11 maart 2008 Studiedag Patiëntveiligheid Vlaamse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Onderzoek naar patiëntveiligheid in 16 Belgische pilootziekenhuizen Mevr. A. Vlayen Prof. Dr. A. Vleugels Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap 1
Context IOM: To Err is Human (1999) Jaarlijks tussen 44.000 en 98.000 vermijdbare overlijdens in Amerikaanse ziekenhuizen ten gevolge van zorgfouten België Studie op basis van MKG-registratie van 2000 Prevalentie Adverse Events in de Belgische acute ziekenhuizen 7,12% medische patiënten 6,32% heelkundige patiënten 2
Context 2001 Vergelijkende theoretische studie Clinical Risk Management (ClinRM) in een aantal landen van de Europese Unie 2002 Bevraging praktijk ClinRM in de Belgische ziekenhuizen 2004 8 pilootprojecten ClinRM FOD VVVL - CZV 2006 16 pilootprojecten patiëntveiligheid FOD VVVL - CZV Vanaf juli 2007 Financiering coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid FOD VVVL 169 deelnemende ziekenhuizen (algemene, psychiatrische en gespecialiseerde ziekenhuizen) 3
Onderzoek naar patiëntveiligheid in 16 Belgische pilootziekenhuizen 1 februari 2006-31 januari 2007 Opdrachtgever: Federale overheidsdienst Volksgezondheid,Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (FOD VVVL) Wetenschappelijke begeleiding en redactie: Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, K.U. Leuven Prof. Dr. A. Vleugels Mevr. A. Vlayen Begeleidngscommissie: Dr. L. Coene, FOD VVVL Dhr. C. Decoster, FOD VVVL Dr. F. Fivez, Algemeen Ziekenhuis Monica, Antwerpen Dr. M. Haelterman, FOD VVVL Dhr. J. Hellings, Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Dr. J. Joosten, Hôpital Universitaire Brugmann, Brussel Prof. Dr. H. Robays, Universitaire Ziekenhuizen, Gent Mevr. I. Vanden Bremt, FOD VVVL 4
16 pilootziekenhuizen 1. AZ Jan Palfijn, Gent 2. AZ Monica, Antwerpen 3. AZ Sint-Augustinus, Wilrijk 4. AZ Sint-Blasius, Dendermonde 5. AZ Sint-Maarten, Mechelen-Duffel 6. Centre Hospitalier Régional (CHR) du Tournaisis, Doornik 7. Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Tivoli, La Louvière 8. Clinique Saint-Luc, Bouge 9. Clinique Saint-Pierre, Ottignies 10. Hôpital Universitaire ULB Erasme, Brussel 11. Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), Edegem 12. Universitair Ziekenhuis Gent, Gent 13. Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven 14. Virga Jesseziekenhuis, Hasselt 15. Ziekenhuis Maas en Kempen, Maaseik 16. Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL), Genk 5
Terminologie patiëntveiligheid De manier waarop in de zorg en in de organisatie ervan wordt omgegaan met risico s op onbedoelde en vermijdbare schade voor de patiënt Richt zich op de de klinische risico s in het gehele zorgtraject, onder meer gerelateerd aan medicatiegebruik, bloedtransfusies, ziekenhuishygiëne, decubitus, valincidenten, chirurgische ingrepen, spoedinterventies, materiaalfalen... Omvat (de combinatie/ het geheel van) verbeteringen die gerealiseerd kunnen worden op vlak van communicatie, leiderschap, ICT-ontwikkelingen, uitrusting, opleiding, incidentenregistratie, organisatiecultuur, procesbeheer... 6
Doelstellingen van het onderzoek 1. Uitbouwen van een veiligheidscultuur 2. Ontwikkelen van een rapporteringsysteem voor (bijna-) incidenten 3. Structureren van het patiëntveiligheidsbeleid 4. Thema medicatieveiligheid: Reductie van (het risico op) fouten in één of meerdere fasen van het medicatieproces 7
1. Uitbouwen van een veiligheidscultuur Een cultuur die aanvaardt dat instellingen en verstrekkers fouten (kunnen) maken. Een cultuur van openheid en transparantie die het voor de organisatie en de individuen die in die organisatie werken mogelijk maakt uit die fouten te leren om de herhaling ervan in de toekomst te voorkomen. Dit impliceert een afbouw van de verwijt- en penalisatiecultuur die ter zake nog vaak heerst en die het afdekken en verborgen houden van fouten of bijna-fouten bevordert (werkgroep kwaliteit en veiligheid, Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen). 8
1. Uitbouwen van een veiligheidscultuur Veiligheidscultuur meten 7 pilootziekenhuizen (4.210 bevragingen) Meetinstrument: Nederlandstalige gevalideerde versie van The Hospital Survey on Patient Safety Culture (AHRQ) Beschikbaar op: www.zol.be/patientveiligheid Ziekenhuisbrede bevraging Inzicht verwerven in de houding van artsen en medewerkers t.a.v. patiëntveiligheid Inzicht verwerven in de omgang met en de bereidheid tot het melden van (bijna-) incidenten door artsen en medewerkers Het opvolgen van de veiligheidscultuur d.m.v. een herhaalde meting na enkele jaren 9
1. Uitbouwen van een veiligheidscultuur 12 domeinen 1. Manager/supervisor verwachtingen en acties die patiëntveiligheid bevorderen 2. De wijze waarop de organisatie leert en voortdurend tracht te verbeteren 3. Openheid van communicatie 4. Teamwerk binnen afdelingen 5. Feedback en communicatie over veiligheid 6. Niet bestraffende respons op fouten 7. Bestaffing 8. Ziekenhuismanagement ondersteuning voor patiëntveiligheid 9. Teamwork tussen verschillende ziekenhuisafdelingen 10.Overdracht en transfer 11.Frequentie van rapportering 12.Globale perceptie over veiligheid Verschillen op afdelingen 10
1. Uitbouwen van een veiligheidscultuur Veiligheidscultuur: continu sensibiliseren Posters/ flyers/ cartoons Intranet/ ziekenhuiskrant La chambre des erreurs, chambre des horreurs Safety Walkrounds (veiligheidsrondes) Interne patiëntveiligheidsweek/ symposia Patiëntveiligheidskaart voor de zorgverlener Patiëntveiligheidskaart voor de patiënt Kleurgecodeerde polsbadjes Double-checks Feedback over verbeteracties naar ziekenhuismedewerkers 11
2. Ontwikkelen van een meldsysteem voor (bijna-) incidenten 1. Modaliteiten van het meldsysteem ICT-onderbouw Elementen van privacy - anonimisering - confidentialiteit 2. Als leer- en verbeterinstrument : binnen en voor het eigen ziekenhuis Analyse Verbeteracties Feedback 12
2. Ontwikkelen van een meldsysteem voor (bijna-) incidenten 1. Modaliteiten van het meldsysteem Uniform meldysteem Medicatiefouten valincidenten doorligwonden (decubitus) transfusieproblemen materiaalfalen (fysieke) fixatie postoperatieve complicaties/infecties communicatie over informatie (bv. laboresultaten, radiologie) wachttijden voeding patiëntenklachten 13
2. Ontwikkelen van een meldsysteem voor (bijna-) incidenten Centraal vs. decentraal melden Ziekenhuisbreed meldsysteem: centraal meldpunt - ziekenhuisapotheek - kwaliteitscoördinator Meldsysteem op afdelingsniveau: decentraal meldpunt - zorgafdeling Elektronisch vs. schriftelijk melden Gebruiksvriendelijk/ eenvoudig Checklist vs. vrije tekstvelden Snelheid waarmee de melding kan behandeld worden Efficiënte anonimisatie van de melder Verwerking en classificatie van een grote databank Stockeren van gegevens Overdracht en opvolging van incidenten 14
2. Ontwikkelen van een meldsysteem voor (bijna-) incidenten Anoniem vs. nominatief melden Identificatiegegevens van de melder, patiënt, afdeling Onderrapportering Hoge drempel tot melden Verschillen artsen/ verpleegkundigen Angst voor aansprakelijkheid Oorzakelijke analyse Nieuwe benaming: 15van FONA - fout naar Missen is menselijk of Veiligheidsrapport 15
2. Ontwikkelen van een meldsysteem voor (bijna-) incidenten 2. Leer- en verbeterinstrument : binnen en voor het eigen ziekenhuis Classificatie Aard van de melding (medicatiefout, valincident...) Ernst van schade bv. NCC MERP klasse A t.o.m. I Oorzakenanalyse (Root Cause Analysis) = retrospectieve analyse van incidenten Systeemanalyse: keten van oorzaken Opsporen van de bijdragende factoren NCC MERP: vanaf klasse E Comité voor Patiëntveiligheid 16
17
2. Ontwikkelen van een meldsysteem voor (bijna-) incidenten Aanvullende methoden Health Failure Mode and effects Analysis (HFMEA) = prospectieve risico-analyse Verbeteracties eigenaar voor het opvolgen van acties Feedback naar de melder naar de medewerkers 18
3. Structureren van het patiëntveiligheidsbeleid Patiëntveiligheid in een integraal kwaliteitsbeleid Kwaliteitscommissie Werkgroepen Link met bestaande comités Medisch-Farmaceutisch Comité Comité voor Ziekenhuishygiëne Bloedtransfusiecomité Opdrachthouder patiëntveiligheid 19
3. Structureren van het patiëntveiligheidsbeleid Comité voor Patiëntveiligheid Multidisciplinaire samenstelling Afvaardiging van de directie, artsen (medische raad), ziekenhuisapotheek, verpleegkundigen, de dienst kwaliteitszorg, ziekenhuishygiëne... Opdrachten Opstellen van een beleidsplan voor patiëntveiligheid Organiseren van opleidingen voor patiëntveiligheid Bewaken van een veiligheidscultuur o.m. door cultuurmeting Onderhouden meld- en analysesysteem voor (bijna-) incidenten Proactieve risicoanalyse en -inventarisatie Coördineren van verbeteracties voor patiëntveiligheid Kennis- en ervaringsuitwisseling met andere ziekenhuizen 20
3. Structureren van het patiëntveiligheidsbeleid Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Geheel van organisatorische processen ter beheersing van mogelijke risico s Maakt integraal deel uit van het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis Geïntegreerd binnen dagelijkse ziekenhuiswerking Doelstellingen Bepalen van de strategie en SMART doelstellingen in een meerjarenplan Creëren van een veiligheidscultuur Registreren en analyseren van (bijna-) incidenten Oorzakelijke analyse van incidenten Prospectief opsporen van risico s Plannen, opvolgen en feedback van verbeteracties 21
4. Medicatieveiligheid Registratie van medicatiegerelateerde risco s Observatie van het geneesmiddelenproces a.h.v. steekproeven Juistheid en volledigheid van voorschriften Distributie vanuit de apotheek Klaarzetten/toedienen van medicatie versus opdracht Omgevingsfactoren: bv. werkdrukte, bezettingsgraad Verstrekking van informatie aan de patiënt Elekronisch medicatiesysteem (EMS) Tijdsmetingen (voor- en nametingen) m.b.t. overschrijven van medicatieschema s, bereiding, klaarzetten, 22 controle en toediening van medicatie
4. Medicatieveiligheid Klinisch apotheker nakijken van de medicatiehistoriek begeleiden van de ontslagmedicatie nakijken van de voorschriften nakijken van het verpleegkundig dossier nakijken van laboresultaten en verslagen van onderzoeken nagaan van mogelijke interacties en nevenwerkingen van medicatie meegaan op zaalronde en in overleg treden met de arts, assistent of hoofdverpleegkundige behandelen van specifieke vragen op de zorgafdeling uitwerken van procedures adviseren in farmaco-economische aspecten en dienstvoorraad van medicatie advies geven inzake parenterale voeding, pletten van medicatie, verenigbaarheid met IV medicatie, stabiliteit van oplossingen, generieken 23
4. Medicatieveiligheid Zelfevaluatie van het medicatieproces D.m.v. vragenlijst over de organisatie van het medicatieproces voor alle betrokkenen (verpleegkundigen, apothekers, artsen en assistenten) Bronnen: Medication Error Prevention Program Checklist forhospitals, beschikbaar op www.mederrors.com Institute for Safe Medication Practices, www.ismp.org 24
4. Medicatieveiligheid Trigger Tool Retrospectieve methode Ad random geselecteerde patiëntendossiers Screening m.b.v. 24 triggers Identificatie van mogelijke Adverse Drug Events (ADEs) Feedbackrapport over resultaten Aantal en type ADEs (volgens ernstgraad) Potentiële, verbeterbare en preventable ADE s Pijnpunt: thuismedicatie Arbeidsintensieve en tijdsrovende methode 25
Aanbevelingen patiëntveiligheid voor de ziekenhuissector 1. Uitvoeren van een ziekenhuisbrede cultuurmeting 2. Installeren van een ziekenhuisbreed meldsysteem voor (bijna-) incidenten met als doel systeemanalyse 3. Gebruik van proactieve technieken 4. Verspreiden van best-practices 5. Gebruik van eenduidig gedefinieerde indicatoren 6. Oprichten van een specifiek comité voor de coördinatie van patiëntveiligheid 7. Integratie van patiëntveiligheid in het kwaliteitsbeleid 8. Voorzien van opleidingen voor patiëntveiligheid 9. Betrokkenheid van de patiënt 10. Transmurale interactie (eerste lijn, thuiszorg) 26
Aanbevelingen patiëntveiligheid voor de overheid 1. Aanreiken van een uniform en gevalideerd meetinstrument voor de veiligheidscultuur 2. Ontwikkelen van een uniforme taxonomie voor patiëntveiligheid + juridisch kader voor rapportering 3. Ondersteunen van verbeteracties voor patiëntveiligheid 4. Oprichten van een nationaal platform voor de uitwisseling van kennis en ervaring 5. Ontwikkelen van een gestandaardiseerde indicatorset 6. Adviseren via een nationale stuurgroep 7. Ontwikkelen van een meerjarenplan voor patiëntveiligheid 8. Voorzien van opleidingen voor patiëntveiligheid 9. Ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek 10. Uitbreiden naar andere deelsectoren 27