Vragenlijst kandidaten voor een gereglementeerde functie bij een beheervennootschap van (A)ICB

Vergelijkbare documenten
De vragen in rubriek 4 van deze vragenlijsten kunnen in volgende thema s worden onderverdeeld:

Vragenlijst kandidaten voor een gereglementeerde functie bij een beheervennootschap van (A)ICB.

Vragenlijst voor bij bemiddelingsactiviteiten betrokken verantwoordelijke personen

Bijlage bij het memorandum over het verkrijgen van een vergunning als onafhankelijk financieel planner naar Belgisch recht

Formulier voor de benoeming van een lid van een operationeel orgaan van een instelling voor bedrijfspensioenvoorziening

FSMA_2017_10-1 dd. 28/06/2017 Toepassingsgebied

FSMA_2017_10-2 dd. 28/06/2017

Bijlage 1 : Vragenlijst betreffende de effectieve leiding van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon) 1. Identiteit van de tussenpersoon

Bijlage 1 bij de circulaire NBB_2017_12

Bijlage bij het memorandum over het verkrijgen van een vergunning als onafhankelijk financieel planner naar Belgisch recht

Bijlage 1 bij het handboek voor het beoordelen van de deskundigheid en professionele betrouwbaarheid

Bijlage 2 : Vragenlijst controle-uitoefenende aandeelhouders en vennoten van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon)

Bijlage 1 bij het handboek voor het beoordelen van de deskundigheid en professionele betrouwbaarheid

Bijlage 2 bij de circulaire NBB_2013_02

Bijlage 1 bij het handboek voor het beoordelen van de deskundigheid en professionele betrouwbaarheid

Bijlage 4 bij mededeling NBB_2017_22

Bijlage 1 bij de circulaire NBB_2013_02

FSMA_2017_10-3 dd. 28/06/2017

Bijlage Mededeling CBFA_2009_20-3 dd. 8 mei 2009

Bijlage 2 bij de circulaire NBB_2013_02

Mededeling FSMA_2017_18-4 dd. 29/09/2017

Formulier. Kandidatuur Maatschappelijk Comité. 1 Maatschappelijk Comité Versie 2.3

NATUURLIJKE PERSOON v

CHECKLIST AANVRAAG STATUUT KREDIETMAKELAAR

RECHTSPERSOON v

Bijlage 3 bij de circulaire NBB_2013_02

Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW

NATUURLIJKE PERSOON v

Deposito- en Consignatiekas

Adres Straat Nr Bus. Adres Straat Nr Bus. Adres Straat Nr Bus

Wet van 13 maart 2016 op het statuut van en het toezicht op de verzekerings- of herverzekeringsondernemingen, de artikelen 107 tot 122.

ANNEX A. Persoonlijke verklaring bij het aanvraagformulier:

RECHTSPERSOON v

NATUURLIJKE PERSOON v

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS TUSSENPERSOON IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v

Verklaring betreffende de identiteit van de uiteindelijke begunstigde(n) van een vennootschap of vereniging

Verklaring m.b.t. de identiteit van de uiteindelijke begunstigde(n) van rechtspersonen en andere juridische constructies

INSTITUUT VAN DE ACCOUNTANTS EN DE BELASTINGCONSULENTEN

Self-certification document voor verzekeringsnemers die rechtspersonen zijn voor producttype IPT

COMMISSIE VOOR HET BANK-, FINANCIE- EN ASSURANTIEWEZEN Controle Tussenpersonen

INSCHRIJVING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING

AAN TE VULLEN IN HOOFDLETTERS. Naam en voornaam:, Woonplaats: Telefoonnummer (GSM): Benaming: Zetel:

INSTITUUT VAN DE ACCOUNTANTS EN DE BELASTINGCONSULENTEN

RECHTSPERSOON v

SCHRAPPING ONDERNEMING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN

LEASINVEST REAL ESTATE

3. Verbonden agent agent in hypothecair krediet - Rech tsp ersoon

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING VAN EEN RECHTSPERSOON (Terug te sturen per aangetekend schrijven ter attentie van de voorzitter van de Uitvoerende Kamer)

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

WIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING

- Makelaars in hypothecair krediet -

RECHTSPERSOON v

1 HIB/SIR Formulier voor de uitoefening van het recht van uittreding Finale versie Vertrouwelijk HOME INVEST BELGIUM

1 Retail Estates / GVV Formulier voor de uitoefening van het recht van uittreding Vertrouwelijk

ONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING VAN EEN RECHTSPERSOON (Terug te sturen per aangetekend schrijven ter attentie van de voorzitter van de Uitvoerende Kamer)

Leningen, kredieten en borgstellingen aan leiders, aandeelhouders en verbonden personen

INSCHRIJVING RECHTSPERSOON

Subagent in hypothecair krediet -

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen

REGLEMENT BETREFFENDE DE BESCHERMING VAN DE PERSOONSGEGEVENS

INTERVEST OFFICES & WAREHOUSES NV

AAN TE VULLEN IN HOOFDLETTERS. Naam en voornaam:, Woonplaats: Telefoonnummer (GSM):

FORMULIER 29 augustus 2014 vóór opening van de markten Onder embargo tot 08u00

Oproep tot het indienen van blijken van belangstelling nr. MARKT/2006/02/H: Analyse van financiële diensten uit het oogpunt van de gebruiker

De Europese Algemene Verordening van 27 april 2016 over gegevensbescherming (AVG of, in het Engels, GDPR) wordt van toepassing op 25 mei 2018.

UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT

Het recht van uittreding kan slechts worden uitgeoefend voor zover het om aandelen gaat waarmee de aandeelhouder tegen het voorstel van

Belangrijk Lees dit eerst!

Identiteit van de uiteindelijk begunstigden van een vennootschap

Belangrijk Lees dit eerst!

AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID

PRIVACY BELEID van Ostyn Veevoeders

Aansluiting sociale verzekering voor zelfstandigen

Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor een feitelijke vereniging

VRAGENLIJST BIJ DE KANDIDATUURSTELLING EAN12AD091 TRANSPORT DC

Belangrijk Lees dit eerst!

UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT

Privacy policy. 1. Algemeen

NATUURLIJKE PERSOON v

9. Verbonden agent in consumentenkrediet. Rech tsp ersoon

AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID

Kandidatuur voor een krediet voor een wetenschappelijke opdracht

QRF Comm. VA Openbare vastgoedbevak naar Belgisch recht Leopold de Waelplaats 8/ Antwerpen BTW BE (RPR Antwerpen)

Actualisering van de Uiteindelijke Begunstigden van een vennootschap

AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN)

FORMULIER KANDIDATUUR KWALIFICATIE AANNEMER : LEVEREN &

Een nieuw statuut voor kredietgevers en kredietbemiddelaars

KANDIDAATSTELLING VOOR EEN KLINISCHE FUNCTIE

Nieuwsbrief tussenpersonen

U beschikt over een inschrijving in het register van verzekeringstussenpersonen bijgehouden door de CBFA.

BIBOB vragenformulier Verkort model omgevingsvergunning milieuactiviteit en beperkte milieutoets

Terugbezorgen aan LM Plus-kantoor in de buurt

4. Verbonden agent. Natuurlijke persoon. agent in hypothecair krediet

Stappenplan - Beroepskennis

AANVRAAGFORMULIER VERGUNNING KLASSE F1. Commerciële benaming van de weddenschappen:.

- Makelaars in consumentenkrediet -

Actie Scratch & Win Makro Cash & Carry Belgium

FSMA_2018_04 dd. 24/04/2018

FSMA_2017_07-01 dd. 27/03/2017

Transcriptie:

Vragenlijst kandidaten voor een gereglementeerde functie bij een beheervennootschap van (A)ICB Ons financiële systeem is op vertrouwen gestoeld. Toezichtswetten bepalen de spelregels voor de gereglementeerde ondernemingen uit de financiële sector. Voor sommige functies bij deze ondernemingen komt u pas in aanmerking als een toezichthouder heeft vastgesteld dat u bekwaam en integer bent. Met de woorden van de wetgever: u moet beschikken over passende deskundigheid en professionele betrouwbaarheid. De FSMA houdt toezicht op de beheervennootschappen van (A)ICB. Wij hebben uw antwoorden op deze vragenlijst nodig om uw passende deskundigheid en professionele betrouwbaarheid te onderzoeken. Het is belangrijk dat u waarheidsgetrouw antwoordt. U moet in uw antwoorden alle informatie vermelden waarvan u redelijkerwijze kan aannemen dat ze relevant zou kunnen zijn voor onze beoordeling. Wij zullen daarbij rekening houden met de concrete omstandigheden en met de toelichting die u geeft. Het is dus niet zo dat het vermelden van bepaalde informatie automatisch tot een weigering leidt. Wij kijken onder meer naar eventuele verzachtende omstandigheden, de mate waarin de feiten aan u toerekenbaar zijn, de maatregelen die getroffen werden om de problemen te verhelpen, het tijdsverloop sinds de feiten,. Als u twijfelt of bepaalde informatie relevant is, doet u er goed aan ze toch te vermelden. U kan daarbij toelichten waarom u denkt dat de informatie niet (meer) relevant is. Wij kunnen u ook uitnodigingen voor een gesprek. 1

Wij eerbiedigen uw privacy Verwerking van persoonsgegevens De FSMA verwerkt de persoonsgegevens die via deze vragenlijst en de bijbehorende bijlagen worden verstrekt op de wijze die in haar Privacybeleid is beschreven. De FSMA verzamelt die gegevens bij de uitoefening van haar toezicht op de naleving van de vereisten inzake professionele betrouwbaarheid en passende deskundigheid, zoals bepaald bij artikelen 39, 199, 211 et 227 van de ICB wet en de artikelen 25, 102, 206, 317, 324, 334 et 335 van de AICB wet. Zij kan de gegevens die in het kader van deze kandidaatstelling worden meegedeeld, ook gebruiken bij de beoordeling van toekomstige kandidaatstellingen voor dezelfde functie of voor functies waarvoor soortgelijke vereisten inzake professionele betrouwbaarheid en passende deskundigheid gelden, alsook bij haar toezicht op de permanente naleving van die vereisten in het kader van reeds uitgeoefende mandaten bij ondernemingen die onder haar toezicht staan. Overeenkomstig artikel 75, 3, van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten, kan de FSMA de ingezamelde gegevens ook voor andere doeleinden gebruiken, wanneer de verwerking van die gegevens vereist is met het oog op de uitoefening van andere taken van algemeen belang waarmee zij door artikel 45, 1, van die wet of door enige andere bepaling van nationaal of Europees recht is belast. Conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (Verordening (EU) 2016/679, ook GDPR ) hebben de betrokken personen een aantal rechten in verband met hun persoonsgegevens. Sommige van die rechten zijn onderworpen aan bijzondere voorwaarden of uitzonderingen. Voor meer informatie over die rechten en de uitoefening ervan wordt verwezen naar het Privacybeleid van de FSMA. 2

1 U engageert zich om volledig en waarheidsgetrouw te antwoorden Ik verbind me ertoe de gegevens volledig en naar waarheid in te vullen. Ik ben me ervan bewust dat het achterhouden of vervalsen van relevante informatie een negatieve invloed kan hebben op de beoordeling van mijn professionele betrouwbaarheid en passende deskundigheid door de FSMA. 2 Uw kandidatuur 2.1 U bent Naam Voorna(a)m(en) Rijksregisternummer 1 Geslacht Woonplaats Telefoonnummer (Professioneel) e mailadres 2.2 U bent kandidaat voor een functie bij Naam van de instelling Ondernemingsnummer Telkens als in deze vragenlijst de instelling staat, bedoelen we deze vennootschap. 1 Personen die geen Belgisch rijksregisternummer hebben, moeten hun geboortedatum en plaats vermelden. 3

2.3 U bent kandidaat voor een gereglementeerde functie 2.3.1 Meer informatie over de functie Niet uitvoerend bestuurder als onafhankelijk bestuurder in de zin van (UCITS V) 2 Lid van de raad van toezicht Duid hiernaast alle opties aan die op u van toepassing zijn Uitvoerend bestuurder Lid van het directiecomité Lid van de directieraad Effectieve leider (persoon die een sleutelfunctie uitoefent) 3 Effectieve leider van een buitenlands bijkantoor (Europese Economische Ruimte) Verantwoordelijke van de risicobeheerfunctie Verantwoordelijke van de compliancefunctie Opgelet, indien u kandidaat erkende complianceofficer 4 bent, is dit voor u niet het juiste formulier. Gelieve het specifieke formulier voor erkende complianceofficers in te vullen. Verantwoordelijke van de interneauditfunctie Functietitel (= uw functie zoals ze op het organogram vermeld zal staan) Beoogde startdatum Einddatum (voor zover bekend) 2 Zie artikel 24 van Gedelegeerde Verordening 2016/438 van de Commissie. 3 Het gaat om een persoon die geen bestuurder is maar die een rechtstreekse en bepalende invloed uitoefent op het beheer van alle of bepaalde activiteiten van de instelling. 4 Beheervennootschappen van niet openbare AICB s moeten een complianceofficer hebben, maar die moet niet erkend zijn. 4

2.3.2 Wat zullen uw concrete taken zijn? Beschrijf zo concreet mogelijk wat uw taken en verantwoordelijkheden zullen zijn in uw nieuwe functie. 3 U bent deskundig 3.1 U heeft de nodige kennis 3.1.1 Welke diploma s heeft u behaald? Vermeld hieronder de relevante diploma s die u heeft behaald. Voeg zo nodig regels toe. Behaald diploma Naam en type van de onderwijsinstelling Jaar waarin het diploma werd behaald 3.1.2 Welke bijkomende opleidingen heeft u gevolgd? Vermeld hieronder de relevante bijkomende opleidingen die u heeft gevolgd. Voeg zo nodig regels toe. Voorwerp van de opleiding Naam en type van de onderwijsinstelling Jaar waarin de opleiding werd afgerond 3.2 U heeft de nodige ervaring Uw ervaring moet relevant zijn voor uw nieuwe functie. Vermeld voor uw huidige functie en vorige functie(s), uw plaats in de hiërarchie, uw beslissingsbevoegdheid en uw verantwoordelijkheden. Vermeld ook de functies waarin u relevante bestuurservaring heeft opgedaan. 5

3.2.1 Welke ervaring heeft u de afgelopen tien jaar in de financiële sector opgedaan? Geef een overzicht van uw ervaring in de financiële sector gedurende de afgelopen tien jaar. Vul één tabel in per functie. Kopieer de tabellen huidige functie en vorige functie zo vaak als nodig. 3.2.1.1 Huidige functie Functietitel Naam van de onderneming Sector Beleggingsonderneming Kredietinstelling Verzekeringsonderneming Beheervennootschap van (A)ICB Tussenpersoon in bank en beleggingsdiensten Verzekeringstussenpersoon Kredietbemiddelaar Gereglementeerde vastgoedvennootschap Instelling voor bedrijfspensioenvoorziening Andere : Aantal personen aan wie u leiding geeft Beschrijving van de functie Startdatum (maand en jaar) 6

3.2.1.2 Vorige functies Functietitel Naam van de onderneming Sector Beleggingsonderneming Kredietinstelling Verzekeringsonderneming Beheervennootschap van (A)ICB Tussenpersoon in bank en beleggingsdiensten Verzekeringstussenpersoon Kredietbemiddelaar Gereglementeerde vastgoedvennootschap Instelling voor bedrijfspensioenvoorziening Andere :. Aantal personen aan wie u leiding gaf Beschrijving van de functie Startdatum (maand en jaar) Einddatum (maand en jaar) Reden van beëindiging Nieuwe functie in de onderneming of in een andere onderneming van de groep Vrijwillig vertrek Gedwongen vertrek Mandaat verstreken 3.2.2 Welke relevante ervaring heeft u de afgelopen tien jaar buiten de financiële sector opgedaan? Geef een overzicht van uw relevante ervaring buiten de financiële sector gedurende de afgelopen tien jaar. Vul één tabel in per functie. Kopieer de tabellen huidige functie en vorige functie zo vaak als nodig. 7

3.2.2.1 Huidige functie Naam van de onderneming Sector Functietitel Aantal personen aan wie u leiding geeft Beschrijving van de functie Startdatum (maand en jaar) 3.2.2.2 Vorige functies Naam van de onderneming Sector Functietitel Aantal personen aan wie u leiding gaf Beschrijving van de functie Startdatum (maand en jaar) Einddatum (maand en jaar) Reden van beëindiging Nieuwe functie in de onderneming of in een andere onderneming van de groep Vrijwillig vertrek Gedwongen vertrek Mandaat verstreken 8

3.2.2.3 Referentiepersonen Indien u dat wenst, kan u hieronder één of meerdere referentiepersonen opgeven. U bent hiertoe niet verplicht, maar indien u ons referentiepersonen meedeelt, dan geeft u ons uw akkoord om desgevallend met hen contact op te nemen bij de behandeling van uw kandidatuur. Naam Voornaam Naam van de onderneming Functie bij de onderneming Telefoonnummer e mailadres 4 U bent professioneel betrouwbaar Hieronder staan een reeks uitspraken waarvan we willen weten of ze voor u van toepassing zijn. Als de uitspraak helemaal waar is voor u, bevestigt u dat de uitspraak juist is. U kan bijkomende uitleg geven, maar dat is niet vereist. Als de uitspraak niet of niet helemaal juist is voor u, moet u bijkomende uitleg geven. Dit betekent niet noodzakelijk dat uw kandidatuur geweigerd zal worden. Ook indien u twijfelt of de uitspraak helemaal van toepassing is op u, geeft u bijkomende toelichting en legt u de situatie uit. Voor deze toelichting hebben we een modeldocument opgesteld. In de laatste kolom van de tabel vindt u telkens een link naar dat modeldocument. 9

4.1 Zijn de onderstaande uitspraken juist, voor u persoonlijk? Voor elk van de volgende uitspraken moet uw antwoord voor uzelf gelden. De vragen hebben zowel betrekking op feiten in België als in het buitenland. Nr. Uitspraak Kunt u bevestigen dat dit juist is? Als u niet kunt bevestigen dat dit volledig juist is, moet u toelichting geven. 4.1.1 Ik ben momenteel geen kandidaat voor een andere gereglementeerde functie in de financiële sector dan de functie waarvoor ik dit formulier invul. 4.1.2 Ik werd nog nooit eerder aan een fit & propertoets onderworpen door een toezichthouder uit de financiële sector. 4.1.3 Ik heb nog nooit een kandidatuur voor een gereglementeerde functie in de financiële sector ingetrokken. Ik bevestig dat Ik bevestig dat Ik bevestig dat Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 1 financieel toezicht ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 1 financieel toezicht ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 1 financieel toezicht ). 4.1.4 Ik heb een gereglementeerde functie in de financiële sector nog nooit voortijdig stopgezet. Ik bevestig dat Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 1 financieel toezicht ). 4.1.5 Als werknemer ben ik nooit ontslagen wegens zware fout. 4.1.6 Als zelfstandige heb ik nooit een zware fout begaan die heeft geleid tot de beëindiging van een overeenkomst. 4.1.7 Ik ben nooit partij geweest bij een minnelijke schikking of een gerechtelijke procedure in verband met de aanzuivering van mijn persoonlijke schulden. Ik bevestig dat Ik bevestig dat Ik bevestig dat Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 6 beroepsactiviteit ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 6 beroepsactiviteit ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 7 persoonlijke schulden ). 10

Nr. Uitspraak Kunt u bevestigen dat dit juist is? Als u niet kunt bevestigen dat dit volledig juist is, moet u toelichting geven. 4.1.8 Ik ben niet geregistreerd op een lijst van schuldenaars zoals de Centrale voor kredieten aan particulieren. 4.1.9 Ik ben geen begunstigde van buitenlandse bankrekeningen die niet bij de Belgische belastingautoriteiten zijn aangegeven, terwijl dat wel had moeten gebeuren. 4.1.10 Ik ben geen belanghebbende of begunstigde van een trust, een stichting, een stichting administratiekantoor of een vergelijkbare juridische structuur. Ik bevestig dat Ik bevestig dat Ik bevestig dat Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 7 persoonlijke schulden ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 8 organisatie van het vermogen ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 8 organisatie van het vermogen ). 4.2 Zijn de onderstaande uitspraken juist, voor u persoonlijk én voor de ondernemingen waarmee u banden hebt? Voor elke uitspraak uit de volgende lijst moet uw antwoord gelden: 1. voor uzelf, en 2. voor elke onderneming waarmee u banden heeft (gehad) omdat u een bestuursmandaat, een functie als effectieve leider of een onafhankelijke controlefunctie uitoefent of heeft uitgeoefend, en/of de controle over deze onderneming uitoefent of heeft uitgeoefend. Voor de ondernemingen waarmee u banden heeft/had, moet u enkel rekening houden met feiten die dateren uit de periode waarin deze banden bestonden. De vragen hebben zowel betrekking op feiten in België als in het buitenland. 11

Nr. Uitspraak Kunt u bevestigen dat dit juist is? Als u niet kunt bevestigen dat dit volledig juist is, moet u toelichting geven. 4.2.1 Ik ben nooit partij geweest bij een minnelijke schikking om een eind te maken aan een geschil over een mogelijke inbreuk op de financiële of fiscale wetgeving of over een mogelijke strafrechtelijke inbreuk. 4.2.2 Ik ben niet betrokken bij onderhandelingen over een minnelijke schikking om een eind te maken aan een geschil over een mogelijke inbreuk op financiële of fiscale wetgeving of over een mogelijke strafrechtelijke inbreuk. 4.2.3 Ik heb nooit het voorwerp uitgemaakt van een weigering, schorsing of schrapping van vergunning, registratie of inschrijving door een toezichthouder uit de financiële sector. 4.2.4 Ik ben nooit strafrechtelijk veroordeeld of heb geen opschorting hiervan verkregen. 4.2.5 Bij mijn weten loopt op dit ogenblik geen enkel strafrechtelijk onderzoek tegen mij. 4.2.6 De belastingadministratie heeft mij nog nooit een boete opgelegd omwille van een inbreuk begaan met het doel de belasting te ontduiken of de ontduiking ervan mogelijk te maken. Ik bevestig dat Ik bevestig dat Ik bevestig dat Ik bevestig dat Ik bevestig dat Ik bevestig dat Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 2 minnelijke schikking ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 2 minnelijke schikking ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 1 financieel toezicht ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 3 strafrecht ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 3 strafrecht ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 4 fiscaal recht ). 12

Nr. Uitspraak Kunt u bevestigen dat dit juist is? Als u niet kunt bevestigen dat dit volledig juist is, moet u toelichting geven. 4.2.7 Ik heb nooit het voorwerp uitgemaakt van een sanctie, een administratieve of een tuchtrechtelijke maatregel uitgesproken door een overheid, een toezichthouder uit de financiële sector of een beroepsorganisatie. 4.2.8 Bij mijn weten loopt op dit ogenblik geen procedure tegen mij die kan leiden tot een sanctie, een administratieve of een tuchtrechtelijke maatregel door een overheid, een toezichthouder uit de financiële sector of een beroepsorganisatie. 4.2.9 Geen enkele vennootschap waarover ik controle uitoefende of waarvan ik bestuurder was, werd failliet verklaard of is het voorwerp geweest van een gerechtelijke reorganisatie. 4.2.10 Bij mijn weten loopt er geen faillissementsprocedure of procedure van gerechtelijke reorganisatie tegen een vennootschap waarover ik de controle uitoefen(de) of waarvan ik bestuurder ben of was. Ik bevestig dat Ik bevestig dat Ik bevestig dat Ik bevestig dat Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 5 administratief recht en tuchtrecht ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 5 administratief recht en tuchtrecht ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 9 faillissement en gerechtelijke reorganisatie ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 9 faillissement en gerechtelijke reorganisatie ). 13

4.3 Zijn u nog andere feiten bekend die relevant kunnen zijn? Als u nog andere feiten bekend zijn die niet zijn opgesomd in de uitspraken hierboven en die redelijkerwijze relevant kunnen zijn voor onze beoordeling van uw professionele betrouwbaarheid, moet u ze hier vermelden. Andere relevante feiten: 5 U weet welke mogelijke belangenconflicten spelen Belangenconflicten kunnen uw vermogen aantasten om uw functies op onafhankelijke en objectieve wijze uit te oefenen. Daarom moet u zich goed bewust zijn van de belangenconflicten die kunnen spelen tussen uzelf en de instelling. We verstaan onder instelling de instelling waar u kandidaat bent, haar moederonderneming(en) en haar dochteronderneming(en). Hieronder staan een reeks uitspraken waarvan we willen weten of ze voor u van toepassing zijn. Als de uitspraak helemaal waar is voor u, bevestigt u dat de uitspraak juist is. U kan bijkomende uitleg geven, maar dat is niet vereist. Als de uitspraak niet of niet helemaal juist is voor u, moet u bijkomende uitleg geven. Dit betekent niet noodzakelijk dat u niet in aanmerking komt. Voor deze toelichting hebben we een modeldocument opgesteld. In de laatste kolom van de tabel vindt u een link naar dat modeldocument. 14

5.1 Zijn de onderstaande uitspraken correct, voor u persoonlijk? Voor elk van de volgende uitspraken moet uw antwoord voor uzelf gelden. Nr. Uitspraak Kunt u bevestigen dat dit juist is? Als u niet kunt bevestigen dat dit volledig juist is, moet u toelichting geven. 5.1.1 Ik heb geen persoonlijke banden met de leden van het bestuursorgaan van de instelling; haar effectieve leiders; haar complianceofficer; haar verantwoordelijke voor de risicofunctie; haar verantwoordelijke voor de interneauditfunctie; aandeelhouders die een deelneming hebben en een invloed van betekenis uitoefenen. 5.1.2 Ik heb geen financiële banden met leden van het bestuursorgaan van de instelling; haar effectieve leiders haar complianceofficer haar verantwoordelijke voor de risicofunctie haar verantwoordelijke voor de interneauditfunctie aandeelhouders die een deelneming hebben en een invloed van betekenis uitoefenen. Ik bevestig dat Ik bevestig dat Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 1 persoonlijke banden ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 2 financiële banden ). 15

Nr. Uitspraak Kunt u bevestigen dat dit juist is? Als u niet kunt bevestigen dat dit volledig juist is, moet u toelichting geven. 5.1.3 Ik heb geen schulden tegenover de instelling. 5.1.4 Ik vertegenwoordig geen aandeelhouder van de instelling. 5.1.5 Ik ben geen effectieve leider, noch niet uitvoerend bestuurder, noch werknemer van een bewaarder waarmee de instelling samenwerkt. Ik bevestig dat Ik bevestig dat Ik bevestig dat Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 3 schulden ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 4 aandeelhouderschap ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 5 banden met de bewaarder ). 5.2 Zijn de onderstaande uitspraken correct, voor u persoonlijk, voor de personen met wie u samenwoont én voor de ondernemingen waarmee u banden hebt? Voor elke uitspraak uit de volgende lijst moet uw antwoord gelden: 1. voor uzelf, en 2. voor alle personen met wie u samenwoont, en 3. voor elke onderneming waarmee u banden heeft (gehad) omdat u een bestuursmandaat, een functie als effectieve leider of een onafhankelijke controlefunctie uitoefent of heeft uitgeoefend, en/of de controle over deze onderneming uitoefent of heeft uitgeoefend. Voor de ondernemingen waarmee u banden heeft/had, moet u enkel rekening houden met feiten die dateren uit de periode waarin deze banden bestonden. 16

Nr. Uitspraak Kunt u bevestigen dat dit juist is? Als u niet kunt bevestigen dat dit volledig juist is, moet u toelichting geven. 5.2.1 Ik heb de afgelopen twee jaren geen zakelijke, professionele of commerciële relatie gehad met de instelling. 5.2.2 Ik ben niet betrokken bij een gerechtelijke procedure tegen de instelling. Ik bevestig dat Ik bevestig dat Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 6 zakelijke relaties ). Dit is niet (volledig) juist. Ik (toelichting 7 gerechtelijke procedures ). 5.3 Zijn u nog andere elementen bekend die relevant kunnen zijn? Als u andere relaties, functies of betrokkenheden heeft die niet zijn opgesomd in de uitspraken hierboven en die redelijkerwijze aanleiding zouden kunnen geven tot een belangenconflict tussen uzelf en de instelling, dan moet u ze hier vermelden. Andere relevante relaties, functies of betrokkenheden: 6 U kunt voldoende tijd aan de functie besteden. 6.1 Hoeveel tijd zult u besteden aan de functie(s) waarvoor u kandidaat bent? 6.1.1 Uitvoerende functies Alle functies als effectieve leider en als verantwoordelijke voor een onafhankelijke controlefunctie gelden als uitvoerende functies. Als u meerdere functies zal uitoefenen, voeg dan regels toe in de tabel. Functie Aantal uren dat u per week aan deze functie zult besteden 17

6.1.2 Niet uitvoerende functies De functie van niet uitvoerend bestuurder valt in deze categorie. Als u ook lid bent van één of meerdere comités, kopieer de tabel dan en vul ze in voor elk van deze comités. Functie Aantal dagen dat u per jaar aan deze functie zult besteden Aantal vergaderingen per jaar 6.2 Hoeveel tijd nemen uw andere professionele verplichtingen in beslag? U moet voldoende tijd kunnen besteden aan de uitoefening van uw nieuwe functie. Het is daarom belangrijk voor ons om te weten of u, naast deze nieuwe functie, een andere professionele activiteit verderzet of opstart. Als u meerdere andere professionele activiteiten heeft, kopieer dan de tabel. Onderneming Land Functie Aantal dagen dat u per jaar aan deze functie besteedt 7 Uw handtekening Datum Naam Handtekening 18

8 Niets vergeten? Heeft u alle vragen correct en volledig ingevuld? Heeft u een toelichtingsdocument ingevuld en toegevoegd voor alle uitspraken over uw professionele betrouwbaarheid die niet (volledig) juist zijn? Zo ja: heeft u de bijlagen toegevoegd die erbij horen (kopie van beslissingen etc.)? Heeft u een toelichtingsdocument ingevuld en toegevoegd voor alle uitspraken over belangenconflicten die niet juist zijn? Heeft u een leesbare kopie van uw identiteitskaart of paspoort toegevoegd? (niet nodig als u dit al eerder aan de FSMA heeft bezorgd en als het nog geldig is) Heeft u een uittreksel uit het strafregister toegevoegd? (niet nodig als u de FSMA niet langer dan drie maanden geleden een uittreksel heeft bezorgd en als de inhoud ondertussen niet gewijzigd is) Heeft u de vragenlijst ondertekend? Opgelet, u moet de instelling en de FSMA spontaan en onmiddellijk op de hoogte brengen als de antwoorden die u hier gegeven heeft, niet meer geldig zijn. Dit geldt vooral indien de wijziging van de verstrekte informatie een betekenisvolle negatieve invloed kan hebben op uw vereiste deskundigheid en professionele betrouwbaarheid. We vragen daarbij uw bijzondere aandacht voor de hoofdstukken over de professionele betrouwbaarheid, de belangenconflicten en de tijdsbesteding. 9 Wat is de wettelijke basis van deze vragenlijst? De FSMA stelt u deze vragen op basis van de artikelen 39, 199, 211 et 227 van de ICB wet en de artikelen 25, 102, 206, 317, 324, 334 et 335 van de AICB wet. Deze vragenlijst houdt rekening met de op 21 maart 2018 gepubliceerde gezamenlijke richtsnoeren van EBA en ESMA voor de beoordeling van de geschiktheid van de bestuurders en de sleutelfunctionarissen. 19