BEKKENBODEMFYSIOTHERAPIE: INDICATIES EN EFFECTEN A.A.B. Lycklama à Nijeholt en P.J. Voorham-van der Zalm Inleiding De toenemende belangstelling voor Bekkenbodemfysiotherapie heeft veel te maken met het frequent voorkomen van urine-incontinentie. Uit een prevalentie studie in de regio Utrecht bleek dat 29% van de vrouwen tussen de 45 en 70 jaar wel eens stressincontinentie had, 6% urge-incontinentie en 23% gecombineerd urge- en stressincontinentie. De bekkenbodem is een dwarsgestreepte spierplaat, bestaand uit de m. levator ani (onderverdeeld in de m. pubococcygeus, de m. ileococcygeus en de m. coccygeus) en de m. puborectalis. Deze spierplaat omvat letterlijk en figuurlijk ook de sfincter urethrae en de sfincter ani. Inmiddels is duidelijk dat functioneel een belangrijke wisselwerking bestaat tussen de lage urinewegen, het anorectale kanaal en,bij de vrouw letterlijk daartussenin, de vagina. Bovendien is ook de wisselwerking tussen deze drie structuren en de bekkenbodem van wezenlijk belang. Zo staat bijvoorbeeld wat betreft de blaas, de mictie onder controle van het afsluitmechanisme in de bekkenbodem middels de guarding reflex: bij mictiedrang kan door zowel onwillekeurig als willekeurig aanspannen van de sluitspier en de bekkenbodemspieren, via deze reflex de aandrang en hierdoor de beginnende blaascontractie worden onderdrukt. Anderzijds treedt ook bij het begin van de mictie in eerste instantie relaxatie (drukdaling) in de urethra op, waarna in tweede instantie een contractie van de blaas op gang komt en doorzet. Bekkenbodemspieren hebben, naast een controlerende functie voor blaas en rectum, ook een seksuele functie. Bij de man omvatten de musculus bulbocavernosus en ischiocavernosus het proximale deel van de penis. Bij het bereiken van orgasme zorgen contracties van deze spieren voor het samenknijpen van het proximale deel van de peniele zwelorganen, de corpora cavernosa, waardoor de druk in de corpora boven de systolische bloeddruk komt. Hierdoor bereikt de penis zijn maximale rigiditeit. Deze actie komt vooral op conto van de musculus ischiocavernosus. De musculus bulbocavernosus omvat met name de urethra en speelt vooral een rol bij antegrade ejaculatie. Ook bij de vrouw spelen contracties van de bekkenbodemspieren rond de vagina een belangrijke rol bij coïtus. Als keerzijde hiervan kan hypertonie van deze spieren resulteren in vaginisme cq dyspareunie. Vanwege de verkregen inzichten in deze wisselwerkingen 251
wordt steeds vaker multidisciplinair naar urine-incontinentie en defaecatie klachten gekeken (bekkenbodemcentra, oa in het LUMC). Geregeld bestaan ook gecombineerde klachten. Zo blijken vrouwen met urine-incontinentie in 15 tot 25% van de gevallen ook ontlastingsproblematiek te hebben. Bekkenbodem-fysiotherapie, tegenwoordig bekkenfysiotherapie genoemd, heeft in het laatste decennium o.a. binnen de urologie een duidelijke plaats veroverd. In de richtlijnen van de NVU (Nederlandse Vereniging voor Urologie) wordt bekkenfysiotherapie zowel bij klachten van een overactieve blaas (urge-klachten en urge-incontinentie) als bij stress-incontinentie genoemd als een eerste behandeloptie. In Nederland zijn zo'n 1000 fysiotherapeuten actief op het gebied van bekkenklachten, inclusief de bekkenbodem. Zij zijn georganiseerd binnen de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en pré- en postpartum gezondheidszorg (NVFB). Sinds 2003 heeft de bekkenfysiotherapie een verbijzonderde status binnen de fysiotherapie. Hiermee hangt samen dat aan opleiding en bij- en nascholing specifieke, strengere eisen gesteld worden. Te vaak wordt bekkenfysiotherapie alleen geassocieerd met oefeningen gericht op het aanspannen cq versterken van bekkenbodemspieren. Geregeld zijn blaasklachten echter juist het gevolg van hypertonie (ofwel overactiviteit volgens de nieuwe nomenclatuur) van de bekkenbodem, en moet de behandeling juist gericht zijn op ontspanning van deze spieren. Dit komt o.a. voor bij klachten van urgency / frequency (overactieve blaas). Een typisch voorbeeld bij de man is de "chronische prostatitis" waarbij de versterkte mictiedrang en de pijnklachten niet zozeer een gevolg zijn van een bacteriële ontsteking als wel van een inmiddels ontwikkelde hypertonie van de bekkenbodem. Een ander typisch voorbeeld van overactiviteit zijn klachten van dysfunctional voiding, waarbij de bekkenbodemspieren bij de mictie juist worden aangespannen in plaats van ontspannen. Dit kan samengaan met een versterkte mictiedrang, moeite met uitplassen en residuvorming ( infecties!). Dit is vaak het gevolg van een in jaren ingeslepen gedragspatroon (vaak op kinderleeftijd al ontstaan) waarbij onvoldoende rust en tijd genomen wordt voor het plassen. Dit dyssynerge gedrag van het urethrale afsluitmechanisme ten opzichte van de blaas vertaalt zich in de loop der jaren in bevindingen die lijken op neurologische blaasstoornissen ("nonneurogenic neurogenic bladder"). Deze voorbeelden illustreren het belang van bekkenfysiotherapie, maar ook de behoefte aan diversiteit in bekkenfysiotherapeutische technieken: als bij urge of stress incontinentie sprake is van hypotonie van de bekkenbodem, dan moet de bekkenbodem versterkt worden; als bij vergelijkbare klachten echter sprake is van hypertonie, dan moet de behandeling gericht zijn op ontspanning. Het is duidelijk dat de diverse klachten niet behandeld kunnen worden met een 252
universeel behandelprogramma: diagnostiek gericht op de bekkenbodem moet eerst aangeven wat speelt, zodat doelgericht behandelen mogelijk is. Alleen op deze wijze kunnen de potentieel bereikbare, goede behandelingsresultaten ook daadwerkelijk gerealiseerd worden. Om enig houvast te bieden zal worden geschetst hoe de diverse klachten behandeld kunnen worden en welke resultaten verwacht mogen worden. Verwijzen voor bekkenfysiotherapie De belangrijkste indicaties voor bekkenfysiotherapie zijn: - urinaire stress-incontinentie en klachten van een overactieve blaas: urge-incontinentie en urgency & frequency (dwz: versterkt dranggevoel en frequente mictie). - faecale incontinentie, obstipatie en imperatieve defaecatiedrang. - pijn, vaginisme en erectiestoornissen. Bij de presentatie van deze klachten staat de anamnese centraal. Een mictiedagboek, waarbij gedurende 2 dagen de mictie's (inclusief de volumina) en de eventuele incontinentie episodes worden genoteerd, is hierbij bijzonder nuttig. Tevens kan hiermee na afloop van de behandeling het behandelresultaat objectief worden beoordeeld. Binnen de richtlijnen van de NVU is het voor een huisarts of uroloog mogelijk een patiënt rechtstreeks voor bekkenfysiotherapie te verwijzen, zonder specialistisch vooronderzoek. Uitgebreid blaasonderzoek (urodynamisch onderzoek, cystoscopie) is niet perse nodig voor een eerste verwijzing (dit onderzoek is wel beslist noodzakelijk bij een onvoldoende behandelresultaat). Wel is bij klachten van een overactieve blaas urinecontrole vooraf nodig om een aantal afwijkingen uit te sluiten: blaasontstekingen (urinesediment, dipstick), blaastumoren (urinesediment of stick op hematurie) en blaasstenen (urinesediment) kunnen ook prikkeling van de blaas, en dus klachten van een overactieve blaas, geven. Zowel bij urge-klachten als bij stress incontinentie kan bij een oudere vrouw een uitgesproken slijmvliesatrofie van belang zijn (behandeling: eventueel lokaal oestrogeenzalf). Vaginaal onderzoek, waarbij op dergelijke zaken wordt gelet, maar ook op prolapsverschijnselen en op urineverlies bij hoesten en persen, is aangewezen. Een fysiotherapeutische behandeling wordt voorafgegaan door fysiotherapeutisch onderzoek, in het LUMC OBF genoemd: Onderzoek BekkenbodemFunctie. Het eerste gedeelte bestaat uit het afnemen van de anamnese door de bekken-fysiotherapeut. Tevens wordt uitleg gegeven over 253
de relevante anatomie en pathofysiologie van de bekkenorganen en de bekkenbodem. Naast het mictiedagboekje worden vragenlijsten gebruikt om de ernst van de klachten alsmede de impact hiervan op de kwaliteit van leven te inventariseren. Op indicatie wordt bij incontinentie een luiertest verricht en bij defaecatie problematiek een ballononderzoek. Het onderzoek van de bekkenbodem als zodanig omvat drie onderdelen: visuele inspectie, inwendig onderzoek gericht op kwalitatieve beoordeling van de spieren en, als 3 e, inwendig onderzoek waarbij met behulp van EMG-registratie, de spierkwaliteit gekwantificeerd wordt. Bij het beoordelen van de bekkenbodemspieren wordt met name gelet op de musculus levator ani, de musculus puborectalis en, bij anaal onderzoek, de sfincters. De tonus van de spieren wordt beoordeeld, tevens wordt bepaald in welke mate de patiënt in staat is om spieren aan te spannen en te ontspannen. Ook wordt het gedrag van de spieren bij persen beoordeeld. Bij het inwendig onderzoek wordt ook gelet op sensibiliteit en pijn. Aan de hand van deze onderzoeken kan een onderscheid gemaakt worden tussen normale activiteit van de bekkenbodemspieren danwel hypotonie (ofwel onderactiviteit) en hypertonie (ofwel overactiviteit). Het gedrag van de bekkenbodem bij persen kan worden geclassificeerd als normaal, niet relaxerend of paradoxaal. Het is duidelijk dat bij dergelijke sterk uiteenlopende bevindingen totaal verschillende bekkenfysiotherapeutische behandelingen nodig zullen zijn. Bekkenfysiotherapeutische behandeltechnieken Naast oefentherapie wordt gebruik gemaakt van elektrostimulatie en biofeedback. Oefentherapie: bekkenbodem oefeningen bij urge en stress incontinentie zijn gericht op integratie van het automatische, onbewuste gebruik van bekkenbodemspieren in het Algemeen Dagelijks Leven (ADL). Met betrekking tot urge en gemengde incontinentie wordt oefentherapie in eerste instantie gefocused op versterken of relaxeren van de bekkenbodem. Ook kan blaastraining gegeven worden waarbij op een mictiefrequentie van maximaal 7 x per dag wordt getraind.tevens bevat de therapie hetzelfde programma als bij stress incontinentie met als doel verlies te voorkomen, door bij het voelen van aandrang de bekkenbodemspieren aan te spannen en zo de blaasactiviteit te remmen, of juist deze spieren te ontspannen als sprake is van hypertonie. Deze therapie omvat ook uitleg over anatomie en functie van blaas en bekkenbodem (het continentie mechanisme), toilet gedrag en het belang van therapie trouw. Elektrostimulatie: bij elektrostimulatie is het werkingsmechanisme bij overactiviteit van de blaas danwel stress-incontinentie duidelijk verschillend: 254
bij overactiviteit van de blaas kan elektrostimulatie via de afferente takken van de nervus pudendus en de plexus pelvicus resulteren in inhibitie van de musculus detrusor; volgens een andere hypothese resulteert elektrostimulatie middels een efferent, motorisch effect in versterking van de bekkenbodemen sfincterspieren, met via de eerder genoemde guarding reflex inhibitie van de musculus detrusor als gevolg. Bij urge-incontinentie kan het werkingsmechanisme van elektrostimulatie zowel via afferente als via efferente zenuwen verklaard worden, bij stress-incontinentie is elektrostimulatie eenduidig gericht op een motorisch, efferent effect, met als doel versterking van de bekkenbodemspieren en de urethrale externe sfincter. Voor elektrostimulatie worden inwendige intravaginale of anale probes gebruikt. Biofeedback: dezelfde probes worden ook gebruikt voor biofeedback behandeling: hierbij worden de probes gebruikt voor EMG registratie van bekkenbodemspier-activiteit. Hierdoor kunnen de patiënt en de behandelaar aflezen of aan- en ontspannen van de bekkenbodemspieren adequaat gebeurt. Hierbij blijkt vaak niet zozeer de spierkracht als zodanig van belang alswel de coördinatie. Varianten op elektrostimulatie Een variant op elektrostimulatie is het gebruik van de magnetische stoel. Hierbij zit de patiënt op een stoel met daaronder een sterke magneet. Door de magneet intermitterend aan en uit te zetten wordt een in de tijd variërend magnetisch veld in de perineale weefsels gecreëerd. De hierdoor opgewekte elektrische potentialen initiëren in de bekkenzenuwen actiepotentialen die resulteren in contracties van de bekkenbodemspieren. Naast intra-vaginale en intra-anale elektrostimulatie, en stimulatie via de magnetische stoel kunnen nog twee stimulatietechnieken bij bekkenfysiotherapeutische behandeling worden toegepast: SANS (Stoller Afferent Nerve Stimulation) ofwel PTNS (Posterior Tibial Nerve Stimulation) impliceert stimulatie bv via een uitwendige plakelectrode, van een afferent takje (nervus tibialis posterior) van de nervus pudendus, vlak bij de enkel. Stimulatie van deze afferente zenuw induceert, via een centrale reflex, inhibitie van de musculus detrusor. Deze techniek wordt ook gebruikt in combinatie met stimulatie via een uitwendige plakelectrode op het sacrum (TRANS). Elektrostimulatie nader bekeken Van belang is te bedenken dat elektrostimulatie en ook magnetische stimulatie niet rechtstreeks tot spiercontractie leidt, maar via actiepotentialen 255
in de zenuwen. Elektrostimulatie is op verschillende wijzen werkzaam: stimulatie van zenuwen kan eventueel re-innervatie geven van gedeeltelijk gedenerveerde spieren. Stimulatie kan zowel de spiermassa als de spierfunctie verbeteren. Hierbij spelen verbeterde spieroxigenatie en toename van myoglobine- en ATPconcentraties een rol. Ook kan de blaasfunctie verbeteren door het trainen van fysiologische reflexen. Andere indirecte, maar waarschijnlijk belangrijke effecten zijn: verbetering van proprioceptie van de bekkenbodemspieren en eventueel vermindering van pijnklachten (denk aan TENS). De diverse stimulatietechnieken hebben de kennis verdiept omtrent de wisselwerking tussen de blaasfunctie enerzijds en bekkenbodem, genitalia en anorectale kanaal anderzijds. Activiteiten in laatstgenoemde gebieden kunnen de mictiereflex inhiberen. Zo resulteert blaasvulling in toename van activiteit van de dwarsgestreepte urethrale sfincter, wat reflexmatig relaxatie van de musculus detrusor induceert. En zo remt dilatatie van de anus, bijvoorbeeld tijdens defaecatie, de blaas via de anorectale takjes van de plexus pelvicus. Ook prikkeling van de glanspenis of de clitoris, bijvoorbeeld bij coïtus, remt via takjes van de nervus pudendus (nervus dorsalis penis/clitoris) de musculus detrusor. Behandelresultaten De literatuur bevat helaas weinig goede, vergelijkende studies. In de beschikbare studies variëren de behandelresultaten nogal: de percentages van 'genezing' tot 'sterk verminderde klachten', variëren van 'geen effect' tot 92% genezen. Bij urge incontinentie varieert het genezingspercentage van 55%- 77%. De resultaten met elektrostimulatie zijn als regel beter dan bij biofeedback behandeling, terwijl dit weer meestal een beter resultaat geeft dan oefentherapie. De genezings percentages bij stress incontinentie zijn 40%-50%. Elektrostimulatie is effectiever bij urge incontinentie dan bij stress incontinentie. Biofeedback behandeling is geïndiceerd bij beide vormen van incontinentie. Als gekozen wordt voor oefentherapie (een niet invasieve behandeling), dan is het wel van belang vooraf uit te maken (mbv inwendig onderzoek of EMG registratie) of sprake is van een hypertone (overactieve) of een hypotone (onder actieve) bekkenbodem. Maken van behandelkeuze Urge incontinentie Gelet op de behandelresultaten kunnen bekkenfysiotherapie en medicamenteuze behandeling (met parasympathico-lytica) als gelijkwaardig worden beschouwd. Bij de keuze medicamenteuze behandeling of 256
bekkenfysiotherapie spelen een aantal factoren een rol: heeft de patiënt al medicatie gebruikt, zonder resultaat of met de nodige bijwerkingen? Bestaat een antipathie tegen geneesmiddelen? Is het mogelijk de patiënt adequaat te verwijzen naar een bekkenfysiotherapeut, bestaan goede contacten met ervaren therapeuten, bestaan wachtlijsten voor behandeling, is de patiënt goed gemotiveerd? Stress incontinentie De primaire behandeling in het LUMC is: "bekkenfysiotherapie: ja, tenzij". Bij deze keus spelen de bovengenoemde praktische overwegingen wederom een rol. Zeker bij stressincontinentie hebben vrouwen soms al enige vorm van oefentherapie toegepast (bv in relatie tot een zwangerschap). Vaak is dit echter geen adequate therapie geweest en loont het de moeite te verwijzen naar een ervaren therapeut. Bij onvoldoende resultaat komt een operatie (TVT, Burch, fascie sling) in aanmerking. Evenals bij bekkenfysiotherapie komt de verklaring voor het werkingsmechanisme van operatietechnieken neer op herstel van de anatomie en het creëren van een stevige ondergrond voor de urethra, mid-urethraal (TVT) of ter plaatse van de blaashals en de proximale urethra (fascie sling). Bij deze mechanismen wordt ook een actieve rol toegekend aan de bekkenmusculatuur. 257
LITERATUUR - van Balken MR, Vandekoninck V, Vergunst H, et al. Percutane stimulatie van de nervus tibialis (PTNS) als behandeling van therapieresistente urge-incontinentie. Ned Tijdschr Urologie 2002;10:22-6. - Berghmans LCM, Frederiks CMA, de Bie RA, Weil EHJ, Smeets LWH, van Waalwijk van Doorn ESC, Janknegt RA.Efficacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence.neurourology and Urodynamics 1996;15:37-52. - Berghmans LCM, Hendriks HJM, Bo K, Hay-Smith EJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ESC. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. Br J of Urology 1998;82:181-91. - Berghmans LCM, Bernards ATM, Hendriks HJM, Bo K, Grupping MHM. Guidelines for the physiotherapeutic management of genuine stress incontinence.physical Therapy Reviews 1998;3:133-47. - Bo K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med 2004;34:451-64. - Bo K. Effect of electrical stimulation on stress and urge urinary incontinence. Acta Obstetrica et Gyncologica Scandinavica 1998;168:77:3-11. - Brubaker L, Benson JT, Bent A, Clark A, Shott S. Transvaginal electrical stimulation for female urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1997;177:536-40. - Chandi DD, Venema PL.Functionele extracorporale magnetische stimulatie als behandeling van urineincontinentie bij de vrouw: de stoel.ned Tijdschr Urologie 2002; 2:60-4. - Deindl SM, Vodusek DB, Bischoff Ch, et al. Dysfunctional voiding in women: which muscles are responsible? Br J of Urology 1998;82:814-9. - Groen J, Bosch JLHR. Neuromodulation techniques in the treatment of the overactive bladder. Br J of Urology 2001;87:723-31. - Hahn I, Milsom I, Fall M, Ekelund P. Long-term results of pelvic floor training in female stress urinary incontinence. Br J of Urology 1993;72:421. - Janssen T, Miltenburg T. Effectiviteit van oefentherapie bij incontinentie, individuele en groepsgewijze oefentherapie vergeleken. Project Oefentherapie voor Vrouwen met Incontinentieklachten (PROVIN) i.s.m. Borghuis, M. (Effectiveness of exercise therapy for incontinence, comparison between individual and group therapy). Instituut voor Toegepaste Sociale Wetenschappen, Katholieke Universiteit Nijmegen 1998. - Jozwik M, Jozwik M. The physiological basis of pelvic floor exercises in the treatment of stress urinary incontinence. Br J of Obstet Gynaecol 1998;105:1046-51. - Kegel AH. Progressive resistance exersize in the functional restoration of perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948;56:238. - Khullar V, Damiano R, Toozs-Hobson P, Cardozo L. Prevalence of faecal incontinence among women with urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1211-3. - Lagro-Janssen ALM, Smits AJA, van Weel C. Gunstig effect van oefentherapie bij urine-incontinentie in de huisartspraktijk vooral afhankelijk van therapietrouw en motivatie.ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:25. - Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics of pelvic floor disorders: current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1496-501. - Plzak L, Staskin D. Genuine stress incontinence. Theories of aetiology and surgical correction. Urol Clin N Am 2002;29:527-35. - Quentin CJ, Nadler RB, Schaeffer AJ, et al. Biofeedback, pelvic floor re-education, and bladder training for male chronic pelvic pain syndrome. Urology 2000;56:951-5. 258
- Rutjes AW S, van Rossum E, Verhagen AP, Berghmans LCM, de Bie RA. Effectiviteit van elektrostimulatie als behandeling voor volwassen vrouwen met motorische urgeincontinentie: een systematische review. Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie 2001; 2:2-12. - Siegel SW, Richardson DA, Miller KL, Karram MM, Blackwood NB, Sand PK, Staskin DR, Tuttle JP. Pelvic floor electrical stimulation for the treatment of urge and mixed urinary incontinence in women. Urology 1997;50:934-40. - Smith CA, Witherow RON. The assessment of female pelvic floor dysfunction. Br J of Urology 2000;85:579-87. - Smith JJ. Intravaginal stimulation randomized trial. J Urology 1996;155:127-30. - Vaart CH van der, de Leeuw JRJ, Roovers JPWR Heintz APM. De invloed van urineincontinentie op de kwaliteit van leven bij thuiswonende Nederlandse vrouwen van 45-70 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:894-7. - Wang AC, Wang YY, Chen MC.Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology 2004;63:61-6. 259
260