AANVRAAG URGENTIEVERKLARING Artikel 4:2, tweede lid, Huisvestingsverordening Zoetermeer 2019 - De urgentieverklaring is geldig in de gemeenten: Delft, Den Haag, Leidschendam-Voorburg, Midden-Delfland, Pijnacker-Nootdorp, Rijswijk, Wassenaar, Westland en Zoetermeer. - Het aanvragen van een urgentieverklaring houdt niet in dat u de urgentieverklaring ook krijgt. - Informeer van te voren bij een woningcorporatie of bij de gemeente van aanvraag naar de mogelijkheid om in uw situatie een urgentieverklaring te krijgen. - Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. - Door het geven van onjuiste informatie kan een verleende urgentieverklaring worden ingetrokken. In te vullen door woningcorporatie: Datum binnenkomst:... Registratie- of dossiernummer:... Naam woningbouwcorporatie/intake... 1. Gegevens van de aanvrager Inschrijfnummer Woonnet Haaglanden... a) achternaam* en voorletters (1 e voornaam voluit)........ M V *Gehuwde vrouwen en weduwen moeten (ook) hun meisjesnaam vermelden. b) geboorteland:. nationaliteit:. c) straat en huisnummer:...... postcode en woonplaats:.... d) woont op dit adres sinds (datum):.... e) telefoonnummer (overdag):.... f) correspondentieadres (1c invullen) g) geheim adres (1c niet invullen) h) e-mail adres 1
2. Gegevens meeverhuizende partner van aanvrager (indien van toepassing) a) achternaam* en voorletters (1 e voornaam voluit)....... M V *Gehuwde vrouwen en weduwen moeten (ook) hun meisjesnaam vermelden. b) geboorteland: nationaliteit: c) straat en huisnummer:...... postcode en woonplaats:.. d) woont op dit adres sinds (datum):... e) telefoonnummer (overdag):.. 3. Gegevens over de samenstelling van het huishouden en inkomen Voor hoeveel personen vraagt u de urgentieverklaring aan? (Inclusief uzelf, partner, kinderen en andere personen)? a) Aanvrager geboortedatum...... (+) b) Partner (indien van toepassing) geboortedatum...... (+) c) Overige leden huishouden (indien van toepassing) 1) naam en voorletters:... 2) naam en voorletters:... 2
3) naam en voorletters:... 4) naam en voorletters:... 5) naam en voorletters:... 6) naam en voorletters:... Heeft uw huishouden meer kinderen? Geef dit dan aan bij de toelichting onder punt 7. d) Jaarinkomen Totaal belastbaar jaarinkomen... (=) e) Eigen vermogen Eventueel eigen vermogen... 4. Gegevens over eerdere aanvraag a) heeft u al eerder een urgentieverklaring aangevraagd? nee (ga verder naar vraag 5) ja > Wanneer (datum)?.... > Bij welke gemeente?..... b) Is de urgentieverklaring verleend? nee ja 3
5. Gegevens over de huidige woonsituatie a) aanvrager is: starter* (ga verder naar vraag 6) doorstromer* * Starter > beschikt niet over zelfstandige woonruimte binnen de regio Haaglanden. * Doorstromer > beschikt over zelfstandige woonruimte (sociale huur) binnen de regio Haaglanden en laat deze leeg achter voor verhuur. b) huidig woningtype eengezinswoning flat met of zonder lift benedenwoning bovenwoning portiekwoning senioren- of ouderenwoning boven-maisonnette beneden-maisonnette HAT-eenheid anders, nl:. c) hoe is de woning te bereiken? met maximaal 6 treden (meer dan 1 antwoord mogelijk) met trappen (hoger dan 6 treden) met lift d) aantal kamers/woonoppervlakte kamers m 2 e) woonlaag begane grond e etage f) soort woning particuliere huurwoning sociale huurwoning (woningcorporatie) koopwoning g) krijgt u woonkostentoeslag*? nee ja, per maand * Woonkostentoeslag is niet hetzelfde als huurtoeslag. Als u huurtoeslag ontvangt, kunt u deze vraag met 'nee' beantwoorden. 6. Reden van de aanvraag a) Motivering van de aanvraag om urgentie (Hoe bent u in deze situatie beland? Wat ging eraan vooraf? Wat heeft u tot nu toe gedaan om uw woonprobleem op te lossen?):..... Het is belangrijk dat u hier zelf aangeeft waarom u vindt dat u voor urgentie in aanmerking komt. 4
b) Is ondergetekende (aanvrager) (en/of één of meerdere van uw kinderen) vanwege de onder 5a beschreven (nood-)situatie in behandeling bij een huisarts, specialist of een instantie op het gebied van gezondheidszorg of maatschappelijke dienstverlening? naam huisarts adres postcode en woonplaats.... behandelende instantie adres postcode en woonplaats.... naam specialist adres postcode en woonplaats........ 7. Toelichting (indien van toepassing):.......... 8. Bijlagen (mee te nemen bij deze aanvraag) - Als u niet de Nederlandse nationaliteit heeft: een kopie van een geldig verblijfsdocument, ook van uw eventuele mede-aanvrager en eventuele overige leden van het huishouden. - Als u niet in Zoetermeer woont: een actueel uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie van aanvrager met historische woonadressen van u en alle meeverhuizende personen waaruit de gezinssamenstelling blijkt. - Kopie van de voorlopige voorziening bij echtscheiding of een andere rechtsgeldig document waarin de zorgplicht geregeld is. - De meest recente aanslag inkomstenbelasting of jaaropgave(n) of inkomensspecificatie(s) van de werkgever, uitkeringsinstantie of pensioeninstantie, zowel van de aanvrager als van meeverhuizende personen. - Een kopie van de laatste loonstrook, zowel van de aanvrager als van meeverhuizende personen. - Een beschikking van de woonkostentoeslag (indien van toepassing). - Een huurdersverklaring (indien van toepassing). - De huurovereenkomst van de huidige woning waar de aanvrager huurder is óf het verkoopcontract van de eigen woning met de eindafrekening van de hypotheek naast bewijs van overschrijving en akkoordverklaring van de bank, als de aanvrager een koopwoning had. - Een omschrijving van het woonprobleem. - Andere bijlage(n) die u zelf wilt meenemen of toevoegen omdat die uw aanvraag ondersteunen (denk aan een brief van het maatschappelijk werk of een politierapport in het geval van bedreigingen). 5
Totaal aantal bijlagen. Heeft u bij de aanvraag bij de woningcorporatie niet alle benodigde documenten bij u? Dan heeft u 2 weken de tijd om deze alsnog aan te leveren. Een incompleet dossier wordt niet in behandeling genomen. 9. Ondertekening en naar waarheid ingevuld: Een medewerker van de woningcorporatie heeft samen met mij het formulier aanvraag urgentieverklaring doorgenomen. Ik heb dit gedaan omdat ik een urgentieverklaring wil krijgen van de gemeente Zoetermeer. Met behulp van de urgentieverklaring kan ik met voorrang op woningzoekenden zonder urgentieverklaring reageren op woningen die worden aangeboden op Woonnet Haaglanden en waarvoor mijn urgentieverklaring geldt. De medewerker van de woningcorporatie stuurt het ingevulde formulier, de door mij aangeleverde documenten en de door de medewerker van de woningcorporatie opgestelde rapportage naar aanleiding van het intakegesprek naar de toetsingscommissie. Deze commissie adviseert de gemeente Zoetermeer over toeof afwijzing van de aangevraagde urgentieverklaring. Plaats Datum Naam aanvrager Handtekening aanvrager. 10. Toestemming om medische gegevens op te vragen De Toetsingscommissie Urgentieverklaring kan het nodig vinden om advies te vragen aan de GGD. Doel hiervan is om onafhankelijk specialistisch advies te krijgen over de medische kant van de huidige situatie. De GGD kan naar aanleiding van de adviesvraag mogelijk met mij contact opnemen. Een afspraak bij de GGD behoort in dat geval tot de mogelijkheden. Ik geef hierbij op voorhand toestemming aan de secretaris van de toetsingscommissie om zo nodig advies in te winnen bij de GGD en in dat verband de door mij bij de aanvraag ingeleverde sociaal medische documenten naar de GGD te sturen. Plaats Datum Naam aanvrager Handtekening aanvrager. 6