Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid

Transcriptie

1 Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid 1 Uw bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam Adres Postcode / Woonplaats Website Telefoonnummer zakelijk Telefoonnummer privé: adres KVK-nummer Is het bedrijf uw eigendom: O Ja Oprichtingsdatum Bent u in het bezit van de vereiste vergunningen O Ja 2 Uw Persoonsgegevens Naam verzekerde Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer O Man O Vrouw Legitimatiebewijs O Paspoort nummer: S.v.p. 1 aanvinken en kopie daarvan meesturen O Rijbewijs nummer: O ID-kaart nummer: Rookt u? O Ja Rijdt u motor? O Ja Heeft u kinderen O Ja, hoe oud? Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid Pagina 1 van 6

2 3 Uw beroep en opleiding Hoofdberoep Heeft u een nevenberoep? O Ja Zelfstandig sinds Aantal werkzame uren per week : Urenverdeling werkzaamheden O % Administratief O % Leidinggevend O % Verkoop O % Handenarbeid O % Reizen binnenland O % Reizen buitenland Indien meer dan 50% O % Werken met machines O % Tillen of bukken handenarbeid O % Werken met gevaarlijke stoffen O % Overig O % Werken op hoogte/boven schouderhoogte Is houtbewerking van toepassing? O Ja Aantal zakelijke kilometers per jaar: Welke vakopleidingen heeft u genoten? Diploma O Ja Diploma O Ja Diploma O Ja Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid Pagina 2 van 6

3 4 Uw financiële situatie Wat is uw netto resultaat voor belasting? O 2008 O 2009 O 2010 Verwacht u in de komende jaren sterke O Ja, waardoor wijzigingen in uw inkomen? Indien u een startende ondernemer bent, wat is uw verwachte netto resultaat voor belasting? Op basis waarvan is deze verwachting gesteld? Beschikt u over eigen liquide middelen om O Ja, voor een bedrag van in geval van arbeidsongeschiktheid (gedeeltelijk) te voorzien in uw levensonderhoud? Zoja, wilt u deze dan inzetten in geval van O Ja, voor gedurende jaar Arbeidsongeschiktheid? Heeft uw partner een inkomen? O Ja, per jaar Zijn er lasten die wegvallen of verminderen O Ja in geval van arbeidsongeschiktheid? (bijvoorbeeld premievrijstellingen bij hypotheek / levensverzekering / pensioenverzekering) Is uw gemiddelde jaarinkomen voldoende om uw O Ja vaste lasten te dekken? Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid Pagina 3 van 6

4 5 Uw kennis en ervaring met betrekking tot financiën en arbeidsongeschiktheid Uw financiële kennis en ervaring is O Goed O Voldoende O Matig O Slecht Eventuele toelichting Elders lopende arbeidsongeschiktheidsdekkingen? O Ja, maatschappij polisnummer dekking Bent u bekend met arbeidsongeschiktheidsverzekeringen? O Ja Kent u de verschillen tussen de criteria beroepsarbeidsongeschiktheid, passende arbeid en gangbare arbeid? O Ja Bent u bekend met wat u aan uitkering ontvangt als u arbeidsongeschikt raakt (en hiervoor niet verzekerd bent)? O Ja Bent u op de hoogte van het feit dat de hoogte van een arbeidsongeschiktheidsuitkering wordt bepaald door de mate van arbeidsongeschiktheid? O Ja Bent u bekend met de fiscale regelgeving rondom arbeidsongeschiktheidsverzekeringen? O Ja Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid Pagina 4 van 6

5 6 Uw doelstelling Is de arbeidsongeschiktheidsverzekering bedoeld O Ja, de reden om een advies te willen over een als betalingsbeschermer (een verzekering ter dekking arbeidsgeschiktheidverzekering is: van het risico dat u de betalingsverplichtingen uit hoofde van een krediet niet kunt nakomen)? Is de arbeidsongeschiktheidsverzekering bestemd om het inkomen zo compleet mogelijk (80%) te verzekeren of kan worden volstaan met een dekking van een gedeelte van het inkomen? Te verzekeringen bedrag O Zo compleet mogelijk O Gedeeltelijk Naarmate de dekking uitgebreid is, stijgt de premie. Wat is voor u het meest belangrijk? O Uitgebreide voorwaarden (met bijbehorende premies) O Minder uitgebreide voorwaarden (met bijbehorende premies) Is het voor u van belang dat de dekking van uw arbeidsongeschiktheidsverzekering altijd ongewijzigd van kracht blijft ook als u arbeidsongeschikt bent en er sprake is van verkoop van uw bedrijf, bedrijfsbeëindiging of faillissement? O Ja Hecht u waarde aan het feit dat uw uitkering altijd wordt gebaseerd op het door u gekozen verzekerde bedrag en niet afhankelijk is van het daadwerkelijk gerealiseerde inkomen? O Ja Vindt u het belangrijk dat, in geval van arbeidsongeschiktheid, de verzekering van kracht blijft (en dus niet wordt beëindigd) O Ja voor het deel waarvoor u nog arbeidsgeschikt bent? Is het voor u van belang dat u in geval van arbeidsongeschiktheid persoonlijke begeleiding krijgt waarbij uw re-integratie en de continuïteit van uw bedrijf centraal staan? O Ja Tot welke eindleeftijd wilt u uw verzekering laten lopen? O 55 jaar O 60 jaar O 62 jaar O 65 jaar O 67 jaar O anders Welke wachttijd wilt u? O 14 dagen O 30 dagen O 60 dagen O 91 dagen O 182 dagen Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid Pagina 5 van 6

6 Wilt u uw verzekerde som indexeren? O Ja, jaarlijks O Ja, jaarlijks zolang u niet arbeidsongeschikt bent O Ja, jaarlijks alleen in de periode dat u arbeidsongeschikt bent Wilt u nog nadere informatie verstrekken waarvan u vindt dat wij dat moeten weten in het kader van het aanvragen van een arbeidsongeschiktheidsverzekering? O Ja, Het staat u om privacyredenen vrij bepaalde informatie niet te verstrekken. Door ondertekening van dit klantprofiel verklaart u te begrijpen dat dit de juistheid en de volledigheid van het uit te brengen advies en/of offertes kan beïnvloeden en aanvaardt u de gevolgen hiervan. Plaats: Datum Naam: Handtekening Graag ingevuld en ondertekend retourneren aan: Inretail Verzekeringsdienst Antwoordnummer VB Rotterdam info@inretailverzekeringsdienst.nl Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid Pagina 6 van 6