Knie Artrose Saskia Wiersma- Tuinstra Orthopedisch chirurg 1
Inleiding q Artrose meest voorkomende gewrichtsaandoening in Nederland q Gonartrose meest voorkomende beroepsziekte aan de onderste extremiteit q Door de vergrijzing zal het aantal mensen met artrose tussen 2000 en 2020 met 38% stijgen q Naar schatting heeft 17-33% van de personen met artrose pijn. q Dit percentage is bij vrouwen hoger dan bij mannen. Jaarprevalentie12/1000 man 27/1000 vrouw.(rivm 2000) q Jaarlijks 30.000 TKP en THP per jaar in Nederland q (2011 Rijnland 471 THP en 407 TKP per jaar) 2
3
NHG Standaard- M67 Kernboodschappen De meeste extra-articulaire knieaandoeningen hebben een gunstig natuurlijk beloop waarbij kan worden volstaan met een afwachtend beleid en adviezen. Gonartrose is een klinische diagnose waarbij in de huisartsenpraktijk beeldvormend onderzoek niet geïndiceerd is. Bij gonartrose voert de huisarts een actief beleid met aandacht voor een actieve leefstijl van de patiënt. Voedingssupplementen (glucosamine, chondroïtine) worden bij gonartrose niet geadviseerd, omdat de klinische effectiviteit hiervan onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd is. Bij tijdelijke verergering van gonartrose kunnen intra-articulair geïnjecteerde corticosteroïden de pijn verminderen. 4
Gonartrose en werkgerelateerde belasting Er lijkt een duidelijke relatie te bestaan tussen werkgerelateerde belasting van de knie en de ontwikkeling van gonartrose. Vooral het beroepsmatig dragen van zware gewichten en het frequent buigen van de knie (knielen, hurken, beklimmen van ladders) zijn risicofactoren voor gonartrose. Beroepen met een hoog risico van gonartrose zijn vloerenleggers, personeel in de bouw, bosarbeiders en agrariërs. Voor mannen is dit verband duidelijker aangetoond dan voor vrouwen, omdat in de meeste onderzoeken alleen betaald werk is beoordeeld en huishoudelijke activiteiten buiten beschouwing zijn gelaten. 5
Anamnese q pijn (lokalisatie, verloop), zwelling, slotverschijnselen q ochtendstijfheid en startpijn q omstandigheden die de pijn verergeren of verminderen (rust, bewegen, traplopen, sporten) q belemmeringen in het dagelijks leven q relatie met beroepswerkzaamheden q knieklachten of knietrauma in het verleden 6
Lichamelijk onderzoek q Inspecteer in stand van voren: q standafwijking (varus, valgus); q atrofie van de m. quadriceps; q zwelling (lokaal, diffuus, ventraal, dorsaal); q verbreding van het gewricht. q Onderzoek in rugligging: q lokale zwelling: roodheid, temperatuur, fluctuatie, drukpijn; q ballottement van de patella; q drukpijn over de gewrichtsspleet; q crepitaties bij bewegingsonderzoek; q actieve en passieve flexie en extensie; q rotaties heup (NB CAVE coxarthrose zelfde klachten, 1/6) 7
Gonarthrose op spreekuur q Oudere leeftijd (>50 jaar) q Kortdurende (< 30 minuten) start- en ochtendstijfheid, gewrichtsverbreding q Varus- of valgusstand, crepitaties 8
Aanvullend onderzoek q Alleen bij twijfel over de diagnose of een afwijkend beloop kan beeldvormend onderzoek aangewezen zijn. q Voor de diagnose gonartrose is een röntgenfoto niet noodzakelijk q Ook voor het beleid is een röntgenfoto niet indicatief 9
Etiologie q Trauma q Artritis; Septisch, RA, Jicht q Menisectomie, KBL ( 50% na 20 jaar) q Overgewicht (20-50% incidentie reductie mogelijk) q Beroep: gewicht, trappen lopen: bouw,vloeren, agrariërs q Erfelijke predispositie (39%) q Vrouw 10
Richtlijnen beleid gonarthrose 1 q Levensstijl : half uur per dag bewegen, fietsen q Gewichtsreductie met diëtiste q Aanpassen belasting, eventueel lopen met een stok. q Fysiotherapie q Inlegzolen/braces 11
Richtlijnen beleid gonarthrose 2 q Pijnbestrijding: q 1 e keus paracetamol periode van 2 weken q 2 e keus oraal NSAID q Opioïden(bijwerkingen) q TENS q Intra-articulaire injecties: q Corticosteroid q Hyaluronzuur q Voedingsadditiva q Glucosaminen: CBO 3 mnd, NHG niet voorschrijven) 12
Controle en verwijzing q Voer een actief beleid en evalueer regelmatig effect van adviezen q Bij ernstige klachten ondanks conservatieve therapie: verwijs naar orthopedisch chirurg of (bij persisterende hydrops) reumatoloog q NB volwassenen die knieklachten presenteren bij de huisarts blijken na een jaar nog 48% evenveel klachten te hebben (Honeur nov 2006) 13
Orthopedische mogelijkheden? q Wanneer operatief ingrijpen? q Welke ingrepen zijn mogelijk? q Complicaties q Antibacteriële profylaxe q Werkhervatting 14
Hoe lang gaat een knieprothese mee? 15
Diagnostiek q q q q Een normale belaste kniefoto AP Laterale opname en eventueel een tunnelopname MRI (Scopie) De gevonden afwijkingen hebben niet altijd een relatie met de kniepijn 16
Indicaties voor een operatie q Nachtpijn /rustpijn q Invaliderende pijn, sterke afname van actieradius q Langdurig pijn q Conservatieve maatregelen niet (meer) of onvoldoende effectief 17
De operatieve opties 18
Arthroscopische nettoyage q Niet bewezen effectief q Alleen zinvol bij slotklachten (verwijderen corpus librum) q Soms nuttig voor het behandelen van lokale defecten (microfracturing) 19
Arthrodese q Wordt niet veel toegepast q Redmiddel na mislukte protheseplaatsing q Fixatie met fixateur externe of intramedulaire pen 20
Tibiakop osteotomie q 55% 10 jaars overleving q Tibia q Femur q Open wig q Gesloten wig 21
Hemi- knie q Mediale arthrose q Lateraal component intact q Collateraal banden en kruisbanden intact q 85-90% > 10 jaar overleving 22
Patella femoraal prothese q Zeer beperkt indicatie gebied q Weinig lange termijn data 23
Totale knieprothese q Een gecementeerde non mobile bearing, posterior stabilized total condylar knieprothese met patella component is de eerste keuze (CBO) q In Rijnland ziekenhuis: gecementeerde non mobile bearing, posterior stabilized total condylar knieprothese met vaak een patella component 24
Resultaat TKP 25
Postoperatief Femoralis katheter eerste 48 uur Standaard paracetamol en tramadol Drukverband eerste 24 uur Bellovac drain Start fysiotherapie 1 e dag post OK Ontslag na 4 dagen 6 weken fraxiparine 26
Werkhervatting Na 6 weken meestal nog 1 kruk Na 6 weken flexie van de knie meestal net boven de 90 Met name eerste 6 weken nog veel gebruik van pijnstillers Kantoorwerkzaamheden na 6 weken Zware arbeid na 3 maanden 27
Mogelijk infectie? q Insturen! q Analyse: q Beoordelen q Lab controle q Steriele punctie q Antibiotica (oraal of IV); beoordelen door operateur q Spoelen 28
Infectie 2 Late infecties: q Na heelkundige niet schone ingrepen(tandextracties, gynaecologie, buikchirurgie etc) of (snij)wonden q Analyse door: lab, botscan, steriele punctie Ø Behandeling: SPOELEN op OK + langdurig antibiotica Ø Indien niet effectief: TKP uit SPACER in en na 3+ maanden revisie TKP 29
Antibiotica profylaxe q Ingrepen aan mond of bovenste luchtweg: q niet overgevoelig penicilline Augmentin, twee tabletten van 500/125 mg per os één uur vóór de ingreep q overgevoelig voor penicilline clindamycine 600 mg per os één uur vóór de ingreep q Operaties aan Tr. Digestivus: Ø Standaard preoperatieve profylaxe q Diagnostische en operatieve ingrepen Tr. Urogenitalis q Ingrepen in geïnfecteerd weefsel (abcessen) 30
Overige complicaties q Patella instabiliteit 3-5% (evt. plaatsen patella prothese/ releases) q Loslating (TKP > 90% 10 jaars overleving) 31
Toekomst Rapid recovery Kraakbeen transplantatie 32
Bedankt voor uw aandacht 33