Hart en/of ziel? Werkelijkheid en fictie in de relatie tussen volksziekten nummer 1 en 2 - depressie en hart- en vaatziekten Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van adjunct-hoogleraar in de Psychiatrie aan de Faculteit der Medische Wetenschappen van de RijksUniversiteit Groningen met de leeropdracht Depressie en somatische ziekten op 22 september 2008 door Peter de Jonge 1
Mijnheer de Rector Magnificus, Geachte toehoorders, Op het plaatje hier ziet u de Heart and Soul planetenwolk. Onderaan ziet u het hart; u allen welbekend. En bovenaan kunt u zien hoe de ziel eruit ziet: een beetje wolkerig, vage contouren en de exacte vorm hangt waarschijnlijk af van wat voor zonnewind er op het moment waait. Ik ga het met u hebben over de relatie tussen het hart en de ziel bij de mens. Het motto is: Laten we proberen het onderzoek op het grensvlak tussen lichaam en geest op een hoger plan te brengen door de diagnostiek te verbeteren en andere behandelmethoden te ontwikkelen en te evalueren, ons niet af te laten leiden door geld en eigenbelang, maar correct, geïnspireerd en creatief de feiten te analyseren. Goed, pionier in empirisch onderzoek naar de relatie tussen hart en ziel was de Deen Niels Stensen. Na eeuwenlang gefilosofeer over hoe het allemaal zou moeten zitten besloot hij in 1661 de proef op de som te nemen en een mensenhart te ontleden om te zien hoe het werkelijk zit. Ik citeer: Het hart wordt beschouwd als de zetel van natuurlijke warmte, als de troon van de ziel en als ziel zelf. Ik geloof echter dat ik kan bewijzen dat er niets in het hart te vinden is dat niet ook in een spier gevonden wordt. Met andere woorden, het hart is niets meer of minder dan een spier in het lichaam. Het onderwerp van mijn oratie is hart en/of ziel. Zich met hart en ziel ergens voor inzetten wil zeggen: het beste van zichzelf, lichaam en geest, geven. Hart en/of ziel wijst erop dat we niet goed weten of klachten vanuit het lichaam of de geest geduid moeten worden. De volgende gevalsbeschrijving is hier een illustratie van. Dhr JG was begin 50 toen hij in toenemende mate last had van aderverkalking waardoor hij niet meer goed kon functioneren op zijn werk; hij was winkelier, een staand beroep, en juist het staan deed steeds meer pijn. Dhr JG was getrouwd en had 6 kinderen. Zijn twee beste vrienden waren eveneens eigenaar van een delicatessenzaak, en recentelijk overleden, opmerkelijk genoeg beiden na een hartinfarct in hun veertiger jaren. De cardioloog die de diagnose aderverkalking stelde, zag het vele roken dat hij deed vanaf zijn 14de, de stress, het hoge cholesterolnivo, en het gebrek aan lichaamsbeweging als belangrijkste oorzaken. Dhr JG was echter niet bereid of in staat om te stoppen met roken, hij weigerde statines in te nemen omdat hij artsen niet erg vertrouwde, ging wel af en toe trimmen maar hield dit niet vol. Dhr JG stopte noodgedwongen met de zaak, ging met vervroegd pensioen, en kreeg een hartinfarct op 58-jarige leeftijd. Dhr JG was een intelligente, doch cynische man die zijn gevoelens niet uitte. Hij had al lang voor zijn infarct verschillende depressieve episoden meegemaakt. Het lukte dhr JG niet om te stoppen met roken, omdat dit bij hem het laatste beetje zin van het leven wegnam. Na het vervroegde pensioen had hij de lichaamsbeweging tot een minimum terug gebracht omdat dit simpelweg teveel pijn deed. Een tweede infarct kon niet uitblijven, en het werd gevolgd door een derde waarbij tijdens een open 2
hartoperatie 6 omleidingen van de kransslagader werden aangelegd. Na dit infarct kwam ook de sombere stemming in alle hevigheid terug. De diagnose depressie werd gesteld waarna een SSRI werd verstrekt. Het antidepressivum sloeg maar gedeeltelijk aan: dhr JG bleef overwegend neerslachtig en moe; geleidelijk ging de hartfunctie achteruit en werd hartfalen geconstateerd. Hij had in die tijd steeds meer last van vermoeidheid, sliep wel 15 uur per etmaal en kwam nauwelijks nog buiten. Op 73-jarige leeftijd kreeg dhr JG een vierde infarct waaraan hij tenslotte overleed. De casus van dhr JG geeft een kijkje van binnenuit op de complexe interactie tussen lichaam en geest; waar is het mee begonnen? Stress, waardoor hij meer ging roken en minder ging bewegen? Zijn persoonlijkheid waardoor hij dokters niet kon vertrouwen en daardoor niet de optimale zorg voor zijn hart kreeg? De hartaandoening en de aangekondigde dood waardoor hij de zin van het leven verloor? Wat was het effect van het overlijden van zijn twee beste vrienden aan een hartinfarct? Wat was de rol van hartfalen en eerder al de aderverkalking waardoor sporten vrijwel onmogelijk was zonder veel pijn? Was de vermoeidheid die de laatste jaren centraal in zijn leven stond eigenlijk een uiting van het toenemende hartfalen of was het levensmoeheid - vitale uitputting - geïnduceerd door een chronisch somber gemoed? Was dit een aandoening van het hart, de ziel, of van beide? Hoe het ook moge zijn, deze klinische geschiedenis vertelt ook iets over mijn persoonlijke verbondenheid met dit onderwerp; dhr JG was namelijk niemand minder dan JG de Jonge, mijn vader die in 2003 overleed. Depressie en hart- en vaatziekten in de wetenschap Volgens de internationale bevolkingsstatistieken zijn hart- en vaatziekten en depressie wereldwijd de volksziekten nummer 1 en 2, uitgedrukt in de mate van ziektelast die ze met zich meebrengen 1. 3
Tabel 1: De tien ziekten met wereldwijd de grootste ziektelast in 2020 Beide ziekten komen namelijk zeer veel voor. Waar hart- en vaatziekten de belangrijkste directe doodsoorzaak zijn, is depressie vooral een ziekte die ervoor zorgt dat men een slechtere kwaliteit van leven heeft, het werk verliest, of een lichamelijke ziekte krijgt waardoor men sneller overlijdt. Doordat depressie al vroeg in het leven kan optreden en vaak chronisch wordt, brengt het een hoge ziektelast met zich mee en is het op de lijst van de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op de tweede plaats beland. Behalve dat depressie en hart- en vaatziekten beide veel voorkomen, komen ze nog weer vaker in combinatie voor: depressie is een risicofactor voor hart- en vaatziekten, en het hebben van een hart- en vaatziekte is een risicofactor voor depressie. Collega Brenda Penninx uit Amsterdam heeft laten zien dat het hebben van een depressie is geassocieerd met een 4 keer zo grote kans op overlijden aan een cardiovasculaire oorzaak 4. Ook omgekeerd is aangetoond dat hart- en vaatziekten zijn geassocieerd met een verhoogde kans op depressie. Van de algemene bevolking is ongeveer 3% in de afgelopen maand depressief geweest 5 ; in de periode na een hartinfarct is dit ongeveer 20% 2, een 7 keer zo hoge kans dus. De belangrijkste bijdrage vanuit Groningen is dat de combinatie van hart- en vaatziekte en depressie ongunstig is. De verschillende studies die zijn gedaan zijn in 2004 samengevat door Joost van Melle 2. Conclusie van dit werk: het doormaken van een depressie na een hartinfarct verhoogt de kans op overlijden of het meemaken van een nieuw infarct met maar liefst 100% tot 150%. Dit is zeer fascinerend want het suggereert dat als de depressie effectief wordt behandeld, er infarcten voorkomen kunnen worden en levens gered kunnen worden. Werkelijkheid of fictie? Maar wat is werkelijkheid en wat is fictie? Toen ik in 2002 naar Groningen kwam om de coördinatie van de MIND-IT studie over te nemen, een nationaal onderzoek naar de behandeling van depressie na een hartinfarct, kreeg ik van verschillende mensen te horen: Oh, maar het is toch al lang bekend dat de behandeling van depressie de prognose van de hartziekte verbetert? Toch moest dit toen nog wetenschappelijk worden aangetoond en dat viel niet mee. Mijn conclusie op basis van 7 jaar onderzoek hiernaar is in ieder geval dat we te weinig weten en te veel pretenderen. Figuur 1: Vergelijking van event-free survival van behandelde (medicatie) en niet behandelde patiënten met een post-mi depressie 4
Het belangrijkste resultaat van de MIND-IT studie: het behandelen van mensen met een depressie, overwegend met antidepressiva, heeft geen enkel effect op de prognose van het hart 7. Hetzelfde werd overigens gevonden bij mensen die met cognitieve gedragstherapie werden behandeld, in de ENRICHD studie 8 : in dit plaatje kunt u zien dat de overlevingscurven van behandelde en onbehandelde personen identiek is. Figuur 2: Vergelijking van event-free survival van behandelde (CBT) en niet behandelde patiënten met een post-mi depressie Hoe kan dit nu, zult u zich afvragen? Als depressie een risicofactor voor de hartprognose is, dan zou behandeling toch tot een betere prognose moeten leiden. Ja, als het een risicofactor is. En dat is maar de vraag. 5
Figuur 3: Relatie tussen LVEF en de kans op depressie in het jaar na een hartinfarct Ten eerste zijn er verschillende tekenen dat een belangrijk deel van de verklaring confounding is, dat wil zeggen dat er vertekening is door een derde factor. Het gevolg is dat in observationeel onderzoek wél en in interventieonderzoek geen associatie wordt gevonden. Zoals Niels Stensen al had geobserveerd is het hart niets meer dan een spier. Hoe minder iemand na een hartinfarct van die spier overhoudt des te meer vermoeidheid er optreedt en des te groter de kans dat die persoon depressief wordt 9. Dat die depressieve mensen vervolgens sneller doodgaan, komt waarschijnlijk vooral door de slechtere staat van hun hart en niet door de depressie. Depressie is in dit geval een marker, een variabele die een probleem markeert maar niet een causale rol speelt 10. Er zijn in de laatste jaren steeds meer bevindingen gekomen die de verklaring van confounding ondersteunen. Zo blijken vooral de incidente depressies, dat wil zeggen depressies van mensen die voor het hartinfarct nooit eerder depressief zijn geweest, de prognose van het hart te verslechteren 11-16. Verder blijkt dat vooral de somatische symptomen van depressie, symptomen die dicht bij het functioneren van het hart liggen zoals vermoeidheid, wél voorspellend zijn voor de prognose van hart- en vaatziekten terwijl cognitieve symptomen als schuld, schaamte en verdriet dat niet zijn 3,17,18. En laten nu juist die incidente depressieve episoden niet reageren op antidepressiva en psychotherapie 19,20 en laten precies de somatische symptomen niet reageren op antidepressiva 21. Er is inmiddels uitgebreide evidentie voor het bestaan van een atypische vorm van depressie die zich voor het eerst na een hartinfarct voordoet, die niet reageert op reguliere depressiebehandeling en waar men wel versneld aan overlijdt 22-25. Daarom leidt het behandelen van de post-infarct depressie met de middelen die we nu hebben ook niet tot een betere prognose van het hart. Een belangrijk probleem hierbij is de psychiatrische diagnostiek zelf. We mochten willen dat we met een rontgenfoto psychische stoornissen konden vaststellen. Het aantal psychiatrische diagnosen sinds 1952 is gestegen van 106 tot 365 in 1994 zonder dat daar een theoretische onderbouwing voor is gegeven. Dit betekent dat gemiddeld iedere twee maanden een nieuwe psychische aandoening wordt 6
geboren, en dat de diagnostiek aan een zekere mode onderhevig is. Cynisch gezegd, kunt u dus overwegen om over twee maanden nog eens naar de psychiater te gaan als er nu nog niets bij u wordt geconstateerd. Verder is in het bijzonder de diagnose depressie aan inflatie onderhevig. Tegenwoordig wordt met name in de onderzoeksdiagnostiek niet meer gelet op de context die de aanwezigheid van symptomen kan verklaren en op de mogelijkheid dat de symptomen een functie hebben 26,27. Vooral bij somatisch zieke mensen is dit funest. Het is logisch dat een patiënt na een hartinfarct geen zin meer heeft in seks en aan de dood denkt. Het is onontkoombaar dat mensen met hartfalen moe zijn. Het kan in principe zelfs goed zijn dat iemand zich na een hartinfarct schuldig voelt omdat hij niet goed voor zijn hart heeft gezorgd, te veel heeft gerookt en te weinig bewogen. Toch worden deze symptomen gewoon opgeteld om tot de diagnose depressie te komen. Het gevolg: een geweldige overschatting van de prevalentie van depressie en het verdwijnen van een relatie tussen diagnostiek en effectieve behandeling. En thans zitten we met een schijnbaar zeer prevalente aandoening waar we geen effectieve behandeling voor hebben. Niet?, hoor ik u denken. We hebben toch antidepressiva? Ja, dat klopt. Maar ja, antidepressiva. Onder aanvoering van de grootste subsidiegever van onderzoek naar de werking van behandelingen voor depressie - niet de staat maar de farmaceutische industrie - is in de afgelopen decennia de effectiviteit van antidepressiva uitvoerig geëvalueerd. Het wordt echter steeds duidelijker wat de prijs is die we betalen voor het verwaarlozen van onafhankelijk onderzoek hierin. Erick Turner en collega s hebben begin van dit jaar het onderzoek naar de werkzaamheid van antidepressiva samengevat en ontmaskerd als een tak van wetenschap met belangrijke vertekeningen. Doordat onwelgevallige bevindingen niet worden gepubliceerd, zijn de effecten van antidepressiva jarenlang overschat. De balans: een overschatting van de feitelijke effectiviteit van antidepressiva met maar liefst 31%! In plaats van een gestandaardiseerd effect van 0.4 hetgeen we op basis van de beschikbare literatuur baseren, moeten we uitgaan van een gestandaardiseerd effect van 0.3. Dit is geen indrukwekkend effect; in de MIND-IT studie vonden we eveneens een gestandaardiseerd effect van 0.3 en dat zag er als volgt uit 30. 7
Figuur 4: Beloop van depressieve symptomen na een hartinfarct voor patienten behandeld met Mirtazapine versus placebo Deze verschillen zijn overigens zelfs met deze aantallen wel statistisch significant te krijgen - ik heb de data zelf geanalyseerd. Maar daar gaat het niet om: dit is wat het is en dat is niet veel. Wanneer deze effectgrootte naar proportie verklaarde variantie wordt vertaald, en dat gebeurt veel te weinig, dan valt het ook tegen: bovenop een placebo verklaart een actief antidepressivum ongeveer 2% van de totale variantie van depressie, en dit effect is net zo groot voor mensen met of zonder hartziekte. Toch zijn er in Nederland in het afgelopen jaar meer dan 900.000 recepten van antidepressiva over de toonbank gegaan, voor het overgrote deel (80%) overigens niet voorgeschreven door de psychiater maar door de huisarts 31. Antidepressiva kunnen best een beetje effectief zijn maar dan voor een fractie van de mensen die het thans voorgeschreven krijgt, die met de meest ernstige vormen van depressie 32. In de MIND-IT studie dachten we dat antidepressiva een bewezen effectief middel voor de depressie na een hartinfarct was, maar dit bleek nauwelijks het geval. In een zeer recente review van de literatuur concludeert Brett Thombs 33 zelfs dat er op dit moment geen noodzaak is voor het screenen op depressie bij patiënten met hartproblemen, vooral omdat de behandeleffecten beperkt zijn. En als je depressie niet effectief kunt behandelen dan vind je natuurlijk ook geen effect op de hartprognose. Sterker nog, je kunt niet eens bepalen of depressie een causale risicofactor voor de hartprognose is als je een nauwelijks effectieve behandeling toepast. Een andere reden waarom het lijkt dat depressie een risicofactor voor de hartprognose is maar dat we geen effecten van interventie vinden, is de aard van veel wetenschappelijk onderzoek. We zien steeds vaker dat er zoveel mogelijk data verzameld wordt bij zoveel mogelijk mensen in de veronderstelling dat dit wetenschappelijk succes garandeert: wetenschappelijke visexpedities. John Ioannidis heeft echter in 2005 34 laten zien dat de kans dat gerapporteerde bevindingen waar zijn niet zo groot is en afhangt van het type onderzoek. Ligt voor RCTs deze kans nog tussen de 40 en 85%, voor exploratieve grootschalige epidemiologische studies is dit nog maar tussen de 12 en 20%, en voor studies waarin massaal wordt getest op mogelijke verbanden, zoals in genetische studies wel wordt gedaan, is deze kans slechts één duizendste. Figuur 5: De kans dat een wetenschappelijke bevinding waar is voor verschillende onderzoeksdesigns 8
Ik durf u te garanderen dat het nog steeds makkelijker is om een positieve bevinding gepubliceerd te krijgen dan een negatieve; zeker in observationeel onderzoek. We moeten echter nooit vergeten dat de sterkste bewijskracht ligt in gerandomiseerde interventiestudies, en dat het gevaarlijk is om te veel te leunen op hypothesevormend onderzoek. Wanneer ik deze punten samenneem dan kan ik maar één ding concluderen: er is een grote noodzaak tot onafhankelijk, kwalitatief hoogstaand interventieonderzoek naar farmacologische en vooral nietfarmacologische behandelvormen van depressie. En daarbinnen onderzoek naar wie het meest en wie het minst profiteert van de behandeling waardoor de diagnostiek aangescherpt kan worden. Wanneer we dat niet doen, komen we geen steek verder, en verliezen we alleen maar meer het zicht op de werkelijkheid. Hoe krijgen we de puzzelstukjes weer bij elkaar? Carney en Freedland 35 hebben het in een recente editorial over de relatie tussen depressie en hart- en vaatziekten over puzzelstukjes die langzaam op hun plaats beginnen te vallen. Hoe krijgen we de stukjes weer bij elkaar en waar zou de behandeling van depressie bij mensen met een hartziekte dan wel uit moeten bestaan? Daar wil ik graag een aanzet toe geven. De meeste steun vind ik voor de opvatting een ongezonde geest in een ongezond lichaam. Vele studies laten namelijk zien dat lichaamsbeweging een veelbelovende behandeling voor depressie is 36, en de effecten van lichaamsbeweging op het hart zijn natuurlijk al langer bekend. Wat zijn dan de mogelijkheden om mensen met een post-infarct depressie meer aan lichaamsbeweging te laten doen? Samen met Mary Whooley heb ik in de Heart and Soul data set 37,38 gevonden dat de effecten van depressie bij mensen met een hart- en vaatziekte vrijwel uitsluitend verklaard worden door leefstijlfactoren, waarbij lichaamsbeweging alleen al ongeveer de helft van het depressie-effect voor zijn rekening neemt. Dit maakt lichaamsbeweging tot een belangrijk aangrijpingspunt. Een geheel andere verklaring voor het verhoogde mortaliteitsrisico van depressieve infarctpatiënten wordt gegeven in het fascinerende onderzoek van Benjamin Druss 39. Druss inventariseerde met behulp van de ziekenhuisregistratiesystemen het zorggebruik van infarctpatiënten en vergeleek daarbinnen de depressieven met de niet-depressieven. Wat hij vond was tamelijk schokkend: depressieve infarct patiënten ontvingen geen goede cardiologische zorg. Vooral operaties, zoals dotteren en omleidingen van de kransslagader - levensbesparende operaties dus - werden beduidend minder vaak uitgevoerd bij depressieve patiënten vergeleken met niet-depressieve patiënten. Dit ligt waarschijnlijk niet aan de cardiologen die iets tegen depressieve patiënten hebben, maar eerder aan het feit dat depressieve patiënten zich vaker terugtrekken uit de zorg. Gelukkig biedt dit ook behandelmogelijkheden: zorg ervoor dat een cardioloog dan wel verpleegkundige weet dat een patiënt depressief is en zich mogelijk aan de zorg onttrekt en probeer dit te voorkomen. Ik hoop dat deze twee nieuwe onderzoeksrichtingen, leefstijlverbetering en vermindering van zorgonttrekking, succesvol zullen zijn. Ik zie hierin ook een belangrijke rol voor de psychologie en psychiatrie weggelegd, namelijk in het motiveren van patiënten om de draad van hun leven weer op te pakken en beter voor hun hart te zorgen. Ik zal me er persoonlijk voor inzetten dat we in de komende jaren dergelijke interventies ontwikkelen en over de effectiviteit ervan zullen rapporteren. 9
Dat zullen we zelf moeten doen. En dat is minder vanzelfsprekend dan het lijkt in de wetenschap. Wist u dat een belangrijk gedeelte van de medische literatuur thans geschreven wordt door anonieme werknemers van farmaceutische bedrijven die artikelen afleveren waar alleen nog een auteur bij gezocht moet worden? Dit fenomeen wordt beschreven onder de noemers ghost writing en ghost management 40. Sismondo vond dat naar schatting 40% van de artikelen over het antidepressivum Sertraline door ghost writers was geschreven waarbij namen van prominente wetenschappers waren geleend. In de archieven van een ghost writers bedrijf dat verplicht openheid van zaken moest geven vanwege een justitieel onderzoek, werden complete artikelen aangetroffen waar bij auteur stond: to be determined, moet nog bepaald worden. Het zal u niet verrassen dat deze artikelen unaniem positief waren over het middel. Dit zijn invloeden die niet in de wetenschap thuishoren omdat zij onafhankelijkheid suggereren waar deze niet is. Dit lijkt me daarom een passend moment om u ervan te verzekeren dat deze oratie door niemand dan mijzelf is geschreven, zij het met de hulp en kritische blik van Henk Jan Conradi, Germ Janmaat, Judith Rosmalen en Claudi Bockting. Zonder hen was dit een rommelig geheel gebleven. Wetenschap gaat om inspiratie In de voorbereiding op deze oratie ben ik gestuit op enkele wetenschappers uit het verleden die mij hebben geïnspireerd: Niels Stensen uit Denemarken, en recenter Adriaan de Groot en Don Mellenbergh, die hier thans ook aanwezig is. De belangrijkste lessen die zij mij hebben geleerd is om altijd kritisch te blijven kijken naar andermans conclusies en die van onszelf. In het boek Bezielde Wetenschap 42 wordt Adriaan de Groot door Henk Jan Conradi beschreven als een geïnspireerd man die zijn eigen wegen insloeg en niet bang was om in zijn eentje tegen de stroom in te gaan. Ik heb dat zelf vooral met hardlopen. Toen ik gisteren weer eens mijn rondje ging maken, was het parcours deze keer prachtig aangegeven met rood-wit lint. Ik dacht nog: Jee, is dat allemaal voor mij? Totdat ik bijna werd bedolven door het deelnemersveld van de Groningse marathon dat mij tegemoet kwam. De Groot heb ik jammer genoeg maar één keer mogen meemaken. Maar veel meer heb ik gelukkig kunnen profiteren van zijn opvolger, Don Mellenbergh. Bij het emeritaat van Don is het begrip Mellenberghiaans gelanceerd: een wetenschapper zonder valse pretenties, maar wel met gevoel voor humor en relativeringsvermogen, met een scherp verstand en een nuchter oordeel. Waar de heren Stensen, De Groot, en Mellenbergh verder in overeenkomen is dat zij allen belang hechtten aan het opleiden van een volgende generatie wetenschappers. Onderbrak Stensen zijn wetenschappelijke carrière om de latere keizer Ferdinand III persoonlijk op te leiden, Mellenbergh investeerde veel van zijn arbeidzame leven aan het opleiden van een kleine 100 promovendi. Ik ben meer dan verguld dat ik door mijn werk in staat ben gesteld om een rol te spelen in de opleiding van enkele zeer getalenteerde mensen. Ik verwacht veel van jullie. Ik heb nog eens nagekeken wat Ferdinand III heeft bereikt als keizer van het Heilige Roomse Rijk. Hij is befaamd geworden als vredestichter die vele kleine staatjes in Europa aan zich wist te binden. 10
Mechanismen: - Hartslag variabiliteit - Inflammatie - Leefstijlfsactoren - Onttrekken uit zorg MYOCARD INFARCTI POST-MI DEPRESSIE Niet cardiotoxisch Ongeveer 75% Cardiotoxisch: Ongeveer 25% Incidente, somatische depressie Cardiovasculair overlijden Nieuw infarct Hart falen 4 keer verhoogde kans Ik zie een zeker raakvlak met het MIND-MAPS project, waarin we gegevens van onderzoekers in Europa en Amerika combineren tot een enkele database. Daarmee hopen we het onderzoeksveld op een hoger plan te brengen: hypothesegestuurd en met behulp van interventiestudies waar mogelijk. Ik hoop dat de onderzoekers binnen de psychologie en psychiatrie hun eigen koers zullen varen tussen de ghostwriters van de farmaceutische industrie en de visexpedities in. Wetenschap gaat primair om inspiratie, niet om geld of macht; niet om belangen, maar om ideeën, om vernieuwing en om lef. Ik zal mijn duit in het zakje doen, en kritisch blijven stilstaan bij de ideeën van anderen en die van mijzelf. Mijn doel is dat dit zal leiden tot een beter begrip van de interactie tussen lichaam en geest en tot nieuwe behandelinzichten. Ik zal me daar met hart én ziel voor inzetten. Ik heb gezegd. 11