HANDLEIDING THORAXONDERZOEK 1. Inleiding Wat zijn de voorwaarden voor een kwalitatief goed onderzoek? 1. onderzoekskamer: 1. temperatuur comfortabel 2. verlichting voldoende (bij voorkeur daglicht) 3. afscherming t.o.v. omgevingslawaai 2. onderzoekstafel: bij voorkeur enkel met hoofdeinde tegen de muur 3. VERGEET DE INSPECTIE NIET 4. bij onderzoek thorax dient bovenlichaam VOLLEDIG ontbloot 5. de onderzoeker mag GEEN koude handen hebben 6. stethoscoop: 1
1. Bloeddrukmeting 1.1. Hoe meten? Laat de patiënt zitten met arm op niveau van het hart Laat de patiënt zijn arm ondersteunen Palpeer de radialispols Blaas de cuff op tot 30 mm Hg boven het verdwijnen van de pols Laat de druk zakken met 2-3 mm Hg/sec Tonen worden hoorbaar = systolische bloeddruk Tonen verdwijnen = diastolische bloeddruk Meet 3 x na elkaar met interval van 5min Meet bij eerste meting steeds bilateraal Meet bij volgende metingen steeds de bloeddruk aan de arm met de hoogste druk 1.2. Veelgemaakte fouten: Verkeerde cuff kiezen Undercuffing (te smalle cuff) drukoverschatting Overcuffing (te brede cuff) drukonderschatting Dus meerdere cuff s nodig: Standaardcuff 12 x 26 cm Obese cuff 12 x 40 cm Kinder cuff 12 x 18 cm Slechte houding van de patiënt: Arm lager dan hartniveau drukoverschatting Arm wordt niet ondersteund isometrische belasting drukoverschatting Slechte controle van de cuff-deflatie Cave: rubberdestructie, lekkende deflatieklep of connecties Fouten bij aflezen Cave: eindcijfervoorkeur (0. ½,..), vooroordelen Patiëntgebonden factoren die de bloeddrukwaarde kunnen beïnvloeden: ademhaling, emotie, inspanning, maaltijd, nicotine, alcohol, koorts, pijn, opgezette blaas, white coat hypertensie 2
2. ONDERZOEK VAN DE BLOEDVATEN 2.1. Palpatie van de arteries 2.1.1. Onderzoek van de arteria temporalis Plaats de vingertoppen van de vingers II, III en IV parallel met de haarlijn in de frontotemporale loge; Oefen een zachte druk in de richting van de schedel uit. 2.1.2. Onderzoek van de arteria carotis Plaats de vingertoppen van de vingers II, III en IV tussen de ventrale kop van de musculus sternocleidomastoideus en de larynx; Oefen een zachte druk in de richting van de cervicale wervelzuil uit. Opmerkingen: Carotis steeds unilateraal palperen om syncope te vermijden! Carotisgeruis steeds differentiëren van voortgeleid geruis vanuit het precordium of ademhalingsgeruisen 2.1.3. Onderzoek van de arteria brachialis, radialis en ulnaris: Palpatie van de rechter arteria brachialis: Neem met de rechter hand de rechter hand van de patiënt en omsluit met de linker hand de rechter elleboog van de patiënt; Plaats de vingertoppen van de linker hand in de elleboogplooi mediaal van de pees van de musculus biceps brachii. Oefen een zachte druk in de richting van de radiuskop uit. Palpatie van de rechter arteria radialis: Neem met de rechter hand de rechter hand van de patiënt vast en dwing deze in enkele graden dorsiflexie; Omsluit met de linker hand de pols van de patiënt; Plaats de vingertoppen radiaal van de musculus flexor carpi radialis (in het radiaal kanaal); Duw met de ringvinger in de richting van het bot tot de pulsaties verdwijnen; Laat de druk zachtjes los tot de pulsaties opnieuw voelbaar worden. Palpatie van de rechter arteria ulnaris: Neem met de rechter hand de rechter hand van de patiënt vast en dwing deze in enkele graden dorsiflexie; Omsluit met de linker hand de pols van de patiënt; Plaats de vingertoppen radiaal van de musculus flexor carpi ulnaris (in het ulnair kanaal); Duw met de ringvinger in de richting van het bot tot de pulsaties verdwijnen; Laat de druk zachtjes los tot de pulsaties opnieuw voelbaar worden. Opmerking: Het kaliber van de arteria ulnaris is bij sommige personen te klein om palpeerbaar te zijn. 3
De arteriële pols Ritme regelmatig of onregelmatig? Hartfrequentie snel of traag? bij regelmatig ritme: tel slagen in 15 sec x 4 bij onregelmatig ritme: tel slagen gedurende 60 sec Amplitudo vinnig of zwak? 2.1.4. Onderzoek van de aorta abdominalis en femoralis Palpatie van de aorta abdominalis Plaats de vingers bovenop elkaar en palpeer diep in de buik craniaal van de navel. Palpatie van de arteria femoralis Plaats de vingers in de driehoek van Scarpa (Trek een denkbeeldige lijn tussen het tuberculum pubicum en de spina iliaca anterior superior én vanaf het midden van deze lijn tot de mediale femurcondyl) en palpeer de arterie onder het inguinaal ligament (ligament van Poupart). 2.1.5. Onderzoek van de arteria poplitea anterior Vraag aan de patiënt om op de rug te liggen en de knie in flexie te brengen; Palpeer met gebogen vingers in de fossa poplitea. 2.1.5. Onderzoek van de arteria tibialis posterior Hou met één hand de voet in dorsiflexie en plaats de vingers van de andere hand halfweg tussen de Achillespees en de malleolus medialis. 2.1.5. Onderzoek van de arteria dorsalis pedis Trek een denkbeeldige lijn tussen de mediale en de laterale malleolus en vanaf het midden van deze lijn tot de eerste interdigitale ruimte; Palpeer met de vingers in het middenste derde van deze lijn (lateraal van de pees van de musculus extensor hallucis longus. De Enkel-Arm Index (EAI) = de systolische druk in het onderste lidmaat (=de hoogst gemeten waarde ter hoogte van de arteria tibialis posterior of de arteria dorsalis pedis) gedeeld door de systolische druk in het bovenste lidmaat (=de hoogst gemeten waarde ter hoogte van de arteria brachialis links of rechts); de druk wordt gemeten met bloeddrukmeter en Doplerapparaat. 4
2.2. Palpatie van de venen De Centraal Veneuze Druk (CVD) Inspectie Vena Jugularis = inschatten van de centrale veneuze druk. Positioneer de patiënt in ruglig met het bovenlichaam in een hoek van ongeveer 45. Bij personen met een normale centrale veneuze druk (zonder overvulling) is de vena jugularis alleen zichtbaar als een niet pulserende welving net boven de clavicula. 5
3. ONDERZOEK VAN HET HART Inspectie en Palpatie van de ictus (puntstoot) Waar kijken/palperen? 4de of 5de ICR links, medioclaviculair Waarop letten? Verplaatsing: naar onder: LV hypertrofie naar lateraal: LV dilatatie naar parasternaal links: RV hypertrofie varia: dextrocardie, pneumothorax, atelectase, Amplitude: toename (LVH, magere persoon, hyperthyreose, anemie, koorts, ) afname (obesitas, emphyseem, hartfalen, spiermassa, borstweefsel,..) Auscultatie van het hart 3.3.1. Hoe uitvoeren? Zorg voor een rustige omgeving!! Onderzoek de patiënt in ruglig. Luister op vier plaatsen: M-punt: ictus cordis T-punt: 4 e ICR links parasternaal A-punt: 2 e ICR rechts parasternaal P-punt: 2 e ICR links parasternaal Plaats de harttonen in de hartcyclus: 6
Cave: onderzoek in li zijlig bij vermoeden van MS; zittend bij vermoeden van AR, voorovergebogen bij vermoeden van pericardwrijven. 3.3.2. De hartgeluiden en hartgeruisen De voornaamste tonen: Normale harttonen Aortastenose Holo-systolisch; Crescendo Decrescendo; Best hoorbaar thv. 2 de ICR rechts Mitralisinsufficiëntie Holo-systolisch; Blazend ; Best hoorbaar thv. ictus Ventrikelseptumdefect Systolisch-diastolisch Atriumseptumdefect Systolisch-diastolisch Beluisteren van harttonen kan op het leerpad of in het skillslab! 7
4. ONDERZOEK VAN DE LONGEN 4.1. Inspectie Kleur van de patiënt? Cyanose? Let vooral op lippen en oorlellen. Cyanose is een blauwachtige verkleuring van de huid, door een toegenomen hoeveelheid gereduceerd hemoglobine (> 5g/100 ml bloed). Centrale cyanose (~ hypoxie, RL-shunting) Perifere cyanose (~ lage cardiac output) Frequentie, ritme en gemak van ademen Normale frequentie: 14-20/min Tachypneu (~ hypoxie, longoedeem) Cheyne-Stokes ademhaling (~ hartfalen) Uitademing is normaal iets langer dan inademing (verhouding 6/5) Verlengd expirium ( Astma cardiale ) Kortademig na het uitkleden of reeds bij het praten? Maakt de patiënt gebruik van de hulpademhalingsspieren (m scalenus, pectoralis, sternocleidomastoideus)? Vorm van de vingernagels? Clubbing? Trommelstokvingers en horlogeglasnagels Vorm en symmetrie van de thorax? Structurele afwijkingen: Kyfoscoliose?; Pectus carinatum?; Pectus excavatum? Toegenomen voorachterwaartse diameter met horizontale stand van de ribben is typisch voor hyperinflatie bij chronisch obstructief bronchiaallijden. Verminderde adembewegingen aan één zijde suggereren meestal pathologie langs die kant. Aanwezigheid van oppervlakkige venetekening op de ventrale thoraxwand, al dan niet in combinatie met opzetting van de venae jugularis, armvenen en oedeem van de hals, gelaat en schouders pleit voor een vena cava superior syndroom. 4.2. Palpatie van de thorax drukpijnlijke punten zoeken thoraxexcursies tijdens het ademen (evt. met lintmeter) evalueren lymfeklierstations van oksel, hals en fossa supraclavicularis palperen 8
4.3. Auscultatie van de longen "Het beluisteren van het door turbulentie in de trachea en bronchi ontstane geluid, voortgeleid via het tussenliggende weefsel naar de borstwand". 4.3.1. Hoe uitvoeren? Zorg voor een rustige omgeving! Vraag aan de patiënt om de bovenkledij uit te doen. Om posterieur en lateraal te ausculteren: laat de patiënt zitten terwijl hij zijn handen laat rusten op de contralaterale schouders. Om anterieur te ausculteren: laat de patiënt liggen met de armen naast elkaar. Laat de patiënt diep in en uit ademen met open mond. Luister telkens naar een volledige ademcyclus. Volg een vast patroon dat de thorax bestrijkt (vb van apex naar longbasis). Vergelijk steeds Li en Re. Luister naar ademgeruis en eventuele bijgeruisen. 4.3.2. De ademgeruisen 1. Normaal of vesiculair ademgeruis: 1. Is een zacht geruis tijdens inademing en nog zachter tijdens uitademing 2. De verhouding hoorbare inademing over uitademing is 3/1 Mogelijke afwijkingen: Afwezig ademgeruis; Versterkt/Verlengd expirium (Obstructief longlijden); Verlengd inspirium (Restrictief longlijden; Bij obstructie van trachea of larynx meestal gepaard met inspiratoire stridor) 2. Bronchiaal ademgeruis: 1. De intensiteit van dit geruis is luider en scherper 2. Het geruis is hoorbaar tijdens de volledige inademing en uitademing (verhouding 5/6) Mogelijke afwijkingen: Te horen buiten het gebied van de trachea en de grote bronchi: ventraal: driehoek met basis naar de hals en punt tot ongeveer derde intercostaalruimte; dorsaal: tussen de schouderbladen 4.3.2. De bijgeruisen Soorten: 1. Discontinue geruisen (crepitaties, crackles) 2. Continue geruisen (ronchi, wheezes) 3. Het pleurawrijfgeruis 1. Discontinue geruisen: 1. Intermitterende, explosieve, kortdurende geluiden 2. Ontstaan doordat alveoli en kleine luchtwegen tijdens inspirium plots opengaan 3. Kan nagebootst worden door aan het oor een plukje haar tussen de vingers te wrijven 4. Worden inspiratoir waargenomen 5. Fijne eindinspiratoire crepitaties kunnen bij oudere, obese of bedlegerige mensen nog normaal zijn. 9
6. Fijne eindinspiratoire crepitaties komen voor bij beginnend hartfalen of pneumonie 7. Grovere crackles die zich uitbreiden over de gehele inademing kunnen wijzen op longfibrose 8. Grove in- en expiratoire crackles ( Velcro ronchi ) worden gehoord bij bronchiëctasieën 2. Continue bijgeruisen: ronchi 1. Piepende ronchi of wheezing = droge ronchi met hoge frequentie, wijzend op luchtwegvernauwing 2. Diffuse wheezes wijzen op diffuse luchtwegvernauwing (vb astma), terwijl gelokaliseerde wheezing aan een gelokaliseerde vernauwing doet denken (vb tumor) 3. Droge ronchi met een lage frequentie worden soms brommende ronchi genoemd. Dit kan het gevolg zijn van secreet in de luchtwegen: laat de patiënt krachtig hoesten. 3. Pleurawrijven: 1. Laagfrequente geluiden die in- en expiratoir hoorbaar zijn 2. Cfr over elkaar wrijven van 2 stukken leer of wandelen in verse sneeuw 3. Berust op het over elkaar wrijven van de pleurabladen met een pathologisch onregelmatig oppervlak (vb fibrinebeslag) TABEL: Fysische bevindingen bij enkele frequente longaandoeningen Aandoening INSPECTIE PERCUSSIE AUSCULTATIE BRONCHOFONIE Pneumothorax (Licht) verminderde beweeglijkheid van aangetaste helft Hypersonoor Verminderd ademgeruis Verminderd Pleuravocht Idem Gedempt Verminderd Verminderd Pneumonie Lichte tot ernstige dyspnoe (Licht) gedempt Crepitaties en bronchiaal ademgeruis, evt ronchi Versterkt Astma aanval Lichte tot zeer ernstige dyspnoe Secundair AHspieren Geen afwijkingen Verlengd expirium Wheezing Geen afwijkingen Emfyseem Tonvormige thorax Hypersonoor Laagstaande longgrenzen beweeglijkheid Ademgeruis verlengd expirium Soms brommende ronchi Soms piepende ronchi Niet specifiek 10
4.4. Percussie van de thorax "Bekloppen van de thorax waardoor het onderliggend weefsel gaat trillen, zodat geluid en vibraties worden opgewekt." Hoe uitvoeren? Bekloppen van het eerste interfalyngeale gewricht van de linker middenvinger (die stevig op de thorax gedrukt wordt) met de tip van de rechtervinger en dit door een soepele beweging van de rechterpols. Hoe interpreteren? De percussietoon kan normaal (sonoor), mat (gedempt) of hypersonoor of tympanisch zijn. 1. Mat over orgaan dat geen lucht bevat 1. lever, hart 2. Matte toon elders: 1. long bevat minder lucht (zoals bij pneumonie, atelectase) 2. long wordt door vast weefsel van de binnenzijde van de thorax verwijderd (zoals door pleuravocht, pleuraverdikking) 3. Hypersonoor: onderliggende organen bevatten meer lucht dan normaal (zoals bij pneumothorax, bilaterale hypersonoriteit is meestal aan emfyseem te wijten) Vaststellen grenzen tussen organen (zogenaamde begrensde percussie) Vb: ondergrens van de long bepalen en de beweeglijkheid ervan voor en na maximaal diepe inademing (normaal 4-6 cm) 4.5. Aanvullende testen Volgende testen kunnen bijkomende informatie verschaffen bij afwijkende longpercussie en longauscultatie: Stemfremitus Principe: Het stemgeluid van de patiënt wordt als een palpabele vibratie via de bronchopulmonale boom voortgeleid naar het longweefsel en de thoraxwand. Hoe uitvoeren? Laat de patiënt met luide stem bijvoorbeeld 99 zeggen. Palpeer met de palmaire zijde van beide handen de thoraxwand op verschillende plaatsen. 11
Hoe interpreteren? Stemfremitus neemt toe wanneer de densiteit van het longweefsel toeneemt, bijvoorbeeld in geval van longconsolidatie bij pneumonie. Stemfremitus daalt wanneer de transmissie afneemt, bijvoorbeeld in geval van bronchiale obstructie, pleura-uitstorting, pleuraverdikking, pneumothorax. Bronchofonie Principe: Het stemgeluid van de patiënt wordt als een palpabele vibratie via de bronchopulmonale boom voortgeleid naar het longweefsel en de thoraxwand. Hoe uitvoeren? Laat de patiënt met luide stem bijvoorbeeld 99 zeggen. Ausculteer de thoraxwand op verschillende plaatsen. Hoe interpreteren? Wanneer we het stemgeluid duidelijk kunnen onderscheiden is er bronchofonie. Dit wijst op een toename van de densiteit van het longweefsel, bijvoorbeeld in geval van longconsolidatie bij pneumonie. 12