OPROEP DEMONSTRATIEPROJECTEN AANVRAAGFORMULIER BIJ DE OPROEP 2011 Uiterste indieningdatum: 11 mei 2011 om 12u Impulsloket Flanders Care Agentschap Ondernemen Koloniënstraat 56 6 de verdieping 1000 Brussel flanderscare@vlaanderen.be In te vullen door het Impulsloket Ontvangstdatum Dossiernummer
Aanvraagformulier voor de indiening van demonstratieprojecten binnen de oproep 2011 Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u steun aanvragen voor projecten in het kader van de oproep demonstratieprojecten. Op basis van dit formulier worden de projectvoorstellen onderling vergeleken en beoordeeld. U moet alle vragen beantwoorden en alle velden invullen, anders is de aanvraag niet ontvankelijk. Als een bepaalde vraag in dit formulier niet van toepassing is, noteer dan naast de vraag de vermelding NVT en geef de reden op. Als een subsidie wordt toegekend, wordt aan de hand van dit formulier nagegaan of het project op de vastgelegde wijze werd uitgevoerd. Wanneer vult u dit formulier in? Als indiener van het project vult u dit formulier in voor de start van het project. Uw aanvraag moet uiterlijk op woensdag 11 mei 2011 om 12 uur zijn ingediend. Aan wie bezorgt u dit formulier? U moet van het formulier zowel een digitale als een uitgeprinte versie opsturen voor de hierboven vermelde indieningsdatum. Stuur het ingevulde aanvraagformulier per e-mail naar flanderscare@vlaanderen.be. De uitgeprinte en ondertekende versie van het aanvraagformulier bezorgt u aan het adres op dit formulier. Waar vindt u meer informatie? Meer informatie over de oproep demonstratieprojecten vindt u op www.flanderscare.be onder de rubriek demonstratieprojecten. De volgende regelgevende teksten zijn van toepassing op deze aanvraag: Beslissing van de Vlaamse Regering van 18 februari 2011 tot goedkeuring van het voorstel om de oproep tot lancering van de demonstratieprojecten te realisatie van Flanders Care. 1. Projectnaam naam of roepnaam van het demonstratie project 2. Gegevens van de indiener 2.1. Vul hieronder de gegevens in van de organisatie die namens het samenwerkingsverband de aanvraag indient. naam van de organisatie Werkingsgebied juridisch statuut (bvb vzw, nv, ) IBAN nummer BIC - code webadres 2.2 Indien de indiener een onderneming is waarvan de maatschappelijke zetel buiten het Vlaamse Gewest is gelegen, dient ze een exploitatiezetel (geen vestigingsplaats) te hebben in het Vlaamse Gewest om in aanmerking te kunnen komen voor steun. Geef hier desgevallend de gegevens van deze exploitatiezetel. naam van de instantie juridisch statuut (bvb vzw, nv, ) 2.3. Vul hieronder de gegevens in van de contactpersoon bij de indienende organisatie, die het demonstratieproject coördineert en er de eindverantwoordelijkheid van draagt Voornaam en achternaam functie e-mail Aanvraagformulier voor de oproep demonstratieprojecten 23 februari 2011 2
telefoonnummer faxnummer 3. Gegevens van de andere (dan deze vermeld onder punt 2.) betrokken instanties (indien meer dan 2. gelieve zelf verder aan te vullen) 3.1. Zorgactor naam van de zorgactor juridisch statuut Naam en voornaam contactpersoon telefoonnummer faxnummer e-mail webadres 3.2. Onderneming naam juridisch statuut Naam en voornaam contactpersoon telefoonnummer faxnummer e-mail webadres 3.3. Kenniscentrum naam juridisch statuut Naam en voornaam contactpersoon telefoonnummer faxnummer e-mail webadres 4. Gevraagde steun en duurtijd van het demonstratieproject De startdatum is de datum waarop de activiteiten voor het demonstratieproject starten. De einddatum is de datum waarop het demonstratieproject wordt afgerond. Enkel een demonstratieproject met een duurtijd van maximaal 24 maanden of minder komt in aanmerking voor steun. De start kan op zijn vroegst op de datum van de indiening ervan en uiterlijk 6 maanden na de indiening zijn. gevraagd subsidiebedrag startdatum demonstratieproject duurtijd demonstratieproject euro maanden einddatum demonstratieproject Aanvraagformulier voor de oproep demonstratieprojecten 23 februari 2011 3
5. Specifieke beleidsthema s: Geef aan op welke van de beleidsthema s het demonstratieproject inspeelt. autonomieversterkende oplossingen (assistieve technologie/robotica) monitoring-applicaties (valpreventie, alarmering, isolement-doorbrekende oplossingen genetica en screening oplossingen ICT-toepassingen voor preventieve gezondheidszorg Geef hieronder aan op welke manier het demonstratieproject op een of meer van de beleidsthema s die kaderen binnen de Vlaamse bevoegdheden inspeelt en welke oplossingen of meerwaarden het demonstratieproject biedt voor elk van de partners uit het samenwerkingsverband (zorgactor vs. onderneming vs. kenniscentrum). 6. Doelgroep(en), criteria voor kwaliteitsvolle zorg en werkgebied 6.1. Omschrijf hieronder de doelgroep van uw demonstratieproject zo nauwkeurig mogelijk (bv. gebruikers, intermediairen, ) en geef aan wat de omvang van de beoogde doelgroep is ( kwantificatie ). Indien van toepassing, op welke manier ondersteunt u hen bij de implementatie van het demonstratieproject? 6.2. Omschrijf op welke manier het demonstratieproject tegemoetkomt aan de criteria van kwaliteitsvolle zorg en hoe u deze zal bewaken binnen de evolutie van het project? effectiviteit efficiëntie patiëntgestuurd tijdigheid toegankelijkheid veiligheid 6.3. Geef aan op welke manier het demonstratieproject inpasbaar is binnen de zorgtrajecten voor patiënten en gebruikers? Welke maatschappelijke gedragen meerwaarde wordt gecreëerd op langere termijn? Naast de criteria voor kwaliteitsvolle zorg dient u ook de relevantie van het project, in termen van omvang en betekenis voor de doelgroep, de duurzaamheid van het project en de continuïteit te beschrijven. 6.4. Kruis aan in welke regio uw demonstratie project wordt gerealiseerd. Als uw acties zich op een bepaald deel van een provincie richten, vermeldt u dat achter de provincie. In heel Vlaanderen In de provincie Antwerpen, vooral in: In de provincie Limburg, vooral in: In de provincie Oost-Vlaanderen, vooral in: In de provincie Vlaams-Brabant, vooral in: In de provincie West-Vlaanderen, vooral in: 7. Beschrijving van het demonstratieproject 7.1. Beschrijf hieronder nauwkeurig het projectconcept en de projectmethodiek ( plan van aanpak ). Omschrijf de diverse fasen op een tijdslijn via gerichte doelstellingen en geef per doelstelling een indicator en een streefcijfer. Aanvraagformulier voor de oproep demonstratieprojecten 23 februari 2011 4
De indicator is de maatstaf aan de hand waarvan u kunt nagaan in welke mate de doelstelling bereikt is. Geef ook voor elke indicator een streefcijfer (worst case scenario best case scenario) op. Doelstelling indicator streefcijfer 7.2. Geef aan op welke wijze u binnen het demonstratieproject mogelijke aanpassingen / opmerkingen door de gebruikers zal verwerken in de beoogde einddoelstellingen en welke partner hiervoor verantwoordelijk is. 7.3. Geef aan op welke wijze u binnen het demonstratieproject de uitrol op de Vlaamse/internationale markt zal voorbereiden, de diverse te bereiken mijlpalen en welke partner hiervoor de voornaamste speler is. Hoe of door welke partner zullen na beëindiging van het demonstratieproject de eindresultaten verder vermarkt worden? 8. Innovatief karakter van het demonstratieproject 8.1 Zijn er in het projectvoorstel vernieuwende/innovatieve elementen in vergelijking met het bestaande aanbod aan producten en diensten voor de beoogde doelgroep in het Vlaamse Gewest? Het gaat hier om vernieuwingen op het vlak van concept, doelgroep, thematiek enzovoort. Geef een opsomming van het al bestaande aanbod met dezelfde finaliteit evenals een verwijzing naar de informatie met betrekking tot dit aanbod. Positioneer uw demonstratieproject ten opzichte van deze gelijkaardige projecten. Licht het pilootkarakter of de vernieuwende elementen van uw demonstratieproject toe. 8.2 Hoe zal u de projectresultaten beschermen? Zo ja, wanneer, hoe en over welke geografische zone, zo neen geef de reden waarom gekozen wordt voor het niet-beschermen. Hoe wordt in de marktintroductie rekening gehouden met deze bescherming, oa. gewerkt met licenties, royalities,. 8.3 Hoe verhoudt uw project zich tot andere bestaande projecten in het buitenland? Is de uitwerking van dit project gebaseerd op reeds ontwikkelde internationale standaarden? Bestaat een soortgelijk product/dienst/proces reeds? Waarin verschilt het hier beschreven project van een reeds bestaand? 9. Kennisborging en -overdracht 9.1. Hoe zal de kennis die wordt opgebouwd met dit demonstratieproject worden geborgd? (bv didactisch werkinstrument voor de gebruiker of eventueel voor zorgopleidingen, syllabus, cursus(materiaal), handleiding, handboek, draaiboek, (powerpoint)-presentatie, documentatiemap, naslagwerk, richtlijnen, tool(kit)s, portaal, website, ) 9.2. Wat is de toepasbaarheid of het potentieel van de resultaten van het demonstratieproject zowel binnen als buiten het samenwerkingsverband? 9.3. Op welke wijze denkt u informatie te verschaffen over het demonstratieproject en zijn resultaten en welke activiteiten worden daartoe ondernomen; zowel binnen als buiten het samenwerkingsverband? (Bv start- en slotevenement, netwerkactiviteiten, promotie, infosessie, sensibiliseringsactie, via de geschreven pers/audiovisuele media/nieuwe Aanvraagformulier voor de oproep demonstratieprojecten 23 februari 2011 5
(Multi)media, ) 9.4. Bent u van plan om naast de voorziene minimale rapporteringvereisten extra initiatieven te nemen of extra inspanningen te leveren om de kennis naar Flanders Care over te dragen? 9.5. Hoe wordt de kennisuitwisseling of de bevordering van het ondernemerschap (nieuw product of nieuwe dienstverlening en de vermarkting ervan) na afloop van het demonstratieproject voortgezet? 10. Personeel Vul hieronder de gegevens in van het personeel ook van eventueel nieuw aan te werven personeel dat u zult inzetten voor de organisatie van het demonstratieproject en waarvan de personeelskosten worden opgenomen in de begroting. Wat zijn de kwalificaties, de vakkennis, de ervaring en de achtergrond van de personen die bij het demonstratieproject betrokken zijn? Voor- en achternaam Taak in het demonstratieproject Profiel( kwalificaties, relevante kennis en ervaring) Periode (van... tot...) Tijdsbesteding Loonkost 11. Projectorganisatie, competentie en expertise van de partners uit het samenwerkingsverband 11.1. Hebben de partners uit het samenwerkingsverband ervaring met de thematiek die behandeld wordt in het demonstratieproject? Licht die ervaring hieronder bondig toe. 11.2. Hebben de partners uit het samenwerkingsverband ervaring met de doelgroep(en) van dit demonstratieproject? Licht die ervaring hieronder bondig toe. 11.3. Brengen de partners uit het samenwerkingsverband nog andere relevante ervaring/expertise in? Licht die relevante ervaring/expertise hieronder bondig toe. 11.4. Geef aan waaruit de samenwerking in het kader van dit demonstratieproject bestaat en wat de specifieke rol van elk van de partners uit het samenwerkingsverband in het project is (bv inhoudelijke bijdrage, financiële inbreng, sponsoring, ). Wat is de meerwaarde van de samenwerking voor elk van de partners? U dient het Impulsloket van Flanders Care een door alle partners van het samenwerkingsverband ondertekende samenwerkingsovereenkomst te Aanvraagformulier voor de oproep demonstratieprojecten 23 februari 2011 6
bezorgen waarin deze samenwerking door hen officieel wordt bevestigd. Hiervoor vindt u een model van samenwerkingsovereenkomst in de bijlagen van deze oproep. Deze samenwerkingsovereenkomst dient u naar waarheid, correct en volledig in te vullen zonder er iets aan te wijzigen. 11.5. Hoe zijn de taken en de verantwoordelijkheden verdeeld? Is er een stevige projectorganisatie (bv. projectmanager, -leider, -verantwoordelijke, -coördinator, projectteam, stuurgroep, werkgroep(en), resonans- of klankbordgroep(en), adviesra(a)d(en), edm.)? Zo ja, geef de structuur en verantwoordelijkheidsverdeling van deze projectorganisatie aan. Wat is bovendien de samenstelling van laatstgenoemde groep(en), ra(a)d(en) of team(s) en wat is hun aantal bijeenkomsten, vergader-, overleg-, rapporterings- en evaluatiemomenten? 12. Projectbegroting! De begroting van het demonstratieproject moet worden ingevuld in één van de bijlagen bij deze oproep. 12.1 Kan het demonstratieproject en/of de eindresultaten ervan op het einde van de steunperiode zelfbedruipend zijn? Geef aan waarom dit wel of niet waarschijnlijk is. 13. Samenvatting van het demonstratieproject Geef hieronder een korte omschrijving van het demonstratieproject (maximaal ½ van een A4-pagina). Deze omschrijving zal worden gebruikt in de communicatie rond deze oproep. 14. Ondertekening Vul de onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat ik dit aanvraagformulier naar waarheid, correct en volledig heb ingevuld. Ik geef de toestemming aan het Impulsloket van Flanders Care om elk nazicht, elk onderzoek of elke controle te doen die noodzakelijk is voor de behandeling van deze aanvraag. De indiener verbindt zich ertoe de voorwaarden na te leven van de beslissing van de Vlaamse Regering van 18 februari 2011 tot goedkeuring van het voorstel om de oproep tot lancering van de demonstratieprojecten te realisatie van Flanders Care. De indiener, vermeld onder punt 2., verklaart dat zowel hij zelf als de eventuele andere bij het demonstratieproject betrokken instanties, vermeld onder punt 3.: o voldoen aan de regelgeving van toepassing in het Vlaamse Gewest; o op de indieningsdatum van de steunaanvraag geen achterstallige schulden bij de Rijksdienst voor de Sociale Zekerheid hebben noch een procedure op basis van Europees of nationaal recht lopen hebben waarbij een toegekende steun wordt teruggevorderd; o met betrekking tot dezelfde in aanmerking komende kosten als deze vermeld onder de projectbegroting nog geen aanvraag voor steun hebben ingediend bij de Vlaamse overheid of het Agentschap Ondernemen. In dat geval is de steunaanvraag immers onontvankelijk tenzij de eerdere aanvraag is afgerond met een negatieve beslissing. datum dag maand jaar plaats naam van de indiener functie handtekening Indien de indiener of een of meerdere van de bij het demonstratieproject betrokken instanties een onderneming is, dient elk van hen bovendien de verklaring op eer binnen de bijlagen behorende bij deze oproep te ondertekenen. Aanvraagformulier voor de oproep demonstratieprojecten 23 februari 2011 7
Ik verklaar op eer dat de onderneming in een periode van drie belastingsjaren (het lopende en de 2 voorgaande) nog geen 200.000 euro deminimissteun heeft ontvangen (met inbegrip van de huidige aanvraag), ongeacht de overheidsinstantie van wie de de-minimissteun werd verkregen, en ongeacht de investeringen/projecten waarvoor de de- minimissteun werd verkregen. Voor ondernemingen die actief zijn in het wegvervoer is de de-minimissteun beperkt tot 100.000 euro over een periode van 3 belastingsjaren. Alle de-minimissteun uit de referentieperiode dient opgeteld te worden. De door de Vlaamse overheid toegekende steun in het kader van de oproep demonstratieprojecten vormt immers deminimissteun op basis van Verordening (EG) Nr. 1998/2006 van de Commissie van 15 december 2006 betreffende de toepassing van de artikelen 87 en 88 van het Verdrag op de-minimissteun (EU Publicatieblad van 28 december 2006, L 379/5). Indien de onderneming het plafond van de deminimissteun overschrijdt, zal het volledige bedrag aan toegekende of uitbetaalde steun in het kader van de oproep demonstratieprojecten komen te vervallen of worden teruggevorderd, alsook het gedeelte van deze steun dat dit plafond niet overschrijdt. Aan wie bezorgt u de aanvraag? De afgedrukte en ondertekende versie van het aanvraagformulier en haar bijlagen projectbegroting, samenwerkingsovereenkomst en de verklaring op eer moet u op het onderstaand adres bezorgen en dit voor woensdag 11 mei 2011 om 12 uur: Impulsloket Flanders Care Agentschap Ondernemen Koloniënstraat 56 6 de verdieping 1000 Brussel flanderscare@vlaanderen.be De elektronische versie van het aanvraagformulier en haar bijlagen moeten ook voor bovenstaand tijdstip worden gestuurd naar: flanderscare@vlaanderen.be Aanvraagformulier voor de oproep demonstratieprojecten 23 februari 2011 8