IN TE VULLEN DOOR ASSURIA:

Henck Arronstraat 5-7 Tel.: 473400 / 477955 Fax: 470895 assuria@sr.net www.assuria.sr sms: +5978616677 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- AANVRAAGFORMULIER AVAS ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING ASSURIA IN TE VULLEN DOOR ASSURIA: Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraagnummer... Polisnummer Betreft: Nieuwe verzekering Wijziging bestaande verzekering Filiaal Nickerie R.P. Bharosstraat 68 Pob 6096 Tel.: 0231911 Fax: 0231912 Nw. Nickerie Suriname Gegevens Aanvrager (Aanvrager is tevens verzekeringnemer en premiebetaler) Klantnummer (indien bestaande klant) :.. Achternaam:.. Voorna(a)m(en) Geboortedatum : (NB: Indien u op het moment van aanvragen 55 jaar of ouder bent gelieve u eerst contact op te nemen met Assuria) Geboorteplaats:.Geslacht: [ ] M [ ] V Incasso / Post / Correspondentie adres.. Woonplaats :. Nationaliteit : ID/Paspoortnummer:... Burgerlijke staat : [ ] gehuwd [ ] ongehuwd [ ] samenwonend Telefoonnummer : Huis... Mobiel...Werk. E-mailadres :. Faxnummer: Bankrekeningnr :. Bankinstelling.. Bedrijfsnaam/Handelsnaam: Incasso / Post / Correspondentie adres.. Woonplaats :. Gewicht in kg: Lengte in cm:.. Uw huidige huisarts:.. Adres:.. Indien u geen huisarts heeft gelieve u contact op te nemen met Assuria SMS/E-MAIL diensten Kruis aan wat voor u van toepassing is: [ ] Ja, ik geef toestemming aan Assuria NV om gratis informatie over polissen en acties via SMS/ e-mail te versturen. [ ] Nee, ik geef geen toestemming aan Assuria NV om informatie over polissen en acties via SMS/ e-mail te versturen. 1. Beroep, bedrijf en opleiding a. Wat is uw beroep?...... b. Hoeveel uren per week werkt u?... c. De arbeid is (in uren per week): leidinggevend: [ ] uur per week administratief: [ ] uur per week Anders, namelijk:. d. Sinds wanneer bent u werkzaam?... A1.5.26A Aanvraagformulier AVAS _april 2009 versie 2009-2 1

e. Heeft u een nevenberoep? [ ] Nee [ ] Ja Zo ja, in loondienst? [ ] Nee [ ] Ja Omschrijving van het nevenberoep. hoeveel uren per week werkt u in dit nevenberoep?.. f. Werkt u met machines of (las)apparaten? [ ] Nee [ ] Ja zo ja, welke.. g.werkt u op daken, steigers, bouwwerken, schepen met ladders? [ ] Nee [ ] Ja h. Welke rechtsvorm heeft het bedrijf?. (****Indien u geen ondernemer bent, doorgaan met vraag O) i.staat uw bedrijf ingeschreven in het handelsregister van de kamer van Koophandel en Fabrieken? [ ] Nee [ ] Ja Zo ja, sinds wanneer? j. Heeft u personeelsleden in dienst? [ ] Nee [ ] Ja Zo ja, hoeveel en in welke functie.. k.hoelang oefent u uw huidig beroep uit? l.indien zelfstandig: hoelang oefent u zelfstandig bedrijf uit?.. m. Werken uw partner en of kinderen mee in het bedrijf? [ ] Nee [ ] Ja Zo ja, in welke functie en waaruit bestaan de werkzaamheden?.. Hoeveel uur per week?. n. Bent u een startende ondernemer? [ ] Nee [ ] Ja Zo ja, kunt u een prognose geven van het winstaandeel uit onderneming? USD o. Hebt u voorheen hetzelfde beroep of andere beroepen uitgeoefend? Beroep Zelfstandig/loondienst periode.......... p. Wat is de hoogst genoten opleiding die u heeft gevolgd en waarvoor u een diploma heeft behaald?.. q. Welke opleidingen heeft u gevolgd, gedurende hoeveel jaar en heeft u hiervan een diploma behaald? Opleiding Aantal jaren Diploma ja/nee.................... r. Beoefent u een sport of hobby?... 2. Gewenste Verzekering a. Wat is uw jaarinkomen? [ ] minder dan USD 80.000 per jaar, te weten: USD [ ] meer dan USD 80.000 per jaar Indien nodig kunnen door de verzekeraar bij u nadere gegevens worden opgevraagd N.B: Wij zullen u eenmaal per jaar bij de prolongatie van de polis vragen om aan te geven of uw jaarinkomen is gewijzigd. b. Welk bedrag wenst u per jaar te verzekeren? (maximaal 75% van het jaarinkomen en maximaal USD 60.000 per jaar aan uitkering) USD c. Welke wachttijd wenst u? [ ] 2 maanden [ ] 6 maanden [ ] 12 maanden d. Gewenste premiebetaling: [ ] per maand [ ] per kwartaal (korting 1%) [ ] per halfjaar (korting 2%) [ ] per jaar (korting 4%) A1.5.26A Aanvraagformulier AVAS _april 2009 versie 2009-2 2

3. Algemene vragen a. Bent u al eens gekeurd voor levensverzekering/ziektekostenverzekering/arbeidsongeschiktheidsverzekering? [ ] Nee [ ] Ja Zo ja, in welk jaar? Wat was het resultaat?... Bij welke maatschappij?... b. Is er ooit een gelijksoortige verzekering geweigerd of opgezegd door een verzekeringsbedrijf? [ ] Nee [ ] Ja Zo ja, door welke maatschappij en waarom?. c. Loopt er elders nog een gelijksoortige verzekering? [ ] Nee [ ] Ja Zo ja, hieronder invullen: Naam Maatschappij:... Polisnummer:. Verzekerd bedrag:.. Vervaldatum: d. Heeft u verder nog iets van belang mede te delen? Ja Nee Elke verkeerde of onwaarachtige opgave, of elke verzwijging van aan den verzekerde (lees verzekeringnemer) bekende omstandigheden hoezeer te goeder trouw of aan diens zijde hebbende plaats gehad, welke van dien aard is, dat de overeenkomst niet of niet onder dezelfde voorwaarde zou zijn gesloten, indien de verzekeraar van den waren staat van zaken had kennis gedragen, maakt de verzekering nietig. Art 320 W.v.K Indien na het invullen en ondertekenen van dit formulier, doch vóór de acceptatie van deze verzekering door de maatschappij, er wijzigingen optreden welke van belang kunnen zijn voor de beoordeling van het risico, bent u verplicht dit terstond aan de maatschappij te melden. Ondertekening U verklaart hierbij: aanvaarding van toepassing van de algemene voorwaarden, en alle voor de verzekeringsovereenkomst(en) geldende bijzondere voorwaarden. Het is u bekend dat deze documenten ter inzage liggen bij Assuria N.V. en dat Assuria N.V. u deze op verzoek onmiddellijk en kosteloos toestuurt. er mede instemt, dat alle onjuiste opgaven, welke het gevolg zijn van opzet of grove nalatigheid, de nietigverklaring van het verzekeringscontract tengevolge kunnen hebben, zonder dat Assuria tot enige terugbetaling van premie verplicht is; dat u er mee instemt dat Assuria -indien zij dat nodig acht- eventuele andere bestaande dossiers van de aanvrager inziet en deze informatie laat meewegen bij het al dan niet accepteren van het risico. bij weigering om de polis in ontvangst te nemen, de door Assuria reeds gemaakte kosten zal vergoeden. dat alle gegevens in de aanvraag van deze verzekeringsovereenkomst(en) volledig en naar waarheid hebt verstrekt en dat u akkoord gaat met alles wat hierboven vermeld staat. Dit geldt ook voor hetgeen is vermeld betreffende artikel 320 WvK. tot slot alle jaarlijks verschuldigde bedragen voor deze verzekeringsovereenkomst(en) aan Assuria N.V. te betalen. Datum,. Handtekening aanvrager Handtekening Assuria Medewerker.. Assuria Tussenpersoon.. Er kan geen acceptatie plaatsvinden als dit formulier 2 maanden of langer na tekendatum is ontvangen door Assuria A1.5.26A Aanvraagformulier AVAS _april 2009 versie 2009-2 3

Gezondheidsverklaring van de te verzekeren persoon AVAS Arbeidsongeschiktheidsverzekering Assuria Neem het formulier volledig door alvorens het in te vullen. Heeft u een of meer vragen met ja beantwoord, zie dan bijlage. Naam: Geboortedatum: Nr Aankruisen wat van toepassing is Ja Nee 1 Heeft u een stoornis van het gezichtsvermogen? Welke stoornis?... Aan welk oog?. 2 Heeft u oorklachten? Zo ja, wat voor oorklachten?. Aan welk oor?. 3 Heeft u regelmatig last van ernstige hoofdpijn? 4 Bent u vaak duizelig? Zo ja, - moet u dan gaan zitten? - valt u dan flauw - bent u duizelig bij verandering van houding? 5 Heeft u klachten van sinusitis/ neus/ keel of stembanden? (omcirkelen wat juist is) 6 Bent u ergens allergisch of gevoelig voor? Zo ja, hebt u daarbij last van: - de huid (uitslag/ jeuk)? - de neus (b.v. loopneus)? - de ademhaling (benauwd, kriebelhoest)? 7 Moet u regelmatig hoesten? Zo ja, - is dat gedurende de laatste 2 jr. regelmatig? - hoest u langer dan 3 mnd achter elkaar? - hoest u ook slijm op? 8 Heeft u nogal eens last van kortademigheid? Zo ja, - in rust? - bij gewoon lopen? - bij trap lopen? - bij tegen wind lopen of fietsen? - komt de kortademigheid in aanvallen van benauwdheid (astma)? 9 Heeft u s nachts vaak last van kortademigheid? Zo ja, - Is het noodzakelijk op meer dan één kussen te slapen? Nr Aankruisen wat van toepassing is Ja Nee - na de maaltijd? 11 Heeft u klachten bij het plassen? Zo ja, - moet u vaak plassen? - plast u moeilijk? - heeft u een branderig gevoel bij het plassen? - moet u persen/ drukken tijdens het plassen? 12 Heeft u regelmatig klachten in de maagstreek? Zo ja, - maagpijn? - zuur branden? - oprispen? - vol gevoel na de maaltijd? 13 Heeft u regelmatig buikpijn? Heeft u regelmatig problemen met de ontlasting? Zo ja, - verstopping? - diarree? - bloed in de ontlasting? 14 Is uw bloed ooit onderzocht op bijvoorbeeld bloedarmoede, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte bloedziekte? (omcirkel wat juist is) Wat was het resultaat?.. 15 Heeft u spataderen? Heeft u pijn in de kuit(en) gedurende het lopen? 16 Heeft u ooit een ongeluk gehad, waarbij er sprake was van lichamelijk letsel? Eventueel invullen: links / rechts (omcirkelen) Zo ja, - Aard letsel.. - Wanneer?.. - Heeft u nog klachten daarvan? 17 Bent u de laatste vijf jaar geopereerd of in het ziekenhuis opgenomen? 10 Heeft u nogal eens pijn of een beklemd gevoel op de borst of hartstreek? Zo ja, - in rust? - bij lichamelijke inspanning? Geef een voorbeeld:.. - bij opwinding? - bij overgang van warmte naar koude? 18 Bent u in de afgelopen 5 jaar bij een medisch specialist op het spreekuur geweest? 19 Bent u de laatste 5 jaren onder behandeling geweest voor een of meerdere van de hieronder genoemde ziekten of aandoeningen: - Suikerziekte A1.5.26A Aanvraagformulier AVAS _april 2009 versie 2009-2 4

Nr Aankruisen wat van toepassing is Ja Nee - Hoge bloeddruk - Hoge cholesterol - Hartziekte - Vallende ziekte - Reuma - Jicht - Hormoon afwijking - Spier- of gewrichtsklachten (RSI, rug bekken, hernia, etc.) - Vaatziekte (b.v. trombose) - Galblaas - Lever (b.v. geelzucht) - Nieren of urineblaas - Huidklachten (b.v. eczeem, psoriasis) - Goed- of kwaadaardige gezwellen - Aangeboren afwijkingen - Poliepen - Overspannenheid - Slapeloosheid - Overwerktheid - Burn out - Angst stoornis - Eet stoornis - Depressie - Schizofrenie - Dementie - Andere lichamelijke of psychische ziekten of aandoeningen hier niet genoemd? Zo ja, welke?. 20 Bent u vaak moe of suf (omcirkel wat juist is) Zo ja, wanneer? - Bij opstaan? - Tijdens werk? - s avonds? 21 Heeft u een medische keuring ondergaan? Zo ja, wanneer?.. Waarvoor? Resultaat: goedgekeurd / afgekeurd (omcirkelen) Nr Aankruisen wat van toepassing is Ja Nee 26 Gebruikt u geneesmiddelen of heeft u die gebruikt? Zo ja, welke? Waarvoor? Hoe vaak per dag?. 27 Spant u zich lichamelijk wel eens flink in? Tijdens het werk? In vrije tijd (sport) Welke (takken) van sport beoefent u? Hoe vaak per week?... 28 Heeft u iets over uw gezondheid op te merken wat niet hierboven vermeld is? Heeft u een of meer vragen hierboven met ja ingevuld, zie dan bijlage. 29 Is ooit een verzekering op het leven, tegen zietekosten, ongevallen of ziekengeld: Afgewezen Opgezegd Uitgesteld Tegen verhoogde premie of bijzondere voorwaarden aangenomen? Zo ja, geef de reden en bijzonderheden op 30 Heeft u de laatste 5 jaar, twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken? Geheel / gedeeltelijk ( doorhalen wat niet van toepassing is) Hoelang heeft u niet gewerkt?.. Waarom heeft u niet gewerkt?... Wanneer was dat?.. Is dit nog het geval? 22 Heeft u een HIV test gedaan? Datum laatste onderzoek?. Bij welk laboratorium? Via welke arts / instantie?.. Reden van onderzoek?.. Resultaat? 23 Rookt u? Hoeveel sigaretten per dag?... Hoeveel shagjes per dag?... Hoeveel sigaren per dag?... 24 Drinkt u? Hoeveel glazen wijn per week?... Hoeveel glazen bier per week?... Hoeveel glazen whisky per week?... anders 25 Bent u in het verleden, of wordt u momenteel behandeld voor de gevolgen van het gebruik van: alcohol drugs Verslavende middelen A1.5.26A Aanvraagformulier AVAS _april 2009 versie 2009-2 31 Bent u door deze ziekte of aandoening geheel arbeidsongeschikt geweest? Gedeeltelijk arbeidsongeschikt geweest? Wanneer was dat? Hoelang bent u arbeidsongeschikt (geweest)? Voor welk percentage bent / was u arbeidsongeschikt?.. 32 Bent u als gevolg van deze ziekte of aandoening ooit op medische gronden afgekeurd? Wanneer bent u afgekeurd?.. Om welke reden? Door welke instantie / arts?... 33 Hebt u eerder een ziektekosten- of levensverzekering bij Assuria gesloten of aangevraagd? Zo ja, wanneer is deze ingegaan?.. 5

Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en verplicht zich overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis te zullen aanvaarden tegen betaling van de verschuldigde premie en kosten. De aanvrager is ermee bekend dat de verzekering eerst tot stand komt na acceptatie door de maatschappij. Elke verkeerde of onwaarachtige opgave, of elke verzwijging van aan den verzekerde (lees verzekeringnemer) bekende omstandigheden hoezeer te goeder trouw of aan diens zijde hebbende plaats gehad, welke van dien aard is, dat de overeenkomst niet of niet onder dezelfde voorwaarde zou zijn gesloten, indien de verzekeraar van den waren staat van zaken had kennis gedragen, maakt de verzekering nietig. Art 320 W.v.K Indien na het invullen en ondertekenen van dit formulier, doch vóór de acceptatie van deze verzekering door de maatschappij, er wijzigingen optreden in uw gezondheidstoestand welke van belang kunnen zijn voor de beoordeling van het risico, bent u verplicht dit terstond aan de maatschappij te melden. De aanvrager stemt er mee in dat Assuria - indien zij dat nodig acht eventuele andere bij verzekeraar bestaande dossiers van de (kandidaat) verzekerde inziet en deze informatie laat meewegen bij het al dan niet accepteren van het risico, alsmede bij het afhandelen van schaden. Tevens machtigt ondergetekende hierbij alle artsen, die hem/haar behandeld hebben of zullen behandelen, de door de Medisch Adviseur van Assuria Medische Verzekering N.V. te vragen inlichtingen omtrent zijn/haar gezondheidstoestand te verstrekken. Paramaribo,... (handtekening van de kandidaat-verzekerde) (indien minderjarig, medeondertekening door ouders of voogd) Paramaribo,... (handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer) (indien minderjarig medeondertekening door ouders of voogd) Tussenpersoon: Ipnr.: Premieberekening: Acceptatie akkoord: Verklaring van de tussenpersoon: Kandidaat-verzekeringnemer en verzekerde, ieder als zodanig hebben bovenstaande handtekeningen in zijn tegenwoordigheid gesteld...... (handtekening) Aantekeningen:.... Er kan geen acceptatie plaatsvinden als dit formulier op het moment van acceptatie 2 maanden of langer geleden is ondertekend door de aanvrager. A1.5.26A Aanvraagformulier AVAS _april 2009 versie 2009-2 6

Bijlage Bijlage Medisch vragenformulier Vermeld duidelijk het vraagnummer waarvoor deze toelichting geldt. Indien nodig: voeg meerdere bijlagen toe. Vraagnummer. Nee ja Toelichting Om welk(e) klacht, aandoening ziekte of gebrek gaat het? Namen artsen, specialismen, ziekenhuis/praktijk/instelling? Datum van laatste en volgende bezoek aan de behandelaar/begeleider? Bent of was u voor de klacht opgenomen in een ziekenhuis of zorginstelling? Bent u voor deze ziekte, aandoening of klacht geopereerd? Heeft u nog klachten gehad in de laatste twaalf maanden? Heeft u de laatste twaalf maanden geneesmiddelen hiervoor gebruikt?.. wanneer, hoelang?.wanneer, waaraan?.. welke? welke en tot wanneer? A1.5.26A Aanvraagformulier AVAS _april 2009 versie 2009-2 7