Pijnbestrijding Pijnbestrijding 1/5 De gemiddelde volwassen Nederlander slikt zo n 27 pijnstillers per jaar, oftewel ongeveer 1 per 2 weken. Dit betekent dat in Nederland dagelijks bijna een miljoen pijnstillende middelen worden geslikt. Pijn hebben we allemaal weleens. Soms lichte pijn, soms hevige pijn. De oorzaak kan variëren van een wondje tot overbelaste spieren, een beknelde zenuw of een ziekte als reuma of kanker. Pijn is in principe een waarschuwend signaal dat aangeeft dat er iets niet in orde is in het lichaam. Maar soms bestaat de pijn zo lang dat de signaalfunctie al lang voorbij is. Wat is pijn? Een veelgebruikte definitie van pijn is: een onaangename sensorische en emotionele ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging, of wordt beschreven in termen van zulke weefselbeschadiging. De pijn die ontstaat, veroorzaakt een bepaald gedrag bij degene die de pijn ervaart. De vier componenten van pijn zijn: een sensorische ervaring (pijngewaarwording); een emotionele ervaring (pijnbeleving); een relatie met weefselbeschadiging (nociceptie); gedrag dat volgt op het ervaren van pijn (pijngedrag). Nociceptie betekent het voelen van weefselbeschadiging of dreigende weefselbeschadiging. De pijn begint bij de zenuwuiteinden die geprikkeld worden of beschadigd. Het lichaam zet de pijnprikkels om in elektrische signalen in de zenuw, die via zenuwbanen en neurotransmitters worden doorgegeven aan het ruggenmerg en ten slotte aan de hersenen. De tweede cirkel staat voor pijngewaarwording. Het centrale zenuwstelsel registreert de pijn. Oftewel, de persoon wordt zich bewust van de pijn. Iedereen ervaart pijn anders en reageert ook anders. Iedereen heeft zijn eigen pijnbeleving (dit is de emotionele kant van pijn) en iedereen vertoont zijn eigen pijngedrag. Allerlei zaken spelen een rol bij pijnbeleving, zoals culturele en religieuze achtergrond van iemand, zijn humeur op dat moment en zijn karakter. Factoren als angst, bezorgdheid, verlies van dierbaren, stress, hoop, succesbeleving, sociale context, allemaal kunnen ze pijnbeleving beïnvloeden en daarmee vaak ook het pijngedrag. Voor het bestrijden van pijn is niet altijd een pijnstiller of operatie de beste oplossing. Soms is juist aandacht voor de sociale omgeving nodig, of voor depressie of angst bij de cliënt. Leerdoelen en competenties Na afloop van de cursus kun je adequaat, gericht op de vraag van de cliënt, met het juiste advies en de juiste informatie: cliënten adviseren die voor zelfzorg pijnstillende middelen kopen in de apotheek; recepten met pijnstillende middelen afhandelen; de verschillende geneesmiddelengroepen bij pijnbestrijding onderscheiden met de belangrijkste bijwerkingen en interacties. Je werkt deze cursus aan de competenties beoordelingsvermogen, kwaliteitsgerichtheid en cliëntgerichtheid. Doelgroep en functiegroep Assistenten in de openbare apotheek, functiegroep 6 en 7. Studiebelasting en studiepunten Deze cursus bestaat uit 1 bijeenkomst van 3 uur. Naast deze bijeenkomst dien je de lesstof door te nemen. Dit neemt ongeveer 2 uur in beslag. In totaal heeft deze cursus dus een studiebelasting van ongeveer 5 uur.
Soorten pijn Pijnbestrijding 2/5 Acute pijn: Chronische pijn: Benigne pijn: Maligne pijn: Weefselpijn: Zenuwpijn: acute pijn ontstaat plotseling en gaat vaak snel weer over. Er is een duidelijk verband met weefselbeschadiging. chronische pijn is pijn die langer bestaat dan drie maanden of langer duurt dan de verwachte tijd voor herstel na beschadiging of ziekte. benigne pijn is chronische pijn die niet wordt veroorzaakt door kanker. maligne pijn is chronische pijn veroorzaakt door kanker, dus kwaadaardige pijn. bij weefselpijn, of nociceptieve pijn, is sprake van weefselschade of dreigende weefselschade. Dit is meestal acute pijn. bij zenuwpijn, of neuropathische pijn, is het zenuwstelsel zelf beschadigd en/of overgevoelig geraakt. Dit is vaak chronische pijn. Bij zenuwpijn werken paracetamol en NSAID s in de regel niet! Bij alle soorten pijn komt de pijn uiteindelijk vanuit de hersenen! Daar wordt de pijn waargenomen, ongeacht de oorzaak. Niet-medicamenteuze behandeling van pijn Er zijn verschillende manieren om pijn te bestrijden zonder medicijnen te gebruiken. Chirurgie: TENS: Acupunctuur: denk bijvoorbeeld aan het verwijderen van een tumor die druk uitoefent, het herstellen van een fractuur of het opheffen van de zenuwbeknelling bij carpaal tunnelsyndroom. Soms is juist het aanbrengen van een zenuwblokkade een oplossing tegen pijn. deze neurostimulatie kan de cliënt zelf toepassen met een apparaatje dat elektrische stroomstootjes afgeeft via elektroden die met pleisters op het lichaam moeten worden bevestigd. aupunctuur werkt met het prikken van naalden in het lichaam. Bij hoofdpijn, menstruatiepijn, een tenniselleboog, fibromyalgie, lage rugpijn, carpale tunnelsyndroom en astma lijkt acupunctuur in combinatie met de normale medicatie effectief te zijn. Massage/ ontspanningstechnieken: Massage kan pijn direct verlichten bij spierpijn. Hierbij kun je ook wrijfmiddelen adviseren: warmtecrèmes als Midalgan warm, Tijgerbalsem en Capsicum comp. crème. Maar massage en ontspanning zorgen ook voor rust in lichaam en geest en veranderen zo de pijnbeleving. Warmte en kou: warmte stimuleert de bloedcirculatie en kan zo soms pijn verlichten. Ook kunnen spieren ontspannen door warmte. Je kunt hiervoor een kruik gebruiken, een elektrische deken of warme kompressen. Kou remt juist de bloedcirculatie ter plekke van de pijn; de zwelling neemt af en zo ook de pijnlijke druk op de zenuwuiteinden. Je gebruikt ijskompressen of een koude natte doek.
Pijnbestrijding 3/5 Principes van medicamenteuze behandeling Bij de behandeling van pijn met medicijnen (dit kunnen pijnstillers zijn, maar ook andere medicijnen) ga je altijd uit van een aantal uitgangspunten: De therapie moet passen bij de gestelde diagnose. De psychologische benadering van pijn mag bij medicamenteuze behandeling niet uit het oog worden verloren. De therapie moet aangepast worden aan de ernst en hevigheid van de pijn. De orale vorm van geneesmiddelen verdient, waar mogelijk, de voorkeur. Pijnmedicatie moet in een 24-uur dekkend schema worden gegeven en niet op zo nodig -basis. Een uitzondering daarbij is het extra toedienen van opioïden bij doorbraakpijn (niet constante, opvlammende pijn, die spontaan optreedt of na een uitlokkende factor, en dan weer verdwijnt). In 1986 is een zogenaamde pijnladder voor toediening van analgetica opgesteld. In de praktijk worden middelen uit de verschillende stappen vaak naast elkaar gegeven om de pijn adequaat te bestrijden. De NHG-standaard Pijn heeft een eigen praktisch stappenplan dat hierop is gebaseerd: Stap 1: paracetamol Stap 2: NSAID: - diclofenacgel 1 tot 3% of ibuprofen-gel 5% op de huid bij gelokaliseerde spier- of gewrichtspijn; - oraal (eventueel rectaal of intramusculair) naproxen, ibuprofen of diclofenac afhankelijk van patiëntkenmerken Stap 3: tramadol (zwak werkend opioïd) Stap 4: sterkwerkende opioïden (oraal of pleister) Stap 5: subcutane of intraveneuze toediening van sterkwerkende opioïden Pijnbestrijding bij kinderen Omdat een kind moeilijk aan kan geven hoe erg de pijn is, zijn daarvoor verschillende meetinstrumenten, zoals VAS (visueel analoge schaal) en OUCHER. Dosering Veel geneesmiddelengebruik bij kinderen is gebaseerd op ervaring en niet op officiële indicaties. Meestal kunnen dezelfde medicijnen worden gebruikt die ook bij volwassenen tegen nociceptieve pijn worden gebruikt: paracetamol, NSAID s en/of opioïden. Een aantal NSAID s is voor gebruik bij kinderen geregistreerd: diclofenac (Voltaren ), indometacine en naproxen. Ibuprofen is geregistreerd bij kinderen vanaf zes maanden voor de behandeling van koorts. Als je een receptgeneesmiddel voor kinderen krijgt, controleer dan altijd de dosering aan de hand van de literatuur. Bij kinderen kun je te maken krijgen met unlicenced gebruik van een medicijn: je gebruikt het middel in een andere farmaceutische vorm dan hoe het is geregistreerd. Of je krijgt te maken met off-label geneesmiddelen. Dan gaat het om het voorschrijven van geneesmiddelen voor aandoeningen waarvoor deze middelen niet zijn goedgekeurd of beoordeeld door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Het kinderformularium wordt veel in ziekenhuizen gebruikt. Medicijnen kunnen dus hoger gedoseerd zijn dan je gewend bent in de openbare apotheek.
Pijnbestrijding 4/5 Paracetamol Paracetamol is een middel uit stap 1 van de pijnladder. Het werkt perifeer, dus op de plek van de pijnreceptoren (nociceptoren), in tegenstelling tot geneesmiddelen die op het centrale zenuwstelsel ingrijpen. Het lichaam neemt paracetamol sneller op na orale toediening dan na rectale toediening. De werking houdt na rectale toediening wel langer aan. Maximale concentraties worden in het lichaam een half tot twee uur na orale toediening en een tot vier uur na rectale toediening bereikt. Voor kinderen is paracetamol beschikbaar in lagere doseringen, als kauwtablet, stroop of zetpil. Paracetamol heeft, in de juiste dosering, nagenoeg geen bijwerkingen en geen interacties. Een heel enkele keer heeft iemand een overgevoeligheidsreactie: uitslag en jeukende bultjes. NSAID s NSAID s hebben, behalve een ontstekingsremmende werking, ook een koortsverlagende en pijnstillende werking. NSAID s staan ook in stap 1 van de pijnladder, na paracetamol. Deze middelen kunnen zowel systemisch als lokaal worden toegediend. Bijwerkingen van NSAID s zijn maag-darmklachten, nierfunctiestoornissen en soms lichte bloeddrukverhoging, en een astma-aanval bij sommige astmapatiënten. NSAID s geven nogal eens interacties als ze gebruikt worden door een cliënt die ook andere geneesmiddelen gebruikt. Als het goed is, krijg je hiervan een melding vanuit je computersysteem. Opioïden Opioïden zijn pijnstillende middelen die zijn gebaseerd op stoffen afkomstig uit opium. Als perifeer werkende pijnstillende middelen, zoals paracetamol en NSAID s, de pijn niet voldoende stillen, zet je opioïden in. Er zijn verschillende soorten opioïden. Deze kunnen worden ingedeeld in de zwakwerkende opioïden (codeïne, tramadol en tapentadol) en de sterkwerkende (morfine, oxycodon, fentanyl en buprenorfine). Opioïden vallen in bijna alle gevallen onder de Opiumwet. Een uitzondering is tramadol. Opioïden zijn middelen die alleen op recept verkrijgbaar zijn. Niet iedereen reageert gelijk op opioïden. De optimale dosis kan per persoon sterk verschillen. Er is voor opioïden géén maximale dagdosering, de dosering wordt opgebouwd op geleide van effect. Een overdosering wordt levensbedreigend als er ademhalingsdepressie optreedt. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn o.a. obstipatie, sufheid, misselijkheid en braken, droge mond en jeuk. Co-analgetica Bij zenuwpijn worden tegenwoordig vaak heel andere middelen ingezet tegen de pijn. Middelen die voor andere indicaties geregistreerd staan, maar waarvan is gebleken dat ze pijnstillend werken: Ze hebben zelf pijnstillende eigenschappen. Ze versterken de pijnstillende werking van analgetica. Ze behandelen symptomen die pijn veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn antidepressiva, anti-epileptica. corticosteroïden en anesthetica. Ze kunnen in combinatie met analgetica worden voorgeschreven, maar ook als monotherapie. Vaak is de dosering lager dan bij gebruik voor de oorspronkelijke indicatie. Bij pijnbestrijding zijn de twee meest gebruikte groepen geneesmiddelen de antidepressiva en antiepileptica.
Rol van de apotheek Je hebt bij pijnbestrijding drie belangrijke taken: voorlichting geven vragen naar ervaringen medicatiebewaking. Voorlichting geven Opioïden beïnvloeden de rijvaardigheid in de eerste twee weken van het gebruik. Dit komt door mogelijke bijwerkingen als sufheid, verwardheid en duizeligheid. De apotheek is verplicht om de waarschuwende gele sticker te plakken op alle geneesmiddelen die hiervoor in aanmerking komen en een bijsluiter mee te geven, waarin informatie staat over rijvaardigheid. Paracetamol en NSAID s zijn vaak zelfzorgmiddelen. Mensen komen ze doelbewust kopen in de apotheek, of ze vragen jouw advies. Veel NSAID s zijn UA-geneesmiddelen geworden. Je zult extra aandacht dienen te besteden aan het afleveren van het medicijn: UA-vragenlijst invullen, medicatiecontrole uitvoeren, invoeren op naam en als zorgprestatie in het computersysteem. Als apothekersassistent geef je deskundig advies over keuze en gebruik, zodat de cliënt een eigen, weloverwogen keuze kan maken. Een goed zelfzorgadvies bestaat uit de volgende bouwstenen: 1. Informatie verzamelen met behulp van de WHAM-vragen en vragen naar verschijnselen. 2. Zelfzorgadvies: - naar de huisarts - achtergrondinformatie - leefregels - vrij verkrijgbaar medicijn 3. Overeenstemming over het advies 4. Informatie bij het advies 5. Adviseren wat te doen als klachten niet verminderen of overgaan. Vragen naar ervaringen Pijnbestrijding 5/5 Bij de eerste uitgifte vraag je wat de arts over de medicijnen heeft verteld. Zo hoor je of de cliënt nog extra informatie nodig heeft. Bij de tweede uitgifte vraag je naar de ervaringen met het medicijn. Heeft de cliënt iets gemerkt van bijwerkingen? Geef eerlijke en heldere informatie over veelvoorkomende bijwerkingen. Bespreek zo nodig nog een keer waarom de medicijnen moeten worden gebruikt en geef aan welke consequenties het heeft als dit niet gebeurt. Als je dit goed doet, kan dit zorgen voor een veel hogere therapietrouw. Als pijnmedicatie in een 24-uursschema is voorgeschreven, leg je duidelijk uit dat die ook zo genomen moet worden en niet alleen op het moment van pijn! Medicatiebewaking Om medicatiebewaking goed te kunnen uitvoeren, is het belangrijk dat je goed registreert. Ook andere zorgverleners moeten meteen begrijpen wat de gegevens betekenen. Je registreert dus consequent, en je let ook goed op wat je waar registreert en op welke manier. Volgens de WGBO registreer je altijd in het dossier: het recept; welke informatie je hebt gegeven en wat de cliënt heeft verteld; welke gebruiksinstructies zijn verstrekt; welke bijwerkingen of interacties met andere medicijnen zijn besproken; of er overleg is geweest met de voorschrijvend arts; welke informatie de arts je heeft doorgegeven. Noteer dus ook alles wat er is besproken over interacties. Verder registreer je de toestemming van cliënt om gegevens te delen en eventueel een ingetrokken toestemming. Om te komen tot een goed advies kun je ook altijd de Standaarden voor Zelfzorg of jullie eigen balieklappers gebruiken. Natuurlijk kun je ook informatie opzoeken in Informatorium Medicamentorum, het Farmacotherapeutisch Kompas en bij Medicijnen op www. apotheek.nl.