezig was kan zich met dit boekje helemaal op de hoogte stellen van wat er werd besproken, wie er wel bij was kan de details van de avonden er nog eens in nalezen. 7

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed 8

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg 1 Baby in beeld Dinsdag 11 januari 2011 Nieuwe dilemma s rond zwangerschap Sinds 2007 krijgen alle zwangere vrouwen een echo aangeboden rond de 20ste week van hun zwangerschap. De echo kan medische afwijkingen, zoals een open ruggetje, aan het licht brengen. De bedoeling van deze screening is ouders de keus te bieden of ze een kindje met een ernstige afwijking willen laten komen of niet. Maar dat brengt nogal wat morele dilemma s met zich mee. Wanneer kies je ervoor een zwangerschap af te laten breken? Wat betekent het om ervoor te kiezen het niet te willen weten en af te zien van de 20-wekenecho? En hoe moeten zorgverleners ouders bij dit proces begeleiden? Panel Tsjalling Swierstra, hoogleraar filosofie Universiteit van Maastricht Stef Groenewoud, directeur Prof.dr. G.A. Lindeboom Instituut voor medische ethiek Gert van Dijk, ethicus KNMG en IC neonatologie Erasmus MC Frank Vandenbussche, hoogleraar verloskunde UMC St. Radboud Nijmegen Wybo Dondorp, ethicus Universiteit van Maastricht Janine van Klinken, ervaringsdeskundige Willem Jan van Klinken, ervaringsdeskundige Ellen van Benthem, ervaringsdeskundige Daniëlle Voskuilen, medisch maatschappelijk werker UMC St. Radboud Nijmegen Ab Aaldriks, psychiater/verloskundige Bouman GGZ Rotterdam Frances van Grondelle, vrouwenhulpverlener Bouman GGZ Rotterdam Gespreksleiding Inge Diepman Uit de praktijk Ervaringsdeskundigen Janine en Willem Jan van Klinken: Het was eigenlijk vanzelfsprekend dat we de 20-weken-echo zouden laten doen. Je krijgt hem aangeboden, dus waarom niet? Al bij het tweede onderdeel raakte de verpleegkundige in paniek. Er was iets niet goed, zei ze, we moesten meteen naar het ziekenhuis. Daar werden we goed opgevangen en kregen we duidelijke uitleg. Een holte in het hoofd, een zogenaamd ventrikel, bleek groter dan een centimeter, wat een kans aangaf van 50% dat er iets mis zou zijn. Het syndroom van Down bijvoorbeeld, of een waterhoofdje. Twee weken later volgde een nieuwe echo waaruit bleek dat de holte gevaarlijk groot was geworden, en de kans op een afwijking 95%. Heeft u het besluit genomen of u de zwangerschap al dan niet wilt continueren? viel de arts die De artsen konden niet zeggen in hoeverre er aantoonbaar iets fout zou zijn met ons ongeboren kindje 9

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed die uitslag met ons moest bespreken met de deur in huis. Hij had eerst moeten vragen in hoeverre in die richting al met ons was gesproken, want zo ver waren we nog helemaal niet. We hadden thuis wel samen besproken dat we sowieso de zwangerschap door zouden laten gaan, mede vanwege onze christelijke achtergrond. Maar de artsen konden niet zeggen in hoeverre er aantoonbaar iets fout zou zijn. Hoe overleef ik mijn echo? Wat een overval, verzuchtte ethicus Wybo Dondorp. Het doel van de screening is mensen de kans te geven om een weloverwogen beslissing te nemen als een ernstige afwijking wordt geconstateerd. Dat doe je door ze een goed voorlichtingstraject aan te bieden. Maar op deze manier bereik je het tegenovergestelde. Een belangrijke factor die meespeelt is dat ouders en zorgverleners de doelstelling van de echo veelal verschillend ervaren: Voor ouders gaat het er meestal om dat ze voor de eerste keer hun kindje kunnen zien, terwijl een verpleegkundige de echo gebruikt als monitoringinstrument voor een heel scala aan afwijkingen. Hoe zit het met het recht om niet te weten? De verpleegkundige hoort vooraf te informeren of de ouders alles of niets willen weten, legde ethicus Gert van Dijk uit. Willen ze weten, dan moet je ook alles vertellen wat je ziet. Maar volgens filosoof Tsjalling Swierstra draait het bij ouders niet om de vraag of er iets ernstigs te zien is, maar om de wens gerustgesteld te worden. Slecht nieuws kan dan aankomen als een koude douche. De informatie vooraf moet daarom beter: vooral in de vorm van ervaringsverhalen, zodat je je er iets bij kunt voorstellen. Die verhalen zouden wat mij betreft samen met condooms op de middelbare school moeten worden uitgedeeld onder de titel Hoe overleef ik mijn echo? Vrijwillige keuze Toch is voorlichting vooraf problematisch, gaf Swierstra zelf aan, want wat moet je precies bespreken? De uitkomst kan alle kanten op wijzen: het kan gaan om iets waardoor het kindje snel zal overlijden, om een ernstige handicap, een mentale afwijking of een heel onduidelijke uitslag. En soms blijkt er achteraf niks aan de hand. Een verloskundige van het VUmc in de zaal vertelde dat daar de gewoonte is al voorafgaand aan de eerste check, de nekplooimeting voor het syndroom van Down, bij ouders die blij uitkijken naar zo n screening op de rem te trappen en te vertellen over Ouders willen op een echo hun kindje zien, terwijl een verpleegkundige zoekt naar afwijkingen Veel ouders weten niet dat de 20- weken-echo een vrijwillige keuze is de andere kant ervan. Dat is een lastige boodschap. Verloskundigenpraktijken pakken de begeleiding en informatievoorziening heel verschillend aan, stelde Stef Groenewoud van het Prof.dr. G.A. Lindeboom Instituut voor medische ethiek. Veel ouders weten niet dat de 10

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg 20-weken-echo een vrijwillige keuze is en dat ze daar dus bewust over na moeten denken. Het moeilijkst zijn onduidelijke diagnoses, vertelden hoogleraar verloskunde Frank Vandenbussche en ethicus Gert van Dijk. Van Dijk: Dan komen ouders voor een onmogelijke beslissing te staan, en dat ook nog onder tijdsdruk, want een eventuele afbreking van de zwangerschap moet voor de 24ste week plaatsvinden. Alle problemen overziend vroeg gespreksleider Inge Diepman zich af of de 20-weken-echo dan wel verantwoord is. Vrouwen willen het graag! reageerde Van Dijk. Voor deze screening algemeen werd, vond die al bij 90% van de zwangeren plaats omdat ze erom vroegen. Een goede afloop Terug naar Janine en Willem Jan van Klinken: Later in de zwangerschap is de holte in de hersenen van ons kind geslonken tot normale proporties. Daarmee was het risico grotendeels verdwenen. Na de geboorte is er niets bij hem gevonden. Onze zoon Evias is nu vijf maanden en het gaat heel goed met hem. Maatschappelijke druk en eigen bewustzijn Hoeveel kinderen nu worden weggehaald die achteraf gezond zouden zijn gebleken, zullen we nooit weten. Hoeveel zwangerschappen worden beëindigd bij een alarmerende uitslag had Vandenbussche paraat: bij een open ruggetje 98%, bij het syndroom van Down 90%, bij bepaalde lichtere afwijkingen 10 tot 20%. Het hangt helemaal af van de ernst van de aandoening en de draagkracht van de ouders. Sinds de 20-weken-echo standaard is, zijn er wel meer afbrekingen voor de 24 weken, constateerde Dondorp; Van Dijk stelde daartegenover dat er minder afbrekingen zijn na de 24 weken (wat nog mogelijk is bij het constateren van ernstige, levensbedreigende aandoeningen). Conclusie: er is sprake van een verschuiving van afbrekingen naar eerder in de zwangerschap. Een man in de zaal vond het opmerkelijk dat slechts 20% van de ouders kiest voor het bloedonderzoek naar het syndroom van Down, terwijl 80% de 20-weken-echo laat doen. Van Dijk en Vandenbussche zagen daar een aantal redenen voor: ouders moeten het bloedonderzoek zelf betalen, de kans op Down is klein en veel ouders zouden een kindje met Down sowieso laten komen. De angst voor andere afwijkingen is veel groter. Maar wat doet het met je als je vanwege het geld afziet van dat onderzoek en je krijgt een kind met Down? vroeg een vrouw in de zaal zich af. Zadelen we mensen niet op met een onmogelijke keuze die ze eigenlijk pas achteraf kunnen maken? We zullen nooit weten hoeveel gezonde kinderen nu tijdens de zwangerschap worden weggehaald De maatschappelijke druk om deze onderzoeken te laten doen is inderdaad groot, was de ervaring van psychiater Ab Aaldriks. Mensen vragen bijvoorbeeld: kunnen we ons kind nog wel verzekeren als bij de geboorte blijkt dat het Down heeft en we hebben dat tijdens de zwangerschap niet laten onderzoeken? Als nieuwe technieken beschikbaar komen, is er 11

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed altijd druk om daarvan gebruik te maken, stelde Van Dijk. Ook Groenewoud vond dat de vraag ontstaat door het aanbod. Hij verzette zich tegen Van Dijks stelling dat het vooral zo is dat vrouwen er zelf om vragen. Een verloskundige in de zaal viel het verschil op tussen de aandacht die voorheen de echo s voor zwangeren boven de 36 omringde en de praktijk sinds de 20-weken-echo voor iedereen: Het lijkt wel of elke zorgvuldigheid is verdwenen in het ondersteunen van ouders bij het beslissen of ze de echo wel of niet zullen laten doen. Nu moet die voorlichting plaatsvinden bij allemaal, dus is er minder tijd voor dan toen het nog alleen op indicatie gebeurde. Maar de voorlichting zelf is niet zo anders. Uit de praktijk Ervaringsdeskundige Ellen van Benthem: Ik was 34 toen ik zwanger raakte. De 20-wekenecho leek mij zeker leuk, maar ik was me ook bewust van mijn leeftijd. De verloskundige zag iets op de echo en verwees ons door naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis werd snel duidelijk dat het flink mis was: het ging om een buikwanddefect waarbij de organen zich buiten de buik bevinden. Er werd ruim de tijd genomen om ons voor te lichten en om een aanvullende vlokkentest te doen. Omdat het zo n zeldzame aandoening is, werd ons ook aangeraden zelf op internet naar informatie te zoeken. De ernst drong snel tot ons door en de schrik was groot. We werden doorverwezen naar een maatschappelijk werker voor ondersteuning. We probeerden ons zo goed mogelijk verder te informeren. We gingen kijken op een afdeling neonatologie, zochten een second opinion bij een kinderarts. Toch moet je uiteindelijk beslissen op basis van onvolledige informatie, omdat niet te voorspellen is hoe zoiets zich zal ontwikkelen. Een vraag van de geestelijk verzorger van het ziekenhuis gaf de doorslag: stel je voor dat hij op zijn 18de aan jullie vraagt wat je hem hebt aangedaan door hem te laten leven, en stel je ook voor dat hij vraagt waarom je hem geen kans hebt gegeven als je de zwangerschap laat afbreken. Voor mij voelde het toen als gokken met zijn leven als we hem geboren zouden laten worden, zo klein was zijn kans. Die kans proberen te grijpen vond ik onverantwoord. Maar de strijd tussen verstand en gevoel blijft. Daar moet je mee leren leven. Het lijkt wel of elke zorgvuldigheid is verdwenen in het ondersteunen van ouders bij het beslissen over de echo Uiteindelijk moet je beslissen op basis van onvolledige informatie Voor mij voelde het als gokken met zijn leven als ik mijn kind geboren zou laten worden 12

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg Tijd voor beslissen, tijd voor verwerken Vaak wordt geroepen dat veel ouders luchtig met een dergelijke beslissing omgaan, maar het tegendeel is waar, was de ervaring van medisch maatschappelijk werker Daniëlle Voskuilen. 98% gaat er met veel verantwoordelijkheid mee om. Ze vergaren informatie, wisselen intensief van gedachten met elkaar, met mij en met belangrijke anderen. Gelukkig zijn ouders het slechts zeer zelden onderling oneens. Als dat zo blijkt te zijn, gaan we een traject in om toch tot een gezamenlijke beslissing te komen. De tijdsdruk maakt het extra moeilijk. Wanneer die stijgt, maak ik ruimte voor meer gesprekken per week. Dat er nu een voorstel ligt om de grens voor het afbreken van zwangerschappen te vervroegen naar 18 weken, vond Voskuilen niet wijs. Dan besluit je op nog onzekerder gronden en zal er te snel worden afgebroken. Van Benthem sloot zich bij haar aan: Tijd krijgen en nemen voor de beslissing is essentieel voor de verwerking. Groenewoud had de indruk dat het ontbreekt aan begeleiding na een beslissing om de zwangerschap uit te dragen. Voskuilen antwoordde daarop dat zij voor alle ouders, welke keus zij ook maken, verantwoordelijk blijft en met allemaal vervolggesprekken heeft. Ook Van Dijk en Dondorp herkenden niets in deze opmerking. Dondorp vond dat Groenewoud hiermee suggereerde dat hulpverleners altijd voorstanders van afbreken zouden zijn en vond het kwalijk dat hij ook de discussie rond abortus weer op leek te werpen. Cijfers in de hoofden Daarop mengde een jonge vader in de zaal zich in de discussie. Zijn vrouw en hij hadden nadat geconstateerd was dat hun kindje een open ruggetje zou hebben, besloten hun zoon toch geboren te laten worden uitzonderlijk gezien het cijfer van 98% afbrekingen bij deze afwijking dat Vandenbussche eerder noemde. Die 98% zit onbewust in de hoofden van de artsen, stelde de vader. Ons besluit kwam dus als een verrassing. De begeleiding noemde hij op zich goed, maar de hulpverleners wisten volgens hem niet hoe ze met de situatie om moesten gaan. Wij kwamen bijvoorbeeld zelf met het idee om te gaan kijken op een afdeling neonatologie. Daar stonden ze meteen voor open, maar zelf droegen ze zo n suggestie niet aan. De tijdsdruk maakt het extra moeilijk om een goede beslissing te nemen Tijd krijgen en nemen voor de beslissing is essentieel voor de verwerking Als mijn zoon mij vraagt waarom ik hem geboren heb laten worden, zeg ik: omdat jij er was Hij vond dat ervaringsverhalen vaak niet te vergelijken zijn. Ik heb mezelf dezelfde vraag gesteld als Ellen, die besloot haar zwangerschap te beëindigen. Mijn zoon was heel levendig in de buik, waardoor mijn idee was: hij wil. Als hij mij op zijn 18de de vraag stelt 13

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed waarom ik hem geboren heb laten worden, is mijn antwoord: omdat jij er was. Hij had zich eraan gestoord dat het de artsen alleen ging om de fysieke kwaliteit van leven, niet om de kwaliteit van leven in brede zin. Wie beoordeelt die? Mijn zoon is geweldig, al heeft hij het een en ander te overwinnen. Groenewoud viel hem bij: Artsen onderschatten dit aspect, terwijl zij in feite spreken voor het kind. Maar artsen beperken zich met reden tot de fysieke kwaliteit van leven, stelde Van Dijk: Ze proberen voor de ouders een beeld te schetsen van de fysieke implicaties van een afwijking. Bij de ouders hoort vervolgens de afweging over de kwaliteit van leven thuis. Alleen in extreme gevallen zullen artsen zich uitspreken vanuit hun idee van het belang van het kind. Bijvoorbeeld wanneer orthodox gelovige ouders van een al geboren kindje verder willen gaan dan de arts verantwoord vindt. De afweging over de kwaliteit van leven hoort bij de ouders thuis De discussie over foetale therapie moet gevoerd worden Foetale therapie: de oplossing? Een aantal ziekten is al in de baarmoeder te behandelen. Een voorbeeld van zo n foetale therapie is het toedienen van bloed aan ongeboren kinderen die anders door bloedtekort zouden overlijden: inmiddels een standaardbehandeling. Zeer experimenteel is chirurgie op foetussen met een open ruggetje: dat gebeurt uitsluitend in de Verenigde Staten, op minder dan 200 kinderen per jaar, en zal zich niet verder uitbreiden totdat onderzoeken naar de resultaten gepubliceerd zijn. Vandenbussche, expert op dit gebied, relativeerde de verwachtingen: De hoop is dat met deze methode het aantal waterhoofdjes kan worden teruggebracht en dat open ruggetjes een wervel lager zullen beginnen. Maar door de operaties zullen ook meer kinderen sterven of met extra schade ter wereld komen. In hoeverre moet over dit soort ingrepen in Nederland bewustzijn gecreëerd worden? De discussie moet plaatsvinden, vond Vandenbussche, anders gaan mensen rare dingen denken. De rapporten die Dondorp voor de Gezondheidsraad heeft geschreven over dit onderwerp zag hij als een voorzet. De discussie moet ook gaan over de vraag hoe ver de plicht van ouders reikt om dergelijke mogelijkheden te proberen, vond Groenewoud. Volgens Dondorp horen experimentele behandelingen op geen enkele manier druk te geven. In mijn rapporten gaat het ook over hoe we daar over denken. Foetale therapie betreft zo weinig kinderen dat het Van Dijk niet nuttig leek om het met alle 180.000 zwangere ouderparen per jaar te bespreken. Groenewoud vond wel dat er aandacht moet komen voor vragen als: heeft een foetus recht op een behandeling? Dondorp vroeg zich daarop af hoe het denken in de samenleving over abortus zich zal ontwikkelen naarmate de mogelijkheden van foetale therapie voortschrijden. Dat leek Groenewoud ook een legitieme vraag: De mogelijkheid tot screening brengt de plicht met zich mee dat je je uiterste best doet om foetale therapieën te ontwikkelen. 14

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg Drang en dwang Een heel andere invalshoek vertegenwoordigden Ab Aaldriks en Frances van Grondelle. Zij begeleiden zwangere vrouwen met een verslaving, wat weer tot andere dilemma s leidt. Van Grondelle vertelde dat verslaafd geboren baby s vaak door zware afkickverschijnselen gaan. Sommige moeders aanvaarden hulp om af te kicken voor de geboorte, maar vrouwen dwingen tot behandeling is niet zomaar mogelijk. Deze vrouwen maken de keus om hun zwangerschap uit te dragen, en dan zouden we dat in het belang van het kind wel moeten kunnen doen. Rechters en psychiaters gaan echter niet altijd mee in die redenering, legde collega Aaldriks uit. Vanaf 24 weken zwangerschap is de bereidheid van rechters om mee te werken aan gedwongen behandeling vaak groter, maar het ongeboren kind loopt ernstige schade op vanaf dag 1. Wordt er dan wel zorgvuldig genoeg omgegaan met de kwaliteit van leven van deze kinderen? Dondorp reageerde op deze vraag vanuit zijn ervaring met het onderzoek dat Een ongeboren kind van een verslaafde moeder loopt schade op vanaf dag 1 hij samen met Bouman GGZ Rotterdam doet naar de morele implicaties van gedwongen laten afkicken van zwangere verslaafde vrouwen. De huidige praktijk blijkt te vrijblijvend. De samenleving vindt dat ook. De keerzijde is echter dat individuele vrouwen hiervan slachtoffer kunnen worden als niet naar hun persoonlijke situatie gekeken wordt. AANBEVELINGEN Formuleer de rechten van het ongeboren kind. Wat mag de moeder wel en niet? (Van Grondelle en Aaldriks) Stel een Nederlandse verklaring van menselijke waardigheid op. (Groenewoud) Kijk kritisch naar de 2000 zwangerschappen die jaarlijks na de 18de week worden afgebroken om sociale redenen, en bovendien op mensonwaardige wijze. (Vandenbussche) Bediscussieer hoe we straks omgaan met nieuwe mogelijkheden van prenatale diagnostiek die we aan zien komen. (Van Dijk en Dondorp) Maak beter bekend dat zwangeren de keus hebben om niet te weten. (Voskuilen) Geef alle ouders begeleiding bij dilemma s rond prenatale screening. (Voskuilen) 15

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed 2 Kind als proefkonijn? Dinsdag 15 februari 2011 Nieuwe dilemma s rond medicijnonderzoek bij jongeren Wanneer een kind een medicijn krijgt toegediend, is de dosis gewoonlijk gebaseerd op de praktijkervaring van de arts niet op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Dat is riskant, want een verkeerde dosering kan leiden tot bijwerkingen of zelfs overlijden. Om dit te veranderen is meer wetenschappelijk onderzoek nodig met kinderen, maar dat is in Nederland juridisch nagenoeg onmogelijk uit bescherming voor het kind. Een lastig dilemma, dat nog meer vragen met zich meebrengt. Hoe zit het met het zelfbeschikkingsrecht van een kind? Welke verantwoordelijkheden kan een kind aan als het gaat om beslissen over deelname aan een onderzoek? Welke verplichtingen hebben ouders in deze situatie ten opzichte van hun kind? Panel Peter-Paul Verbeek, hoogleraar filosofie van mens en techniek Universiteit Twente Janneke Schermers, oud-inspecteur Gezondheidszorg / oud-lid Tweede Kamer Dick Engberts, hoogleraar medische ethiek en gezondheidsrecht LUMC Saskia de Wildt, kinderartsintensivist Erasmus MC / klinisch farmacoloog Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) Michel Zwaan, kinderoncoloog Sophia Kinderziekenhuis José en Ben Smeijers, ervaringsdeskundigen Inekee van der Vaart, researchcoördinator kinderoncologie Sophia Kinderziekenhuis / lid commissie-doek Michel Dutrée, directeur Nefarma (belangenorganisatie farmaceutische industrie) Frans van Agt, jurist UMC St. Radboud Nijmegen / METC regio Arnhem-Nijmegen Gespreksleiding Inge Diepman Leergeld betaald 70% van de medicijnen die kinderen krijgen voorgeschreven zijn niet op kinderen getest. Bij pasgeborenen geldt dit zelfs voor 90% van de geneesmiddelen. Verontrustend? Ja en nee, vond kinderoncoloog Michel Zwaan. Hij vertelde hoe 30, 40 jaar geleden, toen de behandeling van kinderen met kanker nog in de kinderschoenen stond, medicijnen voor volwassenen werden vertaald naar kinderen door de dosering om te rekenen naar lichaamsgewicht en die gewoon uit te proberen. Met de inzichten die we op die manier hebben gekregen, maken we inmiddels 75% van onze patiënten Kinderen hebben recht op middelen die veilig en verantwoord zijn beter. Hoewel deze medicijnen niet geregistreerd zijn voor kinderen, weten we dus wel wat we doen als we ze voorschrijven. Maar bij nieuwe methoden waar geen onderzoeksgege- 16

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg vens van voorhanden zijn, ligt dat anders. Want er wordt wel degelijk leergeld betaald. Zo worden kinderen onder de drie jaar tegenwoordig niet meer bestraald, omdat gebleken is dat ze anders nooit meer een zelfstandig bestaan kunnen opbouwen. Kinderen hebben recht op middelen die veilig en verantwoord zijn. IC-kinderarts Saskia de Wildt constateerde een belangrijk verschil tussen een kinderoncologieafdeling als die waar Zwaan werkt en haar eigen intensive care: bij Zwaan is de omgang met medicatie helemaal geprotocolleerd en wordt die ook geëvalueerd en bijgesteld, op De Wildts werkplek is dat veel minder het geval. Zo zijn wij er pas sinds kort achter dat we morfine voor pasgeborenen niet moeten doseren naar lichaamsgewicht, maar dat deze kinderen met een kwart van een dergelijke dosis toe kunnen. We bestuderen nu de langetermijneffecten van die hoge doses. Over veel voorgeschreven middelen weten artsen nog het meest; over medicijnen die zelden worden gebruikt is gewoon niets bekend. We bedenken natuurlijk zo goed mogelijk wat we doen, maar daar heb ik toch moeite mee. We klooien dus maar wat aan, concludeerde gespreksleider Inge Diepman. Dat mag ik van mijn baas niet zeggen, zei De Wildt fijntjes. Zwaan wond er geen doekjes om: De helft van de doseringen is gebaseerd op nattevingerwerk. Maar in de praktijk wil je zieke kinderen toch genezen. Daarom dienen we medicijnen toe ook als er geen onderzoek is gedaan naar het gebruik door kinderen. Deels moeten we wijzen naar onze eigen beroepsgroep, die tot vijf jaar geleden niet nadacht over deze problematiek, vond De Wildt. Maar ook als we nu bloedspiegels willen meten en bijwerkingen willen inventariseren lopen we vast, want daar is geen geld voor. Ervaringen verzamelen Ooit moet iemand de eerste zijn die een medicijn toegediend krijgt, latere bijwerkingen zijn ook onvermijdbaar, en als we nergens meer aan overlijden krijgen we allemaal Alzheimer met die relativering maakte ethicus Dick Engberts pas op de plaats. Elk succes in de behandeling maakt ruimte voor latere effecten. Zo wisten we voor we insuline gingen toedienen aan suikerpatiënten niet dat dat nierfalen en blindheid tot gevolg kon hebben. Toch kun je niet zeggen: dat hebben we verkeerd gedaan. Hij pleitte er wel voor ervaringen bijeen te brengen. Het is niet nodig 45 mensen los van elkaar de eersten te laten zijn die een bepaald middel of dosering krijgen. Artsen zouden meer moeten weten van klinische ervaring die elders is opgedaan. Oud-inspecteur Gezondheidszorg Janneke Schermers zat te popelen om daar op in te springen: Gegevens hierover moeten beter worden vastgelegd in alle ziekenhui- De helft van de doseringen voor kinderen is gebaseerd op nattevingerwerk Artsen zouden meer moeten weten van klinische ervaring met doseringen die elders is opgedaan 17

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed zen. U doet namelijk allemaal hetzelfde, maar u weet het niet van elkaar. De Wildt fronste: Ik zou niet weten waar ik dat zou moeten rapporteren. Dan werkt de structuur u dus tegen, concludeerde filosoof Peter-Paul Verbeek. Het zou mooi zijn als die u juist faciliteert. De commissie-doek Wat is nu precies het probleem met onderzoek onder kinderen: loopt dat vast in regelgeving of is er gebrek aan proefpersonen? Farmaceut Michel Dutrée legde uit dat de regelgeving in Nederland zo streng is dat bepaalde onderzoeken hier niet worden toegestaan en farmaceutische bedrijven daarom vaak uitwijken naar andere Europese landen. Terwijl hij juist graag onderzoek zou zien dat zich over heel Europa uitstrekt: Dan zien we snel resultaten, ook voor zeldzame ziektes. Researchcoördinator Inekee van der Vaart preciseerde dat: onderzoek in fase 1 waarbij nog niets bekend is over het gebruik van een middel bij kinderen is in Nederland niet toegestaan. Om te adviseren over een oplossing voor deze kwestie werd in 2007 de commissie-doek opgericht, waar Van der Vaart deel van uitmaakte. De commissie adviseerde in 2009 de wet te verruimen. Aangezien de minister van Volksgezondheid nog altijd studeert op dat advies, kunnen artsen nog steeds niet anders dan maar dingen uitproberen. Je kunt het gewoon niet goed doen, verzuchtte De Wildt. Om een middel voor volwassenen geregistreerd te kunnen krijgen voor kinderen, moet er van Europa eerst Is beter worden voor altijd genezen of ook je een maand lang beter voelen? onderzoek worden gedaan naar de dosering voor verschillende leeftijden. Wil een fabrikant dat echter doen wat netter is dan wat ik doe met een eenmalige toediening bij een patiënt dan zegt de Nederlandse wet nee. Dat nee, tenzij -beleid moet dan ook veranderen in een ja, mits -beleid, vatte Van der Vaart het advies van de commissie samen. Twee zaken staan daarbij voorop. Ten eerste moeten de toegankelijkheidscriteria worden verruimd nu blokkeert de beschermingsgedachte alles, terwijl elke ziekte, elk middel en elk ziek kind anders is en differentiatie dus beter zou zijn. Ten tweede moet de stem van ouders en kinderen gaan meetellen. Een ander probleem van de huidige wet is dat die een onderscheid maakt tussen therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek: onderzoek waar een kind wel of niet beter van kan worden. Het eerste mag wel, het tweede niet. Maar wat houdt dat onderscheid in? Is beter worden voor altijd genezen of ook je een maand lang beter voelen? Dat laatste kan ook waardevol zijn. De commissie-doek pleit daarom voor het loslaten van dit onderscheid. Wet en interpretatie Jurist Frans van Agt was het volstrekt oneens met de analyse dat de wet te krap zou zijn. Volgens hem is zelfs onderzoek in fase 1 niet verboden en zit het probleem in de interpretatie van de wet door de CCMO (Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek). Die 18

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg oordeelt dan bijvoorbeeld dat een onderzoek te belastend is, terwijl ouders en kinderen dat soms niet vinden. Zwaan ging een stap verder: Hoe kan iemand vanachter een bureau inschatten wat een patiënt wil die alleen maar achteruit gaat en geen andere opties meer heeft? Dick Engberts was het niet met hem eens: Sommige dingen zie je van een afstandje nu eenmaal beter. Het gaat er niet om dat de wet iets belet, het gaat om de inzichten die achter die wet zitten. Daarmee doelde hij op de inzichten van de commissie Meijer, die in 1995 het fundament legde voor de huidige wetgeving. Het uitgangspunt daarvan was dat niet iedereen per definitie beschikbaar is als proefpersoon voor wetenschappelijk onderzoek, dat kwetsbare personen extra moeten worden beschermd en dat daarom terughoudendheid met niet-therapeutisch onderzoek geboden is. Daar is niets aan verouderd. Verbeek vond dat Engberts uitspraken juist lieten zien dat degene die de ethische afweging maakt toch beter dichtbij de patiënt kan staan. Van een afstandje lijkt het onderscheid tussen een patiënt en een onderzoeksobject belangrijk, maar in de praktijk vallen ze vaak samen. De ethische vraag is dan: doe je iets of niet? Maar Engberts vond dat niet zuiver. Het gaat erom dat je niet gedwongen wordt door de omstandigheden om iets al dan niet te doen. Als een kind proefpersoon wordt, verandert het perspectief: dan staat het ten dienste van het belang van latere patiënten. Daar is niks op tegen, maar als behandelend arts ben je er voor de belangen van dít kind. En als dat ene kind het nou een goed idee vindt? Alleen als dat goed gedocumenteerd wordt, vond Engberts. Volgens Schermers zit de verandering die de commissie voorstelt echter vooral in de grotere betrokkenheid van de patiënt bij de afweging die gemaakt moet worden. Als de Hoe kan iemand van achter een bureau inschatten wat een patiënt wil die geen andere opties meer heeft? Patiënt en onderzoeksobject vallen in de praktijk vaak samen Een kind moet informatie krijgen op zijn niveau patiënt een kind is, moet dat gebeuren op een manier die zijn belangen beschermt: Een kind moet informatie krijgen op zijn niveau en die moet komen van iemand anders dan zijn behandelend arts. Uit de praktijk Ervaringsdeskundigen José en Ben Smeijers: Onze zoon Anne Jan was 14 toen bij hem AML, een vorm van leukemie, geconstateerd werd. Na een aantal kuren bleek er voor hem geen reguliere behandeling meer te bestaan. Onze arts vroeg ons wat we zouden vinden van een behandeling die nog in de experimentele fase verkeerde. Er was een kleine kans dat Anne Jan er baat bij zou hebben. Tijdens een gesprek werd ons alles over het onderzoek 19

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed uitgelegd. Het alternatief was met medicijnen zijn leven nog wat verlengen. Anne Jan koos voor het onderzoek. Hij zei: als ik het niet voor mezelf doe, doe ik het voor een ander. Deze vorm van kanker komt namelijk zelden bij kinderen voor 20, 25 kinderen per jaar krijgen de diagnose en er bestaan weinig medicijnen tegen. Anne Jan is uiteindelijk overleden. Toch zijn we blij dat hij aan het onderzoek heeft meegedaan. Zowel voor het algemeen belang als voor het kleine sprankje hoop dat het ons gaf, al heeft het helaas niet zo mogen zijn. De familie Smeijers heeft op basis van goede voorlichting een genuanceerde afweging gemaakt, concludeerde Van der Vaart uit hun verhaal. Personeel dat geschoold is op het gebied van onderzoek kan dergelijke voorlichting geven en patiënten bovendien de ruimte geven om nee te zeggen. Diepman vroeg zich af of mensen ooit nee zeggen tegen een experimentele behandeling: wil niet iedereen elke kans grijpen? Van der Vaart: Veel ouders wel, maar er is ook een aanzienlijke groep die hun kind liever mee naar huis neemt. Radicale breuk Van Agt zag het advies van de commissie-doek niet als een verruiming van de bestaande regeling, maar een radicale breuk. Het verlaten van elke bovengrens leidt tot heel grote speelruimte voor onderzoek bij kinderen. Ook voor onderzoek waar de deelnemende kinderen zelf niets aan hebben, maar waarvoor ze wel kampen met de risico s van bijwerkingen en zelfs overlijden. Met goedwillende, integere onderzoekers zal dat zo n vaart niet lopen, maar zonder rood stoplicht vrees ik voor de minder oplettende. Dat leidde tot verbazing bij de voorstanders van het advies. U vertrouwt de toetsende instanties niet, constateerde Van der Vaart. Die geeft rood of groen licht. In de zaal verwonderde de juridisch secretaris van de CCMO zich over deze discussie, die volgens hem al oud was. Het is evident dat er veel aandacht is voor het belang van het kind. Onderzoek waar een kind niks aan heeft, is van een ander belang. De minister is nu aan zet om Onze zoon is overleden, maar we zijn blij dat hij aan het onderzoek heeft meegedaan Alle belangen verdienen bescherming die belangen af te wegen. Daarbij verdienen alle belangen bescherming. De verschuiving van nee, tenzij naar ja, mits is een enorme verruiming en maakt onduidelijk waar nu de grens komt te liggen. Iemand in de zaal was het daar niet mee eens: De commissie-doek stelt nuancering voor en differentiatie, bijvoorbeeld naar wat een kind aankan. Individu versus groep Michel Zwaan, die destijds als arts bij Anne Jan betrokken was, constateerde spraakverwarring: Enerzijds heb je het individuele belang van het kind dat recht heeft op een veilige behandeling. Anderzijds heb je zieke kinderen als groep die recht hebben op veilige, geteste medicijnen. Daartussen is een spanningsveld dat alleen kan worden opgelost als 20

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg een individu iets meer doet dan het gewone. Er moeten kinderen zijn die als eerste een dosering krijgen, anders vinden we de juiste nooit. Van Agt vroeg zich af wat Zwaan had gedaan als Anne Jan zeker geen baat bij de experimentele behandeling had gehad. Ik adviseer dat alleen wanneer het kind een mogelijk therapeutisch voordeel kan behalen, antwoordde Zwaan. Anders is het over my dead body. Verbeek stelde dat Anne Jan de beperkingen liet zien van de ethische kaders. Hij dacht vanuit solidariteit en de deskundigen hielpen hem ook met die overweging. Bescherming is een onderdeel daarvan, maar elk individu heeft ook zijn autonomie. Dat is echter alleen haalbaar met oudere kinderen, niet met bijvoorbeeld pasgeborenen, merkte Engberts op. Engberts was ook kritisch op het idee dat we ons in Nederland zouden verwijderen van de Europese praktijk. We zitten er vlak tegenaan. Maar in de praktijk worden in het buitenland protocollen goedgekeurd die in Nederland worden verworpen, protesteerde Zwaan. Engberts tegenwerping dat het dan Europa is dat zich verwijdert van Nederland vond de oncoloog te simpel. Er is bovendien een essentieel verschil tussen experimentele medicijnen voor kinderen en voor volwassenen, stelde Zwaan. Medicijnen voor kinderen in testfase 1 of 2 zijn namelijk meestal al uitvoerig beproefd op volwassenen. We weten dus al veel van hun werking en hun veiligheid, ze zijn niet volledig experimenteel. Daarom ben ik niet zo bang voor de risico s waar Van Agt zo voor vreest. Geen belangenverstrengeling Iemand in de zaal vroeg zich af wat artsen eigenlijk is toegestaan wat betreft het toedienen van medicijnen. In de dagelijkse praktijk mag ik voorschrijven wat ik denk dat het beste is voor de patiënt. Als ik een studie wil doen, val ik onder de CCMO-voorschriften, verhelderde Zwaan. De Wildt vertelde dat in het Erasmus MC bovendien een duidelijke scheiding is tussen de behandelend arts en degene die uitleg geeft over een studie, ook als de behandelend arts wel bij de studie betrokken is. Soms zijn de protocollen zo ingewikkeld dat het handiger zou zijn als die laatste dat wel zelf zou doen, maar ter voorkoming van belangenverstrengeling gebeurt dat toch niet. Dat is belangrijk om de patiënt het gevoel te geven dat hij zonder problemen nee kan zeggen, voegde Schermers toe. Bij Zwaan in het Sophia Kinderziekenhuis kan die scheiding niet gemaakt worden omdat elke kinderoncoloog per definitie deel uitmaakt van de onderzoeken die daar worden Als een kind geen voordeel kan halen uit meedoen aan een onderzoek, is het over my dead body Ik geef toe dat er impliciete druk kan zijn doordat ik als behandelend arts ook bij de studie ben betrokken uitgevoerd. Zwaan: In onze uitleg besteden we gelijke aandacht aan de experimentele en de standaardbehandeling. Ik heb zelf niet de indruk dat niet helder overkomt dat de 21

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed patiënt in zijn keus helemaal vrij is, maar ik geef toe dat er impliciete druk zou kunnen zijn doordat ik als behandelend arts ook bij de studie ben betrokken. Welke belasting verdraagt een kind? De vice-voorzitter van de medisch-ethische commissie Utrecht vestigde de aandacht op kinderen die helemaal niet zo ernstig ziek of zelfs gezond zijn. Het probleem is dat de commissie-doek ook die groep blootstelt aan belastende onderzoeken waar ze geen baat bij heeft. Daarbij is er niet alleen een risico op fysieke, maar ook op psychische belasting. En die is soms moeilijk te beoordelen. Ook deze kosten moeten we in beeld zien te krijgen. Hoe selecteer je welk kind iets wel en welk kind iets niet verdraagt? Als toetsingscommissie worstelen wij met zulke vragen, want wij moeten ons uitspreken over een hele groep. Van der Vaart vond dat er wel degelijk instrumenten zijn om daarmee om te gaan: de code verzet, die voorschrijft dat bij verzet van de patiënt de behandeling onmiddellijk stopt, en de comfort scales die helpen signalen in te schatten van kinderen die te klein zijn om zelf hun ongemak aan te geven. De begrippen therapeutisch en niet-therapeutisch lenen zich voor koehandel, vond Engberts. Je kunt niet-therapeutische onderzoeken zo omformuleren dat ze therapeutisch worden. Over de hele groep deelnemers beschouwd heeft bijvoorbeeld ook het deel dat een placebo krijgt nog 50 procent kans op baat van de behandeling. Dat is een sleutel naar hogere belasting. Niet-therapeutisch onderzoek De Wildt wierp op dat niet-therapeutisch onderzoek sowieso mogelijk moet zijn. Ze dacht daarbij bijvoorbeeld aan het testen van slaapmiddelen en pijnstillers. Dat gebeurt nu wel, maar naar haar idee niet genoeg en niet goed genoeg. Het kan beter door bijvoorbeeld eerst een hele kleine groep hele kleine doseringen te geven, zodat je geen werking hebt maar ook geen bijwerkingen, en daarna de effectiviteit te onderzoeken met een grotere groep. Dan kun je iets ontwikkelen waar later veel kinderen baat bij kunnen hebben, terwijl je de kinderen in het onderzoek niet blootstelt aan een nutteloze studie. Als onderzoek nog enig voordeel biedt aan de patiënt, komen we al dichter bij elkaar, dacht Engberts. Maar dan moeten we nog steeds spreken over niet-therapeutisch onderzoek dat gepaard gaat met risico s en belasting en zonder baat voor het kind. Van der Vaart vond dat die De begrippen therapeutisch en niet-therapeutisch lenen zich voor koehandel De risicoafweging voor onderzoek is anders voor kinderen met kanker of Duchenne dan voor kinderen met keelontsteking bezwaren afdoende werden afgedekt: Onderzoek moet in het belang zijn van de groep, de belasting voor de kinderen moet genuanceerd worden gewogen, en dat wordt getoetst op 22

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg verschillende niveaus. We hebben niets zomaar losgelaten. Engberts: Je kunt iets dat niet in het belang is van een mens alleen rechtvaardigen met een beroep op diens vrijwillige en overtuigde instemming. Dat kan bij heel jonge kinderen niet, bij oudere kinderen is het onzeker. Volgens Zwaan was het niet zo zinnig lang stil te staan bij de vraag of puur niet-therapeutisch onderzoek nou wel of niet mag, omdat het gewoonweg niet bestaat. Engberts sloeg meteen terug met voorbeelden: alle hersenonderzoek met MRI-scans bij gezonde kinderen, allerlei ontwikkelingspsychologisch onderzoek. Binnen de wet maak je een risicoafweging, zei Zwaan. En die is anders voor kinderen met kanker of Duchenne dan voor kinderen met keelontsteking. Kind als moreel subject Ouders hebben de opdracht de belangen van hun kind te behartigen en mogen daarbij ook dingen doen tegen de zin van het kind. Maar daar is een grens aan, vond Engberts. Als een ouder in de stress zit omdat zijn kind ernstig ziek is, komt de ruimte voor een afgewogen besluit onder druk te staan. Daarom is het goed als de reguliere zorg het kind vertegenwoordigt. Zwaan illustreerde dat met een voorbeeld: Als een ouder in de stress zit omdat zijn kind ernstig ziek is, staat de ruimte voor een afgewogen besluit onder druk Als een kind uitbehandeld is en de ouders blijven aandringen op een behandeling die het kind niet wil en die ook niet in zijn belang is, dan kom ik op voor het kind. In zo n situatie moet je als arts soms terughoudend zijn, onderzoek niet aanbieden of tegen deelname aan onderzoek adviseren. Iemand in de zaal had moeite met het advies van de commissie-doek omdat het naar haar mening van het kind een moreel subject maakt in plaats van een onderzoeksobject, terwijl in het rapport geen bewijs wordt aangedragen dat kinderen in staat zouden zijn zelf te beslissen over al dan niet deelnemen aan onderzoek. We gaan ervan uit dat adolescenten de langetermijngevolgen van alcoholgebruik niet kunnen overzien, maar bij dit soort kwesties achten we ze ineens wel in staat om beslissingen te nemen met gevolgen voor de verre toekomst. Moet je onderscheid maken tussen kinderen die in een langdurig ziekteproces zitten en andere kinderen? Dat is lastig te bepalen: langdurig zieke kinderen gaan in bepaalde opzichten voorlopen in hun ontwikkeling, maar blijven in andere opzichten ook weer achter. Van der Vaart zag een oplossing: Als je merkt dat iemand in de loop van het proces niet meer achter zijn beslissing staat, ga je opnieuw dat gesprek aan en kan diegene tot een andere beslissing komen. De farmaceutische industrie Voor farmaceut Michel Dutrée was het kernprobleem dat de farmaceutische industrie in Nederland bepaalde onderzoeken niet kwijt kan. Terwijl we dat dolgraag willen, want de onderzoeksinfrastructuur en de researchomgeving zijn hier goed en de onderzoekspopu- 23

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed latie ook: een Nederlander zal precies zeggen of hij pijn voelt of niet, terwijl mensen in andere landen nog wel eens geneigd zijn te zeggen wat ze denken dat de onderzoeker wil horen. De bedrijfstak schiet echter niks op met de debatten rond het rapport-doek. Wij zitten te wachten op een beslissing. De bescherming van het kind is volgens Dutrée goed geregeld in de Europese regels. Dat beaamde Van der Vaart: De commissie heeft dat goed onderzocht. Wat wij voorstellen is dan ook een harmoniserend model naar Europa toe, want anders verliezen wij wel degelijk de aansluiting bij onze internationale netwerken. Maar in de zaal werden toch kanttekeningen geplaatst bij de belangen van de farmaceutische industrie. We moeten goede afwegingen maken over de belasting, maar daar is heel weinig consensus over, zei iemand. Daar is onderzoek naar nodig, maar daar heeft deze industrie geen belang bij. Dat vond Dutrée maar zeer ten dele waar. Er wordt in onze plannen juist ook gekeken naar welbevinden. Wij nemen zelfs deel aan een programma van ZonMw over de psychologische kant van de zaak. Ook hij pleitte voor centrale registratie van het gebruik van off-label-geneesmiddelen voor individuele patiënten buiten onderzoeksprojecten. Met individuele meldingen van bijwerkingen bij off-label-gebruik kan een fabrikant namelijk niks. Patstelling? Is er sprake van een patstelling: elke ouder wil een reddend medicijn voor zijn kind, maar stelt zijn kind niet bloot aan onderzoek om zulke medicijnen te ontwikkelen? Ik heb me nooit ouder van een proefkonijn gevoeld, reageerde José Smeijers daarop. Onze zoon had zelf de regie dat kan dus wel. Zwaan tekende daarbij aan dat Anne Jan dan ook heel bijzonder was in zijn altruïsme. Dat heeft mij als dokter ook geraakt. Hoe nu verder? Van Agt pleitte in afwijking van het rapport-doek voor een bovengrens voor niet-therapeutisch onderzoek. In uitzonderlijke gevallen zou die grens wel doorbroken mogen worden, maar alleen wanneer is vastgesteld dat gemiddelde ouders en kinderen er toch aan zouden willen deelnemen. Maar hoe neem je zo n categorie gemiddeld op in de wet? protesteerde Schermers. Ik denk dat er geen bovengrens te formuleren valt en dat moeten we dus ook niet willen. Van der Vaart: Daarom pleit de commissie-doek ook voor loslaten van het onderscheid tussen therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek, en voor het belang van toetsing. Als je de toetsende organisaties vertrouwt, moet het goed komen. De Wildt wees tot slot op de grote wetenschappelijke We moeten goede afwegingen maken over belasting, maar daar is heel weinig consensus over Ik heb me nooit ouder van een proefkonijn gevoeld Als je de toetsende organisaties vertrouwt, moet het goed komen 24

ZonMw en de Rode Hoed Ethische dilemma s in de gezondheidszorg vooruitgang in het begrijpen van de verschillen in werking van medicijnen bij kinderen en volwassenen. Die leiden ertoe dat er minder kinderen nodig zijn voor onderzoek en dat de belasting omlaag kan. We kunnen al heel wat studies doen waarbij de belasting lager is dan vaak wordt gedacht. 25

Ethische dilemma s in de gezondheidszorg ZonMw en de Rode Hoed 3 Beloning en straf in de gezondheidszorg Dinsdag 15 maart 2011 De prijs van ongezond leven Nederlanders die ongezond leven en daardoor ziek worden, kosten de gemeenschap geld. Daarom gaan steeds meer stemmen op die zeggen dat de burger meer verantwoordelijkheid zou moeten dragen voor zijn eigen gezondheid; dat gezond gedrag zou moeten worden beloond en ongezond gedrag bestraft. Maar is elke burger wel in staat een gezond leven te leiden? Welke prikkels werken en zijn acceptabel? En komt het principe van solidariteit niet onder druk te staan wanneer mensen moeten gaan betalen voor de gevolgen van ongezond gedrag? Panel Jaap van Binsbergen, huisarts en bijzonder hoogleraar voedingsleer en huisartsgeneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen Marian Verkerk, hoogleraar zorgethiek UMCG Pieter Vos, psycholoog en algemeen secretaris Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Henriëtte Prast, hoogleraar persoonlijke financiële planning Universiteit van Tilburg / lid Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid Marijn Aalders, fysiotherapeute BigMove Institute Frank Koelewijn, ervaringsdeskundige Diana Monissen, voorzitter Raad van Bestuur De Friesland Zorgverzekeraar Gespreksleiding Inge Diepman Op zoek naar balans Wat is gezond leven? Zoeken naar balans, was aanvankelijk het meest gehoorde antwoord op die vraag - zowel vanuit de persoonlijke ervaringen van hoogleraar Marian Verkerk en Diana Monissen van De Friesland Zorgverzekeraar, beiden levend met chronische beperkingen, als vanuit de professionele ervaring van Marijn Aalders met de klanten van haar BigMove Institute. Pieter Vos van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg definieerde ongezond gedrag als gedrag dat aantoonbaar leidt tot ziekte, gebrek en pijn. Roken en overgewicht zijn bewezen ongezond, net als alcoholgebruik door kinderen. Maar een belangrijk aspect van ongezond gedrag is ook: nu iets doen waarvan je weet dat het je in de Als je niets doet aan de stijgende kosten, komt de solidariteit onder druk te staan toekomst kan schaden, vulde hoogleraar Henriëtte Prast aan. Toch lijkt het beleid waarmee we roken en overgewicht proberen te bestrijden, tot nu toe niets uit te halen. Waarom maken we ons eigenlijk zo druk om gezond leven - is dat een centenkwestie? Voor Vos draaide het direct om werken aan de volksgezondheid, Monissen noemde streven naar 26