Naar duurzame zorg De restauratie van onze kathedraal Intreerede lector Management van Zorg en Dienstverlening Dr. ing. H.J.F.R. (Hub) Hamers Rede in verkorte vorm uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van lector Management van Zorg en Dienstverlening aan de Faculteit Gedrag, Gezondheid en Maatschappij van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen op donderdag 10 november 2011
lectoraat management van zorg en dienstverlening Colofon Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij Lectoraat Management van Zorg en Dienstverlening Postbus 6960 6503 GL Nijmegen Dr. ing. Hub Hamers T +31 (0)24 3530464 M +31 (0)6 54780268 E hub.hamers@han.nl www.han.nl /zorg-revalidatie Realisatie: HAN Marketing, Communicatie en Voorlichting & HAN Event Vormgeving: Bureau Ketel Druk: Drukkerij Efficiënt ISBN 978-90-814228-8-8 HAN University of Applied Sciences Press Arnhem, The Netherlands 2011 Alles uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotografie, microfilm, geluidsband of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de auteur en uitgever, mits er zorgvuldig verwezen wordt naar de auteur en de uitgever.
Inhoud Inleiding 4 1 Maatschappelijke context 7 Demografie & epidemiologie 7 Macrokosten 8 De arbeidsmarkt 10 Een eerste positiebepaling 12 2 Zorg en dienstverlening 13 Een contextuele benadering 13 Intermezzo I: over zorg 16 Intermezzo II: over management 18 Management van zorg en dienstverlening 20 3 Verandermanagement 21 Stand van zaken 21 Veranderen in de zorg 22 Principes bij (verander)management 25 4 Organisatiekundig, praktijkgericht onderzoek 27 Praktijkgericht onderzoek als brug 27 Onderzoeksthema s 28 Onderzoeksdesigns 28 5 Een bijdrage richting duurzame zorg 30 Gekozen focus 30 Onderzoeksprogramma 31 Relatie veld onderwijs - onderzoek 33 Afrondend 34 6 Slotwoord 36 Literatuur 37
lectoraat management van zorg en dienstverlening Geachte aanwezigen, in het bijzonder mevrouw Kristel Baele namens het College van Bestuur van de HAN, de heer Frank Stöteler als directeur van de faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij en de heren Ad Borsboom en Ad Pijnenborg die mij als afgesproken op uiterst kundige wijze een deel van het gras voor de voeten weggemaaid hebben. Inleiding Als student, lang geleden, leerde ik dat organisaties opgebouwd zijn uit sociale interacties; dat daarin omgevingscomplexiteit gereduceerd wordt waardoor organisaties grote prestaties kunnen neerzetten. Deze vroege kennismaking met Luhman (1970) krijgt een vervolg in mijn proefschrift midden jaren 80 van de vorige eeuw, waarin ik op basis van wetenschappelijke theorievorming en empirisch onderzoek constateer dat de GGz als sociaal en als cultureel subsysteem steeds steviger verankerd is in het leven van alledag. Ik voorspelde toen een forse groei van de GGz als sociaal subsysteem wat betreft zowel het domein alsook het aantal in behandeling zijnde cliënten (Hamers, 1987). Deze voorspellingen zijn dik uitgekomen; een korte termijn oplossing vanuit de overheid om die groei te beteugelen kon in deze in sociaal cultureel, politiek én monetair opzicht bijzondere tijd niet uitblijven. Mijn collega Bauke Koekoek gaat hier in een recente publicatie op in, maar schroomt daarbij niet de hand in eigen (GGz) boezem te steken (Koekoek, 2011). Rond de recente eeuwwisseling heb ik in de rol van beleidsadviseur diverse scenariostudies over ouderenzorg mogen uitvoeren. Als babyboomer en als socioloog, bekend met demografie en met (sociale) epidemiologie, had en heb ik veel interesse hoe ons maatschappelijk tijdig voor te bereiden op het fenomeen van dubbele vergrijzing. Een fenomeen (in het volgend hoofdstuk ga ik hier nader op in) dat zich enerzijds in zekerheden laat beschrijven. Maar dat anderzijds vele onzekerheden kent, vooral wat betreft de vraag hoe een samenleving adequaat in te richten bij een dergelijke atypische bevolkingssamenstelling. Toen, dus zo rond 4
2000, frappeerde mij de bij tijd en wijle heftige reacties vanuit zorgorganisaties op scenario s die al te zeer afweken van wat men in het hier en nu georganiseerd had. De reden van deze heftige reacties lag daarin dat in het scenario denken allerhande institutionele en organisatorische (en daarmee dus persoonlijke, positionele) zekerheden ter discussie komen. Als organisatieadviseur verbaas ik mij vaak over het onvermogen van zorg- en welzijnsorganisaties adequaat te anticiperen op veranderingen in hun omgeving. Vooral valt het gebrek aan kijken naar die omgeving op. De lol in het adviesvak is om leden van een organisatie te verleiden in interactie met elkaar en de omgeving iets van die omgevingscomplexiteit naar binnen te halen om zo het adaptief vermogen van de organisatie te versterken. In mijn late roeping als lector combineer ik alle hiervoor genoemde rollen. Dit oppakkend zal ik uitkomen bij een beschrijving van het onderzoeksprogramma waar wij als lectoraat mee gestart zijn. Een programma dat beoogd bij te dragen aan het komen tot duurzame zorg. Breed leeft de overtuiging dat de houdbaarheidsdatum van het huidige stelsel zeker wat betreft langdurige zorg nabij is en dat dus de duurzaamheid in het geding is. Deze intreerede gaat dus over een te realiseren doel en over het lectoraat als middel om aan deze doelrealisatie bij te dragen. Aan het begrip duurzaamheid zitten vele kanten; er ligt een relatie met maatschappelijk verantwoord ondernemen. Sommigen leggen een verbinding met Cradle to cradle principes 1, maar zover hoeven we niet eens te gaan. Belangrijk is om onze rekening niet door te schuiven naar de volgende generatie. En duurzaam betekent uiteraard dat het stelsel toekomstbestendig is en dat het overeind houden van het stelsel niet onevenredig ten koste van andere sectoren of van komende generaties gaat. Maar vooral betekent duurzaam dat er doelen geformuleerd en nagestreefd worden die bijdragen aan de kwaliteit van leven van mensen, van de bewoners in een regio, een stad, een dorp. Niet het belang van de branche of van de instelling staat voorop. Het formuleren van maatschappelijk relevante doelen is belangrijker dan ooit. En het aardige is dat organisatieonderzoek toont dat medewerkers het belangrijk vinden dergelijke maatschappelijk relevante doelen te verwezenlijken; doeloptimalisatie wordt meer gewaardeerd dan winstmaximalisatie. 1 Duurzame ontwikkeling is de ontwikkeling waarbij de huidige generatie in haar noden voorziet, zonder de mogelijkheden daartoe voor de volgende generatie te beperken. Het Cradle-to-Cradle (C2C) principe gaat verder en wil voorzien in onze eigen noden, maar ook de toekomstige generaties van meer mogelijkheden voorzien. 5
lectoraat management van zorg en dienstverlening Duurzame zorg is het doel waaraan (evidenced-based verander)management als middel wil bijdragen; dat is de rode draad in deze intreerede. De opbouw daarbij is als volgt. Ik start met een typering van de maatschappelijke context waarbinnen zorg en dienstverlening speelt. In het daarop volgende hoofdstuk ga ik dieper in op zorg en dienstverlening en specifieke aspecten betreffende management in deze sector. Op basis van deze typering, inclusief de specifieke kenmerken van het stelsel waarbinnen geopereerd wordt, zal ik de heikele punten in het management op dit brede werkterrein aanstippen. Vervolgens ga ik in op evidence-based (verander)management en op basis daarvan geef ik aan waarop het lectoraat zich specifiek, onderzoeksmatig zal richten; ik geef wat doorkijkjes in net gestarte onderzoeksprojecten. Tot slot kom ik naar een afronding door te schetsen hoe wij als lectoraat denken bij te dragen aan het tot stand komen van duurzame zorg, specifiek in de langdurige zorg en welzijnszorg. 6
1 Maatschappelijke context Demografie & epidemiologie Demografie is een mooi vak; de wereld wordt ineens overzichtelijker. Je hebt mannen en vrouwen, en het verschil tussen beide categorieën, ook wat betreft gezondheid. Oud en jong; maar ook hoogopgeleide en laagopgeleide mensen. En telkens zien we verschillen in morbiditeit, uiteraard variërend naar ziekten, maar ook naar het samengaan van aandoeningen. Het meest in het oog springend is het SES gebonden verschil in levensverwachting, zowel uitgedrukt in levensjaren alsook in gezonde levensjaren; wellicht komt sociale ongelijkheid op geen ander vlak dan dit zo scherp tot uiting. Overigens, er is een schat aan dergelijk, veelal uiterst degelijk epidemiologisch materiaal voorhanden; naast universitaire onderzoeksgroepen mogen wij daar instituten als CBS, SCP, Nivel, Trimbos en RIVM (in een willekeurige volgorde) dankbaar voor zijn. Zonder dit type informatie zou evidenceinformed policy-making (Jansen & Van Goor, 2008 2 ) onmogelijk zijn. Beleid maken, strategieën ontwikkelen, positie kiezen etc. zowel op politiek bestuurlijk niveau alsook als zorg- of als welzijnsinstelling is onmogelijk zonder een nauwgezette demografische en gerichte epidemiologische analyse, zowel in het hier en nu alsook als een toekomstverkenning. Helaas, ik mis dergelijke analyses al te vaak, zeker op regionaal/lokaal en op instellingsniveau. De grote trends in de grafieken (zie volgende pagina) zijn helder. Als babyboom generatie zijn we debet aan het fenomeen van dubbele vergrijzing 3. Dubbel: omdat wij als babyboomers met velen zijn (absoluut en relatief) en omdat wij steeds ouder worden en een relatief groot deel van deze babyboom generatie de leeftijd der sterken zal bereiken. Echter in dat steeds ouder worden winnen we vooral ongezonde jaren. Het aantal mensen met een chronische kwaal neemt sterk toe. 2 In plaats van evidence-based policy-making spreken Jansen & Van Goor over evidence-informed policy-making! Dit om aan te geven dat ambities op dit vlak al gauw de realiteit van beleid maken te boven gaan. 3 Uiteraard zijn de ware schuldigen de ouders van de babyboomers en dat in combinatie met de dan net voorbije WOII. De ontgroening die later inzet, met zijn extreem lager wordende geboortecijfers, heeft van doen met ontkerkelijking hand in hand gaand met de introductie van effectieve anticonceptiemiddelen ( de pil ). 7
lectoraat management van zorg en dienstverlening Leefstijdsopbouw Nederland in 1950, 2011 en 2031 (CBS) 1950 leeftijd 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 2011 leeftijd 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 2031 leeftijd 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 mannen x1000 vrouwen x1000 mannen x1000 vrouwen x1000 mannen x1000 vrouwen x1000 Hoewel een mens in de laatste levensfase de meeste zorgkosten genereert, heeft de winst aan (ongezonde) jaren tot gevolg dat er extra aanspraak op langdurige zorg en aanpalende dienstverlening gemaakt wordt. Kort door de bocht: De curatieve zorg wordt steeds duurder omdat ze steeds meer, op een steeds oudere patiëntenpopulatie kan, afgeleide kosten komen terecht bij de langdurige zorg en bij de welzijnszorg. En ook de mantelzorg krijgt het steeds drukker. Macrokosten Per hoofd van de bevolking werd in Nederland in 2009 $ 4.919 aan zorg uitgegeven (OESO 2011). Met dit cijfer staat Nederland op een vierde plaats, na de Verenigde Staten ($ 7960), maar ook na Noorwegen ($ 5352) en Zwitserland ($ 5144). Gekeken naar de totale uitgaven aan zorg als percentage van het bruto binnenlands product (bbp), staat Nederland nummer twee. Volgens het CBS gaven we in 2010 per persoon zo n 5.285 per jaar uit aan gezondheids- en welzijnszorg uit; ofwel 87,6 miljard, 3.6% meer dan in 2009. In 2009 werd volgens deze opgave nog 9,9 procent van het bbp aan zorg uitgegeven. Uit een overzicht van het CVZ (College van Zorgverzekeringen, op de WEB-site geraadpleegd in juli 2011), in een uitsplitsing naar de ziektekostenverzekeringswet en de AWBZ kunnen we enkele trends afleiden. Zo zien we vanaf 2001 de uitgaven aan curatieve zorg (Zvw) gestaag groeien, een groei die de laatste jaren, hoewel nog 8
maatschappelijke context steeds aanwezig, wat afvlakt. Ook is er telkens ieder jaar opnieuw, vanaf 2005 een exploitatietekort; een tekort dat ieder jaar weer een heikel politiek gegeven is. De kosten voor curatieve zorg bedragen in 2010 volgens deze opgave ca. 35 miljard. De AWBZ geeft minder groei te zien, maar ook hier zien we vooral de laatste jaren een fors exploitatietekort. De kosten van de AWBZ bedragen in dit overzicht in 2010 ca. 23 miljard. De afvlakkende AWBZ groei correspondeert met de trend dat ouderen steeds minder intramuraal verblijven. Constateren we de afgelopen jaren een continue groei dan heeft dat tot nu toe nog maar zeer beperkt met vergrijzing van doen. Dit geldt ook de sterke volumegroei in de GGZ. Stelselwijzigingen, marktwerking en daarop reagerend gedrag vanuit aanbieders en zorgvragers spelen hierin een belangrijke rol. Vanuit die ervaring vooruit kijkend, de komende (dubbele) vergrijzing indachtig, wordt met zorg naar de collectieve kosten van de zorgsector gekeken. Om dit te adstrueren is het goed nog wat andere informatie aan te dragen. OECD Health Data 2011. Uitgaven aan zorg als percentage bbp 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 USA 17.4 Netherland France Germany Denmark Canada Switzerland Austria Belgium (1) New Zealand Portugal (2008) Sweden 12.0 11.9 11.6 11.5 11.4 11.4 11.0 10.9 10.8 10.1 10.0 United Kingdom Iceland Greece (2007) Norway Ireland OECD Spain Italy Slovenia Finland Slovak Republic 9.8 9.7 9.6 9.6 9.5 9.5 9.5 9.5 9.3 9.2 9.1 Australia (2008) Japan (2008) Chile Czec Republic 8.7 8.5 8.4 8.2 Israel Hungary Poland Estonia Korea Luxembourg (2008) Mexico Turkey (2008) 7.9 7.4 7.4 7.0 6.9 6.8 6.4 6.1 Public Private 9
lectoraat management van zorg en dienstverlening En de groei als gezondheidszorg zet door; zo is uit onderstaande tabel 4 af te leiden, als uitdrukking van volumemutaties naar bedrijfstak. Volumemutaties naar bedrijfstak (% j.o.j.) Bedrijfstak 2010 2011 2012 Agrarische sector 0,8% 1,5% 1,7% Bouw -11,9% -1,0% 2,0% Detailhandel 0,1% -0,2% 1,4% Groothandel 6,6% 2,0% 2,0% Horeca -2,9% 1,3% 0,9% Industrie 6,0% 3,0% 1,5% Transport & opslag 0,9% 2,6% 2,7% Zakelijke dienstverlening -2,6% 1,9% 2,0% Onderwijs 1,3% 1,0% 1,0% Overheid -0,6% 0,1% 0,0% Zorg 3,3% 3,0% 2,6% BBP 1,7% 1,8% 1,7% Bron: CBS, ramingen (2011 & 2012) ING Economisch Bureau Bedacht moet worden dat de dubbele vergrijzing in al deze plaatjes nog maar beperkt aanwezig is; vanaf 2015 en vooral vanaf 2020 gaan we de effecten pas echt zien. Het moge helder zijn dat de getoonde grafieken bij ongewijzigd beleid de komende tien jaar als het ware exploderen. Een ieders bijdrage gaat dan fors omhoog en in plaats van de 12% nu betalen we dan ineens tot wel 20% van ons inkomen aan zorg. En hoewel Nederlanders hun gezondheid als het grootste goed zien, wordt de solidariteit dan waarschijnlijk ter discussie gesteld. Ook lijkt een dergelijk percentage macro-economisch erg onhandig, dit vanwege verdringingseffecten. Uiteindelijk is het een politieke vraag hoeveel we over hebben voor onze zorg. Op dit moment is het de teneur de groei sterk te remmen. Geredeneerd vanuit een macrokosten kader lijkt een voortzetten van de huidige situatie, de dubbele vergrijzing indachtig, niet verstandig. De arbeidsmarkt Op dit moment zijn er af en toe knelpunten in de arbeidsmarkt, maar minder dan eerder verwacht. En hoewel men de toekomst met zorg tegemoet ziet, maken 10 4 Overgenomen uit Skipr, 2 augustus 2011
maatschappelijke context zorginstellingen nog maar beperkt beleid op dit vlak. De reden dat instellingen maar beperkt beleid maken lijkt van doen te hebben met het nog onvoldoende ervaren van urgentie op dit punt. Maar ook met het gegeven dat de situatie regionaal bepaald is en er eerder behoefte is aan regionaal beleid dan aan instellingsbeleid sec. Richting 2013 voorziet men forse knelpunten in de zorg. Deze knelpunten verwacht men bij de (para)medische beroepen en dan in het bijzonder voor therapeuten, verpleegkundigen, medisch analisten en afdelingshoofden. Maar ook in lagere verzorgende beroepen ontstaan er grote knelpunten enerzijds door een toename van de werkgelegenheid in zorg en welzijn anderzijds door het grote verloop aan de onderkant van de arbeidsmarkt. (ROA-R2009/5) Groei in aantal werkenden in zorg Gemiddelde percentage, peiljaar 2007/2008, 2008 en 2013 % 20 10 Gezondheidszorg 1.148.500 (Para)medisch 706.000 0 2007-2008 2008 2013 Verzorgend 441.500 Op basis van: Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt, ROA-R-2009/5, november 2009 (pp. 10 en 13). Kijken we naar welk deel van de beroepsbevolking in de gezondheidszorg werkzaam zal zijn, dan is dat een fors percentage. Extrapoleren we dit percentage richting 2020 en richting 2025 op basis van de verwachte toename aan zorgbehoefte, dan komen we boven de 20% - tot richting 25% - uit werkzaam in de gezondheidszorg. Een percentage dat om diverse redenen weinig aantrekkelijk, maar ook weinig realistisch is. Ook hier luidt de voorlopige conclusie dat een voortgaan op de huidige weg niet verstandig is. Dit onverlet de constatering dat de gezondheidszorg economisch een belangrijke sector is en velen er een uiterst zinvolle arbeidsplaats hebben. 11
lectoraat management van zorg en dienstverlening Een eerste positiebepaling De collectief gefinancierde zorg- en dienstverlening staat onder druk. Macroeconomische en arbeidsmarktontwikkelingen zijn hierin leidend. In een combinatie van demografische ontwikkelingen, sociaal culturele gegegevenheden en politieke opvattingen wordt ons voorzieningenniveau ter discussie gesteld. Gegeven de (dubbele) vergrijzing, gegeven de toename van het aantal mensen met (vaak meerdere) chronische ziekten (en daaruit voortkomende handicaps), gegeven de voorziene toename aan zorgvraag gecombineerd met schaarste aan middelen en menskracht ligt de focus van het lectoraat bij (het management van) langdurige zorg. De houdbaarheid van in het bijzonder van de langdurige zorg (inclusief welzijnszorg) als nu georganiseerd en institutioneel vormgegeven staat ter discussie. Het is de vraag of we het redden met een lichte, eenvoudige renovatie van het oude stelsel, onze kathedraal van zorg 5. En ook de door mij gebruikte term restauratie is een eufemisme: wellicht zullen we delen moeten afbreken zonder deze weer op te bouwen, andere te slopen delen zullen elders op een eenvoudiger wijze neergezet moeten worden. Hoewel met vakmanschap uit te voeren zal voor velen de kathedraal in zijn verschijningsvorm aan kracht en fraaiheid inboeten. Desondanks, mij nu beperkend tot de langdurige zorg wil ik de stelling verdedigen dat een (fundamenteel) herontwerp aan de orde is, waarbij ik meer geloof heb in initiatieven van onderop dan systeemveranderingen van hogerhand 6 ; alhoewel het handig is (kleine) systeemwijzigingen zo te kiezen dat deze parallel lopen met de richting van de initiatieven van onderop. Zo zien we mede onder subtiele druk vanuit overheidswege, o.a. wat betreft maatregelen inzake de indicatiestelling het aantal ouderen dat intramuraal verblijft 7 de laatste jaren teruglopen. 12 5 Schrijvers (2001). De titel van dit boek (1e druk in 1993) is ontleend aan een uitspraak uit 1986 van de Maastrichtse gezondheidseconoom prof. De Groot: De Nederlandse gezondheidszorg is een prachtige kathedraal, waarvan continu enige vernieuwing nodig is. Ingrijpende verbouwingen zijn uit den boze. Een mooie metafoor die ook thans (2001) nog bijzonder actueel is, zo stelt men in een recensie in Medisch Contact nr. 29/30, augustus 2001. 6 Een groot aantal majeure landelijke operaties op systeemniveau heeft plaatsgevonden, o.a. betreffende ons verzekeringsstelsel, marktwerking en het decentraliseren van delen (jeugdzorg, WMO e.d.). Deze politiek, bestuurlijke prestaties zijn niet te onderschatten, maar hebben zo lijkt het, in het bijzonder in de curatieve zorg juist een kostenstijging met zich mee gebracht. 7 Uiteraard is het uiterst interessant de ontwikkeling te volgen naar aanleiding van de laatste beleidsvoornemens inzake het PGB.
2 Zorg en dienstverlening Een contextuele benadering Zorgvoorzieningen moeten opereren in een complexe omgeving waarvan ik juist het macrokader deels geschetst heb. Opvallend is dat enerzijds de eindgebruiker centraal dient te staan. Anderzijds wordt het aanbod op andere gronden vastgesteld en daarin zijn financiers bepalend. De prijs per eenheid wordt primair van bovenaf waaronder de verzekeraar (het zorgkantoor) als zorginkopende partij, maar daarnaast ook wel justitie (forensisch psychiatrische zorg) en de gemeenten (in het kader van de WMO) opgelegd. Het ondernemersrisico, inclusief kapitaalsinvesteringen, ligt bij de aanbieder. Krachtenveld Politiek/wetgeving Mededinging Modernisering AWBZ Basisverzekering en WMO Verantwoording Toetreders Buitenlandse partijen (Capio, HCA)? Vanuit andere sectoren (GZ) Vanuit bedrijfsleven (Asito, Vebego) Economie Schaarse middelen Nieuwe risico s Tweedeling in de zorg Zorgleveranciers Toenemend belang van ketenpartners bij het verkrijgen van toegang tot de markt Dreigend personeelstekort en vergrijzing Concurrenten Toenemende concurrentie Profilering steeds crucialer Ketenvorming versus concurrentie Marktverdeling Rol van de NMa Financiers/Distributeurs Toenemende rol van zorgverzekeraars, gemeenten en private financiering Afnemers Vergrijzing Mondiger Segmentering Vereenzaming Rol van de huisvesting Onveiligheid Krijgen keuzen Sociaal maatschappelijk Vergrijzing Mondiger Segmentering Vereenzaming Belang huisvesting Substituten Extramuraal < > intramuraal Mantelzorg E-care Geen of minder zorg Technologie Kleinschaligheid Expertisecentrum Ketenbenadering Domotica en ICT Marketing 13
lectoraat management van zorg en dienstverlening Het management heeft vele ballen tegelijkertijd in de lucht te houden. Je kunt dat demonstreren aan de hand van het beroemde vijfkrachten model van Porter (1980). Organisatieadviseurs hanteren zo hun eigen varianten; op de vorige pagina een variant als ontwikkeld binnen Zorg Consult Nederland 8. Zichtbaar is dat aanbieders in een complex krachtenveld veel risico s lopen, op volume, op te realiseren kwaliteit en cliënttevredenheid, op de kapitaalslasten van het vastgoed, etc. Daarnaast is de interne omgevingscomplexiteit hoog, gedragen door professionals en groepen van velerlei snit. Er worden dus hoge eisen gesteld aan het management. In termen van techniek o.a. betreffende bouw, (healing woon) omgeving, domotica, E-health, (tele)zorg op afstand is er veel in ontwikkeling. Dat vraagt innovatiekracht en durf om ondernemersrisico te lopen. De landelijke overheid is formeel op afstand komen te staan, maar de bemoeienis als effect van profileergedrag van politici, vooral in combinatie met media-aandacht, is ongemeen groot. Het risico op reputatieverlies is groot en daarmee de druk op het toezicht; de roep om transparantie wordt luider. Vooral sinds Porter dit geagendeerd heeft (Porter & Olmsted Teisberg, 2006) is de centrale vraag voor iedere zorgorganisatie hoe haar portfolio samengesteld is: naar omvang, naar differentiatie, in termen van werkgebied etc. Deze centrale vraag kan met behulp van onderstaand model benaderd worden, en nader geanalyseerd worden; kwantitatief, maar deels ook meer kwalitatief of intuïtief. In deze figuur zijn vier perspectieven te onderscheiden; rechtsboven het marktperspectief, rechtsonder bedrijfsvoeringperspectief, linksonder professioneel perspectief en linksboven maatschappelijk perspectief. Ik constateer dat op dit moment bij zorg- en dienstverleningsinstellingen de nadruk ligt bij bedrijfsvoering, noodgedwongen overigens; de financiële positie van de meeste zorginstellingen is niet best, zo kunnen we uit de jaarverslagen aflezen (jaarlijks mooi systematisch door de accountantspoot van PWC bijeen gezet). En met de huidige kabinetsplannen wordt het er voor veel instellingen ziekenhuizen en GGz instellingen voorop weer een uiterst spannende periode. 8 Met dank aan Wim Lucas. 14
zorg en dienstverlening Portfolio naar vier perspectieven. 9 Extern Beschikbaar & toegankelijk Marktpotentie Ethiek Maatschappelijk Markt Marktpositie Missie & professie gedreven Ambities Portfolio Professioneel Bedrijfsvoering Rendement Markt & geld gedreven Competenties Organisatie & veiligheid Intern De uitkomsten van de analyses per kwadrant moeten in principe positief zijn, wil een instelling beslissen met een specifieke vorm van dienstverlening door te gaan. Een van de manieren hoe instellingen in de langdurige zorg met voorkomende problemen omgaan is vanuit een schijnbare tegenstelling enerzijds te sturen op schaalvergroting en anderzijds in de uitvoering juist kleinschaligheid en herkenbaarheid na te streven. Dit alles in een (quasi) marktsituatie, met vaak dubbelzinnige sturingsmechanismen. Voor instellingen is het daarbij vooral zaak om hun (vaak hoogopgeleide) professionals in een schaarser wordende arbeidsmarkt te binden. Mijn analyses uit de maatschappelijke context terug pakkend zijn er nogal wat consequenties voor de voorzieningen te voorzien. Meest in het oog springend is de schaarste, aan financiën en aan menskracht. Dit betekent dat er gestuurd moet worden op meer met minder, door middel van het verhogen van de productiviteit, de inzet van technologie, domotica en dergelijke juist om in een ketenbenadering 9 Deze benadering is met een aantal medewerkers in het bijzonder door Alexander Dröge en Bart Durlinger binnen Zorgconsult Nederland ontwikkeld. 15
lectoraat management van zorg en dienstverlening institutionele zorg te voorkomen dan wel uit te stellen en ten slotte het maken van keuzes door instellingen om alleen die zorg te leveren die echt nodig is. Wil een organisatie op termijn levensvatbaar zijn dan zal de vraag daadwerkelijk centraal moeten staan, meer dan als lippendienst. De consument wenst zolang mogelijk in zijn eigen omgeving te blijven en stuurt daarin toenemend op kwaliteit van leven. Dit alles betekent ook van alles voor de inhoud van de zorg. We zullen bij een toenemende zorgvraag strategieën moeten ontwikkelen om de vraag elders (niet institutioneel) en anders op te vangen. En daarin te sturen op het terugdringen van iatrogene effecten. De eindgebruiker is erbij gediend om inbreuk op de persoonlijke levenssfeer tegen te gaan. Anders dan men wel eens denkt blijft de informele zorg over decennia heen op peil. Sterker: de meeste zorg is mantelzorg. De centrale conclusie is dat er veel moet veranderen in de huidige langdurige zorg, willen we tot duurzame zorg komen. De uitkomst van mijn analyse loopt hierin parallel met die van Henk Nies in een recente blog voor Skipr. Hij haalt een recent rapport van de OESO aan en destilleert daaruit enkele essentiële oplossingsrichtingen: 1. Bevorder zorg aan huis en zorg in de samenleving. 2. Werk aan hogere arbeidsproductiviteit 3. Bevorder gezond ouder worden en preventie. 4. Organiseer dat zorg over sectoren mogelijk is (ketenzorg). Het vijfde element heeft betrekking op de efficiency van het bestuur, o.a. door informatie beter te kunnen benutten. Zoals we nu in zorg en dienstverlening bezig zijn met veranderingen, is veelal te betitelen als meer van hetzelfde ; een fundamenteel andere aanpak zie je nog te weinig! Ook het zoeken naar innovaties gebeurt veelal in het verlengde van wat we al doen. En helaas zien we maar weinig innovaties als onderdeel van de dagelijkse praktijk. Zo kom ik gaandeweg tot een voorlopig vast te stellen conclusie dat met het oog op een toekomstbestendig stelsel een welhaast paradigmatische verandering aan de orde is. Intermezzo I: over zorg Soms de media volgend zou je veronderstellen dat het vreselijk mis is met de gezondheidszorg in Nederland, en dan vooral wat betreft de kwaliteit. Er lijkt de afgelopen jaren een sfeer van gestold wantrouwen te zijn ontstaan, overigens niet 16
zorg en dienstverlening alleen in de (gezondheids)zorg. Maatschappelijk zien we een situatie waarin bij een toenemende veiligheid incidenten, missers, fouten, etc. niet getolereerd worden. Toenemend gaan we registreren, melden, meten, controleren, toezicht houden, etc.; en als er dan toch weer iets mis gaat, dan wordt de roep om meer toezicht, meer verantwoording, meer regelgeving etc. al weer vlot gehoord. Afgezien van de toenemende administratieve lastendruk leidt dit tot afvinkgedrag, tot vermijdend en jezelf indekkend gedrag. En als je al oog voor innovatie hebt, laat je dergelijk risicovol gedrag wel uit je hoofd. Dit proces doet zich op alle niveaus voor; op politiek, op institutioneel niveau, tussen toezichthouders en bestuurders, in de relatie tussen verschillende managementlagen en uiteraard op het microniveau, binnen het primaire proces. We houden elkaar in die cultuur van gestold wantrouwen in een klemmende greep; en dan maar klagen dat broodnodige veranderingen maar zo moeilijk plaatsvinden. En hoewel ik pleit voor een fundamenteel herontwerp in de langdurige zorg durf ik de bewering aan dat in internationaal perspectief onze gezondheidszorg als geheel uitstekend is. En niet onbelangrijk, ons stelsel kent een bijna optimale toegankelijkheid. De patiënt- en cliënttevredenheid is behoorlijk. En ondanks dat ook Nederland vermijdbare sterfte in de gezondheidszorg kent, staan patiëntveiligheid en kwaliteit volop in de belangstelling. Minpuntjes zijn er ook; die zijn meer principieel van karakter ook waar het de langdurige zorg betreft. Dat heeft mede van doen met het in de loop van de afgelopen halve eeuw uitdijende en institutionele karakter. Om dat aspect verder te onderbouwen ga ik hier dieper in op zorg als maatschappelijk fenomeen. Kenmerkend voor onze samenleving is het ontstaan van (zo vanaf midden 19e eeuw) steeds langer wordende afhankelijkheidsketens. Dit wordt versterkt door de ontwikkeling en uitbouw van de natuur- en sociale wetenschappen en de daaruit voortkomende beroepsgroepen. Deze arbeidsverdeling en daarbij behorende en nog steeds verdergaande specialisatie maakt grote prestaties mogelijk. Ons zorgstelsel komt voort uit een natuurwetenschappelijk gefundeerd denken, inclusief de zich daarbij ontwikkelende disciplines, bondig te typeren als instrumenteel rationalisme. Daarmee is deze benadering in zijn oorsprong op beheersing gericht, op het instrumenteel rationeel oplossen van problemen, met als consequentie dat wij in de passieve rol, o.a. die van patiënt per definitie ondergeschikt zijn en iets inleveren van onze persoonlijke levenssfeer. Ondanks al onze inspanningen de zorgvrager centraal te krijgen. 17