Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen Het toepassen van valpreventiemaatregelen in de thuiszorg een survey onderzoek in Vlaanderen Leysens G., Baecke C., Vandamme S., Vlaeyen E., Geeraerts A., Senden C., Dejaeger E., Cambier, D., Gielen, E., Goemaere, S., Vandeput O., & Milisen K. 2015
2 Inhoudstafel INHOUDSTAFEL 2 SAMENVATTING 4 INLEIDING 6 VALPROBLEMATIEK 6 VALPREVENTIE 7 IMPLEMENTATIE EN BELEID 8 VRAAGSTELLINGEN 9 METHODOLOGIE 10 STUDIEPOPULATIE 10 VRAGENLIJST 10 VARIABELEN 10 PROCEDURE 12 DATA-ANALYSE 12 RESULTATEN 13 POPULATIEKENMERKEN 13 VALPROBLEMATIEK 14 CONFRONTATIE MET VALPROBLEMATIEK 14 BELANG VAN VALPREVENTIE 14 KENNIS EN NOOD AAN OPLEIDING OVER VALPREVENTIE 14 TOEPASSING VALPREVENTIEMAATREGELEN 15 A) CASE FINDING 15 B) MULTIFACTORIËLE EVALUATIE EN INTERVENTIES 15 C) FOLLOW-UP 17 BELEMMERENDE EN BEVORDERENDE FACTOREN 18 A) INNOVATIE 18 B) INDIVIDUELE PROFESSIONAL 18 C) PATIËNT 18 D) SOCIALE CONTEXT 19 E) ORGANISATORISCHE CONTEXT 19 F) ECONOMISCHE EN POLITIEKE CONTEXT 20 DISCUSSIE 21 CONCLUSIE 26 LITERATUURLIJST 28
3 BIJLAGE 34 VRAGENLIJST 35 TABEL 1: DEMOGRAFISCHE VARIABELEN 41 TABEL 2: VALPROBLEMATIEK 42 TABEL 3: CASE FINDING 44 TABEL 4: EVALUATIE 45 TABEL 5: INTERVENTIE 48 TABEL 6: FOLLOW-UP 54 TABEL 7: BELEMMERENDE FACTOREN 55 TABEL 8: BEVORDERENDE FACTOREN 60
4 Samenvatting Probleemstelling: 24-40% van de 65-plussers valt minstens 1 maal per jaar, 21-45% valt herhaaldelijk. Fysieke, psychosociale en economische gevolgen van een valpartij duiden op het belang om ouderen regelmatig te screenen op een verhoogd valrisico. Een gerichte multifactoriële en multidisciplinaire aanpak bij thuiswonende 65-plussers met een verhoogd valrisico is daarbij cruciaal. Deze studie beschrijft in welke mate valpreventiemaatregelen door gezondheidswerkers in Vlaanderen worden toegepast bij thuiswonende ouderen. Bijkomend wordt inzicht verleend in bevorderende en belemmerende factoren voor de implementatie van valpreventiemaatregelen. Methode: Een online survey gericht aan huisartsen, kinesitherapeuten, ergotherapeuten en verpleegkundigen werd uitgevoerd tussen december 2012 en februari 2013. Om deze gezondheidswerkers te bereiken, werd de vragenlijst via mail verspreid via de specifieke beroepsverenigingen en het brede netwerk van partners van het Expertisecentrum Valen fractuurpreventie Vlaanderen. Resultaten: De respons (n = 1483) betreft 55% verpleegkundigen, 24% huisartsen, 17% kinesitherapeuten en 4% ergotherapeuten. Gezondheidswerkers zijn werkzaam in West-Vlaanderen (35%), Oost-Vlaanderen (25%), Antwerpen (17%), Vlaams Brabant (13%), Limburg (9%) of Brussel (1%). Gezondheidswerkers geven aan mintens 1 maal per maand te worden geconfronteerd met valproblematiek (93%). Ze beschouwen valpreventie als zeer belangrijk (77%), en zijn van mening een positieve bijdrage te kunnen leveren aan de preventie van valpartijen (96%). Minstens 1 maal per jaar wordt actief navraag gedaan naar valpartijen (62%) en worden loop- en/of evenwichtsproblemen gescreend (84%). Een multifactoriële evaluatie wordt uitgevoerd in geval van een recent valincident (95%) of een verhoogd valrisico (76%). Door de helft van de gezondheidswerkers (51%) wordt dit besproken op een multidisciplinair overleg. Gezondheidswerkers nemen de nodige verantwoordelijkheid tot opstarten van interventies die aansluiten bij de expertise van hun discipline, of verwijzen door naar de andere disciplines. Zo geven gezondheidswerkers meest frequent advies over onveilige situaties en gedragingen (93%), loophulpmiddelen (91%), personenalarmsysteem (89%) en aangepast schoeisel (85%). Gezondheidswerkers verwijzen voornamelijk door in geval van cataract (54%), medicamenteuze behandeling van orthostatische hypotensie (49%), herbeoordeling of graduele dosisreductie van medicatie (47%), behandelen (45%) en opsporen van osteoporose (44%) en behandelen van calcium of vitamine D tekort (43%). Ruim 1 op 2 gezondheidswerkers (54%) voorziet follow-up om het effect van het voorgestelde behandelplan te evalueren. Gebrek aan tijd (60%), onvoldoende terugbetalingsmogelijkheden (54%) en personeelstekort (50%) leiden tot het niet prioriteit stellen van valpreventie. Gezondheidswerkers geven bovendien aan er vaak alleen voor te staan (48%) en onvoldoende kennis (23%) te hebben. Daarnaast krijgen ze valpreventie moeilijk gekoppeld aan routine-activiteiten (54%), ondervinden ze moeilijke communicatie met collega s (31%) en ervaren ze gebrekkige doorverwijsmogelijkheden (27%). Ze suggeren
5 tevens de nood aan een valkliniek in eigen regio (52%). Bijkomend geven gezondheidswerkers aan dat ouderen nog te vaak hun valrisico ontkennen of negeren (85%) en weinig gemotiveerd zijn om valpreventiemaatregelen uit te voeren (75%). Conclusie: Gezondheidswerkers zijn zich bewust van het belang van valpreventiemaatregelen. De resultaten bevestigen de taakverdeling met betrekking tot multifactoriële evaluatie en interventie, zoals beschreven in de praktijkrichtlijn Valpreventie bij thuiswonende ouderen: Praktijkrichtlijn voor Vlaanderen. Echter, de resultaten van dit rapport impliceren een verhoogde aandacht voor communicatie tussen de disciplines en een meer gestructureerde multidisciplinaire samenwerking. Een duidelijk valpreventiebeleid en regelgeving zal tevens bevorderend werken. Motiveren en sensibiliseren van ouderen blijft noodzakelijk. Voldoende kennis bij gezondheidswerkers is hierbij essentieel. Verder blijven inzetten op die factoren die de implementatie van valpreventie bevorderen is noodzakelijk om de gerealiseerde inspanningen te bestendigen en een efficiënt en effectief valpreventiebeleid in Vlaanderen op lange termijn te kunnen aanhouden, en waar nodig bij te sturen en te verbeteren.
6 Inleiding Valproblematiek Een valpartij wordt gedefinieerd als een onverwachte gebeurtenis waarbij een persoon op de grond of op een lager niveau terecht komt (Lamb, Jorstad-Stein, Hauer, & Becker, 2005). Uit incidentiecijfers blijkt dat 24-40% van de 65-plussers minstens 1 maal per jaar valt, waarvan 21-45% herhaaldelijk valt (Milisen, et al., 2004; Fleming, Matthews, Brayne, & CC75C, 2008; WIV, 2008; NSW Health, 2010; Milat, Watson, Monger, Barr, Giffin, & Reid, 2011; Collerton, et al., 2012). Gezien het aandeel 65-plussers in Vlaanderen de voorbije 10 jaar toegenomen is van 17% (2004) naar 19% (2014) (FOD, 2014), en geschat wordt dat dit tegen 2060 verder zal toenemen naar 25% (Hoge Raad van Financiën, 2011), is het niet onwaarschijnlijk dat ook het aantal valpartijen zal stijgen. Factoren zoals leeftijd en cognitieve beperkingen bevorderen bovendien het valrisico. Het valrisico bij ouderen met dementie loopt zelfs op tot 72%, waarvan 39% herhaaldelijk valt (Allan, Ballard, Rowan, & Kenny, 2009; Gleason, Gangnon, Fischer, & Mahoney, 2009; Muir, Gopaul, & Montero Odasso, 2012; Allen, Schwarzel, & Canning, 2013; Hiorth, Larsen, Lode, & Pedersen, 2014). Aanleidingen tot een valpartij zijn onder meer struikelen of uitglijden, evenwichtsverlies, duizeligheid of flauwvallen, polyfarmacie of medicatiewijziging, onoplettendheid, zich haasten, zichtproblemen of te snel opstaan uit zetel, bad of bed (Milisen, et al., 2004; Russell, Hill, Blackberry, Day, & Dharmage, 2006; Schiller, Kramarow, & Dey, 2007; Nachreiner, Findorff, Wyman, & McCarthy, 2007; Milat et al., 2011; AIHW, 2012; Collerton, et al., 2012; Veiligheid.nl, 2013; Tuunainen, Rasku, Jantti, & Pyykkö, 2014). Valpartijen gebeuren voornamelijk tijdens activiteiten van het dagelijkse leven, met verplaatsing van het lichaamszwaartepunt tegenover de steunbasis, en dus zeker tijdens het verrichten van transfers en wandelen (Milisen, et al., 2004; Nachreiner et al., 2007; Milat, et al., 2011; AIHW, 2012; Boffin, et al., 2014). Bij 28-68% van de ouderen resulteert een val in één of meerdere fysieke gevolgen. De meest voorkomende kleine letsels zijn weefselbeschadiging (8-72%) en verstuiking (3 18%). Meer ernstige letsels betreffen hoofdtrauma (1-43%) (schedelbreuk, hersenschudding of -bloeding) en fracturen (2-16%) (ledematen, ruggenwervel, bekken of heup). (Milisen, et al., 2004; Stel, Smit, Pluijm, & Lips, 2004; Russell, et al., 2006; NSW Health, 2010; Hartholt, et al., 2011a; Hartholt, Van Lieshout, Polinder, Panneman, Van der Cammen, & Patka, 2011b; Milat, et al., 2011; AIHW, 2012; Collerton, et al., 2012; Siracuse, et al., 2012; Simpson, et al., 2013; Boffin, et al., 2014) Op psychosociaal vlak leidt een valpartij tot afname van de sociale interactie (17-26%) en het ontstaan van valangst (3-85%), waardoor activiteiten vermeden worden (38%) en het zelfvertrouwen (40%) alsook de kwaliteit van leven afneemt (Milisen, et al., 2004; Stel, et al., 2004; Austin, Devine, Dick, Prince, & Bruce, 2007; Zijlstra, et al., 2007; Scheffer, Schuurmans, van Dijk, van der Hooft, & de Rooij, 2008; Roe, et al., 2009; Collerton, et al., 2012; Siracuse, et al., 2012; Stenhagen, Ekstro, Nordell, & Elmstahl, 2014).
7 Ook financiële gevolgen zijn niet gering. Immers, na een valpartij is een spoed- (30-57%) of ziekenhuisopname (8-39%) of bezoek aan de huisarts (21%) vaak onvermijdelijk (Milisen, et al., 2004; Stel, et al., 2004; NSW Health, 2010; Milat et al., 2011; Collerton, et al., 2012; Boffin, et al., 2014). Cijfers die bovendien de voorbije decennia aanzienlijk zijn toegenomen (Hartholt, et al., 2010; Hartholt, et al., 2011a; Hartholt et al., 2011b; Harvey & Close, 2013; Veiligheid.nl, 2013). Directe medische kosten m.b.t. een ziekenhuis- of spoedopname ten gevolge van een valpartij bij 65- plussers, bedragen in Nederland gemiddeld 7048-9100 per persoon. Naargelang het type letsel variëert dit bedrag van 6600 (licht hersenletsel), 11000 (ernstig hersenletsel) tot 22000 (heupfractuur). Zo loopt in Nederland de totaalkost van behandeling van 65-plussers in een ziekenhuis of spoeddienst op tot jaarlijks 820 miljoen euro. (Hartholt, et al., 2011a; Veiligheid.nl, 2013) Ook in België dragen heupfracturen een hoog kostenplaatje. De kosten voor een heupfractuur, inclusief 12 maanden nazorg, worden geschat op gemiddeld 11426 per patiënt. Met zo n 15000 heupfracturen per jaar loopt dat cijfer gigantisch hoog op voor ons land. In 2010 bedroeg de totale kostprijs voor België 308 miljoen. Dat kostenplaatje zal nog verder stijgen, aangezien het aantal heupfracturen tegen 2025 op 18820 wordt geschat. (Svedbom, et al., 2013) Behalve fysieke, psychosociale en financiële gevolgen neemt ook de mortaliteit toe. In 2009 zijn in België 995 ouderen overleden ten gevolge van een valpartij (FOD, 2009). In Nederland kent het aantal dodelijke valpartijen een significante stijging van 18% tussen 2006 en 2011 (Veiligheid.nl, 2013). Haentjens et al. (2010) concluderen dat Belgische ouderen een 5 (vrouw) tot 8-voudig (man) verhoogd mortaliteitsrisico hebben gedurende de eerste 3 maanden na een heupfractuur. Dit risico blijft hoog in de jaren nadien. Zo wordt geschat dat het sterfterisico van een 80-jarige met een heupfractuur verhoogd blijft na 1 jaar (vrouw 8%; man 18%), 2 jaar (vrouw 11%; man 22%), 5 jaar (vrouw 18%; man 26%) en 10 jaar (vrouw 22%; man 20%). Tot een jaar na de heupfractuur kan dit voornamelijk worden toegeschreven aan o.a. het trauma, de fractuur, de operatie of eventuele verwikkelingen. Het blijvend verhoogde mortaliteitsrisico jaren na de fractuur wordt eerder verklaard doordat heupfractuurpatiënten typisch kwetsbare ouderen zijn. Niettegenstaande bovenstaande cijfers sterk kunnen variëren in functie van de gehanteerde onderzoeksopzet in de diverse studies, geven ze een belangrijke indicatie van de ernst van het probleem. Het belang van gezondheidspromotie bij ouderen in het algemeen, en val- en fractuurpreventie in het bijzonder, wordt nogmaals benadrukt. Reductie van valpartijen is dan ook een internationale gezondheidsprioriteit geworden (WHO, 2007). Valpreventie Al deze negatieve gevolgen van een val duiden op het belang van case finding, waarbij ouderen worden gescreend op een verhoogd valrisico. Na casefinding is een multifactoriële evaluatie wenselijk om de meest voorkomende valrisicofactoren vroegtijdig op te sporen, gekoppeld aan gepaste interventies (AGS & BGS, 2010; Milisen, et al., 2010; Karlsson, Magnusson, von Schewelov, & Rosengren, 2013). Volgens het valrisicomodel (WHO, 2007) kan een valpartij ontstaan vanuit biologische (vb. leeftijd, chronische aandoening, fysische of cognitieve achteruitgang), gedragsmatige (vb. te
8 weinig lichaamsbeweging, ongepast schoeisel), omgevinggebonden (vb. gladde vloer, onvoldoende verlichting) of socio-economsche valrisicofactoren (vb. laag inkomen, opleidingsniveau, beperkte toegang tot gezondheidszorg, gebrek aan sociale interactie). De literatuur geeft aan dat het effectief uitvoeren van gerichte multifactoriële en multidisciplinaire preventiestrategieën het aantal valincidenten kan doen dalen met 19-32%, afhankelijk van het soort en van de combinatie van interventies (Gillespie, et al., 2012). Het relatieve risico op verwondingen daalt met 6 tot 33% (McClure, et al., 2005). Uit de studie van Salter et al. (2006) blijkt dat bij thuiswonende ouderen met een verhoogd val- en fractuurrisico, waarbij de AGS-richtlijn (AGS & BGS, 2010) bij spoedopname niet werd opgestart, het valrisico met 30% toeneemt. Uit de studie van Milisen et al. (2004) blijkt dat ook in Vlaanderen algemene preventieve maatregelen en multidisciplinaire strategieën dringend ontwikkeld en geïmplementeerd dienen te worden. Als antwoord hierop werd door het Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen (EVV) in 2010 de praktijkrichtlijn Valpreventie bij thuiswonende ouderen: Praktijkrichtlijn voor Vlaanderen (Milisen, et al., 2010) ontwikkeld. Deze praktijkrichtlijn biedt een overzicht aan huisartsen, verpleegkundigen, ergo- en kinesitherapeuten van datgene wat, op basis van de beschikbare wetenschappelijke evidentie, effectief is in het voorkomen van valpartijen. Het eerste deel van de praktijkrichtlijn algemene gezondheidspromotie met de focus op valpreventie legt zich toe op alle ouderen. Het omvat voornamelijk sensibilisatie, educatie, motivatie en opvolging. Het tweede deel focust zich specifiek op ouderen met een verhoogd valrisico en beschrijft case finding, multifactoriële evaluatie, multifactoriële interventies en follow-up. Het belang van multidisciplinaire samenwerking tussen huisartsen, verpleegkundigen, ergo- en kinesitherapeuten, werkzaam in de thuiszorg in Vlaanderen, wordt in dit tweede deel sterk benadrukt. Een laatste deel spitst zich toe op fractuurpreventie bij thuiswonende ouderen met een verhoogd valrisico. Implementatie en beleid Niettegenstaande voldoende evidentie voor de impact van preventie aanwezig is, t.t.z. hoe valrisicofactoren dienen gescreend te worden en welke valpreventiemaatregelen cruciaal zijn, is het tevens van groot belang te weten hoe deze effectief te dissemineren en te implementeren (Fixsen, Scott, Blase, Naoom, & Wagar, 2011; Noonan, Sleet, & Stevens, 2011). Volgens het PREVENT-model (GezondNL, 2014) zijn er 3 belangrijke voorwaarden om te komen tot implementatie: het optimaliseren van doelmatigheid door zelfmanagement, taakdelegatie en begeleiding op afstand te stimuleren ; het creëren van maatschappelijke betrokkenheid door zoveel mogelijk relevante stakeholders te betrekken en het creëren van financiële incentives door stimulerende financiering. In dat opzicht is het belangrijk de aanwezige expertise, good practices, beleid en diensten m.b.t. valpreventie in kaart te brengen, om zo eventuele (oorzaken van) leemtes op te sporen en er adequaat op in te spelen. Samenwerking tussen alle belanghebbenden dient te worden nagestreefd, waarbij het stimuleren van samenwerkingsverbanden doorslaggevend is (Ganz, Alkema, & Wu, 2008; Ory et al., 2010). Dit kan echter niet zonder politieke inbreng m.b.t. financiering en maatschappelijke bewustmaking. Gezondheidswerkers en onderzoekers moeten daarom hun krachten bundelen en hun inzichten en ervaringen delen met beleidsmakers (Katz & Shah, 2010). Ook de industrie
9 wordt uitgedaagd om nieuwe technieken te ontwikkelen om valpartijen en valgerelateerde letsels te voorkomen (Sleet, Moffett, & Stevens, 2008). Bij de vertaalslag van kennis naar de praktijk bepaalt het beoordelen van belemmerende factoren, volgens the knowledge to action process (Graham, et al., 2006), mede de slaagkans van implementatie (Tetroe, Graham, & Scott, 2011). Deze belemmerende factoren kunnen onderverdeeld worden volgens het model van Grol (Grol & Grimshaw, 2003; Grol & Wensing, 2004) in de volgende zes categorieën: innovatie, individuele professional, patiënt, sociale context, organisatorische context, economische en politieke context. Vraagstellingen Tot op heden is evidentie over de dagdagelijkse toepassing van valpreventiemaatregelen door gezondheidswerkers in de thuiszorg in Vlaanderen schaars. Tevens wordt praktijkondervindelijk vastgesteld dat de implementatie van valpreventiemaatregelen in de Vlaamse praktijk moeilijk verloopt. In die zin is het belangrijk factoren die het gebruik van valpreventiemaatregelen belemmeren, in kaart te brengen. Dit survey onderzoek buigt zich over de volgende onderzoeksvragen: 1. Welke valpreventiemaatregelen worden door gezondheidswerkers toegepast bij thuiswonende ouderen in Vlaanderen? 2. Welke bevorderende en belemmerende factoren geven gezondheidswerkers aan bij het toepassen van valpreventiemaatregelen bij thuiswonende ouderen in Vlaanderen?
10 Methodologie Studiepopulatie Deze studie werd uitgevoerd door het EVV tussen 15 december 2012 en 15 februari 2013. Een gelegenheidssteekproef van in totaal 1795 gezondheidswerkers werkzaam in de thuiszorg, vulden de vragenlijst Valpreventiemaatregelen bij ouderen in de thuiszorg online in (zie bijlage Vragenlijst). Enkel gezondheidswerkers vanuit de disciplines verpleegkunde, ergotherapie, kinesitherapie en huisartsgeneeskunde werden weerhouden. Gezondheidswerkers die niet waren tewerkgesteld in Vlaanderen, een andere discipline uitoefenden dan de hierboven vermelde disciplines of de vragenlijst onvolledig invulden, werden geëxcludeerd. Dit resulteerde in een steekproef van 1483 gezondheidswerkers (zie Figuur 1). EVV partners: via mailing verspreid t.a.v. gezondheidswerkers in Vlaanderen online vragenlijst n = 1795 Exclusiecriteria: - niet werkzaam in Vlaanderen (n = 5) - niet HA, kine, ergo, VP (n = 79) - vragenlijst onvolledig (n = 228) n = 1483 FIGUUR 1: RESPONS VRAGENLIJST Vragenlijst De vragenlijst Valpreventiemaatregelen bij ouderen in de thuiszorg werd ontwikkeld en gevalideerd door Aernoudt et al. (2012). In kader van die studie werd de inhoudsvaliditeit door 14 experts inzake valpreventie, geëvalueerd aan de hand van de methode van Lynn (Lynn, 1986). Variabelen De volgende demografische variabelen werden bevraagd: leeftijd, geslacht, provincie van tewerkstelling (Limburg, Vlaams-Brabant, Antwerpen, Oost-Vlaanderen, West- Vlaanderen, Brussel), discipline (verpleegkundige, ergotherapeut, kinesitherapeut, huisarts) en aantal jaren werkervaring van de gezondheidswerker. De volgende valgerelateerde variabelen werden verzameld m.b.t. het perspectief van de gezondheidswerker: het belang van valpreventie bij ouderen (zeer belangrijk, eerder
11 belangrijk, eerder onbelangrijk, zeer onbelangrijk), de bijdrage die zijn discipline levert bij de preventie van valpartijen bij ouderen (ja, neen, toelichting), de zelf ingeschatte kennis om op een kwaliteitsvolle wijze aan valpreventie te doen (ja, neen), en de mate van confrontatie met valproblematiek in praktijk (dagelijks, wekelijks, maandelijks, jaarlijks). De variabele valpreventiemaatregelen, uitgevoerd door gezondheidswerkers in de thuiszorg, werd gespecifieerd in 4 fases: (A) Case finding, (B) Multifactoriële evaluatie, (C) Multifactoriële interventie, (D) Follow-up. A) Case finding Case finding omvat het actief bevragen van thuiswonende ouderen door gezondheidswerkers naar het optreden van valpartijen en het screenen van loop- en/of evenwichtsproblemen. In deze survey werd nagegaan of de gezondheidswerker één of meer specifieke test(s) gebruikte bij het screenen van loop- en/of evenwichtsproblemen. B) Multifactoriële evaluatie Multifactoriële evaluatie impliceert het evalueren van mogelijke (oorzakelijke) valrisicofactoren bij ouderen met een recente valpartij (in de afgelopen 3 à 6 maanden) en ouderen met een verhoogd valrisico (zonder valpartij in de afgelopen 12 maanden) door de gezondheidswerker. In de survey werd navraag gedaan naar de evaluatie van volgende 7 valrisicofactoren: evenwicht, mobiliteit en spierkracht; medicatie; orthostatische hypotensie; zicht; voeten en schoeisel; omgeving en gedrag; valangst. Aansluitend werd via een open vraag gepeild naar welke discipline werd doorverwezen bij het vaststellen van een specifieke valrisicofactor. Eveneens werd gepeild naar het al dan niet bespreken van de evaluatie van bovenstaande valrisicofactoren tijdens een multidisciplinair overleg. Aanvullend werd aangegeven welke disciplines deelnamen aan het multidisciplinair overleg. C) Multifactoriële interventie Op basis van de multifactoriële evaluatie dient een behandelplan te worden opgesteld door het multidisciplinaire team. In de survey werd gepeild naar de frequentie van initiatiefname voor de opstart van specifieke interventies, gerelateerd aan de zeven valrisicofactoren. D) Follow-up Om het effect van het voorgestelde behandelplan te evalueren, dient een follow-up moment te worden voorzien. In de survey werd bevraagd of zulk een follow-up moment werd ingepland. Indien van toepassing, werd bijkomend gevraagd na hoeveel tijd de follow-up werd gepland. Om in te schatten in welke mate het toepassen van valpreventiemaatregelen bij thuiswonende ouderen in Vlaanderen haalbaar is, werd navraag gedaan naar belemmerende en bevorderende factoren. Om een overzicht te behouden, werden de bevorderende factoren gereduceerd tot twintig factoren. Vervolgens werden zowel de bevorderende als de belemmerende factoren onderverdeeld volgens het model van Grol in 6 categorieën: (A) innovatie, (B) individuele professional, (C) patiënt, (D) sociale context, (E) organisatorische context en (F) economische en politieke context (Grol & Grimshaw, 2003; Grol & Wensing, 2004).
12 Procedure Via Lime Survey werd de vragenlijst voor de deelnemende gezondheidswerkers (huisartsen, verpleegkundigen, ergo- en kinesitherapeuten) online beschikbaar gesteld. Om deze gezondheidswerkers te bereiken, werd de vragenlijst verspreid via het brede netwerk van partners van het EVV. Deze organisaties werden gevraagd om via hun contactbestanden de vragenlijst, samen met een begeleidende brief met de nodige informatie over het survey onderzoek, elektronisch te versturen naar hun leden. Na 14 dagen werd gevraagd aan de partnerorganisaties om een herinneringsmail te versturen. Het online invullen van de vragenlijst werd beschouwd als het geven van geïnformeerde toestemming. De studie werd goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven. Data-analyse In eerste instantie gebeurde het beschrijven van de steekproef aan de hand van descriptieve analyses. Continue niet-normaal verdeelde variabelen werden uitgedrukt in medianen, interkwartielafstanden en minimum- en maximumwaarden. Categorische variabelen werden weergegeven in absolute en relatieve frequenties. Vervolgens werden de data verwerkt aan de hand van univariate analyses. Comparatieve testen werden gebruikt voor de vergelijking van de resultaten tussen de verschillende disciplines. Nominale variabelen werden getoetst met de Chi²-toets, ordinale variabelen met de Kruskal-Wallis toets. De statistische testen werden tweezijdig getoetst, waarbij een p<0.05 als significant werd beschouwd. Tijdens de data-analyse werd gebruik gemaakt van het statistisch softwareprogramma SPSS versie 22.0.
13 Resultaten Populatiekenmerken In totaal zijn gegevens van 1483 gezondheidswerkers geanalyseerd, waarvan 811 verpleegkundigen (55%), 360 huisartsen (24%), 251 kinesitherapeuten (17%) en 61 ergotherapeuten (4%)Error! Reference source not found.. De geografische spreiding van de gezondheidswerkers (n = 1481) betreft West-Vlaanderen 35% (n = 526), Oost-Vlaanderen 25% (n = 370), Antwerpen 17% (n = 245), Vlaams Brabant 13% (n = 196), Limburg 9% (n = 134) en Brussel 1% (n = 10) (zie Grafiek 2). Het aandeel van huisartsen is het grootst in Limburg (43%) en Vlaams Brabant (39%). Antwerpen, Oost- en West-Vlaanderen hebben het meeste verpleegkundige respondenten (respectievelijk 42, 64 en 69%). (zie bijlage Tabel 1: Demografische variabelen) 900 800 53 n 700 600 500 400 758 Man Vrouw 300 200 100 0 5 56 127 124 172 188 GRAFIEK 1: DISCIPLINE EN GESLACHT RESPONDENTEN (n = 1483)
14 36% 1% 25% 9% 13% 17% Limburg Vlaams-Brabant Antwerpen Oost-Vlaanderen West-Vlaanderen Brussel GRAFIEK 2: PROVINCIE TEWERKSTELLING RESPONDENTEN (n = 1481) De groep van verpleegkundigen en ergotherapeuten bestaat voornamelijk uit vrouwen (respectievelijk 94% en 92%). Dit is significant verschillend van de kinesitherapeuten en huisartsen, met respectievelijk 49% en 52% vrouwelijke respondenten (p<.001) (zie Grafiek 1). In deze steekproef zijn de ergotherapeuten beduidend jonger (me: 31; IQR: 12) ten opzichte van de verpleegkundigen (me: 45; IQR: 15), de huisartsen (me: 46; IQR: 27) en de kinesitherapeuten (me: 51; IQR: 17) (p<.001). Kinesitherapeuten hebben de meeste jaren werkervaring (me: 28; IQR: 18) in vergelijking met huisartsen (me: 20; IQR: 27), verpleegkundigen (me: 17; IQR: 17) en ergotherapeuten (me:4; IQR; 8) (p<.001). (zie bijlage Tabel 1: Demografische variabelen) Valproblematiek Confrontatie met valproblematiek Gezondheidswerkers geven aan mintens 1 maal per maand te worden geconfronteerd met valproblematiek (93%). Kinesitherapeuten geven aan veelal dagelijks (38%) te worden geconfronteerd met een oudere die gekend is met valproblematiek. De groep van ergotherapeuten daarentegen wordt er eerder wekelijks (51%) en huisartsen (52%) en verpleegkundigen (40%) eerder maandelijks mee geconfronteerd (p<.001). (zie bijlage Tabel 2: Valproblematiek) Belang van valpreventie De meerheid van de gezondheidswerkers beschouwt valpreventie als zeer belangrijk (77%), en is van mening een positieve bijdrage te kunnen leveren aan de preventie van valpartijen (96%). (zie bijlage Tabel 2: Valproblematiek) Kennis en nood aan opleiding over valpreventie Ruim de helft van de gezondheidswerkers (57%) meent over voldoende kennis te beschikken om op een kwaliteitsvolle wijze aan valpreventie te doen. Meer ergo- (79%) en kinesitherapeuten (77%) zijn hiervan overtuigd in vergelijking met verpleegkundigen (54%) en huisartsen (44%) (p<0,001). Eén op drie gezondheidswerkers (37%) is op de hoogte van de praktijkrichtlijn Valpreventie bij thuiswonende ouderen: Praktijkrichtlijn voor Vlaanderen,
15 waarbij 30% deze praktijkrichtlijn volledig en 64% gedeeltelijk opvolgt. Zo n 4 op 5 gezondheidswerkers (79%) geven aan nood te hebben aan opleiding. Eén op vier (24%) is op de hoogte van de referentiepersonen valpreventie, welke op aanvraag regionaal mono- of multidisciplinair vorming aan huisartsen, ergotherapeuten, kinesitherapeuten en verpleegkundigen voorzien. (zie bijlage Tabel 2: Valproblematiek) Toepassing valpreventiemaatregelen A) Case finding Case finding of het opsporen van ouderen met een verhoogd valrisico omvat het actief bevragen van de valgeschiedenis of het evalueren van loop- en/of evenwichtsproblemen bij 65-plussers (Milisen, et al., 2010). Minstens 1 maal per jaar wordt actief navraag gedaan naar valpartijen (62%). Het actief bevragen van valpartijen bij ouderen in de thuiszorg gebeurt door 1 op 2 ergo- en kinesitherapeuten bij het eerste contact (respectievelijk 55 en 53%) en bij 1 op 3 ergo- en kinesitherapeuten bij ieder contact (respectievelijk 38 en 32%). Ongeveer 1 op 4 verpleegkundigen bevraagt dit bij het eerste contact (25%), ieder contact (27%) of minstens elke zes maanden (25%). Huisartsen bevragen dit zelden bij het eerste contact (5%), 1 op 3 bevraagt dit minstens elke 6 maanden (35%) en 16% bevraagt dit 1 maal per jaar. Zestien procent bevraagt dit nooit. (zie bijlage Tabel 3: Case finding) Loop- en/of evenwichtsproblemen worden door gezondheidswerkers gescreend (84%). De helft van de ergo- en kinesitherapeuten screent loop- en/of evenwichtsproblemen voornamelijk bij een eerste contact (respectievelijk 48% en 49%). De helft van de verpleegkundigen (48%) zal bij ieder contact screenen. Eenendertig procent van de huisartsen screent minstens elke 6 maanden, 19% 1 maal per jaar en 16% nooit. Ongeveer 1 op 5 gezondheidswerkers (18%) maakt hierbij gebruik van 1 of meer specifieke test(s). Deze worden voornamelijk gebruikt door kinesitherapeuten (55%), gevolgd door ergotherapeuten (28%) huisartsen (24%) en verpleegkundigen (2%) (p<.001). (zie bijlage Tabel 3: Case finding) B) Multifactoriële evaluatie en interventies Wanneer sprake is van een verhoogd valrisico, is het van belang om gericht in te werken op de valrisicofactoren die bij de thuiswonende oudere aanwezig zijn. Er dient te worden nagegaan welke risicofactoren aanwezig zijn (multifactoriële evaluatie) om er vervolgens gericht op te interveniëren (multifactoriële interventies) (Milisen, et al., 2010). Multifactoriële evaluatie Bij ouderen met een recente valpartij (in de afgelopen 3 à 6 maanden) evalueert de meerderheid van gezondheidswerkers vaak (46%) of altijd (49%) de mogelijke (oorzakelijke) valrisicofactoren. Bij ouderen met een verhoogd valrisico (vb. loop en evenwichtsstoornissen), maar zonder valpartij in de afgelopen 12 maanden, betreft dit 3 op 4 gezondheidswerkers (vaak: 56%; altijd: 20%). Veertig procent van de huisartsen doet dit echter zelden tot nooit in vergelijking met verpleegkundigen (21%), kinesitherapeuten (17%) en ergotherapeuten (13%) (p<.001). (zie bijlage Tabel 4: Evaluatie)
16 Huisartsen evalueren in de regel zelf de volgende valrisicofactoren: medicatie (99%), orthostatische hypotensie (96%), mentale status (82%), evenwicht, mobiliteit en spierkracht (81%), omgeving (78%), valangst (77%), voeten en schoeisel (75%) en gedrag (73%). Kinesitherapeuten evalueren voornamelijk zelf evenwicht, mobiliteit en spierkracht (98%), gedrag (97%), omgeving (90%), valangst (88%) en voeten en schoeisel (84%). Bij verpleegkundigen en ergotherapeuten zijn de resultaten gelijklopend. Zij evalueren voornamelijk zelf gedrag (respectievelijk 93% - 98%), omgeving (respectievelijk 91% - 98%), valangst (respectievelijk 83% - 97%), voeten en schoeisel (respectievelijk 83% - 87%) en evenwicht, mobiliteit en spierkracht (respectievelijk 67% - 66%). De meeste gezondheidswerkers (68%) verwijzen door voor de valrisicofactor zicht. (zie bijlage Tabel 4: Evaluatie) Door de helft van de gezondheidswerkers (51%) wordt dit besproken op een multidisciplinair overleg. Voornamelijk verpleegkundigen geven aan de evaluatie van valrisicofactoren vaak (52%) tot altijd (20%) te bespreken tijdens een multidisciplinair overleg. Dit is het minst het geval bij huisartsen (vaak: 21%, altijd: 1%) (p<.001). Verpleegkundigen nemen het meest frequent (37%) deel aan multidisciplinair overleg, gevolgd door huisartsen (28%), kinesitherapeuten (16%) en ergotherapeuten (4%) (p<.001). (zie bijlage Tabel 4: Evaluatie) Multifactoriële interventies Voor de opstart van een oefenprogramma voor spieren en evenwicht zullen voornamelijk kinesitherapeuten vaak (40%) of altijd (58%) initiatief nemen. Alle disciplines zullen vaak (57%) of altijd (34%) een loophulpmiddel aanbevelen en hierover informatie verschaffen. (zie bijlage Tabel 5: Interventie) Huisartsen zullen vaak (55%) tot altijd (39%) medicatie herbeoordelen, vaak (68%) tot altijd (12%) een graduele dosisreductie van medicatie uitvoeren, alsook vaak (66%) tot altijd (20%) informatie m.b.t. nevenwerkingen en therapietrouw geven aan ouderen (p<.001). De overige disciplines verwijzen voor deze interventies voornamelijk door, al nemen verpleegkundigen zeker ook de nodige verantwoordelijkheid in het vaak (42%) tot altijd (16%) geven van informatie inzake nevenwerkingen en therapietrouw zijn. (zie bijlage Tabel 5: Interventie) Meer dan de helft van de huisartsen (60%) geeft aan zelden of nooit een medicamenteuze behandeling voor orthostatische hypotensie op te starten. Daartegenover staat wel dat huisartsen vaak (51%) tot altijd (28%) niet-medicamenteus advies geven om orthostatische hypotensie te verminderen (compensatiestragegieën). (zie bijlage Tabel 5: Interventie) De helft van alle gezondheidswerkers (50%) wijst zelden tot nooit op het gevaar van een bi/multifocale bril. Slechts 16% verwijst hiervoor door. Voor de behandeling van cataract zal meer dan de helft van de gezondheidswerkers (54%) doorverwijzen. (zie bijlage Tabel 5: Interventie)
17 Ruim 9 op 10 verpleegkundigen, ergo- en kinesitherapeuten en 7 op 10 huisartsen geven vaak tot altijd advies over veilig schoeisel. Bijna de helft van de verpleegkundigen (49%), huisartsen (47%) en kinesitherapeuten (45%) zullen voetproblemen behandelen. Ergotherapeuten (71%) verwijzen voornamelijk door. (zie bijlage Tabel 5: Interventie) Voornamelijk ergotherapeuten (98%), verpleegkundigen (97%) en kinesitherapeuten (94%) en in iets mindere mate huisartsen (83%) maken de oudere en familie regelmatig attent op onveilige situaties en gedragingen (p<.001). Een diepgaande evaluatie van de omgeving en woning van de oudere is vaak (28%) tot altijd (71%) weggelegd voor de ergotherapeut. Al gebeurt dit ook door ruim de helft van de verpleegkundigen (vaak: 38%, altijd: 20%) en kinesitherapeuten (vaak: 36%, altijd: 21%), en in mindere mate door huisartsen (vaak: 20%, altijd: 2% ) (p<.001). (zie bijlage Tabel 5: Interventie) Ongeveer 1 op 3 gezondheidswerkers (32%) zal vaak een diepgaande evaluatie van valangst uitvoeren, 1 op 3 echter zelden (34%). De meerderheid van de gezondheidswerkers zal in dit kader vaak (52%) tot altijd (37%) ouderen informeren over valrisicofactoren. Eén op vijf huisartsen doet dit echter zelden tot nooit, in vegelijking met verpleegkundigen (7%), kinesitherapeuten (3%) en ergotherapeuten (0%) (p<.001). Voornamelijk verpleegkundigen (95%) en ergotherapeuten (98%) informeren ouderen en familie vaak tot altijd over een personenalarmsysteem. Huisartsen (88%) en kinesitherapeuten (72%) in iets mindere mate (p<.001). Kinesitherapeuten (86%) zullen zich dan weer vaak tot altijd buigen over het aanleren hoe recht te komen na een val, in tegenstelling tot ergotherapeuten (64%), verpleegkundigen (51%) en huisartsen (16%) (p<.001). (zie bijlage Tabel 5: Interventie) Huisartsen zullen vaak (49%) tot altijd (22%) nagaan of de oudere voldoende calcium en vitamine D d.m.v. voeding inneemt. Zo n 1 op 3 doet dit echter zelden (23%) tot nooit (5%). Ook het behandelen van calcium of vitamine D tekort (vaak: 56%, altijd: 34%) en het opsporen (vaak: 55%: altijd: 12%) en behandelen (vaak: 56%, altijd: 33%) van osteoporose neemt de huisarts ter harte. Ruim de helft van de overige disciplines (53-66%) verwijst voor deze 3 laatste interventies door. Gezondheidswerkers zullen zelden (21%) tot nooit (43%) een heupprotector aanbevelen. Eén op drie verwijst hiervoor door (30%). (zie bijlage Tabel 5: Interventie) C) Follow-up Van zodra het behandelplan is opgestart, is follow-up onontbeerlijk voor het welslagen van het preventieprogramma. De follow-up dient te gebeuren door het hele multidisciplinaire team onder leiding van de huisarts en bij voorkeur na 1, 3 en 6 maanden. (Milisen, et al., 2010) Ruim 1 op 2 gezondheidswerkers voorziet vaak (45%) tot altijd follow-up (9%) om het effect van het voorgestelde behandelplan te evalueren, waarbij 44% dit maandelijks voorziet, 28% om de 3 maanden, 16% om de 6 maanden en 12% nog een andere timing vooropstelt. (zie bijlage Tabel 6: Follow-up)
18 Belemmerende en bevorderende factoren De bekomen resultaten worden ingedeeld volgens de zes categorieën van Grol: (A) innovatie, (B) individuele professional, (C) patiënt, (D) sociale context, (E) organisatorische context en (F) economische en politieke context (Grol & Grimshaw, 2003; Grol & Wensing, 2004). A) Innovatie De helft van de gezondheidswerkers (52%) ervaart vaak tot altijd een gebrek aan een valkliniek in de eigen regio. Meer specifiek zijn het vooral verpleegkundigen (60%) die hiermee worden geconfronteerd, gevolgd door kinesitherapeuten (43%), huisartsen (42%) en in mindere mate ergotherapeuten (31%) (p<.001). (zie bijlage Tabel 7: Belemmerende factoren) Als bevorderende factoren geven gezondheidswerkers het gebruik van wetenschappelijke evidentie (praktijkrichtlijn, literatuur en screeningsinstrumenten) (6%) en de aanwezigheid van een valkliniek in de eigen regio (1%) aan. (zie bijlage Tabel 8: Bevorderende factoren) B) Individuele professional Een belangrijke belemmerende factor bij alle gezondheiswerkers betreft vaak tot altijd tegenstrijdige risico s en prioriteiten (42%), voornamelijk bij huisartsen (64%), gevolgd door verpleegkundigen (38%), kinesitherapeuten (27%) en ergotherapeuten (19%) (p<.001). Daarbij komt dat collega s vaak tot altijd valpreventie niet als prioriteit beschouwen (42%). Bijkomend ervaren gezondheidswerkers vaak tot altijd onvoldoende kennis bij collega s (27%) alsook onvoldoende eigen kennis (23%). Zo n 1 op 3 ergotherapeuten (37%), huisartsen (35%) en kinesitherapeuten (31%) ervaren onvoldoende kennis bij collega s, in vergelijking met 1 op 5 verpleegkundigen (21%) (p<.001). Meer dan 1 op 3 huisartsen (38%) ervaren onvoldoende eigen kennis, in vergelijking met verpleegkundigen (19%), kinesitherapeuten (17%) en ergotherapeuten (12%) (p<.001). (zie bijlage Tabel 7: Belemmerende factoren) Als bevorderende factoren worden kennis, ervaring en motivatie omtrent valpreventie aangegeven (respectievelijk 6%, 3% en 2%). (zie bijlage Tabel 8: Bevorderende factoren) C) Patiënt Belemmerende factoren die gezondheidswerkers vaak tot altijd ervaren m.b.t. de oudere zelf, betreffen ouderen die hun valproblematiek ontkennen of negeren (85%), ouderen die onvoldoende gemotiveerd zijn m.b.t. valpreventie (75%), ouderen die niet willen meewerken aan valpreventie omwille van het sociaal stigma (66%) en een tekort aan sociale steun van familie en vrienden t.a.v. de oudere (48%). De cijfers zijn voor deze 4 factoren steeds het hoogst bij de groep van verpleegkundigen. (zie bijlage Tabel 7: Belemmerende factoren)
19 Gezondheidswerkers beschouwen motivatie van de oudere (17%), het herkennen van valproblematiek (1%) en een vertrouwensrelatie (1%) als bevorderende factoren. (zie bijlage Tabel 8: Bevorderende factoren) D) Sociale context Bijna 1 op 2 gezondheidswerkers (48%) geeft aan dat er alleen voor staan een belangrijke belemmerende factor is. Bijkomend ervaart zo n 1 op 3 gezondheidswerkers (31%) een moeilijke communicatie en samenwerking tussen en binnen de disciplines. Deze belemmering komt het meest naar voor bij kinesitherapeuten (42%) en het minst bij verpleegkundigen (26%) (p<.005). Tot slot melden zo n 1 op 4 gezondheidswerkers (27%) een gebrek aan doorverwijsmogelijkheden. (zie bijlage Tabel 7: Belemmerende factoren) De belangrijkste bevorderende factoren die worden aangereikt door de gezondheidswerkers, betreffen multidisciplinaire samenwerking (42%) en ondersteuning door mantelzorgers (32%). (zie bijlage Tabel 8: Bevorderende factoren) E) Organisatorische context Gezondheidswerkers geven als meest belemmerende factor de moeilijke bereikbaarheid van (zorg)instanties die valpreventiemaatregelen verlenen (vaak tot altijd: 63 %) aan. Bovendien ervaren zij enerzijds onvoldoende tijd voor het uitvoeren van valpreventiemaatregelen (vaak altijd: 60%). Voornamelijk huisartsen (73%) en verpleegkundigen (62%) ervaren vaak tot altijd dit knelpunt, gevolgd door ergotherapeuten (52%) en kinesitherapeuten (40%) (p<.001). Anderzijds is er ook onvoldoende mogelijkheid om het uitvoeren van valpreventiemaatregelen te koppelen aan routine activiteiten (vaak altijd 54%). Ook dit wordt meest frequent als vaak tot altijd aangegeven door huisartsen (67%) en verpleegkundigen (51%), gevolgd door ergotherapeuten (48%) en kinesitherapeuten (44%) (p<.001). Eén op twee gezondheidswerkers ervaren vaak tot altijd een tekort aan personeel (50%). Het betreft hierbij voornamelijk verpleegkundigen (54%) en huisartsen (53%) en in iets mindere mate ergo- (41%) en kinesitherapeuten (38%) (p<.001). Tot slot wordt 42% van de gezondheidswerkers vaak tot altijd geconfronteerd met onvoldoende aanbod van ondersteunend materiaal, zoals o.a. informatiebrochures, eenvoudige testen. Dit wordt voornamelijk aangegeven in de groep van huisartsen (54%) en het minst door ergotherapeuten (29%) (p<.001). (zie bijlage Tabel 7: Belemmerende factoren) Gezondheidswerkers suggereren volgende factoren als bevorderend: ondersteuning binnen de organisatie (29%), beschikbaarheid van ondersteund materiaal (vb. infofolders, brochures en testen) (17%), beschikbaarheid van hulpmiddelen om valpreventie uit te voeren (vb. draaischijf, rollator) (12%), bijscholing (9%), ondersteuning vanuit het eigen beleid m.b.t. valpreventie (4%) en een referentieverpleegkundige (3%). (zie bijlage Tabel 8: Bevorderende factoren)
20 F) Economische en politieke context Onvoldoende terugbetalingmogelijkheden voor valpreventiemaatregelen (vaak altijd: 54%) wordt het meest frequent aangehaald door de 4 disciplines. Bijkomend ervaren gezondheidswerkers een gebrek aan transparante en structureel uitgebouwde regelgeving m.b.t. valpreventie voor de eigen discipline (42%), alsook afwezigheid van een duidelijk valpreventiebeleid in de eigen regio/organisatie (40%). Deze laatste 2 belemmerende factoren worden het meest frequent vermeld door huisartsen (respectievelijk 50% en 56%), en het minst door ergotherapeuten (respectievelijk 33% en 31%) (p<.05; p<.001). (zie bijlage Tabel 7: Belemmerende factoren) Financiële ondersteuning (ziekenfonds) (3%) en overheidsinitiatieven (2%) omtrent valpreventie worden aangegeven als bijkomende bevorderende factor. (zie bijlage Tabel 8: Bevorderende factoren)
21 Discussie De resultaten uit dit onderzoek tonen aan dat gezondheidswerkers regelmatig worden geconfronteerd met een oudere met valproblematiek. In die zin is het positief vast te stellen dat een ruime meerheid van de gezondheidswerkers valpreventie als zeer belangrijk beschouwt, en van mening is een positieve bijdrage te kunnen leveren aan de preventie van valpartijen. Deze resultaten bevestigen de resultaten uit een eerdere studie van Milisen et al. (2009). Tijdens case finding worden 65-plussers op een verhoogd valrisico gescreend. Dit impliceert het actief bevragen van de valgeschiedenis en het screenen op loop- en/of evenwichtsproblemen tijdens het contact met thuiswonende ouderen. In de studie van Milisen et al. (2009) beschouwen alle respondenten uit dezelfde 4 disciplines case finding als de eigen verantwoordelijkheid. Hoewel hierbij een belangrijke taak is weggelegd voor de huisarts (Milisen, et al., 2010), blijkt toch dat 1 op 3 huisartsen het actief bevragen van een valpartij alsook het screenen naar loop- en/of evenwichtsproblemen slechts 1 maal per jaar of nooit doet. Eén op 3 screent wel minstens om de 6 maanden. Hierbij worden de resultaten uit de studie van Jones, Ghosh, Horn, Smith, & Vogt (2011) in zekere zin bevestigd. In een recente studie (Dollard, Braunack-Mayer, Horton, & Vanlint, 2014) wordt aangegeven dat ouderen hun valgerelateerde letsels niet ernstig genoeg vinden, wat impliceert dat het ten zeerste aangeraden is dat huisartsen regelmatig zelf actief peilen naar valpartijen bij de oudere. Eén op drie kinesitherapeuten zullen bij ieder contact en 1 op 2 bij het eerste contact actief valpartijen bevragen. Tijdens dit eerste contact screent de helft van de kinesitherapeuten loop- en/of evenwichtsproblemen. Peel, Brown, Lane, Milliken, & Patel (2008) stellen vast dat een meerderheid van de kinesitherapeuten thuiswonende ouderen zo goed als altijd bevragen over hun valgeschiedenis (85%) en hen ook altijd screenen op loop- en/of evenwichtsproblemen (83%). Na screening zal bij ouderen met een verhoogd valrisico in eerste instantie een multifactoriële evaluatie plaats vinden, ter bepaling van aanwezige valrisicofactoren. In functie daarvan wordt bepaald welke interventies dienen te worden opgestart (Milisen, et al., 2010). Bij ouderen met een recente valpartij zullen quasi alle gezondheidswerkers (95%) 1 of meerdere valrisicofactoren evalueren. Dit bevestigt de bevinding uit de studie van Milisen et al. (2009), waaruit blijkt dat de meerderheid van gezondheidswerkers (dezelfde 4 disciplines) een multifactoriële evaluatie als waardevol beschouwt. Bij ouderen met een verhoogd valrisico, maar zonder valpartij in de afgelopen 12 maanden, betreft dit nog 3 op 4 gezondheidswerkers. Veertig procent van de huisartsen doet dit echter zelden tot nooit in deze situatie, ondanks de centrale rol die de Vlaamse praktijkrichtlijn (Milisen, et al., 2010) toekent aan huisartsen. Op basis van de resultaten kan globaal worden gesteld dat gezondheidswerkers de nodige verantwoordelijkheid nemen in enerzijds het evalueren van die valrisicofactoren die het meest aansluiten bij hun expertise, met daaraan gekoppeld het opstarten van interventies. Anderzijds wordt vastgesteld dat de verschillende disciplines de oudere indien nodig terecht doorverwijzen naar één van de andere disciplines voor zowel evaluatie als interventie. Tevens ondersteunen deze resultaten ook de suggesties uit de
22 Vlaamse praktijkrichtlijn (Milisen, et al., 2010) m.b.t. het type discipline dat bij voorkeur welbepaalde valrisicofactoren op zich neemt. De meerderheid van de gezondheidswerkers (89%) zal ouderen vaak tot altijd informeren over valrisicofactoren. Echter, 1 op 5 huisartsen doet dit zelden tot nooit. Nochtans spelen huisartsen een cruciale rol in het overtuigen van ouderen om valpreventiemaatregelen daadwerkelijk uit te voeren, zoals blijkt uit recent onderzoek (Agten, Aertgeerts, & Milisen, 2014). Enkele kanttekeningen dienen te worden gemaakt, welke vermoedelijk het gevolg zijn van de verwoording in de vraagstelling. Zo blijkt dat slechts 1 op 4 verpleegkundigen zelf orthostatische hypotensie evalueert, hoewel de Vlaamse praktijkrichtlijn (Milisen, et al., 2010) deze taak toch ook aan de verpleegkundige toeschrijft. In de studie van Milisen et al. (2009) beschouwt 75% van de verpleegkundigen de evaluatie van deze valrisicofactor als haalbaar en beschouwt 61% dit als eigen verantwoordelijkheid. De resultaten uit deze studie zijn mogelijks te verklaren door een te letterlijke interpretatie van de term ik evalueer in regel zelf, waarbij dit zou beschouwd kunnen worden als finaal stellen van de diagnose. Dat blijft immers de bevoegdheid van de huisarts. Verpleegkundigen hebben daarentegen voornamelijk een signaal- en rapportagefunctie t.a.v. de huisarts. Gezien een meerderheid van de verpleegkundigen inderdaad doorverwijst, kan worden gesteld dat zij toch de nodige verantwoordelijkheid opnemen voor deze valrisicofactor. Valangst wordt slechts door 1 op 3 gezondheidswerkers diepgaand geëvalueerd, 1 op 3 doet dit zelden. Nochtans geeft een grote meerderheid van deze 4 disciplines in een eerdere studie van Milisen et al. (2009) aan dat de evaluatie van valangst haalbaar is en tot de eigen verantwoordelijkheid behoort. Mogelijks ligt hier de interpretatie van de term diepgaande evaluatie aan de oorsprong van deze resultaten. Gezien de literatuur eenvoudige meetinstrumenten aanreikt, zoals FES-i (Kempen, 2004), is het zeker zinvol dit nog meer bekendheid te geven in Vlaanderen. Bijkomend wordt vastgesteld dat voornamelijk kinesitherapeuten (86%) zich buigen over het aanleren hoe recht te komen na een val. Belangrijk is dat ergotherapeuten, verpleegkundigen en huisartsen zich realiseren een belangrijke doorverwijsfunctie t.a.v. kinesitherapeuten te hebben. Tevens dient te worden gesteld dat voor de evaluatie van de valrisicofactor zicht, door de meeste gezondheidswerkers (68%) wordt doorverwezen. Nochtans geven 44-73% van de gezondheidswerkers in de studie van Milisen et al. (2009) aan de evaluatie van zicht als eigen verantwoordelijkheid te beschouwen. Bovendien wijst de helft van de gezondheidswerkers zelden tot nooit op het gevaar van een bi-/multifocale bril, wat toch mag worden beschouwd als een haalbare interventie. Tweeëntwintig procent van de huisartsen bespreekt valrisicofactoren tijdens een multidisciplinair overleg. Verpleegkundigen nemen het meest deel aan multidisciplinair overleg (37%), en zullen ook het meest frequent valrisicofactoren ter bespreking stellen (72%). Bevorderen van multidisciplinair overleg ter bespreking van valrisicofactoren blijft in die zin de nodige aandacht vragen. Hoewel het voorzien van follow-up essentieel is om het effect van het voorgestelde behandelplan te evalueren en de therapietrouw te bevorderen (Milisen, et al., 2010),
23 blijkt amper de helft van de gezondheidswerkers deze frequent in te plannen. In de gevallen waarbij toch een follow-up moment wordt georganiseerd, gebeurt dit vooral maandelijks. Factoren die gezondheidswerkers kunnen verhinderen om een follow-up regelmatig in te plannen, zijn onder meer een hoge werkdruk, gebrekkige regelgeving en beperkte vergoedingsmogelijkheden. De toepassing van valpreventiemaateregelen wordt belemmerd door factoren die betrekking hebben op innovatieve factoren. Zo ervaart de helft van de gezondheidswerkers een gebrek aan een valkliniek in eigen regio. Het is inderdaad belangrijk dat valpreventie multifactorieël wordt aangepakt, vanuit een samenwerking tussen verschillende disciplines. Gezien samenwerking en overleg in de thuissetting niet altijd evident is om te organiseren, beschouwen deze gezondheidswerkers een valkliniek mogelijk als de oplossing voor een meer optimale afstemming. Een valkliniek is echter voornamelijk effectief bij ouderen met een complexe valproblematiek (Milisen, et al., 2010; Emmelot-Vonk & Verhaar, 2011). Een valabel alternatief ter bevordering van een multidisciplinaire samenwerking is daarom het opstarten van een lokaal zorgpad valpreventie (Van Houdt et al., 2011), of het bevorderen van multidisciplinaire samenwerking vanuit de reeds bestaande Samenwerkingsinitiatieven in de Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL), Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging (GDT) en Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN). Uit de studie van Shubert, Altpeter, & Busby-Whitehead (2011) blijkt dat samenwerking tussen gezondheidswerkers en maatschappij cruciaal is voor het welslagen van valpreventiemaatregelen. Bovendien worden betere relaties en samenwerking tussen huisartsen en geriaters gemeld in die regio s in België die profiteren van een ruimer aanbod van geriatrische diensten (Dagneaux, Gilard, & De Lepeleire, 2012). Gezondheidswerkers suggereren zelf het gebruik van een praktijkrichtlijn als bevorderende factor. Het belang van een praktijkrichtlijn wordt in eerder onderzoek reeds aangehaald (Milisen, et al., 2010; Jones et al., 2011). Uit de resultaten van deze survey blijkt dat 1 op 3 op de hoogte is van de Vlaamse praktijkrichtlijn (Milisen, et al., 2010), waarbij een derde deze praktijkrichtlijn volledig en twee derde deze gedeeltelijk opvolgt. Meer kenbaarheid geven aan de Vlaamse praktijkrichtlijn door middel van vormingen specifiek voor huisartsen, ergotherapeuten, kinesitherapeuten en verpleegkundigen, maar ook andere doelgroepen zoals verzorgenden, gezinshulp en maatschappelijk werkers blijft belangrijk. De toepassing van valpreventiemaatregelen wordt ook beïnvloed door de factoren die betrekking hebben op de individuele professional. Zo ervaren 2 op 5 gezondheidswerkers tegenstrijdige risico s en prioriteiten m.b.t. valpreventie, alsook confrontatie met collega s die valpreventie niet als prioriteit beschouwen. Ongeveer 1 op 4 ervaart vaak tot altijd dat gebrek aan kennis bij zichzelf of bij collega s een belemmerende factor is. Zo n 4 op 5 gezondheidswerkers geven zelf aan nood te hebben aan opleiding. Het niet prioriteit stellen alsook kennistekort worden eveneens beschreven als belemmerende factoren in de studie van Baker et al. (2005). Ook de patiënt zelf, kan een belemmerende factor zijn voor gezondheidswerkers. Zo worden ouderen die hun valproblematiek ontkennen of negeren, ongemotiveerd of oncoöperatief zijn, door een ruime meerderheid van gezondheidswerkers als belemmerend ervaren in het uitvoeren van valpreventiemaatregelen. Ook een tekort aan sociale steun van familie en vrienden t.a.v. de oudere wordt door de helft van de respondenten aangegeven als belemmerend. Deze 4 factoren worden het meest frequent