Even voorstellen 1
Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent. 2
Dit zijn de onderwerpen die ik met u wil bespreken. 3
Hier staan veel redenen waarom de luchtvaart de sectoren hulp- en zorgverlening is voorgegaan in de aanpak van vliegveiligheid, in het bijzonder van de menselijke invloed daarop. Kunnen we daarvan in andere sectoren leren? Die vraag staat centraal in mijn inleiding. 4
In de luchtvaart wordt gericht onderzoek gedaan naar human factors als veroorzakers van fouten, missers en ongevallen. Dit met de bedoeling om deze sector veiliger te maken. Dat is een doorlopend proces dat verloopt met vallen en opstaan. In deze sheet zien we welke factoren bij luchtvaart ongevallen een rol spelen.
Hier ziet u welke human factors een belangrijke bijdrage leveren aan vliegonveiligheid. 6
Dit symposium is gericht op human factors, menselijke succes- en faalfactoren die kunnen spelen tijdens het optreden van de hulpdiensten. Waar het bij human factors om gaat staat in deze sheet aangegeven. 7
Human factors kunnen er voor zorgen dat medewerkers tijdelijk minder tot zelfs ongeschikt voor hun taak zijn. In deze grafiek ziet u de belasting die uitgaat van de processen tijdens de vlucht. De belasting van de piloten is nooit constant. Dat heeft al invloed op hun alertheid, want het is, net als in de zorg, hollen of stilstaan. Maar gedurende de vlucht dalen de capaciteiten van de piloot, als gevolg van human factors, vooral vermoeidheid zorgt voor een afname tijdens de vlucht. In deze grafiek zijn beide elementen samen gebracht. U ziet dat de marges tussen de de belasting van de fase van de vlucht en de resterende capaciteiten van de piloot tijdens de landing behoorlijk krap worden. Het wordt gevaarlijk als de lijn van de capaciteiten van de piloten steiler naar beneden loopt, bijvoorbeeld vanwege de vermoeidheid opgelopen bij een eerdere vlucht. Dit is ook reden waarom piloten bij meer bestemmingen wisselen van rol: van pilot flying (degene die vliegt) naar pilot monitoring (degene die het overige werk doet zoals checklists en communicatie met de verkeersleiding). Een piloot maakt voor de vlucht altijd de afweging of hij fit to fly is. Bij twijfels geeft deze zijn dienst over aan een collega. Het is best interessant om uw werk en uw level aan capaciteiten eens op een zelfde manier uit te tekenen en daarmee uw kritische momenten op te sporen. Tien tegen één dat u zult merken dat juist in die fases fouten worden gemaakt. Kennis van deze mechanismen maakt dat in kritische periodes in uw werkproces (liefst heel praktische) maatregelen genomen kunnen worden om fouten zoveel als mogelijk te voorkomen. Op basis van het werk van Rasmussen kunnen we inzichtelijk maken waarom protocollen ons kunnen helpen. 8
We zijn ons het niet altijd bewust, maar de meeste informatie van de ander krijgen we niet via de spraak. Wel met wat deze aan je laat zien en met welke intonatie de woorden diens mond verlaat. Via radiocontact mist u de non-verbale informatie. En ook de linguïstische is door vervorming per telefoon, of mobilofoon niet helermaal je dat. Daarmee houden we nog maar zo n 20% van de oorspronkelijke communicatieve kwaliteiten over. Vandaar dat communicatie via telefoon of mobilofoon de kans op misverstanden vergroot. Gaan we bijvoorbeeld dan ook nog met zijn allen op een gespreksgroep zitten dan daalt de kwaliteit misschien nog wel verder tot 10%. Om dan te spreken van communicatie als betrouwbare bron van situational awareness gaat te ver. De remedie mag ook helder zijn: Hanteren van een op de situatie passend verbindingsschema, waarbij niet iedereen meer op eenzelfde gespreksgroep zit, en standaardisatie van radioboodschappen en (heel belangrijk) radiostiltes. Voor een collega GHOR-regio is al eens een onderzoekje gedaan hoe standaard operationele radiocommunicatie inhoudelijk en op basis van het verbindingsschema aan kan sluiten op een opschaling. Dat is goed te doen, maar moet wel geleerd, getest en geoefend worden. Als het helpt om betere en veilige hulp te verlenen, waarom dan niet? 9
Nader uitgewerkt ziet u in deze sheet verschillende gedragsvormen die hulpverleners, hun collega s, maar ook slachtoffers en omstanders in gevaar kunnen brengen. Collega s/teamleden moeten leren om daar assertief mee om te gaan en de gederailleerde collega tot een adequaat bij de situatie passend hulpverleningsgedrag te krijgen. Dit gebeurt oa tijdens crew resource management trainingen. U herkent ze vast ook wel bij u zelf of medeweggebruikers als u zich met uw auto in het verkeer begeeft. 10
Hier ziet u hoe de veiligheidscultuur zich kan ontwikkelen. De ontkennende, reactieve en meestal ook wel de berekenende is veelal punitief. De proactieve cultuur heet ook wel de no blame cultuur, omdat openlijk over fouten kan worden gesproken. De generatieve cultuur wordt vaak ook just culture genoemd. Heeft u een idee waar uw organisatie zich bevindt? En vervolgens: wat zou uw ambitie zijn? 11
Hier zit u de algemene lijn van een plan van aanpak, waarbij verhoging van de veiligheid gerealiseerd kan worden. Deze methode is veelvuldig in de luchtvaart toegepast en kan uitstekend worden gebruikt in de individuele brandweerorganisatie, maar zeker ook binnen de sector als geheel. Het is handig om kwaliteits- en veiligheidsmanagement in combinatie toe te passen. Ze beogen hetzelfde en maken van dezelfde principes gebruik. Veiligheidsmanagement zonder een passende veiligheidscultuur heeft echter geen zin. Alleen de combinatie van beiden leidt tot succes. Dit is een van de problemen waar de ziekenhuis sector momenteel tegen aankomt. De veiligheidscultuur blijft daar achter bij het recent ingevoerde veiligheidsmanagement. 12
Een voorbeeld van team training is de zogenaamde crew- of team resource management training. In de luchtvaart ging het om veranderingen in bestaande trainingsconcepten, die eerst uitgingen van technische vaardigheden. Nu worden die gecombineerd met teamvaardigheden. Ingegaan wordt op de aard van menselijke vergissingen i.d.v.v. het vak human performance and limitations. De combinatie van leiderschap, communicatie, cyclische besluitvorming, vormen verplichte onderdelen van het trainingsconcept. Gewerkt wordt met simulaties die de eigen werkomgeving van de deelnemers simuleren, zoals de vluchtsimulator. De simulator is zo ingericht dat veilig fouten gemaakt kunnen worden en het leereffect daarvan optimaal is. Gesimuleerd worden situaties waarvan uit onderzoek bekend is dat deze vergissingen in de hand kunnen werken. CRM trainingen zijn ook toepasbaar op de zorg- en hulpverlening. Met name de ziekenhuis sector doet haar eerste schreden op dit gebied. De hulpverlening is daarin nog zeer afwachtend. De trainingen behoren volledig op maat van de organisatie gesneden te zijn. Het is bijvoorbeeld handig om bestaande vaardigheidstrainingen/oefeningen te transformeren in CRM-settings, waarbij gebruik van serious gaming of complete simulatoren de voorkeur verdient. Hier ziet u een voorbeeld van een initiële CRM-training met medewerkers van de afdeling acute zorg van een ziekenhuis. Ze leren van de concepten van de luchtvaart in een vluchtsimulator en zetten die dan voort tijdens skills-trainingen en oefeningen in het eigen ziekenhuis. Daar vinden deze trainingen dan cyclisch plaats mede op basis van de opbrengsten van veilig melden systemen van incidenten, fouten of onwenselijke situaties. Zo wordt de training steeds meer een tweede natuur van het ziekenhuis zelf. CRM trainingen zijn ook geschikt te maken voor multidisciplinaire settingen. En ook hier, na een initiële start cyclisch op basis van het bestaande trainingen- en oefeningen schema. 13