Gebruikte afkortingen MOZA MOZA > ernst MOZA < ernst BA BA > ernst BA < ernst Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid die de ernstgraad overstijgt Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid beneden de ernstgraad Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid die de ernstgraad overstijgt Aansprakelijkheid beneden de ernstgraad Samenvatting van het advies Beslissing Samenvatting en sleutelwoorden BA > ernst Er is een causaal verband tussen het overlijden en het foutief handelen van de verpleegkundigen van de diensten algemene heelkunde en neurologie. De betrokken zorgverleners hebben onzorgvuldig gehandeld door de postoperatieve toestand van de heer X gebrekkig op te volgen. Een valincident op de dienst algemene heelkunde werd niet vermeld in het verpleegdossier, noch aan de behandelende arts. Op de dienst neurologie werd de neurologische toestand van de heer X onvoldoende opgevolgd. Aan het ziekenhuis kan een organisatiefout verweten worden gelet op de organisatorische, structurele en communicatieproblemen die zich voordeden bij de overdracht van de heer X van de dienst algemene heelkunde naar de dienst neurologie. Door deze fouten werd aan de heer X een 50% overlevingskans ontnomen. Gelet op het bestaan van een fout in causaal verband met de schade, kan het ziekenhuis zowel als aansteller van de verpleegkundigen (cfr. art. 18 Arbeidsovereenkomstenwet) als in eigen naam aansprakelijk gesteld worden voor het verlies van overlevingskansen van de heer X à rato van 50%. Gelet op deze aansprakelijkheid van het ziekenhuis, kan er geen sprake zijn van abnormale schade. Trauma subduraal hematoom trepanatie recidief acuut subduraal hematoom onzorgvuldige neurologische opvolging organisatiefout op ziekenhuisniveau overlijden 1
Abréviations utilisées MOZA MOZA > Critères de gravité MOZA < Critères de gravité RC RC > Critères de gravité RC < Critères de gravité Accident Médical Sans Responsabilité Accident Médical Sans Responsabilité Critère de gravité atteint Accident Médical Sans Responsabilité Critère de gravité non atteint Responsabilité Civile Responsabilité Critère de gravité atteint Responsabilité Critère de gravité non atteint Résumé de l avis Décision RC > Critères de gravité Résumé et mots clefs Il y a un lien causal entre le décès et les fautes commises par les praticiens de l art infirmier des services de chirurgie générale et de neurologie. Les dispensateurs de soins intéressés ont agi avec négligence en ne suivant pas convenablement l état postopératoire de monsieur X. Une chute au service de chirurgie générale n a pas été mentionnée dans le dossier infirmier, ni au médecin traitant. Dans le service de neurologie, l état neurologique de monsieur X n a pas été suffisamment suivi. Une faute organisationnelle peut être imputée à l hôpital eu égard aux problèmes organisationnels, structurels et de communication qui sont survenus lors du transfert de monsieur X du service de chirurgie générale vers le service de neurologie. Ces fautes ont diminué de 50 % les chances de survie de monsieur X. Vu l existence d une faute en lien causal avec le dommage, l hôpital peut être rendu responsable de la diminution des chances de survie de monsieur X à raison de 50 % et ce, tant en sa qualité d employeur des praticiens de l'art infirmier (cf. article 18 de la loi relative aux contrats de travail) qu en son nom propre. Vu cette responsabilité de l hôpital, il ne peut être question de dommage anormal. Traumatisme hématome sous-dural trépanation récidive hématome sous-dural aigu négligence dans le suivi neurologique faute organisationnelle au niveau de l hôpital décès 2
3 ADVIES VERLEEND DOOR HET FONDS VOOR DE MEDISCHE ONGEVALLEN, IN TOEPASSING VAN ARTIKEL 21 VAN DE WET VAN 31 MAART 2010 BETREFFENDE DE VERGOEDING VAN SCHADE ALS GEVOLG VAN GEZONDHEIDSZORG Gelet op de adviesaanvraag ontvangen op 20 januari 2017 namens wijlen de heer X; Gelet op de ontvangstbevestiging verstuurd op 28 november 2014 conform artikel 15, 1 e lid van de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg; Gelet op het intern medisch dossier samengesteld uit de overgemaakte stukken ter staving van de adviesaanvraag en verkregen op initiatief van het Fonds voor de medische ongevallen (hierna, Fonds); Gelet op het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door prof. dr. Q1 en mevrouw Q2 na een tegensprekelijke expertise georganiseerd door het Fonds, in uitvoering van artikel 17, 2 van de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg.
4 Aanvrager 1: Mw. Y Zorgverlener: Dr. A Aanvrager 2: Mw. Z1 Zorginstelling: Algemeen Ziekenhuis L T.a.v. dr. B, Hoofdarts Aanvrager 3: Mw. Z2 Verzekeringsinstelling: Verzekering T Aanvrager 4: Mw. Z3 Advocaat: Mr. U Advocaat: Mr. S
5 I. FEITEN De heer X is een gepensioneerde bediende van 78 jaar. In zijn medische voorgeschiedenis is hij gekend met hypertensie, een voorkamerfibrillatie waarvoor hij Xarelto (bloedverdunner) inneemt, een longoedeem in 2006 wegens een congestieve cardiomyopathie, de wegname van de schildklier, een operatie aan de maag en een letsel van zijn prostaat, waarvoor biopsies gepland waren. Op 5 november 2016 valt de heer X thuis. Hij heeft een kort bewustzijnsverlies, een hoofdwonde en vomitus, maar kan de twee volgende dagen zijn activiteiten hervatten. Op 7 november 2016 krijgt hij s avonds evenwel hevige hoofdpijn, en na middernacht slaat hij verwarde taal uit en is hij onrustig. De heer X wordt op 8 november 2016 rond 02.00 uur opgenomen in het Algemeen Ziekenhuis L ziekenhuis te L1. Er zijn spraakmoeilijkheden en zijn score op de Glasgow coma scale (GCS) is op dat ogenblik 14/15. Beeldvorming toont een uitgebreid linkszijdig subduraal hematoom frontoparietaal aan. Een operatie is nodig, maar de heer X wordt eerst verder geobserveerd op de intensieve zorgenafdeling omwille van de inname van Xarelto als bloedverdunning. De heer X wordt verder neurologisch geobserveerd. De klinische toestand blijft stabiel. Op 10 november 2016 wordt de heer X geopereerd door dr. A. Dr. A voert een trepanatie (wegname van een stuk schedel) uit aan de linkerzijde van de schedel en verwijdert het hematoom. Er wordt een intracraniële drukmeting aangebracht en een subdurale drain. Er is nadien een gunstige evolutie. De heer X is goed bewust en de spraakmoeilijkheden herstellen. Van 11 november 2016 tot en met 14 november 2016 is dr. C de neurochirurg van wacht. De CT-scan van 12 november 2016 is normaal, zonder tekenen van een nieuwe bloeding of een blijvende bloeding. Op 14 november 2016 s avonds wordt de heer X overgebracht van de intensieve zorgenafdeling naar de afdeling algemene heelkunde. Hij ligt alleen op een kamer. Op 15 november 2016 is de heer X bij de zaalronde van dr. A, omstreeks 08.00 uur, normaal bij bewustzijn. Hij zit in de zetel met de tafel gefixeerd aan de ziekenhuiszetel, en leest de krant. Hij
6 stelt het op neurologisch vlak zeer goed. Dr. A vraagt aan de verpleging om de heer X te transfereren naar de afdeling neurologie, omdat deze afdeling de meeste ervaring heeft voor neurochirurgie-nursing. Voorafgaandelijk aan de transfer naar de afdeling neurologie, in de voormiddag, doet er zich evenwel een valincident voor op de dienst algemene heelkunde. Meer bepaald schuift de heer X onderuit in de zetel tussen de gefixeerde tafel. Er wordt echter geen melding over dit incident gemaakt in het medisch verpleegkundig dossier, en er is ook geen intern transferdocument bijgehouden. Om 11.00 uur krijgt dr. A bericht dat de heer X op de afdeling neurologie ligt. s Middags moet de heer X door een verpleegkundige geholpen worden bij het eten. Als de familie nog diezelfde dag omstreeks 14.00 uur op de kamer van de heer X komt, treffen zij de heer X bewusteloos aan in zijn bed, geïmmobiliseerd in een trappelzak. De verpleging wordt onmiddellijk verwittigd, die dr. A oproept. Bij een neurologisch onderzoek heeft de heer X lichtstijve pupillen en score van 4/15 op de comaschaal. Een dringende CT-scan om 14.30 uur toont een groot recidief van een acuut subduraal hematoom links. Aangezien er neurologisch-klinische tekenen van cerebrale inklemming zijn, wordt een conservatieve houding aangenomen. Er wordt dus geen ingreep meer uitgevoerd. Er vindt een opname op de intensieve zorgenafdeling plaats. Na overleg wordt beslist om de therapie te staken omwille van de infauste neurologische prognose (DNR code 3: therapie afbouwen). Op 16 november 2016 wordt de heer X rond 13.30 uur geëxtubeerd, waarna hij een kwartier later overlijdt.
7 II. WETTELIJK KADER VAN DE AANVRAAG Binnen een termijn van zes maanden vanaf de ontvangst van de aanvraag stelt het Fonds, in een met redenen omkleed advies, of het meent dat de schade als gevolg van gezondheidszorg een van haar oorzaken vindt in de aansprakelijkheid van één of meer zorgverleners, of in een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, of dat de schade onder geen enkele van deze categorieën ressorteert 1. Het betreft hier evenwel een indicatieve termijn die als gevolg van allerlei redenen langer kan uitvallen. Een gebeurlijke overschrijding van de termijn brengt geen rechtsgevolgen teweeg. In toepassing van artikel 4 van de Wet van 31 maart 2010 komt het Fonds tussen in vier limitatief bepaalde en welomschreven gevallen en zal een schadevergoeding uitbetaald worden. Het gaat om de volgende vier gevallen: - wanneer de schade veroorzaakt is door een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid voor zover de ernstgraad is bereikt 2 ; - wanneer het Fonds oordeelt of wanneer vaststaat dat de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener wiens burgerlijke aansprakelijkheid niet of niet voldoende is gedekt door een verzekeringsovereenkomst; - wanneer het Fonds oordeelt dat de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener en wanneer deze of zijn verzekeraar de aansprakelijkheid betwist, voor zover de schade voldoet aan de ernstgraad; - wanneer de verzekeraar die de aansprakelijkheid dekt van de zorgverlener die de schade heeft veroorzaakt een voorstel tot vergoeding doet dat het Fonds kennelijk ontoereikend vindt. III. EVALUATIE VAN DE AANVRAAG III.1 Constitutieve elementen uit het intern medisch dossier 1 Art. 21, al 1 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 2 Art. 5 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010.
8 Het Fonds verleent een advies dat is gesteund op alle gegevens die zich in het dossier bevinden, bestaande uit de feiten weerhouden in het aanvraagformulier en de medische gegevens die desgevallend door het Fonds werden opgevraagd aan de aanvrager alsook aan de zorgverleners. In dit geval bevat het medisch dossier, waarop het advies werd gesteund, onder andere de stukken zoals vermeld op pagina s 4, 8 en 9 van het deskundigenverslag van prof. dr. Q1 en mevr. Q2. III.2 De ontvankelijkheid van de aanvraag Gelet op alle elementen van het dossier oordeelt het Fonds dat de aanvraag ontvankelijk is wat betreft de territoriale bevoegdheid van het Fonds, de materiële bevoegdheid van het Fonds, de tijdigheid van de aanvraag en de hoedanigheid van de aanvrager. III.3 Voorwerp van de aanvraag tot advies voorgelegd aan het Fonds Het huidig advies heeft als voorwerp te onderzoeken of de gestelde diagnose en de toegepaste medische en chirurgische behandelingen, te weten de opvolging en behandeling van de heer X tijdens zijn opname van 8 november 2016, in het bijzonder op 15 november 2016 voor en na zijn overbrenging van de afdeling algemene heelkunde naar de afdeling neurologie, door de betrokken zorgverstrekkers, uitgevoerd zijn conform de regels van de kunst. Het huidig advies heeft bovendien als voorwerp om, in geval van afwezigheid van aansprakelijkheid, te onderzoeken of de schade van wijlen de heer X een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid uitmaakt in de zin van de Wet van 31 maart 2010. III.4 Onderzoek van de aanvraag tot advies Om de aanvraag tot advies die werd voorgelegd te analyseren, heeft het Fonds de mogelijkheid en/of verplichting om beroep te doen op professionele beroepsbeoefenaars of om een tegensprekelijke expertise te organiseren indien de ernstgraad zoals beschreven in artikel 5 van de Wet van 31 maart 2010 is bereikt 3. 3 Art. 17, 2 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010.
9 Artikel 5 van de wet bepaalt, dat de schade als ernstig kan worden beschouwd, wanneer tenminste aan een van de volgende voorwaarden is voldaan: - de patiënt is getroffen door een blijvende invaliditeit van 25% of meer; - de patiënt is getroffen door een tijdelijke arbeidsongeschiktheid gedurende minstens zes opeenvolgende maanden of zes niet opeenvolgende maanden over een periode van twaalf maanden; - indien de schade de levensomstandigheden van de patiënt bijzonder zwaar verstoort, ook economisch; - de patiënt is overleden 4. In casu heeft het Fonds de beslissing genomen om een tegensprekelijke expertise te organiseren, gelet op het overlijden van de heer X en het daarmee ernstig zijn van de schade overeenkomstig artikel 5,4 van de Wet van 31 maart 2010. III.4.1 Onderzoek van de aansprakelijkheid Het Fonds zal allereerst onderzoeken of de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener zoals omschreven in de wet. Hiertoe past het Fonds de algemene principes van het aansprakelijkheidsrecht toe, rekening houdende met een gebeurlijke contractuele, dan wel buitencontractuele aansprakelijkheid. Het Belgisch recht huldigt in beginsel een op het foutbegrip gebaseerde aansprakelijkheidsregeling. Om te besluiten dat de aansprakelijkheid van de zorgverlener vaststaat, moet met andere woorden worden aangetoond dat er cumulatief voldaan is aan de volgende voorwaarden: 1. Er moet sprake zijn van een fout of onzorgvuldig handelen van de zorgverstrekker die aansprakelijk wordt geacht. Ten aanzien van de resultaatsverbintenissen volstaat het bewijs dat het resultaat niet werd bereikt; 2. Er moet sprake zijn van geleden schade; 3. Er moet een causaal verband bestaan tussen het begaan van de fout/onzorgvuldig handelen of een niet bereikt resultaat en de schade. De zorgverstrekker kan met andere woorden slechts aansprakelijk worden gesteld wanneer de fout of het onzorgvuldig 4 Art. 5 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010.
10 handelen de oorzaak is van de door de patiënt opgelopen schade of in geval van een resultaatsverbintenis, wanneer het niet bereiken van het resultaat de oorzaak is van de door de patiënt opgelopen schade. Deze drie voorwaarden zullen hierna worden onderzocht teneinde na te gaan of in dit dossier de schade is veroorzaakt door een feit dat de aanleiding geeft tot aansprakelijkheid van de zorgverlener. III.4.1.1 De fout of het onzorgvuldig handelen Het Fonds is op basis van de expertise en de voorliggende stukken van oordeel dat dr. A zorgvuldig gehandeld heeft bij de opvolging en behandeling van de heer X. De verpleegkundigen van de afdeling algemene heelkunde en de verpleegkundigen van de afdeling neurologie hebben daarentegen niet volgens de regels van de kunst gehandeld bij de opvolging en behandeling van de heer X. III.4.1.1.1 Met betrekking tot de ingreep op 10 november 2016 Het Fonds is samen met de aangestelde deskundigen, prof. dr. Q1 en mevrouw Q2, van oordeel dat de heelkundige ingreep die door dr. A op 10 november 2016 bij de heer X werd uitgevoerd, zijnde een trepanatie aan de linkerzijde van de schedel met een wegname van een subduraal hematoom, geïndiceerd was. De ingreep diende immers uitgevoerd te worden naar aanleiding van het linkszijdig subduraal hematoom frontoparietaal dat de heer X had opgelopen na een val thuis. Dat bij de heer X drie dagen gewacht werd alvorens de ingreep uit te voeren, was volgens de deskundigen tevens verantwoord, aangezien de heer X bloedverdunners nam en deze medicatie eerst uitgewerkt diende te zijn zodat zijn bloedstolling zou genormaliseerd zijn. De heer X werd in tussentijd zorgvuldig neurologisch opgevolgd en zijn klinische toestand bleef stabiel. 5 De deskundigen bevestigen tevens dat de heer X correct geïnformeerd werd over de ingreep en de mogelijke verwikkelingen die aan deze ingreep verbonden waren. 6 De heer X heeft dan ook zijn 5 Pagina 6 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 6 Pagina s 6 en 14 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2.
11 geïnformeerde toestemming kunnen verlenen. De ingreep werd als dusdanig eveneens volgens de regels van de kunst uitgevoerd door dr. A. 7 De ingreep verliep probleemloos, en de heer X kende postoperatief een vlot neurologisch herstel. Dr. A heeft ten slotte ook voorzien in een correcte nazorg. De postoperatieve toestand van de heer X werd opgevolgd door middel van raadplegingen in het ziekenhuis. Bovendien besloot dr. A om de heer X naar de afdeling neurologie te laten transfereren, omdat de verpleegkundigen van deze afdeling de meeste ervaring hebben voor postoperatieve neurochirurgie-nursing. Daarnaast hebben ook de andere betrokken zorgverleners, in het bijzonder dr. Noens en dr. C, zorgvuldig gehandeld met betrekking tot de ingreep bij de heer X. 8 Rekening houdende met de elementen van het dossier en in het bijzonder het advies 9 van de aangestelde deskundigen, prof. dr. Q1 en mevrouw Q2, is het Fonds van oordeel dat er in dit dossier geen sprake is van een fout of onzorgvuldig handelen met betrekking tot de ingreep. III.4.1.1.2 Met betrekking tot de postoperatieve opvolging door de verpleegkundigen van het Algemeen Ziekenhuis L te L1 Het Fonds is daarentegen van oordeel dat de verpleegkundigen van het Algemeen Ziekenhuis L te L1, zowel deze van de afdeling algemene heelkunde als deze van de afdeling neurologie, onzorgvuldig gehandeld hebben bij de postoperatieve opvolging van de heer X. Over de feitelijke toedracht van het incident waarna bij de heer X een recidief hematoom werd vastgesteld, is niet veel gekend. Het is volgens de deskundigen immers niet mogelijk om met zekerheid te achterhalen of het incident zich heeft voorgedaan doordat er spontaan een nieuwe bloeding subduraal was opgetreden, dan wel of de bloeding zich heeft voorgedaan als gevolg van het incident. 10 Weliswaar is het in ieder geval wel zeker dat er zich een incident heeft voorgedaan in de voormiddag van 15 november 2016 op de afdeling algemene heelkunde voorafgaandelijk aan de transfer naar de afdeling neurologie, doordat de heer X op zijn kamer op de afdeling algemene heelkunde in de zetel onderuitgegleden is tussen de gefixeerde tafel. Dit wordt uitdrukkelijk erkend 7 Pagina 14 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 8 Pagina 13 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 9 Pagina s 13-14 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 10 Pagina 18 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2.
12 door de hoofdarts van het Algemeen Ziekenhuis L te L1. 11 Het Fonds stelt vast dat de verpleegkundigen van de afdeling algemene heelkunde in eerste instantie geen fout verweten kan worden bij het voorvallen van dit incident. De verplichting om toezicht te houden op de patiënt is immers een inspanningsverbintenis die het nemen van toezichtmaatregelen impliceert om de veiligheid van de patiënt na te streven, zonder een resultaat te beloven. Het loutere feit dat een patiënt zich verwondt, houdt derhalve niet automatisch een toezichtfout in. Van een fout zal slechts sprake zijn wanneer een tekortkoming in de toezichtplicht aangetoond kan worden. Zo moeten er specifieke toezichts- of veiligheidsmaatregelen genomen worden wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt dit vereist of wanneer zijn gedrag voorzienbaar is en schade aan zichzelf of aan derden kan veroorzaken. Wanneer daarentegen noch de gezondheidstoestand van de patiënt, noch diens gedrag aanleiding geeft tot een verhoogde waakzaamheid of het nemen van specifieke maatregelen, zal er geen sprake zijn van een fout. 12 In casu kan aan de verpleegkundigen van de afdeling algemene heelkunde geen tekortkoming in de toezichtplicht verweten worden. De heer X was immers in de mogelijkheid om zelfstandig in de zetel te zitten, en zijn goede postoperatieve neurologische toestand gaf zeker geen aanleiding tot een verhoogde waakzaamheid. Het Fonds is daarentegen, ongeacht de oorzaak van het incident en het recidief hematoom, wel van oordeel dat de verpleegkundigen van de afdeling algemene heelkunde in ieder geval onzorgvuldig gehandeld hebben door niet te voorzien in een adequate rapportering en opvolging van de toestand van de heer X na het incident. De deskundigen hebben immers vastgesteld dat de verpleegkundigen van de afdeling algemene heelkunde zeker op de hoogte waren van het voorgevallen incident, doch niettemin hebben nagelaten van dit incident correct melding te maken in het verpleegkundig dossier. Nochtans bepaalt de Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen 13 dat een verpleegkundige alle bij een patiënt uitgevoerde observaties en handelingen moet optekenen in het verpleegkundig dossier, aangezien de patiënt recht 14 heeft op een zorgvuldig bijgehouden patiëntendossier. Daarnaast hebben de verpleegkundigen ook nagelaten het incident te noteren in een 11 Pagina 11 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 12 T. VANSWEEVELT, De aansprakelijkheid van de arts en het ziekenhuis voor eigen gedrag, in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, I, Antwerpen, Intersentia, 2014, 1302-1305. 13 Artikel 21quinquies, 2 Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen. 14 Artikel 9 Wet Patiëntenrechten.
13 transferdocument voor de transfer van de heer X naar de afdeling neurologie 15. Het Fonds stelt samen met de deskundigen vast dat geen enkel element uit het dossier erop wijst dat de verpleegkundigen van de afdeling neurologie op de hoogte werden gebracht van het incident. 16 Ook dr. A werd als behandelende arts niet op de hoogte gebracht van het incident, hoewel het incident vereiste dat de arts verdere onderzoeken zou uitvoeren om te kunnen uitsluiten dat er schade was berokkend bij de heer X 17. Hierdoor werd de neurologische toestand van de heer X niet adequaat opgevolgd en werden noch dr. A, noch de verpleegkundigen van de afdeling neurologie gewaarschuwd om te kunnen voorzien in een verhoogde waakzaamheid. Het Fonds is daarnaast ook van mening dat de verpleegkundigen van de afdeling neurologie niet voorzien hebben in een zorgvuldige opvolging van de postoperatieve toestand van de heer X. Hoewel het niet zeker is dat de verpleegkundigen van de afdeling neurologie geïnformeerd werden over het incident op de afdeling algemene heelkunde, hadden zij in ieder geval waakzaam moeten zijn voor de wijzigende neurologische toestand van de heer X. Daar waar de heer X aanvankelijk een goed herstel kende, diende hij namelijk plots vervoerd te worden in een trappelzak en kon hij op 15 november 2016 s middags plots niet meer zelfstandig eten, terwijl hij dat s ochtend nog wel kon. Het Fonds is dan ook van oordeel dat de verpleegkundigen van de afdeling neurologie onvoldoende inspanningen hebben geleverd om de neurologische toestand van de heer X te onderkennen, zodat er een achteruitgang van de neurologische toestand kon worden waargenomen. 18 Zij hadden minstens het dossier moeten raadplegen en bij vragen, zoals waarom de trappelzak werd aangebracht, contact moeten opnemen met de verpleegkundigen van de afdelingen algemene heelkunde voor meer informatie. De deskundigen hebben hierover uitdrukkelijk het volgende geoordeeld: In de uren volgend op dit valincident is de neurologische toestand van de heer X snel achteruitgegaan zonder dat dit werd opgemerkt door de verpleegkundigen van de verpleegafdeling 1D-Neurologie. 19 15 Pagina s 9, 13 en 14 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 16 Pagina 19 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 17 Pagina s 12-13 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 18 Pagina s 18-19 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 19 Pagina 13 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2.
14 en Feit is dat volgens de familie de heer X zelfstandig kon eten toen hij van de afdeling Intensieve verzorging naar afdeling 4F ging en dat hij dinsdag 15/11/2016 op afdeling 1D blijkbaar diende geholpen te worden. Waarom hij in een trappelzak werd geplaatst is ook niet gekend en wordt niet geargumenteerd. Deze beide observaties zijn volgens het college wel aanwijzingen dat de neurologische toestand van de heer X gewijzigd was. 20 Het Fonds besluit derhalve samen met de aangestelde deskundigen, prof. dr. Q1 en mevrouw Q2, dat er sprake is van een gebrekkige opvolging van de postoperatieve toestand van de heer X, door zowel de verpleegkundigen van de afdeling algemene heelkunde, als de verpleegkundigen van de afdeling neurologie. III.4.1.1.3 Met betrekking tot de organisatie in het ziekenhuis Ten slotte is het Fonds ook van oordeel dat het Algemeen Ziekenhuis L een organisatiefout verweten kan worden. Hierboven werd immers reeds vastgesteld dat er zich duidelijk organisatorische, structurele en communicatieproblemen hebben voorgedaan tijdens de opvolging van de heer X op de afdeling algemene heelkunde en neurologie. Uit de expertise en de beschikbare documenten blijkt namelijk dat er in casu geen sprake was van een deugdelijke organisatie van de overbrenging van patiënten van de ene afdeling naar de andere, en de communicatie daarrond. Dit maakt een eigen fout in hoofde van het ziekenhuis uit, doordat het ziekenhuis de plicht heeft om in te staan voor een zorgvuldige organisatie en een vlotte communicatie tussen de diensten van het ziekenhuis. 21 III.4.1.1.4 Besluit Rekening houdend met de elementen van het dossier en in het bijzonder het advies van de aangestelde deskundigen, is het Fonds dan ook van oordeel dat er in dit dossier een fout of 20 Pagina 18 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 21 Luik 8 juni 2017, T.Gez. 2017-2018, 327; W. DIJKHOFFZ, Organisatiefouten in ziekenhuisverband, T.Gez. 2006-07, 240-258; T. VANSWEEVELT, De aansprakelijkheid van de arts en het ziekenhuis voor eigen gedrag, in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, I, Antwerpen, Intersentia, 2014, 1307-1308.
15 onzorgvuldig handelen kan weerhouden worden in hoofde van de verpleegkundigen, zowel van de afdeling algemene heelkunde als van de afdeling neurologie. De verpleegkundigen hebben niet gehandeld zoals van een normaal vooruitziend en zorgvuldig verpleegkundige, geplaatst in dezelfde omstandigheden, kan verwacht worden. In casu dient de zorginstelling, zijnde het Algemeen Ziekenhuis L te L1, hiervoor als aansteller en dus qualitate qua aangesproken te worden. Werknemers, zoals de verpleegkundigen in kwestie, genieten immers een verregaande aansprakelijkheidsbescherming op grond van artikel 18 van de Arbeidsovereenkomstenwet. 22 Persoonlijk kunnen zij enkel aansprakelijk worden gesteld voor zogenaamde gekwalificeerde fouten, te weten zware fouten, opzettelijke fouten en gewoonlijk voorkomende lichte fouten. Zij genieten met andere woorden een zekere aansprakelijkheidsimmuniteit. Of er sprake is van een dergelijke gekwalificeerde fout van de verpleegkundige zal telkens in concreto beoordeeld moeten worden. Aangezien een verpleegkundige een werknemer is en onder de leiding en het gezag werkt van de werkgever, kan in casu in ieder geval de verzorgingsinstelling als aansteller van deze verpleegkundigen aangesproken worden. Daarnaast is het Fonds van oordeel dat er in dit dossier ook een eigen fout of onzorgvuldig handelen kan weerhouden worden in hoofde van het Algemeen Ziekenhuis L te L1, omwille van een gebrekkige organisatie van het ziekenhuis. III.4.1.1 De schade Uit de expertise en de beschikbare documenten blijkt dat de heer X op 10 november 2016 een heelkundige ingreep liet uitvoeren omwille van een uitgebreid linkszijdig subduraal hematoom frontoparietaal dat hij had opgelopen na een val thuis. Postoperatief recupereerde de neurologische toestand van de heer X aanvankelijk zeer goed, totdat er op 15 november 2016 op zijn kamer op de afdeling algemene heelkunde een incident is voorgevallen en de heer X een recidief hematoom ontwikkelde. Als gevolg van dit hematoom was de heer X enkele uren later bewusteloos en in een coma. Omwille van het recidief acuut subduraal hematoom met een cerebrale inklemming werd besloten 22 Wet van 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten, BS 22 augustus 1978.
16 om geen behandelingen meer uit te voeren, waarna de heer X op 16 november 2016 overleed. Gelet op het overlijden van de heer X is de schade ernstig in de zin van artikel 5, 4 van de Wet van 31 maart 2010. III.4.1.3 Het causaal verband Aangezien in België de equivalentieleer geldt, dient elke gebeurtenis zonder dewelke de schade, zoals ze zich in concreto heeft voorgedaan, niet zou zijn ingetreden, beschouwd te worden als oorzaak van de schade. Er wordt daarbij geen selectie gemaakt volgens de zwaarte van de fout of de belangrijkste oorzaak van de schade 23. Het causaal verband dient vast te staan met een gerechtelijke zekerheid, dit is een hoge graad van waarschijnlijkheid zodat er niet meer ernstig aan het tegendeel moet worden gedacht. 24 Wanneer het causaal verband tussen de fout en de schade niet met gerechtelijke zekerheid kan worden aangetoond, kan er desgevallend nog wel een causaal verband bestaan tussen de fout en een andere schade, namelijk het verlies van genezings- of overlevingskansen. 25 Om te spreken van een verlies van kans in de medische context dient aan twee specifieke voorwaarden voldaan te worden. Vooreerst moet er sprake zijn van een patiënt die niet meer alle kansen had op genezing of overleving. Ten tweede moet het verlies van deze resterende kansen op genezing of overleving veroorzaakt zijn door het foutief handelen van een derde. 26 In casu kan -als gevolg van de gebrekkige rapportering door de verpleegkundigen van de afdeling algemene heelkunde- niet met zekerheid worden vastgesteld of het incident zich heeft voorgedaan als gevolg van een spontaan opgetreden recidief hematoom, dan wel of het recidief hematoom zich heeft voorgedaan als gevolg van het incident. Ongeacht de oorzaak van het recidief hematoom en het incident, hebben de deskundigen wel geoordeeld dat de gebrekkige en zelfs afwezige verpleegkundige opvolging een verlies van overlevingskansen heeft teweeggebracht. Immers, indien de verpleegkundigen van de beide 23 S. STIJNS, Verbintenissenrecht 1bis, die Keure, Brugge, 2013, 109. 24 T. VANSWEEVELT, De aansprakelijkheid van de arts en het ziekenhuis voor eigen gedrag in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht. Volume I, Antwerpen, Intersentia, 2014, p. 1407. 25 T. VANSWEEVELT, De aansprakelijkheid van de arts en het ziekenhuis voor eigen gedrag in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht. Volume I, Antwerpen, Intersentia, 2014, p. 1387. 26 F. Chabas, noot onder Cass. Fr. 9 januari 1979, D. 1980, Jur. 19272, e.v.; S. Lierman, Causaliteit en verlies van een kans in de medische context, T.Gez. 2006-07, afl. 4, (259) 268.
17 afdelingen wel hadden voorzien in een correcte opvolging en rapportering na het incident, had dr. A een controle kunnen uitvoeren bij de heer X waarbij het recidief hematoom aan de hand van medische beeldvorming had kunnen worden vastgesteld, waardoor men in gebeurlijk geval tijdig had kunnen heringrijpen. In ieder geval had er een verhoogde waakzaamheid kunnen plaatsvinden, waarbij de toestand van de heer X meer adequaat had kunnen worden opgevolgd. Uit het deskundigenverslag blijkt dan ook duidelijk dat er een verlies van overlevingskansen is dat zich zonder de gebrekkige en zelfs afwezige verpleegkundige opvolging niet had voorgedaan: 27 Het college van deskundigen is wel van oordeel dat de gebrekkige/afwezige verpleegkundige opvolging een kansverlies heeft veroorzaakt. Indien een gewijzigde gedragsverandering/neurologische observatie was gemaakt had dit aanleiding gegeven tot overleg met de behandelende arts (in casu dr. A die in het ziekenhuis aanwezig was op consultatie) en controle beeldvorming van de hersenen. In dit geval had, zo nodig, opnieuw kunnen neurochirurgisch ingegrepen worden. Gelet op het feit dat het verlies van overlevingskansen van de heer X het gevolg is van een fout of een nalatigheid in hoofde van de verpleegkundigen en het Algemeen Ziekenhuis L te L1, is er in casu sprake van een causaal verband tussen deze schade en een fout of onzorgvuldig handelen. Bij de begroting van een verlies van kans dient de schade wel nog steeds in concreto begroot en vergoed worden. Met andere woorden, medische statistieken vormen een leidraad maar mogen niet veralgemeend worden. Men moet steeds kijken naar de specifieke omstandigheden van de zaak en de specifieke kenmerken van de patiënt zelf. Het kan in bepaalde gevallen zeer moeilijk tot onmogelijk zijn de economische waarde van een (verloren) kans met wiskundige nauwkeurigheid te begroten. De waarde van de kans kan dan in redelijkheid en billijkheid bepaald worden 28. In casu blijkt uit het deskundigenverslag dat niet met wetenschappelijke zekerheid kan gepreciseerd worden hoeveel groter de overlevingskansen van de heer X zouden geweest zijn zonder fouten van de verpleegkundigen en he Algemeen Ziekenhuis L te L1. Bijgevolg begroot het Fonds, samen met de deskundigen, het verlies van overlevingskansen van de heer X naar redelijkheid en billijkheid op 50%. 27 Pagina 18 van het medisch verslag verleend op 13 juni 2018 door dr. Q1 en mevrouw Q2. 28 T. Vansweevelt, Rechtsverhoudingen, aansprakelijkheid en schadevergoeding in de gezondheidszorg in T. Vansweevelt en F. Dewallens (eds.), Handboek gezondheidsrecht, Volume I, Antwerpen, Intersentia, 2014, 1390, nr. 2896 en de daar geciteerde voorbeelden van rechtspraak.
18 III.4.1.4 Besluit Gelet op het bestaan van een fout in causaal verband met de schade, komt het Fonds tot het besluit dat het Algemeen Ziekenhuis L te L1 aansprakelijk gesteld kan worden voor de schade van de heer X, te weten het verlies van overlevingskansen van 50%. III.4.2 Is er sprake van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid? III.4.2.1 Begrip De Wet van 31 maart 2010 heeft een nieuw subjectief recht voor een patiënt of zijn na(ast)bestaanden voor het verkrijgen van een schadevergoeding in het leven geroepen wanneer de patiënt het slachtoffer is van een medisch ongeval dat ernstige schade heeft veroorzaakt zonder dat de aansprakelijkheid van een zorgverlener vaststaat. Indien het Fonds tot het besluit komt dat er sprake is van schade zonder dat de aansprakelijkheid van de zorgverlener vaststaat, onderzoekt het Fonds of aan de voorwaarden voor een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid zijn voldaan. Een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid wordt in de wet als volgt omschreven: 7 "medisch ongeval zonder aansprakelijkheid": een ongeval dat verband houdt met een verstrekking van gezondheidszorg dat geen aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van een zorgverlener, dat niet voortvloeit uit de toestand van de patiënt en dat voor de patiënt abnormale schade met zich meebrengt. De schade is abnormaal wanneer ze zich niet had moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap, de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie. Het therapeutisch falen en een verkeerde diagnose zonder fout zijn geen medisch ongeval zonder aansprakelijkheid 29 ; Een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid veronderstelt dat de vier volgende voorwaarden aanwezig zijn: - Het betreft een ongeval dat verband houdt met een verstrekking van zorg, dit is: door een zorgverlener verstrekte diensten met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, 29 Art. 2, 7 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010.
19 herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van de patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden 30. Het ongeval of schadegeval moet met andere woorden voorvloeien uit een verstrekking van gezondheidszorg. - Het ongeval geeft geen aanleiding tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener; - Het ongeval vloeit niet voort uit de toestand van de patiënt: de schade moet met andere woorden het gevolg zijn van de zorgverlening en niet het gevolg zijn van een verergering van de toestand van de patiënt; - De schade moet abnormaal zijn. De schade is abnormaal wanneer ze zich niet had moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap, de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie 31. Indien de constitutieve voorwaarden zijn voldaan voor een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, kan het Fonds in een vergoeding voorzien, indien deze schade voldoende ernstig is. De schade kan als ernstig beschouwd worden wanneer tenminste aan een van de volgende voorwaarden is voldaan: - de patiënt is getroffen door een blijvende invaliditeit van 25% of meer naar aanleiding van een zorgverstrekking; - de patiënt is getroffen door een tijdelijke arbeidsongeschiktheid gedurende minstens zes opeenvolgende maanden of zes niet opeenvolgende maanden over een periode van twaalf maanden; - indien de schade de levensomstandigheden van de patiënt bijzonder zwaar verstoort, ook economisch; - de patiënt is overleden 32. III.4.2.2 Toepassing in concreto Gelet op het feit dat het Fonds hierboven reeds besloten heeft tot de aansprakelijkheid van het 30 Art. 2, 4 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 31 Art. 2, 7 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 32 Art. 5 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010.
20 Algemeen Ziekenhuis L te L1 voor de beschreven schade van de heer X, te weten het verlies aan overlevingskansen, besluit het Fonds tot de afwezigheid van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid wegens het niet vervuld zijn van de voorwaarden daartoe. IV. BESLUIT Uit de informatie die werd overgemaakt door de aanvrager en het dossier dat samengesteld werd door het Fonds, blijkt dat de beschreven schade van de heer X, te weten een verlies van overlevingskansen van 50%, het gevolg is van fouten begaan door de verpleegkundigen van de afdeling algemene heelkunde en van de afdeling neurologie, alsook van een eigen fout van het ziekenhuis. Het Algemeen Ziekenhuis L te L1 is dan ook aansprakelijk, zowel op grond van zijn hoedanigheid als aansteller van de verpleegkundigen voor de fouten die door deze verpleegkundigen begaan werden, als op grond van de eigen fout. De schade van de heer X kan, gezien deze aansprakelijkheid van het Algemeen Ziekenhuis L te L1, niet beschouwd worden als een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid. Het Algemeen Ziekenhuis L te L1, dan wel haar verzekeraar, Verzekering T, wordt uitgenodigd om een vergoedingsvoorstel te doen aan de nabestaanden van de heer X en aan het Fonds. V. BEROEPSMOGELIJKHEDEN Indien de aanvrager of één van de betrokken partijen zich niet kan verzoenen met onderhavig advies, kan hij een rechtsvordering instellen tegen het Fonds voor de medische ongevallen, dienst binnen het RIZIV (Tervurenlaan 211, 1150 Brussel), voor de rechtbank van eerste aanleg, binnen de gemeenrechtelijke verjaringstermijnen 33. Naast de procedure voor het Fonds bestaat er, voor de aanvrager en de betrokken partijen, steeds de mogelijkheid om het dossier aanhangig te maken bij de rechtbank van eerste aanleg, binnen de gemeenrechtelijke verjaringstermijnen. 33 Art. 23, al. 2 Wet van 31 maart 2010: Indien het Fonds niet besluit dat er aanleiding is tot vergoeding krachtens artikel 4, 1, of 2, of indien het advies van het Fonds besluit dat de schade niet de ernst vertoont die bepaald is bij artikel 5, kan de aanvrager onverminderd zijn gemeenrechtelijke rechtsvorderingen, overeenkomstig het Gerechtelijk Wetboek voor de rechtbank van eerste aanleg een vordering instellen tegen het Fonds om de vergoeding te verkrijgen waarop hij recht meent te hebben krachtens deze wet.
21 Dit document werd elektronisch ondertekend door dr. Mia Honinckx Directeur van het FMO