VIVIUM Business Property

VIVIUM Business Property Voorstelformulier VIVIUM Business Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Business Property O bijvoegsel VIVIUM Business Property nr. _ O overname van de concurrentie contract(en) nr. maatschappij(en) kopie van het contract(en) toevoegen O omvorming contracten VIVIUM nr. nr. O maakt deel uit van VIVIUM Business Deal O nieuw nr. nr. O bestaand Tussenpersoon Producentnr. Referte FSMA-nr. Naam Voornaam Tel. Fax GSM E-mail @ Rekeningnr. IBAN BIC Betaling Ingangsdatum Betaling premie O Jaarlijks O Zesmaandelijks O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht) Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving Voorsteller BDP-nummer Ondernemingsnummer Firmanaam C/O Naam Voornaam Straat Nr./Bus Postcode Plaats Tel. Fax GSM E-mail @ Rekeningnr. IBAN BIC 8.455N / P08-2015 p 1/8

Ligging gebouw en beschrijving activiteit Ligging (foto s/schetsen bijvoegen) Straat Postcode Beschrijving van de activiteit NACE-code ( 88 of 2008) Plaats Nr./Bus Omschrijving activiteit (hoofd- en bijkomstige activiteiten) VIVIUM Property Hoedanigheid van de verzekeringnemer O Eigenaar niet-uitbater O Eigenaar uitbater O Huurder uitbater O Huurder niet-uitbater Bewoning van het risico? O Ja Zo ja, door wie? O verzekeringnemer O personeel of concierge O andere, wie? Waarborgen Ingangsdatum O Basiswaarborgen O Basiswaarborgen - Formule Plus O Natuurrampen O Diefstal en vandalisme van de inhoud O Totale waarde O Gedeeltelijke waarde 50% O Gedeeltelijke waarde 33% O Gedeeltelijke waarde 25% O Eerste risico 50% O Eerste risico 33% O Eerste risico 25% O Andere formule, welke? O Onrechtstreekse verliezen O Accidentele schade aan koopwaar O Alle risico s uithangborden, EUR O Bedrijfsschade O Formule dagvergoeding: maand - _, EUR/werkdag O Formule omzet: maand - _, EUR O Rechtsbijstand Nadere gegevens bij de onderschrijving van de Basiswaarborgen Muren en dragende elementen in steen of beton? O Ja Enkel gelijkvloers of gelijkvloers en verdieping dienend tot woonst? O Ja Nadere gegevens bij de onderschrijving van de waarborg Diefstal en vandalisme van de inhoud Het gebouw is: - regelmatig bewoond, d.w.z. er is een niet-bewoning van maximum 90 nachten per jaar waarvan maximaal 60 opeenvolgende. O Ja - volledig of gedeeltelijk aanpalend aan een ander gebouw dat regelmatig bewoond is. O Ja - gebouw gelegen in KMO zone? O Ja p 2/8

VIVIUM Business Property (vervolg) Beveiliging tegen inbraak O Gelaagd inbraakwerend glas O Metalen rolluik O Metalen rolluik met verankerbaar slot O Metalen rolluik, elektrische bediening O Alle aanwezige keldergaten en koepels ontoegankelijk (metalen vlechtwerk aan binnenkant, verankerd) O Beveiligd tegen inrijding. Zo ja, beschrijving: O Nachtwaker of bewakingsbedrijf aanwezig. Zo ja, verduidelijk: O Conciërge aanwezig O Incert erkend alarmsysteem met doorseining naar meldkamer aanwezig (kopie attest bijvoegen). O Niet Incert-erkend alarmsysteem aanwezig zonder doorseining - erkend door FOD Binnenlandse Zaken (factuur toevoegen) O Niet Incert-erkend alarmsysteem aanwezig met doorseining naar GSM - erkend door FOD Binnenlandse Zaken (factuur toevoegen) O Niet Incert-erkend alarmsysteem aanwezig met doorseining naar meldkamer - erkend door FOD Binnenlandse Zaken (factuur toevoegen) Andere gegevens O Onroerende beschadiging (indien onregelmatige bewoning en indien Diefstal en vandalisme van de inhoud niet gevraagd) O Vrijstelling van toepassing voor de basiswaarborgen O basisvrijstelling O basisvrijstelling x 2 O basisvrijstelling x 5 O basisvrijstelling x 3 O basisvrijstelling x 10 O Afstand van verhaal Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de eigenaar tegen de huurder voorzien? O Ja Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de hoofdhuurder tegen de onderhuurder voorzien? O Ja Indien nee, dient er een afstand van verhaal voorzien te worden in de overeenkomst? O Ja Graad van verwantschap met huurder of onderhuurder: O Gebouw in opbouw Aanvangsdatum werken: Te verzekeren kapitalen Gebouw of huurdersaansprakelijkheid, EUR Inhoud - Privé-Inboedel, EUR - Materieel, EUR - Koopwaar, EUR - Onroerende verfraaiingswerken, EUR - Motorrijtuigen (die geen deel uitmaken van de koopwaar) > 49 cc, EUR Plaatnummer(s) Nadere gegevens met betrekking tot de aanvaarding van het risico Verwarming O Geen O Gas O Elektriciteit O Stookolie O Open haard aanwezig in handelsgedeelte O Andere Is het te verzekeren gebouw een houten chalet, caravan of tent? O Ja Elektrische installatie: Attest van minder dan 10 jaar oud? O Ja Verzwarende elementen De verzwarende elementen zijn: schilderen met verfspuit, lassen, machinale houtbewerking, stoffering van zetels of stoelen, vulkanisering van banden, gebruik van heftrucks, aanwezigheid van koelkamers, aanwezigheid van batterijladers, opslag ontvlambare of ontplofbare materialen. O Verzwarende elementen aanwezig? Zo ja, beschrijving: p 3/8

VIVIUM Business Property (vervolg) O Aanwezigheid van hoogspanningscabine? Zo ja, omschrijving: Brandbeveiliging O Manuele (poeder)blussers? Indien ja, met onderhoudscontract? O Ja O Muurhaspels aanwezig O Brandkranen aanwezig O Automatische blusinstallatie aanwezig (sprinkler-systeem) O Rookdetectoren aanwezig Zo ja, is er centraal toezicht? O Ja Zo ja: O door aangestelde O door centrale O Brandmeldknoppen aanwezig O Compartimentering met branddeuren of -muren aanwezig. Zo ja, beschrijving: O Andere brandbeveiliging aanwezig Zo ja, beschrijving: Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: Indien het om een eenvoudig risico gaat, heeft de waarborg Natuurrampen het voorwerp uitgemaakt van een voorstel tot dekking aan de voorwaarden van het tarificatiebureau? O Ja, door welke maatschappij? Schuldeisers Is het gebouw belast met een hypothecaire inschrijving? O Ja Is het handelsfonds belast met een bevoorrechte inschrijving? O Ja Indien ja, naam en adres van de schuldeisers en referentienummers van de dossiers: p 4/8

Verzekering van waarden Waarborgen O Vervoer _, EUR O Verblijf in het omschreven gebouw in afwezigheid van de verzekeringsnemer of zijn personeel _, EUR O Verblijf in het omschreven gebouw in aanwezigheid van de verzekeringsnemer of zijn personeel _, EUR O Vals geld _, EUR Uitbreidingen O Tijdelijk verblijf in de privé-woning van de bedrijfsleider O Tijdelijk verblijf in de privé-woning van (specifieer naam en adres) _, EUR _, EUR Naam Straat Postcode O Andere (omschrijf) Plaats Voornaam Nr./Bus Beveiliging Zijn de lokalen waarin de waarden zich bevinden beveiligd met een alarmsysteem? O Ja, specifieer erkenning (bv. Incert), merk, type, doorseining naar meldkamer: Is er een brandkast of kluis in de lokalen waarin de waarden zich bevinden? O Ja, specifieer merk, type, gewicht, verankerd in vloer of muur uit beton of baksteen: Ingangsdatum van de waarborgen Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: p 5/8

Alle risico s elektronica Gewenste formule O Zonder specificatie O Categorie 1 Niet draagbaar materiaal _, EUR, met name - personeel computers, terminals, klavieren, muizen, scanners, Cd-rom lezers, niet draagbare printers, plotters, modems, videokaarten en geluidskaarten; - telefooninstallaties, faxtoestellen, antwoordapparaten en fotokopieermachines, frankeermachines, postsorteermachines, rekenmachines en papierversnipperaars; - beeldschermen en projectoren; - kassa s, betaalterminals voor debet- en kredietkarten en weegschalen. O Categorie 2 Technische uitrusting die deel uitmaakt van het gebouw _, EUR, met name tijdsregistratiesystemen en detectie-installaties voor brand, rook of diefstal. O Categorie 3 Draagbaar materiaal _, EUR, met name draagbare computers (laptop) en hun bijbehorende draagbare randapparaten. O Andere categorie : _, EUR, omschrijf : O Met specificatie Elk voorwerp moet afzonderlijk en nauwkeurig worden beschreven. (Gelieve een kopie van de aankoopfactuur bij te voegen.) Omschrijving van het voorwerp Te verzekeren Bouwjaar Aankoopdatum (aard, merk en type) bedrag in EUR Gewenste Optionele waarborgen O Wedersamenstelling van de data O Wedersamenstelling van de software O Bijkomende kosten, EUR, EUR, EUR Onderhoudscontract Werd er een onderhoudscontract afgesloten voor de te verzekeren voorwerpen? O Ja Ingangsdatum van de waarborgen Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: p 6/8

Machinebreuk Met specificatie Elke machine moet afzonderlijk en nauwkeurig worden beschreven, o.m. type, merk fabricatienummer, vermogen, aantal toeren/min, spanning, kracht, afmetingen, gewicht, max last, verwarmingsapparaten, druk, debiet... Omschrijving van het voorwerp Nieuwvervangingswaarde Bouwjaar Aankoopdatum (aard, merk en type) in EUR Optionele waarborgen O Kosten voor de werkzaamheden die buiten de normale werkuren uitgevoerd zijn O Kosten voor het versneld vervoer O Kosten voor het inschakelen van technici uit het buitenland O Niet te voorziene en plotselinge schade aan ketels en andere stoomapparaten onder druk te wijten aan de ontploffing ingevolge hun eigen gebrek O Schade aan voetstukken en funderingen van de verzekerde goederen O Schade aan andere voorwerpen of goederen dan de verzekerde voorwerpen O Kosten om de verzekerde voorwerpen uit het water te halen of vrij te maken O Afbraakkosten die noodzakelijk zijn om de herstelling of vervanging van de verzekerde voorwerpen mogelijk te maken, alsook de kosten voor wederopbouw Onderhoudscontract Werd er een onderhoudscontract afgesloten voor de te verzekeren voorwerpen? O Ja Ingangsdatum van de waarborgen Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: p 7/8

Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De persoonsgegevens van de kandidaat-verzekeringnemer en/of de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in onze bestanden. Deze verwerking is noodzakelijk om de risico s te beoordelen en voor het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen. Daarnaast is Vivium op basis van diverse wettelijke bepalingen verplicht om een aantal gegevens over u te verwerken. Vivium wenst u ook te informeren over heel haar aanbod van diensten en producten. U beschikt over een recht op toegang tot uw persoonsgegevens. In voorkomend geval kunt u schriftelijk de verbetering eisen van foutieve gegevens of de blokkering of uitwissing van gegevens die onrechtmatig worden verwerkt. Daarnaast kunt zich verzetten tegen de verwerking van uw persoonsgegevens voor directmarketingdoeleinden. Daartoe kunt u dit vakje aankruisen. U beschikt over de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer (www.privacycommission.be). - Als kandidaat-verzekeringnemer en/of de kandidaat-verzekerde verleent u ons hierbij uw toestemming om uw medische gegevens te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk om de risico s te beoordelen en voor het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - De rechtsbijstandsverzekeraar is ARCES, Belgische naamloze vennootschap, erkend onder het codenummer 1400 (KB van 11.04.1996) voor het beoefenen van verzekeringsverrichtingen Rechtsbijstand (tak 17), waarvan de maatschappelijke zetel zich Route des Canons 2B te 5000 NAMUR bevindt. De schadeaangifte, alsmede alle andere mededelingen betreffende een schadegeval, moeten naar ARCES, op het hiervoor vermelde adres worden gezonden. - Voor elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan de verzekeringsnemer zich richten tot : - In eerste instantie: de dienst Klachtenmanagement van Vivium, Koningsstraat 151, 1210 Brussel, tel: 02/250.90.60, E-mail : klacht@vivium.be - In beroep: de Ombudsman v/d Verzekeringen, de Meeûsplantsoen 35, 1000 Brussel, www.ombudsman.as. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat dit document ontvangen heeft tenzij een latere datum werd vastgesteld als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekent heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Opgemaakt te, op Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer, Aantal bijlagen: VIVIUM N.V. Lid van de P&V Groep Maatschappelijke Zetel Koningsstraat 153-1210 Brussel TEL +32 (0)2 406 35 11 - FAX +32 (0)2 406 35 66 Desguinlei 92-2018 Antwerpen TEL +32 (0)3 244 66 88 - FAX +32 (0)3 244 66 87 IBAN BE42 3101 8020 3454 - BIC BBRUBEBB BTW BE 0404 500 094 RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 0051 www.vivium.be p 8/8 Zetel Antwerpen