Indicatieprotocol Diabetes Datum intake : Afgenomen door : Persoonlijke gegevens Achternaam : Tussenvoegsel : Meisjesnaam : Tussenvoegsel : Voorletters : Geslacht : man vrouw Geboortedatum : Telefoon privé : Overige informatie Zorgverzekeraar : Polisnummer : Huisarts : Adresgegevens instellingen Instelling : Afdeling : Etage : Kamernummer : Verzendwijze : Postadres particulieren 1
Afleveradres Blanco verpakking : ja nee Verzendwijze : Algemeen 1. Bent u bij uw arts /voorschrijver geweest? vraag 3 2. Verwijzen naar arts /voorschrijver? 3. In welke instelling bent u onder behandeling voor uw diabetes? ziekenhuis in woonplaats huisartsenpraktijk in woonplaats 4. Hoe heet u behandelend arts en / of diabetesverpleegkundige / praktijkondersteuner (huis)arts naam: verpleegkundige / praktijkondersteuner naam: 5. Heeft u een recept /aanvraagformulier van uw arts gekregen? vraag 2 6. Hoe vaak per dag test u de bloedglucose? daags; per week DIAB: gemiddeld 100 strips per 3 maanden 1 x daags = 90 strips per 3 maanden DIAC: gemiddeld 400 strips per 3 maanden 3 x daags = 270 strips per 3 maanden 4 x daags = 360 strips per 3 maanden DIAD: gemiddeld 400 strips per 3 maanden 4 x daags = 360 strips per 3 maanden 7. Het aantal keer testen per dag, is dat: constant wisselend per dag / week; reden hiervan is: vaker dan normaal ga door naar vraag 21 2
8. Welke producten gebruikt u voor het bepalen van uw bloedglucose? bloedglucosemeter; merknaam: (incl bijbehorende teststrips) prikpen; merknaam: lancetten; merknaam: 9. Hoe vaak vervangt u de lancet na een prikbeurt? Na iedere prikbeurt Na meerdere prikbeurten Insuline injecties 10. Hoe vaak per dag dient u insuline te injecteren? Niet ik slik medicatie / tabletten type DIA2 ga door naar vraag 19 ik ben zwanger type DIAZ ga door naar vraag 19 ik draag een insulinepomp type DIAD ga door naar vraag 17 1 tot 2 x daags type DIAB ga door naar vraag 11 3 x daags of vaker type DIAC ga door naar vraag 11 11. Wanneer bent u begonnen met het injecteren van insuline? (precieze datum of dag / week / maand / jaren geleden) 12. Welke soort insuline injecteert u? Insulinesoort 1: Insulinesoort 2 (indien van toepassing): 13. Hoeveel eenheden injecteert u per spuitbeurt? Ochtend: eenheden Middag: eenheden Avond: eenheden Voor het slapen gaan eenheden 14. Welke injectieplaatsen gebruik u? Buik Billen Benen 15. Welke producten gebruikt u voor het injecteren van insuline? insulinepen; merknaam: insulinenaalden; merknaam: en 16. Hoe vaak vervangt u de insulinenaald? na iedere injectie na meerdere injecties Ga door naar vraag 19 3
Insulinepomp therapie 17. Op welke datum bent u begonnen met insulinepomp therapie? (precieze datum of dag / week / maand / jaren geleden) 18. Welke materialen gebruikt u voor de insulinepomp? insulinepomp + toebehoren; merknaam infusieset; merknaam slanglengte: cm naald/canule lengte: mm inbrenghulp infusieset Verschijnselen diabetes 19. mt u medicatie in die van invloed zijn op de diabetes?, medicatie ivm: cholestrol bloeddruk plastabletten diabetes bloedverdunners maagproblemen anti depressiva pijnstillers anti biotica ontstekingsremmers anders, namelijk 20. Heeft u last van aandoeningen die ontstaan zijn vanwege het hebben van diabetes mellitus?, namelijk: ogen / verminderde visus slechte wondgenezing nieren hart & vaatziekten verminderd gevoel in de voeten verminderd gevoel in de vingers / verminderde handfunctie pijn op de borst tintelende benen s nachts pijn in de benen oedeem infecties jeuk 4
Meerverbruik testmaterialen 21. U test vaker dan voorheen. Wat is de reden hiervan? hypo unawareness moeilijk instelbaar mogelijk overgaand op insulineregime / ander insulineregime prednison gebruik medicatie honeymoon fase zwangerschap kind met diabetes lichamelijke stress psychische stress wondproblemen afvallen in lichaamsgewicht veel sporten onregelmatig werk dialyse behandelingen ernstige complicaties anders namelijk, 22. Voor welke periode dient u extra te testen? dagen / weken / maanden Overige factoren 23. Bent u afhankelijk van (thuiszorg) hulp voor het gebruik van de materialen? 24. Bent u tevreden over de materialen?, want 25. Zijn er verder nog bijzonderheden? Einde intake Vervolgafspraak contactmoment indicatieprotocol: (dd mm jjjj). 5