KLANTEN INTAKEFORMULIER

Transcriptie

1 KLANTEN INTAKEFORMULIER Wanneer u als cliënt bij ons komt, is een intake gesprek altijd nodig. Tijdens deze intake wordt u uitgebreid geïnformeerd over de uitvoering en werking van de behandeling met Epilfree. Daarnaast wordt besproken hoeveel behandelingen nodig zijn, welke resultaten u kunt verwachten en wat de kosten zullen zijn. U ontvangt ook richtlijnen met betrekking tot de voor- en nazorg, waarvan verwacht wordt dat u die strikt naleeft. Verder wordt u gevraagd onderstaande vragenlijst in te vullen. Mochten er veranderingen plaatsvinden ten opzichte van de vandaag door u verstrekte gegevens ( zoals bijvoorbeeld medicijngebruik, allergieën, overmatige stress, burnout etc.) dan is het zeer belangrijk dat u deze veranderingen aan uw Epilfree specialiste vermeld vóór aanvang van de eerst volgende afspraak, aangezien deze wijzigingen van invloed kunnen zijn op het succes van de behandeling. Uw Epilfree specialiste zal het ingevulde klanten intake formulier met u doornemen. Het kan zijn dat uw Epilfree specialist besluit dat u geen goede kandidaat bent voor harsen en/of de Epilfree behandeling. Zodra u dit intake formulier heeft ondertekend kan met de Epilfree behandeling worden gestart. Persoonlijke gegevens cliënt: Voornaam.. Achternaam... Geslacht man vrouw Adres. Postcode & woonplaats. adres... Telefoonnummer... Geboortedatum.. Eerdere behandelmethode: Epileren / Harsen / Scheren / Epileerapparaat (bv Epilady) / Elektrisch ontharen / Laser / IPL / Ultrasound / Anders, nl... Het te behandelen lichaamsdeel: bovenlip onderlip kin wangen kaaklijn hals hele gelaat decolleté oksels bovenarmen onderarmen buik bovenbenen onderbenen bikinilijn borst schouders/nek rug anders, nl.. 1

2 DE VOLGENDE VRAGEN ZIJN VAN BELANG OM TE KIJKEN OF U IN AANMERKING KOMT VOOR EEN HARSBEHANDELING: Bent u overgevoelig / allergisch voor bepaalde stoffen? Zo ja, welke?... Heeft u een huidaandoening zoals psoriasis, eczeem, couperose, rosacea etc.? Heeft uw huid onregelmatigheden in structuur of pigment, zoals pigmentvlekken of verheven moedervlekken of wratten, op de plaatsen waar u geharst wenst te worden? Gebruikt u bloedverdunners? Zo ja, welke? Gebruikt u medicatie tegen acne? Zo ja, welke? (bijvoorbeeld Retin-A, Differin of Accutane) Wordt u behandeld met huid verbeteringsmedicijnen of medicijnen die de gevoeligheid van de huid beïnvloeden? Zo ja, welke? Is er recent nieuw littekenweefsel ontstaan op de plaatsen waar u geharst wenst te worden? Heeft u spataderen of een aderontsteking (flebitis)? Heeft u snij- of schaafwonden of open wonden op de plaatsen waar u geharst wenst te worden? Heeft u een bloed-of stollingsziekte? ( bijvoorbeeld trombose) Heeft u een geïrriteerde, ontstoken of zeer gevoelige huid op de plaatsen waar u geharst wenst te worden? Heeft u een (zon)verbrande huid op de plaatsen waar u geharst wenst te worden? 2

3 DE VOLGENDE VRAGEN ZIJN VAN BELANG OM TE KIJKEN OF U IN AANMERKING KOMT VOOR DE EPILFREE BEHANDELING: Lijdt u of heeft u geleden aan 1 of meer van de volgende ziektebeelden? Gebruikt u daar medicijnen voor? aandoening aan de (bij)nieren kanker of huidtumoren... infectieziekten (auto)immuunziekten. hyper- of hypo functie van de schildklier.. verstoorde hormoonhuishouding. (bv verlaagd oestrogeen en verhoogd androgeen gehalte) of andere hormonale problemen hoge bloeddruk.. diabetes.. Lijdt u of heeft u geleden aan een andere dan eerder genoemde aandoening/ziekte? Zo ja, welke?... Heeft u daar medicijnen voor gebruikt of gebruikt u momenteel nog steeds medicijnen? Zo ja, welke?... Heeft u het laatste half jaar medicijnen gebruikt? Zo ja, welke?... Ondergaat u lichttherapie? Heeft u een regelmatige menstruatie? Gebruikt u een anticonceptiepil? Zo ja, welke? CONTRA-INDICATIES (dus geen Epilfree behandeling mogelijk): Bent u zwanger?... Geeft u borstvoeding?.... Ondergaat u vruchtbaarheidsbehandelingen (bijvoorbeeld IVF)? Heeft u kanker (of gehad)? 3

4 AANVULLENDE VRAGEN: Hoe lang is uw (over)beharing al aanwezig? Heeft u zelf een idee waardoor het ontstaan kan zijn? Waarom heeft u gekozen voor de Epilfree methode? Wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot de Epilfree behandeling?... Bent u voldoende geïnformeerd over de Epilfree methode (de producten, de behandeling, het resultaat, de kosten etc.)? Ja Nee, ik wil graag meer informatie over. Bent u voldoende geïnformeerd over wat er van u verwacht wordt tijdens de Epilfree kuur? Heeft u de richtlijnen voor de cliënt ontvangen? Heeft u bezwaar indien voor iedere behandeling foto s gemaakt worden van het te behandelen lichaamsdeel? (Deze zullen alleen gebruikt worden om het verloop van de behandeling samen met u te bespreken.) Geeft u toestemming dat, indien nodig uw schoonheidsspecialiste contact op neemt met het team van Epilfree om het verloop van de behandeling te bespreken. (Zij zullen dan op de hoogte gebracht worden van de inhoud van dit intake formulier en inzage krijgen in de gemaakte foto s.) 4

5 TOESTEMMINGSFORMULIER: Ondergetekende, (naam cliënt). verklaart hierbij het volgende: - Ik heb het klanten intake formulier volledig en naar waarheid ingevuld en ik zal elke verandering in deze gegevens, voor aanvang van de eerstvolgende behandeling, aan de Epilfree specialiste meedelen. - Ik ben ervan op de hoogte dat verzwijgingen, onwaarheden en/of niet naleven van de door de Epilfree specialiste verstrekte richtlijnen kunnen leiden tot ongewenste huidreacties en/of verminderd resultaat van de behandelingen. - De keuze om te starten met de Epilfree behandelingen heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen. - Ik ben uitgebreid geïnformeerd over de werking van de behandeling en mij is uitgelegd dat de definitieve ontharing niet te garanderen valt, aangezien de (eind)resultaten verschillen per persoon. - Ik heb de richtlijnen voor de cliënt ontvangen en zal mij hieraan houden. - Ik verleen toestemming aan, (naam salon) om de Epilfree behandeling toe te passen. Handtekening cliënt:... Gegevens schoonheidssalon:... Naam Epilfree specialiste... Handtekening Epilfree specialiste. Datum... 5

6 OVERZICHT BEHANDELINGEN EPILFREE: 1 e Behandeling Datum Lichaamsdeel Foto 2 e 3 e 4 e 5 e 6 e 7 e 8 e 9 e 10 e 11 e 12 e 6