Jan Depoorter Voorzitter KOVAG

Geachte dokter, zomer 2008 Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild Nieuwebosstraat 5 9000 Gent INHOUD Magistraal www.kovag.be Tel 09/225.41.90 Fax 09/225.99.75 kovag@kovag.be i.s.m. AVK www.avk.be en BOA www.boa-apotheek.be Magistrale bereidingen: uitbreiding terugbetaling Requip: sedert 1 juni enkel nog vergoedbaar met attest Vaccins tegen humaan papillomavirus Onlangs zijn bepaalde politici en media er nog maar eens in geslaagd om de gemoederen tussen artsen en apothekers te laten oplaaien. V.O.S., geneesmiddelendossier en eventuele herhaalvoorschriften zijn items die eerst in de hogere regionen besproken worden. Discretie hoort thuis in dergelijke onderhandelingen. Blijkbaar is het hot om de media te bestoken met proefballonnen. Ver van dit alles zijn er de contacten op lokaal vlak. De beroepsverenigingen van apothekers zitten regelmatig met de verschillende huisartsenkringen uit hun regio samen aan tafel. Het valt ons op dat na dergelijke gesprekken veel spanning wegvalt. Praten helpt blijkbaar. Veel gevoelige items zijn gediend met afspraken tussen artsen en apothekers: V.O.S., substitutie, depannage van chronische medicatie, duidelijk voorschriftgedrag, farmaceutische zorg, patiënten die telefonisch van hun arts het advies krijgen om acute voorschriftplichtige geneesmiddelen af te halen, vernieuwing van attesten en terugname van afgeleverde geneesmiddelen,... Over dit laatste onderwerp vindt u verder in dit Collegazetje duiding. In onze opleiding was het aandeel communicatietechnieken verwaarloosbaar. Toch zou ik een oproep doen om telefonisch het contact tussen arts en apotheker te versterken. Dit versterkt de band en ruimt veel misverstanden op. Jan Depoorter Voorzitter KOVAG Goed om weten Geen terugname van verkochte geneesmiddelen in de apotheek Uit de handel Derdebetaler en tarifering via Oost-Vlaamse Tariferingsdienst Insectenwerende middelen bij kinderen en zwangere vrouwen Collegazetje - zomer 2008

Magistraal Aluminiumchloride transpiratieremmende oplossing 15 % TMF Bij lokaal gebruik werkt aluminiumchloride adstringerend en transpiratieremmend. In aanwezigheid van water reageert de aluminiumchloride-oplossing zuur. De oplossing is niet werkzaam wanneer ze op een bezwete huid aangebracht wordt. Ze dient dan ook s avonds aangewend te worden nadat de te behandelen zones goed gewassen en afgedroogd werden. s Nachts zijn de emotionele prikkels of stress die transpiratie opwekken immers beperkt. Bij irritatie dient men de concentratie overeenkomstig te verminderen. Bij intolerantie moet de huid overvloedig met water gespoeld worden. R/ Transpiratieremmende hydroalcoholische oplossing met 15 % aluminiumchloride TMF dt 100g S/ Breng de oplossing s avonds aan op de droge huid, gedurende drie tot vijf opeenvolgende dagen. Zet daarna de behandeling verder door de oplossing eenmaal per week aan te brengen. Was bij het opstaan het overtollige product af. Formule: Aluminiumchloride hexahydraat Isopropylalcohol Gezuiverd water q.s. 15g 78 g ad 100 g Terugbetaalde bereiding Voor 100g: WIGW 0,30 / ACTIEF 1,10 Pasta tegen aften NFVI De pasta kleeft op de afte en werkt langdurig. R/ Pasta tegen aften NFVI dt 30 g S/ Op de afte aanbrengen zonder uitstrijken. Formule: Benzocaïne 1,5g Hydrocortisonacetaat 300mg Muntvlugolie 2 druppels Beschermende mondpasta tot 30g Terugbetaalde bereiding Voor 30g: WIGW 0,30 / ACTIEF 1,10 2 Collegazetje - zomer 2008

Magistrale bereidingen: uitbreiding terugbetaling Furosemide: sedert 1 juni worden bereidingen met furosemide ook vergoed als de dosis per inname kleiner is dan 40mg. M.a.w. in magistrale bereidingen is furosemide nu vergoedbaar voor doseringen < 40mg/inname of > 250 mg/inname. Natriumchloride: voortaan worden, voor gedialyseerde patiënten, capsules op basis van natriumchloride vergoed zonder een andere grondstof aan toe te voegen, mits vermelding derdebetalersregeling van toepassing op het voorschrift. Natriumchloride is dus terugbetaald: - indien gemengd met een ander vergoedbaar product; - in capsules voor dialysepatiënten mits vermelding derdebetalersregeling van toepassing. Sedert 1 juli zijn bereidingen waarin oranjeschiltinctuur verwerkt wordt opnieuw vergoedbaar. Requip: sedert 1 juni enkel nog vergoedbaar met attest Om terugbetaling te krijgen voor Requip is sedert 1 juni 08 een goedkeuring van de adviserend geneesheer vereist. Voor patiënten die al behandeld werden met Requip mag de aanvraag tot terugbetaling aan de adviserend geneesheer gebeuren door de behandelende arts (huisarts of specialist); de aanvraag dient vergezeld te zijn van een verslag waarin de arts een behandeling met Requip verantwoordt en aanbevelingen over de posologie verstrekt. Voor nieuwe patiënten daarentegen kan de aanvraag voor de 1ste periode van 1 jaar enkel gedaan worden door een neuroloog, neuropsychiater, neurochirurg of internist. (formulier voor attestaanvraag: zie bijlage) Vaccins tegen humaan papillomavirus Sedert 1 mei 08 wordt, naast Gardasil, ook Cervarix vergoed voor meisjes vanaf 12 tot en met 15 jaar (voor terugbetaling moet de eerste toediening gebeuren vóór de 16de verjaardag). De 2de en 3de dosis mogen aan tussenkomst afgeleverd worden voor zover de eerste toediening vóór 16 jaar gebeurd is. Nodige vermeldingen door de arts op het voorschrift: - hetzij eerste toediening ; - hetzij tweede toediening + datum van de 1ste toediening; - hetzij derde toediening + data van de 1ste en 2de toediening; Collegazetje - zomer 2008 3

Goed om weten Acedicone zal waarschijnlijk ten vroegste terug op de markt zijn in de herfst van 2008. Er zijn problemen opgetreden tijdens het productieproces. De fabrikant zoekt naar de oorzaak van het probleem en zodra dit kan worden opgelost, wordt de productie hernomen. De distributie van Brufen 200mg werd stopgezet. De verpakkingen Brufen 400mg, Brufen forte 600mg en Brufen retard 800mg blijven beschikbaar. Een onverwachte lange termijn m.b.t. de goedkeuring door de autoriteiten van de nieuwe productiesite dwingt de firma een stockbreuk van 1 à 4 maanden te voorzien voor Buronil 25mg 50co. Suboxone is een nieuwe associatie op basis van buprenorfine (een narcotisch analgeticum) en naloxon (een narcotische antagonist), voorgesteld als substitutietherapie bij opiaatverslaafden. Het toevoegen van naloxon aan buprenorfine heeft als doel het intraveneus gebruik van buprenorfine door toxicomanen te vermijden (acute ontwenningsverschijnselen). Deze specialiteit dient gebruikt te worden onder supervisie van een arts met ervaring in de aanpak van opiaatverslaving. Rivastigmine (Exelon ), dat reeds langs orale weg gebruikt wordt bij de ziekte van Alzheimer, is nu ook beschikbaar onder vorm van een transdermaal systeem, met vrijstelling van 4,6mg of 9,5mg per 24 uur (één applicatie per dag). De meest frequente ongewenste effecten zijn gastro-intestinale last (zoals met de orale toedieningsvorm) en huidreacties ter hoogte van de applicatieplaats. De gebruiksvoorzorgen bij transdermale toediening zijn dezelfde als bij orale toediening, in het bijzonder wat betreft de cardiale ongewenste effecten en de interacties van de cholinesteraseinhibitoren. Maraviroc (Celsentri ) is een nieuw antiretroviraal middel (CCR5-antagonist) dat, in associatie met andere antiretrovirale middelen, voorgesteld wordt voor de behandeling van infecties met CCR5-troop HIV-1. Maraviroc heeft, zoals de andere antiretrovirale middelen, een hoog risico van ongewenste effecten zoals gastro-intestinale last, asthenie, hoofdpijn, koorts, spierpijn, levertoxiciteit, paresthesieën en huideruptie. Maraviroc is een CYP3A4 -substraat met risico van interacties met talrijke geneesmiddelen. Een nieuw urinair antisepticum op basis van de plant beredruif of Arctostaphylos uva-ursi L. (Urocystil ) wordt zonder veel argumenten voorgesteld voor de behandeling van niet-gecompliceerde cystitis bij de vrouw. Dit preparaat werd als geneesmiddel geregistreerd volgens de vereenvoudigde procedure in verband met het traditionele gebruik van bepaalde planten. De voornaamste ongewenste effecten zijn spijsverteringsstoornissen en levertoxiciteit bij langdurig gebruik. Nabumeton (Gambaran ) is een nieuw niet-steroïdaal anti-inflammatoir middel. Het gaat om een prodrug waarvan de belangrijkste metaboliet structureel verwant is aan naproxen. De plaats van nabumeton ten opzichte van andere NSAID s is niet duidelijk. Zijn ongewenste effecten, interacties, contra-indicaties en gebruiksvoorzorgen zijn deze van de NSAID s in het algemeen. Met de terugtrekking van de specialiteit Oradexon (mei 2008) is er geen specialiteit meer voor oraal gebruik op basis van dexamethason. Magistraal voorschrijven is wel nog mogelijk. Recent werd Avamys, een neusspray die de werkzame stof fluticasonfuroaat bevat en zorgt voor een verlichting van neus- en/of oogsymptomen bij allergische rhinitis, in België geregistreerd. Avamys is enkel op voorschrift te verkrijgen. De bijbehorende publieksprijs bedraagt 14,66 euro. Er is nog geen terugbetaling. Deze is voorzien tegen november 2008. Vanaf 1 juli werden opnieuw enkele specialiteiten opgenomen in het systeem van de referentieterugbetaling. Indien de producent de prijs van deze specialiteiten niet verlaagd heeft, zal de patiënt bovenop het remgeld een supplement moeten betalen. Dit is o.a. het geval bij Fosamax. 4 Collegazetje - zomer 2008

Geen terugname van verkochte geneesmiddelen in de apotheek Naar een bericht van de Nationale Raad van de Orde der Apothekers Bij de aflevering van een geneesmiddel is de apotheker verantwoordelijk voor de kwaliteit en de conformiteit van het geneesmiddel. Door het systeem van de unieke barcode is het voor de apotheker niet meer mogelijk om een geneesmiddel terug te nemen, eens de specialiteit door het RIZIV werd terugbetaald. Deze overwegingen maken dat de apotheker vaak (en terecht) weigert om verkochte geneesmiddelen terug te nemen. In het wetsvoorstel tot hervorming van het K.B. van 1885, betreffende de onderrichtingen voor de apothekers is trouwens, in geval van verkoop van niet aan voorschrift onderworpen geneesmiddelen via internet, voorzien dat zowel de website als het begeleidend schrijven bij de aflevering van het geneesmiddel uitdrukkelijk een waarschuwing moeten vermelden dat verzonden geneesmiddelen niet kunnen worden teruggenomen, behalve in geval van gebrek. De weigering tot terugname van verkochte geneesmiddelen is niet alleen gerechtvaardigd om hogervermelde redenen, doch ook juridisch volledig aanvaardbaar. Er bestaat geen enkele juridische verplichting in hoofde van de apotheker om een verkocht geneesmiddel terug te nemen van de patiënt en de ontvangen prijs terug te betalen indien het afgeleverde geneesmiddel conform was aan het door de patiënt gevraagde geneesmiddel. Uiteraard mag men de terugname van verkochte geneesmiddelen op verzoek van de patiënt - omdat hij om een of andere reden van de gesloten koop wenst af te zien - niet verwarren met de terugname van oude en vervallen geneesmiddelen, wat wel tot het takenpakket van de apotheker hoort, maar waar uiteraard geen terugbetaling van de prijs tegenover staat. Uit de handel BENEUROL 300 24 DRAG 10/03/2008 BENYLIN DIPHENHYDRAMINE SIR 125ML 31/03/2008 CANESTENE DERM CLOTRIMAZOLESPRAY 40ML 11/04/2008 MS CONTIN 14 TABL 200MG 13/05/2008 MUCOMYST ORAAL 30 ZAK 200MG 30/05/2008 SERESTA 50 TABL 15MG 31/03/2008 SEREVENT 120 DOSIS INHAL 25MCG 18/03/2008 TILCOTIL IV IM 6 AMP 20MG 07/05/2008 TIMOPTOL GEL OCU+ 0,25 % 2,5ML 26/05/2008 Derdebetaler en tarifering via de Oost-Vlaamse Tariferingsdienst De wachttoeslag (code 101091 - voor raadplegingen tussen 19u en 21u) en permanentietoeslag (code 101113 - voor raadplegingen tussen 18u en 21u) mogen via de regeling betalende derde, als de voorwaarden voor derdebetaler voor de hoofdprestatie (101076, 101032 of 101010) vervuld zijn. Voor meer info: Oost-Vlaamse Tariferingsdienst Nieuwebosstraat 5-9000 Gent Tel 09/225 41 90 - Fax 09/225.99.75 e-mail: info@ovtd.be Collegazetje - zomer 2008 5

Insectenwerende middelen bij kinderen en zwangere vrouwen Hoe werken insectenwerende middelen? Insectenwerende middelen zijn producten die geleidelijk verdampen bij kamertemperatuur. Het werkingsmechanisme is nog niet volledig opgehelderd, maar de producten wekken bij de mug waarschijnlijk een onaangename prikkeling op of ze maskeren de lichaamsgeur waardoor de mug zich niet meer kan oriënteren naar de beschermde gastheer. D.E.E.T. (N,N-diëthyl-3-methylbenzamide of N,N-diëthyl-m-toluamide) Een studie in The New England Journal of Medicine vergeleek de werking van verschillende insectenwerende middelen tegen muggenbeten (Aedes aegypti). Producten op basis van D.E.E.T. geven het langst een volledige bescherming. Producten met een concentratie rond 10% zijn ongeveer 2 uur effectief, concentraties rond 24% geven gemiddeld een 5-tal uur bescherming. Zwemmen, wassen, regen, zweten, korten de duur van bescherming in. Bepaalde preparaten bevatten 50% D.E.E.T en hoger. Dat is wel handig in het gebruik, want hoe hoger de concentratie, hoe langer de werkingsduur. Ze kunnen echter niet als klinisch superieur beschouwd worden (plateau op ongeveer 30%). Een concentratie van 50% beschermt gemiddeld 8 uur. Kinderen De belangrijkste preventieve maatregel tegen beten van tropische insecten bij kinderen en in het bijzonder zuigelingen, is het gebruik van een op gaten gecontroleerd en geïmpregneerd muskietennet. Impregnatie van muskietennetten kan gebeuren met deltamethrine of permethrine. Deze producten zijn veilig, zelfs voor kleine kinderen. Er moet echter vermeden worden dat het kind het net kan vastgrijpen en erop kan zuigen. In het algemeen wordt het gebruik van alle insectenwerende middelen onder de twee jaar afgeraden. In tropische landen dienen kinderen zich echter te beschermen tegen insecten die soms dodelijke ziektes verspreiden. Op basis van de beschikbare gegevens is het kortdurend gebruik van D.E.E.T. bij kinderen met een maximale concentratie van 30% efficiënt en veilig. Het gebruik ervan bij kinderen jonger dan 2 maand wordt echter afgeraden door het American Academy of Pediatrics. Verder wordt aangeraden om D.E.E.T. niet meer dan 1 maal per dag bij kinderen te gebruiken, en ook geen producten te gebruiken die zowel D.E.E.T. als een zonnefilter bevatten (gevaar op overdadige dagelijkse applicatie). Voor de volledigheid vermelden wij dat er bij enkele kinderen na onaangepast gebruik (oraal, herhaalde blootstelling aan hoge concentraties) systemische ongewenste effecten werden gerapporteerd (oa. encefalopathie, convulsies). Indien het product echter met de nodige omzichtigheid wordt aangebracht, is er geen enkele reden tot paniek. Zwangere vrouwen Preventie van infectieuze ziekten zoals malaria, Japanse encefalitis, ziekte van Lyme, virale tekenmeningoencefalitis, dengue, Chikungunya, West Nile Fever, is zeer belangrijk. Deze infecties vormen een direct gevaar voor de foetus, en bovendien is er vaak een teratogeen risico wanneer deze infecties worden behandeld met specifieke geneesmiddelen. In bepaalde streken is het gebruik van een insectenwerend middel gerechtvaardigd, zoniet zelfs noodzakelijk. Hierbij is het gebruik van producten met een maximale concentratie van 30% D.E.E.T. veilig bij zwangere vrouwen in het 2de en 3de trimester. Voorzichtigheid blijft geboden tijdens het eerste trimester bij gebrek aan humane studies. De beschikbare gegevens rond het gebruik van D.E.E.T. zijn geruststellend: - Na 40 jaar wereldwijd gebruik blijft het een opmerkelijk goed veiligheidsprofiel hebben, alhoewel toxische reacties kunnen optreden (meestal na slecht gebruik van het product). - In een dubbelblinde, gerandomiseerde studie bij zwangere vrouwen in het tweede en derde trimester werd een oplossing van 20% D.E.E.T. getest op mogelijke nevenwerkingen of teratogene effecten. De gemiddelde toegediende dosis bedroeg 1,7 gram per dag. Geen enkele neurologische, dermatologische of gastro-intestinale nevenwerking werd bij de vrouwen gerapporteerd. Bij de geboorte konden geen nevenwerkin- 6 Collegazetje - zomer 2008

Insectenwerende middelen bij kinderen en zwangere vrouwen - vervolg - gen worden vastgesteld wat betreft overleving, groei of ontwikkeling van het kind. Ook niet bij follow-up 1 jaar na de geboorte. In een subgroep van 50 willekeurig uitgekozen vrouwen werd de concentratie D.E.E.T. in het navelstrengbloed gemeten. Bij vier van hen (8%) werd er een passage door de placenta van D.E.E.T. gemeld. Alle vier hadden op dat moment D.E.E.T. toegepast gedurende meer dan 15 weken. Bij geen enkele van deze kinderen was er sprake van afwijkingen of groeiachterstand. De studie besluit hieruit dat D.E.E.T. veilig is voor zwangere vrouwen gedurende het tweede en het derde trimester. Mogelijke nevenwerkingen bij kinderen van vrouwen met een beschadigde huid, nierproblemen of leverproblemen kunnen niet voor 100% worden uitgesloten. Concentratie Hoeveelheid Richtprijs (euro) Aouta 10% 100ml 7,31 Mousticologne Caraibes 20% 90ml 7,31 Moustimug roller 20% 50ml 8,9 Moustimug stick 20% 75ml 8,9 Moustimug gel 24,5% 75ml 8,9 Anti Brumm Forte 28% 75ml 8,9 Moustimug roller tropical 30% 50ml 9,7 Moustimug spray tropical 30% 100ml 9,7 Mouskito Travel Spray 30% 100ml 10,3 Mouskito Travel Stick 30% 40ml 10,3 Mouskito Travel Milk 30% 75ml 10,3 Care Plus DEET spray 40% 100ml 12,95 Care Plus DEET lotion 50% 50ml 10 Mouskito Tropical Spray 50% 100ml 12,5 Tabel: de beschikbare insectenwerende middelen op basis van D.E.E.T. Bronnen 1. New England Journal of Medicine 2002;347(1): 13-18 2. www.uptodate.com. Insect repellents, Mariana C Castells, MD, PhD 3. Insectenwerende middelen en hun gebruik bij zwangere vrouwen en kinderen. Apr. Koen Straetmans, Centrum voor Farmaceutische Informatie APB, Redactiedatum: 03/07/2007 4. Informatorium Medicamentorum 2007, WINAp, KNMP 5. Koren, G, Matsui, D, Bailey, B. DEET-based insect repellents: safety implications for children and pregnant and lactating women. CMAJ 2003; 169:209. 6. http://www.aap.org/family/wnv-jun03.htm 7. Toxic encephalopathy associated with use of DEET insect repellents: a case analysis of its toxicity in children. Briassoulis, G, Narlioglou, M, Hatzis, T. Hum Exp Toxicol 2001; 20:8. 8. Mosquitoes and mosquito repellents: A clinician's guide. Fradin, MS. Ann Intern Med 1998; 128:931. 9. DEET-based insect repellents: safety implications for children and pregnant and lactating women, CMAJ 2003; 169(3): 209-212 10. McGready, R, Hamilton, KA, Simpson, JA, et al. Safety of the insect repellent N,N-diethyl-M-toluamide (DEET) in pregnancy. Am J Trop Med Hyg 2001; 65:285. Collegazetje - zomer 2008 7