Mictieklachten bij mannen

Mictieklachten bij mannen Naam spreker Affiliatie

Disclaimer/Hoe deze slides tot stand kwamen Deze slides werden ontwikkeld en goedgekeurd door de BAU (Belgische vereniging voor urologie) Zowel urologen als huisartsen hebben meegewerkt aan de ontwikkeling Deze slide set is gebaseerd op medische gegevens en is consciëntieus samengesteld. Desalniettemin ontheffen deze slides de arts niet van de verantwoordelijkheid t.o.v. zijn patiënt om zijn beste medisch oordeel te vellen over een behandeling De slide set kwam tot stand met financiele steun van GlaxoSmithKline

Waarom dit programma?

Wereldwijd zal het aantal mannen met mictieklachten de komende jaren toenemen Geschat aantal mannen met mictieklachten wereldwijd (in miljoen) 1550 1500 1450 Oorzaken: Vergrijzing Groeiende bewustwording dat mictieklachten behandeld kunnen worden 1400 1350 1300 1250 1200 1150 1100 2008 2013 2018 Gebaseerd op Irwin DE et al. BJU Int 2011;108:1132-8

Mictieklachten hebben een grote invloed op levenskwaliteit Angst dat het kanker zou zijn Verstoorde/onderbroken slaap Ongemak Beschaamdheid over symptomen Frustratie over symptomen Impact van symptomen op werk/ professioneel leven Impact op sociale activiteiten/leven Sterke bezorgdheid Matige bezorgdheid Zwakke bezorgdheid Invloed op relaties Niet/niet relevant 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % % of patiënten met bezorgdheid over hun symptomen (N = 502) Emberton M et al. Int J Clin Pract 2008;62:18-26

Belang van de huisarts Eerste lijn om mictieklachten te diagnostiseren en aan te pakken Opvolging patiënten met actieve behandeling Opgestart door huisarts Opgestart door uroloog Recentelijk: veranderingen in aanpak van mictieklachten bij mannen; gebaseerd op patiëntenprofiel step up Patiënt stratificatie Implicaties voor huisartsenpraktijk worden besproken

Structuur van de presentatie Korte inleiding: Terminologie Prevalentie Mogelijke oorzaken Gebaseerd op patiënten casussen Diagnose Behandeling Interactief

Inleiding Terminologie prevalentie mogelijke oorzaken

Uw patiënten Welke mogelijke mictieklachten hebben ze? 40 jaar 60 jaar 80 jaar

Soorten mictieklachten Symptomen van de lage urinewegen; LUTS (lower urinary tract symptoms) Moeite met ophouden Moeite met plassen Klachten net na plassen Vullings- symptomen (storage) Ledigings- symptomen (voiding) Post-mictie symptomen (post-micturition) Worden vaak samen behandeld met ledigingssymptomen Gebaseerd op Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49

Vullingssymptomen Vullingssymptomen Moeite met ophouden Toegenomen mictiefrequentie overdag Nycturie Te frequent volgens patiënt of > 8x overdag (pollakisurie) Officieel 1x per nacht (voorafgegaan en gevolgd door slapen), in de praktijk wordt vaak 2x per nacht gehanteerd gezien impact op levenskwaliteit dan erg groot wordt Aandrang (Urgency) Urine incontinentie Plotse en hevige drang tot mictie die niet te onderdrukken is; patiënt kan plas moeilijk ophouden of moet activiteit noodgedwongen onderbreken om te gaan plassen Gebaseerd op Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49

Ledigingssymptomen Ledigings- symptomen Moeite met plassen Post-mictie symptomen Hesitatie (moeilijk op gang komen) Onderbroken straal Gevoel dat de blaas niet leeg is Zwakke straal Sproeien Persen nodig om urinestraal op gang te laten komen Nadruppelen (meteen na mictie, meestal na verlaten van toilet) Eind-druppelen Gebaseerd op Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49 Lange eindfase van mictie, straal neemt af tot druppelen

Uw patiënten Hoeveel kans hebben ze op mictieklachten? 40 jaar 60 jaar 80 jaar

% Prevalentie van LUTS bij mannen Epidemiologische studie bij 19165 volwassen mannen (telefonisch) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 51 62 81 Leeftijd (jaren): <39 40-59 >60 Vullings symptomen Ledigingssymptomen Post-mictie symptomen Enig symptoom Gebaseerd op Irwin DE et al. Eur Urol 2006;50:1306-14 EPIC onderzoek

Mictieklachten en erectiestoornissen komen vaak gelijktijdig voor % 100 80 60 40 20 0 Verminderde erectie Geen erectie 50 27 45 14 25 12 2 2 5 70 53 17 40 33 49 43 65 53 7 6 12 N = 12815 89 83 83 70 45 57 52 64 50 41 44 31 19 16 20 Ernst LUTS Leeftijd 50-59 60-69 70-79 Gebaseerd op Rosen R et al. Eur Urol 2003;44:637 49 MSAM-7 onderzoek

De prostaat is niet per se de oorzaak van LUTS Visie van oudsher: plasklachten bij (oudere) mannen: BPH BPE BPO Benigne prostaat hyperplasie; E: enlargement vergroting; O: obstructie Huidige visie: Mictieklachten bij mannen meestal multifactorieel bepaald OABdetrusor overactiviteit Nachtelijke polyurie Detrusor onderactiviteit Neurogene blaas dysfunctie Blaas tumor Prostatitis Prostaat Benigne Prostaat Obstructie (BPO) LUTS Urineweg infectie OAB: Overactief blaassyndroom

Mictieklachten/LUTS bij mannen zijn meestal multifactorieel bepaald Mogelijke invloeden: veranderingen in elasticiteit van blaas en bekkenbodemspieren, neurogene regulatie, comorbiditeit, medicatie Zelden: prostaatkanker (meestal carcinoma in perifere zone: geen compressie van urethra) Relatie tussen BPH, LUTS en OAB OAB: Plotse, onweerstaanbare aandrang met of zonder aandrangsincontinentie, dikwijls samengaand met toegenomen mictiefrequentie overdag en nycturie (geen tekenen van infectie of andere pathologie) 1 veroorzaakt per definitie LUTS BPH kan LUTS veroorzaken, niet noodzakelijk Een aantal mannen hebben zowel BPH als OAB 1 Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78

Mictieklachten samengevat Niet orgaanspecifiek (ruimer dan BPO) 1 Soms gerelateerd aan veroudering Mogelijk progressief aanpak: symptoomspecifiek, niet orgaanspecifiek!! Mannen brengen mictieklachten vaak niet ter sprake Hoort bij ouder worden, valt niets aan te doen Angst voor prostaatkanker* Angst voor onderzoeken zoals palpatio per anum (PPA), biopsie, chirurgische ingreep Vaak zijn klachten al zeer hinderlijk of lange tijd aanwezig voor erover gesproken wordt 2 * Afh. van persoonlijkheid reden om arts op te zoeken of te ontwijken 1. Chapple CR et al. Eur Urol 2008;54:563-9; 2. Cunningham-Burley S et al. Br J Gen Pract. 1996;46:349-52.

Diagnose van mictieklachten/luts

Patiëntencasus 1 : Rik, 60 jaar Welke onderzoeken doet u? Komt al jaar en dag naar uw praktijk Al 8 jaar met brugpensioen na sluiting van fabriek Heeft nog nooit met u gesproken over LUTS Plast vaker en met minder krachtige straal dan voorheen Door vrouw naar u gestuurd uit angst voor prostaatkanker

Diagnostisch proces Doel: Uitsluiten van specifieke oorzaken (minderheid van gevallen) Bepalen van optimale behandeling Aangeraden basistests voor alle patiënten met mictieklachten: Anamnese Lichamelijk onderzoek, inclusief rectaal toucher/palpatio per anum (PPA)* IPSS vragenlijst Urine dipstick Anamnese geeft richting aan het lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek *PSA bepaling is geen onschuldig alternatief voor PPA

1. Anamnese Doel: Inventarisatie van hinder en angst of bezorgdheid van patiënt Uitsluiten van specifieke oorzaken van mictieklachten Vraag naar: Verschillende symptomen Pijn bij het plassen, pijn in het perineum, branderigheid of afscheiding Snelheid van ontstaan / verergering van klachten Bloed bij urine Eerdere urineweginfecties Algemene malaise, koorts, koude rillingen of flankpijn

Anamnese vervolg Wees attent op: Angst voor prostaatkanker Schaamte voor incontinentie Seksuele problematiek: erectiele disfunctie, ejaculatieproblemen Verstoring van nachtrust, sociale beperkingen overdag of beperkingen tijdens het werk Vraag naar: Eerder invasief urologisch onderzoek (urologische behandeling of verblijfskatheter) Relevante comorbiditeit: diabetes mellitus, neurologische ziektebeelden (bv. CVA, ziekte van Parkinson, multiple sclerose), SOA (urethritis) Medicatie met invloed op mictie: antipsychotica, antidepressiva, lithium, antiparkinsonmiddelen,(klassieke) antihistaminica, opiaten, lisdiuretica en calciumantagonisten

Anamnese Rik Type symptomen: zwakke straal, toegenomen mictiefrequentie overdag Geen pijn bij plassen, geen bloed in urine, geen geschiedenis van urineweginfectie Klachten zijn langzaam toegenomen Hinder: vroeger was het beter, maar geen significante interferentie met dagelijks leven Ongerust over prostaatkanker, bij schoonbroer is net prostaatkanker vastgesteld, Rik ervaart zijn symptomen niet als erg hinderlijk, maar heeft wel symptomen (en een ongeruste echtgenote) Erectiestoornis: nee (niet meer wat het geweest is, maar best ok nu) Comorbiditeit/Medicatie: Atorvastatine (hypercholesterolemie) Geen tekenen van neurogene blaas, infectie, complicaties van lagere/hogere urinewegen of medicatie-geinduceerde LUTS

2. Lichamelijk onderzoek Blaasregio: Palpeer en percuteer de blaasregio: Normale sensibiliteit, demping bij retentie,... Externe genitalia Anatomische afwijkingen: hypospadia, phimosis, meatusstenose, forse liesbreuk Rectaal toucher/ppa: Vorm prostaat: asymmetrisch of niet Consistentie: onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli (passend bij prostaatcarcinoom) Grootte van de prostaat: aanhaakbaarheid Anale tonus

Lichamelijk onderzoek Rik Externe genitalia: geen afwijkingen PPA: geen verdachte laesies, mogelijks wat vergroot (aanhaakbaar) Geen aanwijzing voor genitale aandoening of palpabel prostaatcarcinoom

3. Vragenlijst In te vullen door patiënt (na consultatie met bespreking in vervolgconsult, in wachtkamer, tijdens consultatie?) Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS) Gestructureerde vragenlijst, hulp voor objectiveren en bespreekbaar maken van klachten Differentieert niet naar oorzaken van mictieklachten, maar kan gebruikt worden om ernst van klachten in te schatten Geeft inzicht in relatie tussen ernst van klachten en ervaren hinder Handig om respons op behandeling te evalueren 4 vragen over ledigingssymptomen, 3 vragen ivm vullingssymptomen

IPSS Helemaal niet Minder dan 1 vd 5 keer Minder dan de helft van de keren Ongeveer de helft van de keren Meer dan de helft van de keren Bijna altijd Hoe vaak had u in de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat u had geplast? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand binnen 2u nadat u geplast had weer plassen? Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon? Hoe vaak had u in de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen? Hoe vaak had u in de afgelopen maand een zwakke urinestraal? Score / Ernst 0-7 Licht 8-19 Matig 20-35 Ernstig Hoe vaak moest u in de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand gemiddeld per nacht het bed uit om te plassen? Naam: Geboortedatum: 0 (keer) 1 (keer) 2 (keer) 3 (keer) 4 (keer) 5 (keer of vaker) Totaalscore /35 Vulling: /15 Lediging: /20

IPSS Rik Helemaal niet Minder dan 1 vd 5 keer Minder dan de helft van de keren Ongeveer de helft van de keren Meer dan de helft van de keren Bijna altijd Hoe vaak had u in de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat u had geplast? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand binnen 2u nadat u geplast had weer plassen? Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon? Hoe vaak had u in de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen? Hoe vaak had u in de afgelopen maand een zwakke urinestraal? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand gemiddeld per nacht het bed uit om te plassen? Naam: Geboortedatum: Rik 0 (keer) 1 (keer) 2 (keer) 3 (keer) 4 (keer) 5 (keer of vaker) Score: 9/35 Totaalscore Ernst: Matig (8-19) 9 Vulling: 3/15 Lediging: 6/20

IPSS levenskwaliteit Aanvullend: 1 vraag over hinder / levenskwaliteit met score 0-6 Kwaliteit van leven Gelukkig Plezierig Over het algemeen tevreden Gemengde gevoelens (om het even) Over het algemeen ontevreden Ongelukkig Verschrikkelijk Als het plassen uw hele leven zou blijven zoals het nu is, hoe zou u zich dan voelen?

IPSS levenskwaliteit Rik IPSS levenskwaliteit: 1 (score 0-6) Hoe hoger de score, hoe meer hinder Kwaliteit van leven Gelukkig Plezierig Over het algemeen tevreden Gemengde gevoelens (om het even) Over het algemeen ontevreden Ongelukkig Verschrikkelijk Als het plassen uw hele leven zou blijven zoals het nu is, hoe zou u zich dan voelen? Riks mictieklachten zijn licht/matig van ernst; hij ondervindt er weinig hinder van

4. Onderzoek van urine: dipstick* Test erythrocyten leukocyten nitriet glucose proteïnen Doorsturen voor kweek indien positief Dipstick Rik * Kan eventueel vervangen worden door rechtstreeks microscopisch onderzoek Test negatief Geen urineweginfectie, geen hematurie

Van symptomen naar diagnose Man met mictieklachten Basisevaluatie Anamnese IPSS Lichamelijk onderzoek PPA Urine dipstick Additioneel onderzoek indien aangewezen op basis van 4 basistesten Behandeling Denkt u dat additioneel onderzoek bij Rik wenselijk is?

Plaats PSA bepaling In het kader van Rik s mictieklachten is er geen indicatie voor een PSA bepaling PSA bepaling bij mictieklachten: enkel nuttig als 5-ARIs worden overwogen (PSA als surrogaatmarker voor prostaatvolume, zie patiëntencasus 3) Daarnaast is Rik ongerust over prostaatkanker Na gedetailleerde uitleg in verband met voor- en nadelen van individuele screening op prostaatkanker geeft Rik aan zijn PSA waarde te willen kennen en de consequenties te aanvaarden Resultaat PSA-bepaling: 1,2 ng/ml (lager dan de indicatieve PSA-waarde volgens leeftijd) Meer informatie: zie addendum slide

Van diagnose naar behandeling Rik heeft aspecifieke mictieklachten/luts (niet direct te verklaren door specifieke aandoeningen) Welke behandeling zou u opstarten voor de mictieklachten? Geruststelling en levensstijladvies Fytotherapie Alfa-blokker 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker PDE-5 inhibitor Anticholinergicum Doorverwijzen naar uroloog

Welke behandeling zou u opstarten voor de mictieklachten? Geruststelling en levensstijladvies Steeds aangeraden Fytotherapie Alfa-blokker Niet aangeraden Optie bij storende klachten 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker Optie bij groot prostaatvolume, storende klachten en indien langdurige behandeling gewenst is PDE-5 inhibitor Optie bij storende klachten Anticholinergicum Niet geïndiceerd Doorverwijzen naar uroloog Optie Rik heeft horen zeggen dat pompoenpitten gunstig zijn om klachten te verbeteren en vraagt uw advies

Behandeling van LUTS

Geruststellen/informeren Aspecifieke mictieklachten komen vaak voor, oorzaak is onbekend, zijn meestal onschuldig Prostaatkanker is zelden oorzaak van mictieklachten Indien ernst en hinder van klachten beperkt: niet aangeraden om medicamenteuze behandeling te starten! Opvolging: indien symptomen veranderen is een nieuwe consultatie nodig

Algemeen levensstijladvies Vochtinname beperken op specifieke momenten toegenomen mictiefrequentie op meest ongelegen moment beperken (bv. s nachts of activiteiten buitenshuis); toch 1,5 l/24h drinken! Matiging van cafeïne en alcohol mogelijks verbetering vullingssymptomen Plasbuis leegstrijken na elke mictie om nadruppelen te voorkomen Afleidingstechnieken (penisknijpen, ademhalingsoefeningen, perineale druk en mental 'tricks ) niet denken aan blaas/toilet controle vullingssymptomen Blaas re-training proberen plas op te houden bij sensorische aandrang blaascapaciteit (tot ± 400 ml) en tijd tussen micties verhogen Nakijken medicatie en optimale tijdstip van toediening of vervangen medicatie door alternatief met minder urinaire effecten Oelke M et al. Eur Urol 2013;64:118-40

Fytotherapie Vaak gebruikt, effect is onduidelijk, geen aanbeveling in Europese richtlijnen pragmatische aanpak: niet actief aanraden, gebruik ook niet ontraden Vaak gebruikte plantenextracten: Pompoen (zaad) (Cucurbita pepo) Zuid-Afrikaans stergras (Hypoxis rooperi) Zaagpalm (bessen; saw palmetto) (Serenoa repens) Afrikaanse pruimenboom (bast) (Pygeum africanum) Brandnetel (wortel) (Urtica dioica) Rogge (pollen) (Secale cereale) Saw palmetto Verschillende commerciële producten van hetzelfde plantenextract beschikbaar: niet noodzakelijk zelfde biologische/klinische effecten (merk-verschillen) Rogge Zelfs verschillen tussen verschillende loten van zelfde producent (concentratie van actieve stoffen varieert) Oelke et al. Eur Urol 2013;64:118-40 Pygeum africanum

Patiëntencasus 2: Hugo, 54 jaar Productmanager van software pakket, werkt full-time en reist graag als hij vakantie heeft Anamnese: Nadruppelen wat als zeer hinderlijk wordt ervaren; zwakke, soms onderbroken straal Geen pijn bij plassen, geen bloed in urine, geen geschiedenis van urineweginfectie Klachten zijn vooral laatste 6 maanden toegenomen en hinderlijk (sociaal leven + werk, schaamte) Geen erectiestoornis, geen relevante comorbiditeit Geen urologische ingrepen in voorgeschiedenis Lichamelijk/urine onderzoek: geen bijzonderheden PPA: geen verdachte laesies, niet vergroot

IPSS Helemaal niet Minder dan 1 vd 5 keer Minder dan de helft van de keren Ongeveer de helft van de keren Meer dan de helft van de keren Bijna altijd Hoe vaak had u in de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat u had geplast? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand binnen 2u nadat u geplast had weer plassen? Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon? Hoe vaak had u in de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen? Hoe vaak had u in de afgelopen maand een zwakke urinestraal? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand gemiddeld per nacht het bed uit om te plassen? Naam: Geboortedatum: Hugo 0 (keer) 1 (keer) 2 (keer) 3 (keer) 4 (keer) 5 (keer of vaker) Totaalscore 19 Vulling: 6/15 Lediging: 13/20

IPSS IPSS -QoL Hugo Score: 19/35 Ernst: Matig (8-19) 19 Vulling: 6/15 Lediging: 13/20 Kwaliteit van leven Gelukkig Plezierig Over het algemeen tevreden Gemengde gevoelens (om het even) Over het algemeen ontevreden Ongelukkig Verschrikkelijk Als het plassen uw hele leven zou blijven zoals het nu is, hoe zou u zich dan voelen? Score 5 (schaal 0-6) Zou u bijkomend onderzoek adviseren?

Welke onderzoeken doet u? PSA bepaling Creatinine bepaling Mictiedagboek Doorverwijzen voor ultrasonografie Doorverwijzen voor uroflowmetrie Doorverwijzen voor urodynamisch onderzoek Bijkomend onderzoek is bij deze patiënt niet noodzakelijk

Welke behandeling stelt u voor? Geruststelling en levensstijladvies Steeds aangeraden, als deel van therapie Alfa-blokker Optie gezien hinder 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker Optie bij groot prostaatvolume, storende klachten en indien langdurige behandeling gewenst is PDE-5 inhibitor (tadalafil) Optie bij storende klachten Anticholinergicum Niet geïndiceerd Doorverwijzen naar uroloog Optie Hugo start met een alfa-blokker

Alfa-blokker Alfa-blokker = alfa-adrenerge receptor (AR) antagonist Werkingsmechanisme van α 1 -AR antagonist: Niet-specifieke alfa-blokker: relaxerend effect op gladde spiercellen van prostaat, blaashals, maar ook van bloedvaten α AR β α 1A -blokker: Vermindert samentrekking van gladde spieren in prostaat en urethra urine gemakkelijker door urethra plassen makkelijker, stroom beter α 1D -blokker: Zou een rol hebben bij verbeteren van vullingssymptomen α1 α2 α1a α1b α1d Prostaat Blaas-basis en hals Urethra Zaadblaasjes Vas deferens Bloedvaten β1 β2 Blaas Ruggenmerg Neusholtes

Soorten alfa-blokkers Subtype selectiviteit Alfuzosine Tamsulosine Terazosine Silodosine Niet selectief α 1A =α 1B =α 1D Selectief α 1A =α 1D >α 1B Niet selectief α 1A =α 1B =α 1D Selectief α 1A >α 1D >α 1B Effect op hypertensie ja nee ja nee Gebruikelijke dagelijkse dosis, mg 7,5-10 0,4 1-10 4-8 Regime (dosissen/dag) 1-3 1 1 1 Tijdstip van inname Preparaat met vertraagde vrijstelling Bijwerkingen s avonds (indien 1x) Duizeligheid Hoofdpijn Misselijkheid Droge mond Diaree Hypotensie s ochtends?? ja ja nee nee Abnormale ejaculatie Duizeligheid Hoofdpijn Grieperige symptomen Asthenia Duizeligheid Slaperigheid Hypotensie Neusverstopping/ rhinitis Impotentie Abnormale ejaculatie Neusverstopping Duizeligheid Gebaseerd op An International Consultation on Male LUTS, Fukuoka, Japan 30/9-4/10, 2012: Committee 8. Male LUTS Medical management and new therapeutic targets pp373-533. Table 14 p413

Alfa-blokkers: doeltreffendheid/indicaties Verschillende α-blokkers, ± zelfde doeltreffendheid α 1 -AR antagonist Symptoomscore (IPSS) ~35-40% Piekstroom (Q max ) ~20-25% Prostaatvolume - Therapeutisch effect Snel (enkele dagen) Indicatie: patiënten met hinderlijke klachten, onvoldoende baat bij gegeven niet-medicamenteuze adviezen Contra-indicatie: antecedenten van orthostatische hypotensie, en van syncope bij mictie; Voorzichtig gebruik bij ernstige lever- en nierinsufficiëntie of anti-hypertensie behandeling Geplande cataract chirurgie: floppy iris syndroom behandeling tijdelijk stopzetten: 2 weken tevoren

Opvolging Na 4-6 weken: Controle op bijwerkingen Controle op behandelingseffect: anamnese, IPSS Verbetering van symptomen en geen storende bijwerkingen: Verderzetting van behandeling Geen verbetering na 6 weken: Stop met medicatie Overweeg verwijzing

Patiëntencasus 3: Fons, 68 jaar Ambtenaar op rust, getrouwd Actief in gezinsbond, ziekenzorg, heemkundige kring, kleindochter (11 jaar): regelmatig oppassen na schooltijd tot ouders thuis zijn Al jaren mictieklachten, recent toegenomen Anamnese Vooral ledigingssymptomen (zwakke straal, persen om straal op gang te brengen) Erectiele functie: normaal 2 jaar geleden urineweginfectie gehad Comorbiditeit: hypertensie (160/90 mmhg, geen medicatie), artrose (paracetamol), COPD fase 2 (budesonide) Uitslagen van PSA bepaling ter gelegenheid van algemene check-up (geen familiale belasting voor prostaatkanker): 63 jaar: PSA: 2,6 ng/ml 65 jaar: PSA: 2,8 ng/ml

IPSS Helemaal niet Minder dan 1 vd 5 keer Minder dan de helft van de keren Ongeveer de helft van de keren Meer dan de helft van de keren Bijna altijd Hoe vaak had u in de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat u had geplast? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand binnen 2u nadat u geplast had weer plassen? Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon? Hoe vaak had u in de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen? Hoe vaak had u in de afgelopen maand een zwakke urinestraal? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen? Hoe vaak moest u in de afgelopen maand gemiddeld per nacht het bed uit om te plassen? Naam: Geboortedatum: Fons 0 (keer) 1 (keer) 2 (keer) 3 (keer) 4 (keer) 5 (keer of vaker) Totaalscore 14 Vulling: 2/15 Lediging : 12/20

Evaluatie Totale IPSS: 14 Vulling: 2/15 Lediging: 12/20 Score: 14/35 Ernst: Matig (8-19) Hoge hinderscore (IPSS QoL: 5 schaal 0-6) PPA: Prostaatoppervlak is regelmatig, niet verhard Prostaat is vergroot maar niet pijnlijk Dipstick negatief Zou u bijkomend onderzoek adviseren?

Welke bijkomende onderzoeken doet u? PSA bepaling Creatinine bepaling Mictiedagboek Doorverwijzen voor ultrasonografie Doorverwijzen voor uroflowmetrie Doorverwijzen voor urodynamisch onderzoek

Patiëntencasus 3: Fons, 68 jaar Geen verdere onderzoeken gedaan Geruststelling en levensstijladvies Alfa-blokker 5-ARI + alfa blokker PDE-5 inhibitor Anticholinergicum Welke behandeling zou u voorstellen? Doorverwijzen naar uroloog Voor additionele testen Voor chirurgie

Patiëntencasus 3: Fons, 68 jaar Behandelopties Geruststelling en levensstijladvies Alfa-blokker Optie Steeds aangeraden, hier als deel van de therapie 5-ARI + alfa-blokker Optie, indien prostaatvolume groot is PDE-5 inhibitor Optie Anticholinergicum Niet geïndiceerd Doorverwijzen naar uroloog Voor additionele testen Voor chirurgie Optie Fons krijgt combinatie van 5-ARI + α-blokker

Bepaling prostaatvolume: verschillende opties Echo/ultrasonografie (geprefereerde methode): Bij uroloog (of radioloog) Bij voorkeur transrectaal transabdominaal PPA: Niet het meest betrouwbare onderzoek voor bepalen volume, maar laat inschatting toe PSA als proxy voor prostaatvolume 1 (PSA bepaling bij mictieklachten: enkel nuttig als 5-ARIs worden overwogen) Bij prostaatvolumes boven 40 ml en/of PSA 1,5 ng/ml wordt 5-ARI aangeraden 2 1. Roehrborn CG et al. Urology 1999;53:581-9. 2. Richtlijn European Association of Urology: EAU guidelines on the management of male lower urinary tract symptoms, incl. Benign prostatic obstruction 2012

5-ARI Werkingsmechanisme van 5-ARI Remming van omzetting van testosteron tot dihydrotestosteron (DHT) in de prostaat zelf verminderen van prostaatvolume (PSA daalt met ± 50% na 6-12 maanden) Bij PSA stijging (ook binnen normale waarden bij niet gebruik van 5-ARI): verwijzing naar uroloog Verbetering van symptomen na maanden Verkleining van risico op progressie (acute retentie, chirurgische ingreep) na maanden/jaren

Soorten 5-ARIs Dutasteride Finasteride DHT reductie in serum >90% ±70% DHT reductie in prostaat 94% 85-90% Serum testosteron Serum PSA 10-20% ±50% Dosis 0,5 mg/dag 5 mg/dag Bijwerkingen (voor volledige lijst zie bijsluiter) Specifieke bijwerkingen Interacties Anti-androgene effecten: impotentie, verminderd libido, ejaculatiestoornissen, gynaecomastie Huiderupties Pijn ter hoogte van de testes - verapamil/diltiazem - ritonavir/indinavir - itraconazol/ketaconazol - nefazodon Vermoeden verhoogd risico borstkanker en oligospermie Gebaseerd op An International Consultation on Male LUTS, Fukuoka, Japan 30/9-4/10, 2012: Committee 8. Male LUTS Medical management and new therapeutic targets pp373-533. Table 24 p438 en op samenvatting van de productkenmerken

Doeltreffendheid/indicatie 5-ARI Symptoomscore (IPSS) ~15-30% Piekstroom (Q max ) ~1,5-2,0 ml/s Prostaatvolume ~18-28% Behandelingseffect Zeer traag (6-12 maanden) Daarom normaal in combinatie met alfablokker gegeven Indicatie van combinatietherapie: matige tot ernstige LUTS, vergrootte prostaat (>40 ml) en verminderde piekstroom niet aangeraden voor korte termijnbehandeling (<1 jaar) voorkomen van progressie klachten* Bijwerkingenprofiel en alarmsignalen in overeenstemming met deze van elk medicament *Reductie van risico op progressie klachten is significant groter bij combinatietherapie dan bij alfa-blokker behandeling voor mannen met prostaatvolume >40 ml (Roehrborn CG et al. BJU Int. 2011;107:946-54.)

Risicofactoren voor progressie Risicofactoren voor progressie (retentie, heelkundige ingreep, toename klachten IPSS 4) Initiële ernst van symptomen Leeftijd Piekstroom (Q max ) Prostaatvolume Post-mictie residu urine (PVR) PSA Prostatitis

Opvolging (5-ARI) Na 12 weken: Controle op bijwerkingen Na 6 maanden Controle op behandelingseffect: anamnese, IPSS Verbetering van symptomen en geen storende bijwerkingen: Verderzetting van behandeling Geen verbetering na 6 maanden: Overweeg verwijzing

Patiëntencasus 4: Piet 58 jaar Zelfstandig kantoorhouder van een bank Gescheiden, in nieuwe relatie met jongere vrouw Klaagt over zwakkere straal, soms persen om straal op gang te krijgen Zou u bijkomend onderzoek adviseren? Anamnese: Geen pijn bij plassen, geen bloed in urine, geen geschiedenis van urineweginfectie Erectiestoornis: grote, negatieve invloed op levenskwaliteit Geen relevante comorbiditeit Geen urologische ingrepen in voorgeschiedenis Lichamelijk/urine onderzoek: geen bijzonderheden Rectaal toucher: glad oppervlak, niet hard, niet significant vergroot IPSS: 10, Vulling: 4/15; Lediging: 6/20 IPSS QoL: 3 (schaal 0-6) Score: 10/35 Ernst: Matig (8-19)

Welke behandeling stelt u voor? Geruststelling en levensstijladvies Alfa-blokker Optie Steeds aangeraden, hier als deel van de therapie 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker PDE-5 inhibitor Niet geïndiceerd Optie Anticholinergicum Niet geïndiceerd Doorverwijzen naar uroloog Voor additionele testen Voor chirurgie Optie Piet zou voordeel kunnen hebben bij PDE-5 inhibitor

PDE-5 inhibitor Mogelijk werkingsmechanisme Ontspant gladde spiercellen van lage urinewegen (detrusor, prostaat, urethra) herstelt bloedperfusie en oxygenatie van blaas en prostaat, moduleert sensorische signalen verbetering van mictiesymptomen/luts Doeltreffendheid: PDE-5 inhibitor 1 Tadalafil 5 mg 2 Symptoomscore (IPSS) 2,8 2,1 Piekstroom (Q max ) 0 (geen verschil) +2,4 ml/s International Index Erectile Dysfunction (IIEF) +5,5 +4,0 Therapeutisch effect Snel Snel 1. Meta-analyse van alle PDE-5 inhibitoren, Oelke studie 2 niet geincludeerd (te recent) 1.Gacci M et al. Eur Urol 2012;61:994-1003; 2. Oelke M et al. Eur Urol 2012;61:917-25

PDE-5 inhibitor/remmer Sildenafil Vardenafil Tadalafil Indicatie Erectiestoornis Pulmonale arteriële hypertensie Erectiestoornis Erectiestoornis (ED) Pulmonale arteriële hypertensie LUTS/BPH Dosis 25-100 mg on demand voor ED 5-20 mg on demand voor ED 10-20 mg on demand voor ED 5 mg /dag voor BPH of BPH + ED Bijwerkingen hoofdpijn, blozen, duizeligheid, dyspepsie, verstopte neus, spierpijn, hypotensie, syncope, tinnitus, conjunctivitis en visusstoornissen (wazig, verkleuring) Contra-indicaties: patiënten op nitraten of molsidomine (risico op ernstige hypotensie); onstabiele angor of ernstig hartfalen,;ischemische optische neuropathie Vermijd combinatie met α 1 AR antagonist terazosin: kan symptomatische hypotensie veroorzaken Gacci M et al. Eur Urol 2012;61:994-1003

Opvolging Na 4-6 weken: Controle op bijwerkingen Controle op behandelingseffect: anamnese, IPSS Verbetering van symptomen en geen storende bijwerkingen: Verderzetting van behandeling Geen verbetering na 6 weken: Stop met medicatie Overweeg verwijzing Co-medicatie nitraten Instabiele angor pectoris

Patiëntencasus 5: Paul 62 jaar Opvoeder aan internaat van secundair onderwijs Klaagt over slaapgebrek, vermoeidheid, gebrek aan energie wat weegt op dagelijks leven (snel uitschieten op kinderen, dreigen in slaap te vallen achter het stuur) Anamnese: 2-3 keer per nacht opstaan om te gaan plassen, meestal met aandrang (heel af en toe haalt hij het niet) Sterke aandrang overdag (schrik om het niet te halen), straal zwakker dan vroeger Lichamelijk/urine onderzoek: geen bijzonderheden PPA: glad oppervlak, niet hard, niet significant vergroot IPSS: 16, Vulling: 10/15; Lediging: 6/20 IPSS QoL: 5 (schaal 0-6) Zou u bijkomend onderzoek adviseren?

Plasdagboek In te vullen door patiënt na consultatie gedurende minstens 48u, liefst 72u (bespreking in vervolgconsult) Objectiveert mictiefrequentie en volume overdag en s nachts Geeft informatie over (nachtelijke) urineproductie en functionele blaascapaciteit Voorbeeld: Vang elke plas op in een maatbeker Incontinentie episode Plas niet kunnen opvangen

06.35 220 06.30 opstaan 08.10 260 11.40 13.08 180 270 Normale urineproductie op 24u: 40 ml/kg 16.12 18.25 20.00 240 290 280 Paul: 80 kg 3,2 l ICS definitie nachtelijke polyurie: >20-33% (afh v leeftijd) urine/24u geproduceerd gedurende de nacht 22.40 23.30 2.30 4.40 310 100 240 170 22.45 naar bed 510 ml Paul: >1,0 l Indien nachtelijke polyurie: doorverwijzen naar uroloog of nefroloog, (mogelijk schrijft die desmopressine voor) 2560 8 3 Nachtelijke polyurie uitgesloten, vullingssymptomen geobjectiveerd, relatief kleine blaascapaciteit vastgesteld

Welke behandeling stelt u voor? Geruststelling en levensstijladvies vochtbeperking 's avonds, gewichtsverlies, blaastraining Kinesitherapie (bekkenbodemspieroefeningen) Steeds aangeraden, minstens als deel van de therapie Alfa-blokker Optie 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker Niet geïndiceerd PDE-5 inhibitor Optie Anticholinergicum (±alfa-blokker) Optie Doorverwijzen naar uroloog Optie Paul krijgt α-blokker, na 6 weken is de straal verbeterd maar hij merkt geen verschil in storende nycturie. Anticholinergicum toevoegen?

Anticholinergicum - werkingsmechanisme Geactiveerde muscarine 3 receptor contractie van detrusorspier Anticholinergicum blokkeert activatie van muscarinereceptor ongewilde samentrekkingen van blaas tijdens de vullingsfase worden tegengehouden Lage dosis anticholinergicum is geen competitie voor hoge acetylcholine vrijzetting tijdens ledigingsfase Geen remming van de blaascontractie tijdens blaaslediging Vroeger: anticholinergica gecontra-indiceerd voor mannen met BPH/BPO Nu: voorzichtig gebruik met monitoring van IPSS en post-mictie residu volume; Lange-termijn studies nog niet beschikbaar

Anticholinergicum doeltreffendheid en veiligheid Superieure werkzaamheid in vgl met placebo wat betreft: Aantal incontinentie-episodes: daalt Aantal micties per dag: daalt Geplast volume per mictie: stijgt Toename post-mictie residu urine (PVR): minimaal (0 5 ml) Incidentie retentie in mannen zonder obstructie is vergelijkbaar met placebo in studies (0 1,3%) Voor een veilig gebruik: Bepaal voor start van behandeling post-mictie residu urinevolume Start geen behandeling indien PVR >200 ml Regelmatige herevaluatie van IPSS en PVR urine Mannen 65 jaar: voorzichtig gebruik wegens risico op verwardheid (Nederlands Huisartsen Genootschap 2013)

Soorten anticholinergica Darifenacine Fesoterodine Oxybutynine ER Propiverine ER Solifenacine Tolterodine ER Dosis/dag 7,5-15 mg 4-8 mg 5-30 mg 30 mg 5-10 mg 4 mg Doeltreffendheid van de verschillende anticholinergica is vergelijkbaar (en beperkt) Belangrijk placebo-effect Therapietrouw verschilt sterk tussen formuleringen Belangrijkste bijwerkingen: droge mond, obstipatie Indicatie: Overactieve blaas met of zonder incontinentie (voor symptomatische behandeling) Contra-indicaties: Eerdere urineretentie Ernstige colitis ulcerosa Myasthenia gravis Nauwe-kamerhoekglaucoom

Opvolging Na 4-6 weken: Controle op bijwerkingen Controle op behandelingseffect: anamnese, IPSS, PVR urine Verbetering van symptomen en geen storende bijwerkingen: Verderzetting van behandeling met regelmatige herevaluatie van IPSS en PVR urine Geen verbetering na 6 weken: Doorverwijzing naar uroloog Tekens van urine-retentie: onderbuikspijn, onmogelijkheid te plassen Tekens van overloop-incontinentie: continu druppelsgewijs urineverlies

Patiëntencasus 6: Albert, 73 jaar Gepensioneerd, heeft steeds superette uitgebaat samen met vrouw Gebruikt al jaren alfa-blokker, heeft nu pijn bij plassen en mictieklachten zijn toegenomen Anamnese: Pijn bij plassen, zwakke straal, persen vaak nodig, vaak kleine hoeveelheden plassen, lekken Diabetes type 2 (metformine + sitagliptine) 6 maanden geleden: nieuwe heup Lichamelijk onderzoek: geen bijzonderheden PPA / urine dipstick: niet uitgevoerd IPSS: niet afgenomen Zou u zelf bijkomend onderzoek uitvoeren?

Welke behandeling stelt u voor? Geruststelling en levensstijladvies Kinesitherapie Niet geïndiceerd Steeds aangeraden, als deel van de therapie 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker Niet geïndiceerd PDE-5 inhibitor Niet geïndiceerd Anticholinergicum (±alfa-blokker) Niet geïndiceerd Doorverwijzen naar uroloog Ja! Albert moet worden doorverwezen op basis van de pijn bij het plassen en de toename van symptomen ondanks behandeling

Verwijzing Verwijs (voor mogelijke invasieve behandeling) bij: wens patiënt wegens hinder en uitblijven van effect van medicamenteuze behandeling recidiverende acute urineretentie (vermoeden van) urethrastrictuur

Indicaties voor chirurgische ingreep Absolute indicaties voor chirurgie Recurrente of refractaire urine-retentie Overloop-incontinentie Recurrente urineweginfecties veroorzaakt door obstructie Blaasstenen of diverticula Behandeling-resistente macroscopische haematurie ten gevolge van BPH/BPE (na exclusie andere oorzaken) Dilatatie van hoge urinewegen ten gevolge van BPO, met of zonder nier-insufficiëntie Relatieve indicaties voor chirurgie Onvoldoende verlichting van mictieklachten of groot residu volume na niet-medicamenteuze of medicamenteuze behandeling Oelke et al. Eur Urol 2013;64:118-40

Minimaal invasieve/chirurgische behandelingen Chirurgie: Open prostatectomie ( radicale prostatectomie bij kanker) Transurethral resection of prostate (TURP) Endoscopische incisie van de blaashals Interne urethrotomie bij urethrale strictuur Meatotomie bij meatale stenose Minimaal invasieve chirurgische behandelingen: Lasers: holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) en 532 nm Greenlight laser vaporisation of the prostate (LVP)

Chirurgische ingrepen Open prostatectomie: prostaatvolume > 80-100 ml Meest invasief, meest duurzaam en effectief TURP: gouden standaard voor prostaatvolume <80 ml Laserbehandelingen: resultaten afhankelijk van chirurg (veelbelovend maar nog in ontwikkeling)

Om te besluiten Mictieklachten kunnen behandeld worden Niet-medicamenteus Medicamenteus Chirurgisch Behandeling moet aangepast zijn aan de patiënt: Niet 1 pill fits all Keuze van behandeling is afhankelijk van: Type van symptomen Ernst van symptomen Hinder Voorkeur van patiënt Risico op progressie Comorbiditeit

Om te besluiten Hinder door klachten beperkt: niet-medicamenteuze behandeling en levensstijladvies Hinderlijke klachten, onvoldoende baat bij gegeven nietmedicamenteuze adviezen: alfa-blokker Hinderlijke matig tot ernstige klachten, grote prostaat (>40 ml) en akkoord om langdurig behandeld te worden: alfa-blokker + 5-alfa reductase inhibitor Hinderlijke klachten eventueel gepaard gaand met erectiestoornis: PDE-5 inhibitor Voornamelijk hinderlijke vullingsklachten (nycturie, aandrang, incontinentie) en een post-mictie urine volume < 200 ml: alfa-blokker + anticholinergicum indien alfablokker onvoldoende resultaat geeft

Behandel-algoritme van LUTS (gebaseerd op EAU* richtlijnen) LUTS, zonder absolute indicaties voor chirurgie Hinderlijke symptomen, - IPSS >7? + - - Prostaat volume >40 ml? Voornamelijk vullingssymptomen + - Nachtelijke polyurie + + Doorverwijzen uroloog Levensstijladvies ± α 1 -blokker/pde-5 inhibitor Education + Lifestyle Advice Resterende with or without vullingssymptomen α 1 -blocker - Akkoord langdurige behandeling + Niet aangeraden in huisartsenpraktijk Opvolgen ± levensstijladvies Toevoegen anticholinergicum + verderzetten levensstijladvies Levensstijladvies ± 5-ARI ± α 1 -blokker/pde-5 inhibitor Levensstijladvies ± anticholinergicum Levensstijladvies ± desmopressine Oelke M et al. Eur Urol 2013;64:118-40. *EAU: European Association of Urology

Addendum

PSA bepaling: overwegingen bij man met mictieklachten VOOR Prostaatvolume en risico op progressie mictieklachten kan worden ingeschat Voordeel bij sommige individuen: kanker die later klinisch relevant zou geworden zijn wordt vroeg gedetecteerd (probleem: geen criteria om die individuen te selecteren) TEGEN Veel individuen: zinloos onderzoek Indien PSA verhoogd is: belastend onderzoek om prostaatkanker uit te sluiten Over-diagnose Patiënt moet op hoogte gebracht worden van voor- en nadelen vóór PSA test wordt afgenomen!! Over-behandeling Kans op infecties tgv biopsie Kans op complicaties door progressie mictieklachten is globaal klein en verschilt van patiënt tot patiënt Meer info: 1. Heidenreich A et al. Eur Urol 2013;64:347-54. 2. https://kce.fgov.be/nl/publication/report/prostatespecific-antigen-psa-voor-prostaatkankerscreening Terug naar presentatie

E.R.: GlaxoSmithKline Pharmaceuticals s.a./n.v. Site Apollo Avenue Pascal, 2-4-6 1300 Wavre Belgium. BE/BPH/0005/13 Décembre 2013 Farmacovigilantie Gelieve bijwerkingen te melden aan het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking voor geneesmiddelen voor Humaan gebruik (BCGH) van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en volgens procedure voorzien op de website http://www.fagg-afmps.be of rechtstreeks aan GlaxoSmithKline Pharmaceuticals s.a./n.v. op het nummer 010/85 85 00.