Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Aanvraagformulier individueel pensioen Allianz Design Pensioen Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van Naam intermediair Tussenpersoonnummer Naam adviseur Telefoon E-mail Bemiddelingscode Offertenummer 1
Checklist bij te voegen/in te vullen formulieren Gezondheidsverklaring (in geval van DGA) Verzoek om offerte waardeoverdracht Loonstrook Balans en verlies- en winstrekening van de laatste 3 jaar (in geval van DGA) en kopie belastingaangifte VB aropgave Bedrijfsacceptatieformulier (niet voor DGA) Overig Dit aanvraagformulier is bestemd voor een Allianz Design Pensioen verzekering; De werkgever is verzekeringnemer. 1. Algemene gegevens Werkgever Naam bedrijf Contactpersoon Woonplaats Telefoonnummer Faxnummer E-mail K.v.K. nummer Werknemer Woonplaats Nationaliteit Telefoonnummer E-mail Burgerservicenummer Burgerlijke staat Ongehuwd alleenstaand Geregistreerd partner Gehuwd Ongehuwd samenwonend zonder samenlevingsovereenkomst Ongehuwd samenwonend met samenlevingsovereenkomst sinds Gegevens partner Kind 4 De pensioenregeling indiensttreding Opname in de pensioenregeling Pensioenleeftijd jaar Is de werknemer directeur-grootaandeelhouder (DGA)*? Let op: Er zijn eventueel gezondheidswaarborgen noodzakelijk (zie paragraaf 7) * Onder een DGA wordt diegene verstaan die 10% of meer van het geplaatst aandelenkapitaal van de vennootschap in bezit heeft. De beschikbare premie bedraagt % van de pensioengrondslag Vast bedrag Een percentage van de pensioengrondslag, genoemd in de onderstaande leeftijdsafhankelijke tabel. leeftijd percentage leeftijd percentage 15 t/m 19 % 40 t/m 44 % 20 t/m 24 % 45 t/m 49 % 25 t/m 29 % 50 t/m 54 % 30 t/m 34 % 55 t/m 59 % 35 t/m 39 % 60 t/m 64 % De beschikbare premie wordt verhoogd (mits aangevraagd) met de premie voor: Het partnerpensioen Het nabestaandenoverbruggingspensioen Het wezenpensioen Het arbeidsongeschiktheidspensioen De WGA-hiaat verzekering 2. De pensioengrondslag (op basis van salaris) Pensioengevend jaarloon (inclusief diverse toeslagen) op basis van fulltime dienstverband Maandelijks 4-Wekelijks Werkt u parttime? ja % Vermeerderd met Vakantietoeslag van % Dertiende maand Gegarandeerd tantième groot Variabele loonbestanddelen, namelijk Gegevens kind(-eren) Kind 1 Kind 2 Kind 3 Franchise 10/7 x gehuwde AOW, inclusief vakantietoeslag 10/7 x ongehuwde AOW, inclusief vakantietoeslag anders, namelijk Bijdrage werknemer Bijdrage werknemer beschikbare premie Bijdrage werknemer partnerpensioen 2
Eigen bijdrage werknemer wezenpensioen Bijdrage werknemer nabestaandenoverbruggingspensioen Eigen bijdrage werknemer arbeidsongeschiktheidspensioen Eigen bijdrage werknemer WGA-hiaat verzekering * doorhalen wat niet van toepassing is. Verhoging van pensioen vindt plaats op 1 nuari van ieder jaar Anders, namelijk 01/ van ieder jaar Vrijwillige eigen bijdrage werknemer Het is de werknemer toegestaan één keer per jaar een extra aanvullende betaling te voldoen voor zover de fiscale regelgeving dit toestaat en binnen de verzekeringsvoorwaarden (minimaal 100,- per storting). 3. Vaststelling pensioenaanspraken Pensioenaanspraken vanaf de pensioendatum De hoogte van het jaarlijkse ouderdomspensioen is afhankelijk van het kapitaal dat op de pensioendatum tot uitkering komt. Deze wordt op dezelfde wijze verzekerd als de betaalwijze van de reguliere premie Ik wens voor de extra storting een acceptgiro te ontvangen Reden extra storting 5. Beleggingsschema De premie en poliswaarde worden belegd conform de methodiek van Einddatumgericht Beleggen Standaard. Beleggen in de andere varianten (zeer defensief, defensief, neutraal, offensief) is alleen mogelijk als in het pensioenreglement de mogelijkheid van opting out is opgenomen. Wanneer u gebruik wilt maken van opting out dient u vooraf een profieltest in te vullen. m hiervoor contact op met uw financieel adviseur. 6. Arbeidsongeschiktheidsrente alleen voor de DGA (dekking voor de eerste 24 maanden) Dekking Arbeidsongeschiktheidsrente Verzekerd bedrag De wachttijd is 3 maanden (in privé alleen voor DGA s met meer dan 50% van het geplaatst aandelenkapitaal) De arbeidsongeschiktheidsrente is na ingang stijgend met 3% Pensioenaanspraken voor de pensioendatum Partnerpensioen, voor de pensioendatum, ter grootte van 1,225% van de pensioengrondslag per dienstjaar. Of anders Wezenpensioen, ter grootte van 20% of anders % van de pensioengrondslag per dienstjaar. Eindleeftijd wezenpensioen 21 jaar 27 jaar. Nabestaandenoverbruggingspensioen Direct ingaand Uitgesteld (ingangsdatum kind 18 jaar) 8/7 Nominale uitkering ingevolge van ANW, vermeerderd met vakantiegeld Vast bedrag Alle nabestaandendekkingen stijgen na ingang met 0% 2% 3% 4% Arbeidsongeschiktheidspensioen, ter grootte van 70% van het pensioengevend loon 80% van het pensioengevend loon Een vast bedrag te weten * De wachttijd is 24 maanden. Het stijgt na ingang met 3% * Alleen als de werknemer DGA is. WGA-hiaat verzekering (wachttijd 24 maanden) Vrijstelling van premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid (staffelvolgend) 4. Premiebetaling en fondskeuze De premie wordt per maand betaald. De incasso geschiedt via rekening courant Incasso indien DGA Automatische incasso Acceptgiro (alleen mogelijk bij een bedrag hoger dan 250,-) Extra aanvullende betaling Verzekeringnemer (tevens premiebetaler) De verzekeringnemer is gelijk aan de verzekerde van de pensioenregeling. Verzekerde De verzekerde is gelijk aan de verzekerde van de pensioenregeling. Begunstiging De begunstigde voor de arbeidsongeschiktheidsrente is de verzekerde. Ingangs- en einddatum De ingangs- en einddatum van de arbeidsongeschiktheidsrente zijn gelijk aan die van de pensioenverzekering. Premiebetaling De premie wordt per maand betaald. De incasso moet geschieden via Automatische incasso Acceptgiro (alleen mogelijk bij een bedrag hoger dan 250,-) Rekeningnummer 7. Aanvullende vragen a. 1. Wat is uw beroep/functie? 2. Hebt u een nevenberoep of betaalde bestuursfunctie? Zo ja, welk(e), sinds wanneer, hoeveel uren besteedt u daaraan per week en tegen welke vergoeding op jaarbasis? 3
b. Hoe zijn uw dagelijkse werkzaamheden over onderstaande categorieën verdeeld? Administratief Handenarbeid Toezichthouden/leidinggeven Commerciële werkzaamheden Reizen c. Hieronder gaarne een toelichting geven op de aard van uw werkzaamheden d. Komt u bij uw werkzaamheden op daken, steigers, bouwwerken, schepen of ladders? e. Reist u beroepshalve regelmatig naar het buitenland?, gemiddeld dagen per week Indien ja, welke landen? f. Zijn uw werkzaamheden seizoensgebonden? g. Over welke opleiding en diploma s beschikt u? Omschrijving opleiding Diploma h. Welke beroepen/functies heeft u de laatste drie jaar uitgevoerd? Omschrijving Periode i. Ontvangt u momenteel een uitkering uit hoofde van een sociale verzekeringswet of sociale voorziening? Zo ja, welke uitkering betreft het? Wat is het bedrag van deze uitkering(en)? per jaar j. Heeft u (tevens) een dergelijke arbeidsongeschiktheidsdekking elders aangevraagd of bent u elders reeds verzekerd tegen het risico van arbeidsongeschiktheid? Zo ja, bij welke maatschappij is de verzekering aangevraagd of gesloten? Aangevraagd of verzekerd bedrag per jaar k. Wat was de hoogte van uw arbeidsinkomen over de laatste drie jaar (opgave per jaar)* ar Arbeidsinkomen per jaar ar Arbeidsinkomen per jaar ar Arbeidsinkomen per jaar (s.v.p. meest recente salarisstrook of jaaropgave bijvoegen) * Alleen invullen indien er sprake is van een DGA. 8. Gezondheidswaarborgen Op grond van de Wet op de Medische Keuringen (WMK) is een keuring dan wel het stellen van gezondheidsvragen niet toegestaan. Keuringen/gezondheidsvragen zijn niet toegestaan - Bij deelname aan een individuele of collectieve pensioenvoorziening in de zin van de pensioenwet (PW); - Bij deelname aan een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering die voortvloeit uit de arbeidsverhouding. Er zal geen uitkering worden verricht als het overlijden dan wel de arbeidsongeschiktheid binnen twee jaar na de ingangsdatum dan wel de verhoging van de verzekering voortvloeit, direct of indirect uit een ziekte, klacht, gebrek of aan- doening die reeds bekend was bij aanvang van de verzekering dan wel verhoging van de verzekering. Keuringen/gezondheidsvragen zijn wel toegestaan - Bij directeur-grootaandeelhouders; - Indien de pensioenregeling keuzemogelijkheden biedt voor individuele werk- nemers en deze een wijziging wensen op een eerder gemaakte keuze; - Voor privé gesloten arbeidsongeschiktheidsverzekeringen; - Voor de claimbeoordeling (uitkering bij arbeidsongeschiktheid dan wel overlijden). Allianz zal in deze gevallen acceptatie laten plaatsvinden aan de hand van de benodigde gezondheidswaarborgen. De definitieve voorwaarden en premie voor de verzekering stelt Allianz vast na ontvangst en beoordeling van een volledig ingevuld aanvraagformulier en de benodigde gezondheidswaarborgen. Zijn er op het leven van de verzekerde de afgelopen jaren drie jaar levensverzekeringen met overlijdensrisico afgesloten of aangevraagd?, naam maatschappij verzekerd bedrag Acceptatie op basis van medische waarborgen Het totaal van de bij Allianz aangevraagde en/of afgesloten levensverzekeringen vertegenwoordigt samen met de elders in de afgelopen drie jaar aangevraagde en/ of afgesloten levensverzekeringen een zodanig bedrag dat als gezondheidswaarborgen noodzakelijk zijn Gezondheidsverklaring Huisartsenkeuring (inclusief HIV-test) Internistenkeuring (inclusief HIV-test) Een keuring is reeds gepland en vindt plaats op Door (keurend arts of keuringscentrum) 9. Handtekening(en) voor akkoord Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze gedragscode kunt u opvragen bij Allianz. 4
De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3543, 1001 AH Amsterdam, (020) 5502888). Ondergetekende(n) is/zijn zich ervan bewust dat indien niet of niet volledig aan de wettelijke mededelingsplicht is voldaan, dat ertoe kan leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Het niet nakomen van de wettelijke mededelingsplicht kan ook tot gevolg hebben dat de verzekeraar de verzekering opzegt. De ondergetekende verklaart te hebben kennisgenomen van en akkoord te zijn met de offerte, de toelichting op de offerte, de productbrochure en de informatie met betrekking tot de beleggingsfondsen. De ondergetekende verklaart zich akkoord met toepassing van de verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden kunt u raad plegen via www.allianz.nl of opvragen bij Allianz. De voorwaarden worden de verzekerde bovendien toegezonden bij afgifte van de polis. Werkgever machtigt Allianz om tot wederopzegging de periodieke premies van de hiervoor aangegeven rekening(en) er af te schrijven. Deze machtiging geldt niet indien via acceptgiro of rekening courant wordt geïncasseerd. Handtekening werknemer Handtekening Handtekening werkgever Handtekening 5
10. Verzoek om offerte waardeoverdracht Burgerservicenummer Woonplaats opname regeling Burgerlijke staat Ongehuwd Samenwonend Gehuwd in gemeenschap van goederen Gehuwd op huwelijkse voorwaarden Gehuwd/samenwonend/geregistreerd partnerschap sinds Gehuwd geweest Geregistreerd partnerschap (Ex-) partner Geboortedatum Huidige werkgever Naam Vorige werkgever Naam Vorige pensioenuitvoerder Naam Polis-/registratienummer Ondergetekende verklaart door ondertekening van dit formulier akkoord te gaan met het opvragen en uitwisselen van gegevens die nodig zijn voor het opstellen van een offerte voor waardeoverdracht. Handtekening Werknemer 6
11. Bedrijfsacceptatie Bij het aangaan van een pensioenaanvraag wordt een bedrijfsacceptatie uit gevoerd. Op grond van de bevindingen worden de risico s en daarmee de definitieve risicopremies voor arbeidsongeschiktheidsdekkingen voor de betreffende regeling of aanvragen bepaald. Wij verzoeken u dan ook de volgende vragen te beantwoorden. 1. Wat is de aard van uw bedrijfsactiviteiten en tot welke sector behoort uw bedrijf (o.b.v. de bijgevoegde sectorlijst bedrijven van het LISV)? 2. Hoe lang bestaat het bedrijf (in de huidige omvang en structuur)? 3. Heeft het bedrijf buitenlandse vestigingen en komt het voor dat werknemers voor kortere of langere tijd in het buitenland worden gestationeerd (zg. ex-patriates)? 4. Hoeveel werknemers hebben de laatste vijf jaar een arbeidsongeschiktheidsuitkering uit hoofde van de werknemersverzekering ontvangen? NB. Het gaat in dit geval om alle werknemers, niet alleen om de deelnemers aan de pensioenregeling. ar Aantal Eventuele opmerkingen 5. Wat was het totale aantal werknemers per 1 januari van de laatste vijf jaar? Aantal per jaar 1 januari Eventuele opmerkingen Naam bedrijf Naam contactpersoon Functie contactpersoon Adres bedrijf Vestigingsplaats Handtekening Werkgever Print deze pagina uit en verstuur deze met de benodigde handtekeningen naar: Allianz Nederland Levensverzekering N.V., t.a.v. afdeling Pensioenen, Antwoordnummer 5375, 3000 VB Rotterdam of naar pensioenen@allianz.nl Wis Opslaan Print 7
Sectorlijst Bedrijven No. Sector 1 Agrarisch bedrijf 2 Tabakverwerkende industrie 3 Bouwbedrijf 4 Baggerbedrijf 5 Houten emballage-industrie, houtwaren- en borstelindustrie 6 Timmerindustrie 7 Meubel- en orgelbouwindustrie 8 Groothandel in hout, zagerijen en houtbereidingsindustrie 9 Grafische industrie 10 Metaalindustrie 11 Elektrotechnische industrie 12 Metaal- en technische bedrijfstakken 13 Bakkerijen 14 Suikerverwerkende industrie 15 Slagersbedrijven 16 Slagers overig * 17 Detailhandel en ambachten 18 Reiniging 19 Grootwinkelbedrijf 20 Havenbedrijven 21 Havenclassificeerders 22 Binnenscheepvaart 23 Visserij 24 Koopvaardij 25 Vervoer KLM 26 Vervoer NS 27 Vervoer Posterijen 28 Taxi- en ambulancevervoer 29 Openbaar vervoer 30 Besloten busvervoer 31 Overig personenvervoer te land en in de lucht 32 Overig goederenvervoer te land en in de lucht 33 Horeca algemeen 34 Horeca catering 35 Gezondheid, geestelijke en maatschappelijke belangen 36 Vervallen sector 37 Vervallen sector 38 Banken 39 Verzekeringswezen en ziekenfonds 40 Uitgeverij 41 Groothandel I * 42 Groothandel II * 43 Zakelijke dienstverlening I * 44 Zakelijke dienstverlening II * 45 Zakelijke dienstverlening III * No. Sector 46 Zuivelindustrie 47 Textielindustrie 48 Steen-, cement-, glas- en keramische industrie 49 Chemische industrie 50 Voedingsindustrie 51 Algemene industrie 52 Uitleenbedrijven (i.e. uitzend- en detacheringsbranche) 53 Bewakingsondernemingen 54 Culturele instellingen 55 Overige takken van bedrijf en beroep 56 Schildersbedrijf 57 Stukadoorsbedrijf 58 Dakdekkersbedrijf 59 Mortelbedrijf 60 Steenhouwersbedrijf 61 Overheid: onderwijs en wetenschappen 62 Overheid: rijk, politie en rechterlijke macht 63 Overheid: defensie 64 Overheid: provincies, gemeenten en waterschappen 65 Overheid: openbare nutsbedrijven 66 Overheid: overige instellingen 67 Werk en (re)integratie 68 Railbouw 69 Telecommunicatie * Zie hierna voor de definities van 16, 41, 42, 43, 44 en 45. Definities 16. Slagers overig, omvattende: 1. Vleesgrossierderij, 2. Loonslachterij 3. Abattoirs, 4. Vetsmelterij, 5. Afvallenhandel (darmen), 6. Vleeswarenindustrie 41. Groothandel I (met inbegrip van daartoe behorende nevenwerkzaamheden, welke uitsluitend of praktisch uitsluitend ten behoeve van de eigen groothandel worden verricht), omvattende: 1. Groothandel in bouwmaterialen 2. Groothandel in technische producten en metalen 3. Bandengroothandel 42. Groothandel II (met inbegrip van daartoe behorende nevenwerkzaamheden, welke uitsluitend of praktisch uitsluitend ten behoeve van de eigen groothandel worden verricht), omvattende: 1. Overige groothandel (exclusief groothandel en grossiers in vlees-/slachtafvallen en groothandel in hout) 2. Tussenpersonen t.b.v. de handel 3. Coöperatieve aan- en verkoopverenigingen 4. Fruitpachtersbedrijf 5. Veilingen op het gebied van het land- en tuinbouwbedrijf, alsmede eiermijnen 43. Zakelijke Dienstverlening I, omvattende: 1. Kantoren van advocaten en procureurs 2. Notariskantoren 3. Deurwaarderskantoren en bureaus voor rechtskundige bijstand 4. Kantoren van accountants en belastingconsulenten 5. Octrooibureaus 44. Zakelijke Dienstverlening II, omvattende: 1. Reclameadviesbureaus 2. Marketing en PR-bureaus 3. Efficiencybureaus en economische adviesbureaus 4. Ingenieurs- en architectenbureaus 5. Softwareontwikkeling 6. Expertisebureaus 45. Zakelijke Dienstverlening III, omvattende 1. Effectenhandelaren, voor zover geen handelsbanken zijnde 2. Administratieve en trustkantoren 3. Effectendepots 4. Stamboekverenigingen 5. Tussenpersonen t.b.v. bank-/verzekeringswezen en onroerend goed 6. Administratiekantoren 7. Beheersmaatschappijen 8. Beleggingsmaatschappijen 9. Ziekenhuisverplegingsverenigingen 10. Journalistiek 11. Nieuws- en persbureaus 12. Verenigingskantoren en concernadministraties 13. Tolken en translateurs 14. Recherchebureaus 15. Incassobureaus 16. Exploitatie onroerend goed 17. Beheren en onderhouden van woningen door ingevolge de Woningwet toegelaten woningbouwcorporaties 18. Publiekrechtelijke bedrijfsorganisaties 8
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 761, 3000 AT Rotterdam Telefoon 088-577 42 42, Fax 088-577 73 70, www.allianz.nl AFM nummer 12000417, Inschrijfnummer KvK 30082982 L3205.54i