Antidepressiva geleidelijker, veiliger en beter afbouwen

Antidepressiva geleidelijker, veiliger en beter afbouwen Peter Groot p.c.groot@maastrichtuniversity.nl

Relaties met een farmaceutisch bedrijf of sponsor vrijwilliger bij www.cinderella tx.org

Peter C. Groot 1983 VU: studie scheikunde (biochemie, klinische chemie) 1989 VU: PhD 'Structure and evolution of the human α amylase gene family' 1990 NKI: genetische gevoeligheid darmkanker (muis) 1994 UU Diergeneeskunde: genetica van de hond 1998 UU Farmacie: genetische gevoeligheid voor allergische astma (muis) 2004 depressie antidepressiva 2006 OU: start deeltijdstudie psychologie, master klinische psychologie 2013 onderzoeker User Research Centre Universiteit Maastricht

Antidepressiva afbouwen onttrekkingsverschijnselen Onttrekkingsverschijnselen zijn de lichamelijke en/of psychische verschijnselen die op kunnen treden na staken of een te snelle dosisreductie van een middel. Onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden bij alle middelen waaraan ons lichaam moet wennen.

Onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva Vlaminck, van Vliet & Zitman. Ned Tijdschr Geneeskd 149, 698-701, 2005. GRIEPACHTIGE VERSCHIJNSELEN hoofdpijn lethargie zweten rillingen moeheid eetlustvermindering spierpijn GASTRO-INTESTINALE SYMPTOMEN buikpijn nausea vomitus diarree anorexie EVENWICHTSSTOORNISSEN duizeligheid coördinatiestoornissen EXTRAPIRAMIDALE STOORNISSEN parkinsonisme acathisie catatonie tremoren dystonie ataxie PSYCHISCHE SYMPTOMEN agitatie prikkelbaarheid stemmingsdaling huilbuien angst manie hypomanie hallucinaties delirium agressiviteit paranoïde wanen SLAAPSTOORNISSEN inslaapstoornis nachtmerries excessief dromen levendige dromen SENSORISCHE STOORNISSEN elektrische schok -sensaties paresthesieën OVERIGE VERSCHIJNSELEN cognitieve stoornissen hartritmestoornissen

De oorzaak van onttrekkingsverschijnselen

De oorzaak van onttrekkingsverschijnselen Wanneer treden onttrekkingsverschijnselen op? als veranderingen te snel gaan (als de dosis te snel wordt verlaagd) Hoe kunnen we onttrekkingsverschijnselen voorkomen? door het lichaam na een dosisverlaging voldoende tijd te geven om een nieuw evenwicht te bereiken Hoeveel tijd is daar voor nodig? verschilt per antidepressivum, hangt af van: grootte en de snelheid waarmee de dosis wordt veranderd gebruiksduur: stoppen na een paar weken geeft minder problemen dan stoppen na een paar maanden gebruikte antidepressivum: grote verschillen in farmacologische eigenschappen eliminatiehalfwaardetijd (fluoxetine 'veilig' middel, paroxetine en venlafaxine berucht)

Halfwaardetijden van antidepressiva Halfwaardetijd (uur) Type/klasse Stofnaam Actief metaboliet Merknaam Actief Stof metaboliet TCA imipramine desipramine (8-20) (10-35) TCA clomipramine desmethylclomipramide Anafranil (12-36) 36 TCA amitriptyline Tryptizol (10-25) TCA nortriptyline Nortrilen 26 (16-38) TCA doxepine desmethyldoxepine Sinequan 17 (8-24) 51 (33-80) TCA dosulepine desmethyldosulepine Prothiaden 51 (35-50) TeCA maprotiline (43-45) SSRI fluoxetine norfluoxetine Prozac (48-72) (84-192) SSRI citalopram Cipramil 36 SSRI paroxetine Seroxat (10-25) SSRI sertraline Zoloft 26 (22-36) SSRI fluvoxamine Fevarin (17-22) SSRI escitalopram Lexapro 30 SNRI venlafaxine desmethylvenlafaxine Efexor 5 11 MAOI fenelzine Nardil 11,6 MAOI tranylcypromine Parnate (1,5-3) MAOI moclobemide Aurorix (1-4) TeCA, NaSSA mianserine Tolvon 32 (21-61) SARI trazodon Trazolan (5-13) NaSSA mirtazapine Remeron (20-40) atypisch bupropion Wellbutrin 20 metaloninerg agomelatine Valdoxan (1-2)

Hoe snel verdwijnt een antidepressivum uit het lichaam? venlafaxine 5 desmethylvenlafaxine 11 paroxetine 10 25 fluoxetine 48 72 desmethylfloxetine 84 192 aannames: steady state, in één keer stoppen met gebruik

drie groepen Langzame groep (meer dan 43 uur) fluoxetine, maprotiline, dosulepine niet snel problemen (concentratie neemt op 'natuurlijke' wijze langzaam af) Middengroep (15 36 uur) citalopram, mianserine, escitalopram, sertraline, mirtazapine, nortriptyline, bupropion, clomipramine, amitriptyline, imipramine, doxepine en fluvoxamine in één keer stoppen geeft niet meteen (d.w.z. binnen één of twee dagen) problemen maar is daarna wel mogelijk ===> bij hogere dagelijkse doses niet in één keer stoppen Snelle groep (minder dan 12 uur)* paroxetine (vanwege afwijkende kinetiek en kortste halfwaardetijd van 10 uur), venlafaxine, fenelzine, tranylcypromine, moclobemide en trazodon meeste problemen bij het stoppen in één keer stoppen of pil vergeten kan al binnen één dag tot onttrekkingsverschijnselen leiden ===> altijd geleidelijk afbouwen!!! * agomelatine buiten beschouwing vanwege sterk afwijkend werkingsmechanisme

Al na één dag problemen (www.mijnmedicijn.nl)... dat ik zo'n ontzettende last krijg van onttrekkingsverschijnselen als ik het te laat inneem of vergeet... [over paroxetine]... enige nadeel aan paroxetine is, dat indien je het per ongelijk vergeet te slikken, je gelijk last hebt van onttrekkingsverschijnselen...... Oppassen met vergeten van dagelijkse dosis. Tweemaal vergeten en volgens bijsluiter gewacht tot het tijd was voor nieuwe dosis. Laatste uren hiervoor soort van stroomstoten door mijn middenrif en geluiden tussen een piep en zoemen in oren... [over venlafaxine]... Ik had er namelijk veel last van als ik mijn 150mg vergat. Halverwege de dag kreeg ik dan schichten (als bliksem ongeveer) door mijn hoofd. Ik wist dan direct, o jee, pil vergeten... [over venlafaxine] Therapietrouw is heel belangrijk!!!!! Onjuist advies:... De apotheek raadde mij aan het om de dag te nemen maar dit werkte niet goed... [over venlafaxine]

Waarom voldoen de huidige afbouwschema s niet? De geleidelijke afbouwschema s waarmee in de klinische praktijk wordt gewerkt zijn helemaal niet geleidelijk!!!

SRI S blokkeren de heropname van neurotransmitters Onttrekkingsverschijnselen bij afbouw paroxetine (casus)...... ik kreeg erge afkickverschijnselen van 10 naar 5 Mg maar daar was mee om te gaan!.......... Van de 20 naar 15 en van 15 naar 10 heb ik trouwens weinig klachten ervaren....... maar van 5 Mg naar 0 Mg ging het fout,ik heb het 5 weken volgehouden en toen moest ik worden opgenomen omdat ik niet meer kon eten (ik was 47 kilo) en slapen en ondraaglijke ontwenningsverschijnselen ervaarde!

Vuistregels voor het opstellen van een afbouwschema 1. Langzaam afbouwen beter dan (te) snel 2. Groter aantal kleine stappen beter dan klein aantal grote stappen 3. Meeste en kleinste stappen in de laatste fase van het afbouwen praktisch probleem: de laagste standaarddoseringen zijn te hoog!!!

Taperingstrips, een korte geschiedenis (1) Taperingstrips, wat zijn dat? Harry Leurink De medicijnontwenningsstrip genomineerd voor 'het idee van het jaar' (NRC 31 dec 2004)... Kalmeringsmiddelen, slaapmiddelen en pijnstillers: veel mensen slikken ze en ze worden steeds vaker voorgeschreven.... het is behoorlijk moeilijk om er mee te stoppen.... vaak zorgen de bijwerkingen weer voor nieuwe problemen en kwalen.... geleidelijk de dosis afbouwen werkt meestal wel, maar is een hele opgave en veel gedoe... mijn idee is de ontwenningsstrip: een zeer geleidelijk aflopende dosis medicatie verpakt in strips met een tijdvolgorde.

Taperingstrips, een korte geschiedenis (2) Antidepressiva beter afbouwen Pleidooi voor een richtlijn`afbouwen van antidepressiva Een knelpuntenanalyse. (Groot & v Ingen Schenau, 2013) Stoppakketten... Voor een denkbeeldig antidepressivum zou een serie van 150 pillen kunnen worden gemaakt met achtereenvolgens 150, 149, 148, 147,... t/m 1 mg van een bepaald antidepressivum. (Groot, Silhouet herfst 2011) Afbouwsetjes... Te oordelen naar de vele binnen en buitenlandse fora op internet die vanuit het perspectief van de gebruiker onttrekkingsverschijnselen beschrijven als de grootste hobbel bij het afbouwen van SSRI's, zou je zeggen dat er voor afbouwsetjes wereldwijd een flinke markt is. (Radar 2010) Graded dosage calendar packs... I wish to suggest the pharmceutical industry to introduce: graded dosage calendar packs for psychiatric medication requiring staged changes in dose. (Mitchell (1997). Br J Psych 170:288) Withdrawal symptoms following discontinuation of imipramine therapy. Kramer, Klein & Fink (1961). Am J Psychiatry 118: 549 550.

Cinderella Therapeutics www.cinderella tx.org Cinderella is een stichting zonder winstoogmerk (ANBI status) die zich inzet om zogenaamde stiefkindgeneesmiddelen en behandelingen voor patiënten beschikbaar te maken Stiefkindgeneesmiddelen zijn middelen die niet door de industrie worden ontwikkeld omdat ze onvoldoende winst zullen opleveren. Cinderella heeft de ANBI status: giften aan Cinderella mogen van de belasting worden afgetrokken. Project Tapering in 2010 ingebracht door Harry Leurink

Taperingstrips voor paroxetine en venlafaxine Baer Arts, Ton van Balkom, Aartjan Beekman Marc Blom Tom Birkenhäger Bert van Hemert Witte Hoogendijk Jan van Ingen Schenau René Kahn Ralph Kupka Roos van der Mast Willem Nolen Jim van Os Frenk Peeters Eric Ruhé Aart Schene Floor Scheepers Robert Schoevers Anne Speckens Jan Spijker Jan Swinkels Ton Vergouwen Frank Verhulst www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl

Taperingstrip voor het afbouwen van paroxetine

Het probleem van de dokter in de spreekkamer klinische trials op basis van DSM criteria leveren kennis op groepsniveau, maar die kennis is niet automatisch geldig voor alle leden uit de betreffende groep (niet iedereen heeft hetzelfde) de 'beste' behandeling voor een groep is een gemiddelde, en kan voor iemand iemand uit die groep een slechte behandeling blijken te zijn, en omgekeerd Dokters behandelen geen groepen, maar individuele patiënten ===> de dokter weet niet (en kan niet weten) wat voor een bepaalde patiënt de optimale afbouwsnelheid is Oplossing?

De patiënt laten kiezen paroxetine afbouwtrajecten bestelformulier/recept: www.cinderella tx.org

Een beter verhaal Als u uw antidepressiva wilt afbouwen dan moet u weten dat u daarbij last kunt krijgen van onttrekkingsverschijnselen. U kunt die voorkomen door geleidelijk af te bouwen. Jammer genoeg kan niemand voorspellen hoe langzaam u dat moet doen om daar geen of zo weinig mogelijk last van te hebben. Dat kan namelijk voor iedereen anders zijn. Daarom zijn een aantal taperingstrips ontwikkeld die u in staat stellen om zelf te kiezen hoe lang u over het afbouwen wilt doen. Met 1 strip bouwt u in 28 dagen af, met 2 strips in 56 dagen en met 3 strips in 84 dagen. Hoe langer u over het afbouwen doet, hoe kleiner de kans op het optreden van onttrekkingsverschijnselen. Alsukiestvoorsnelafbouwenenerdoenzichtochklachten snel en er toch klachten voor dan is dat op zich geen ramp, want u kunt er dan voor kiezen om alsnog over te stappen op een langzamer schema of om die klachten te verdragen, want ze zullen uiteindelijk overgaan. Als u kiest voor een heel langzaam schema dan zult u niet weten of een sneller schema in uw geval ook had gekund, maar het enige wat u dat dan kost is extra tijd. Schadelijk is langzamer afbouwen namelijk niet.

Wat patiënten moeten weten Antidepressiva zijn niet verslavend geen craving geen onmiddellijke beloning gemakkelijk pil vergeten ===> Therapietrouw belangrijk!!!! Onderscheid onttrekkingsverschijnselen terugkeer angst/depressie onttrekkingsverschijnselen direct maar tijdelijk depressie/angst later, gaan (meestal) niet vanzelf over Wat te doen bij onttrekkingsverschijnselen? verdragen van de klachten (ze gaan over) kiezen voor langzamer schema anders? Wat te doen bij terugkeer angst/depressie? terug naar (huis)arts / psychiater hervatten farmacotherapie anders?

Belangrijke punten (samenvatting) Onttrekkingsverschijnselen gevolg van te snelle dosisreductie Oplossing? geleidelijk afbouwen / taperingstrips Hoe geleidelijk? verschilt per persoon / per antidepressivum Eliminatiehalfwaardetijd geen constante (interindividuele verschillen / ziekte / ouderdom) vuistregels opstellen afbouwschema langzaam beter dan (te) snel groter aantal kleine stappen beter dan klein aantal grote stappen meeste en kleinste stappen in laatste fase goed uitleggen aan patiënten: dat antidepressiva niet verslavend zijn onderscheid ontrekkingsverschijnselen / terugkeer angst, depressie dat u niet weet wat de optimale afbouwsnelheid is dat ze daarom zelf mogen kiezen

Tot besluit: waar hebben u en uw patiënten behoefte aan? taperingstrips voor andere antidepressiva? taperingstrips voor de afbouw van slaap en kalmeringsmiddelen? taperingstrips voor dosisreductie van antipsychotica? taperingstrips voor afbouw/reductie van andere medicijnen? opbouwstrips? laat het ons weten! suggesties/vragen: p.c.groot@maastrichtuniversity.nl www.cinderella tx.org

Taperingstrips voor andere antidepressiva? stofnaam halfwaardetijd (uur) 1 gebruikers 2 TCA amitriptyline (10-25) 190.274 TCA nortriptyline 26 (16-38) 33.914 TCA clomipramine (12-36) / 36 29.647 SSRI paroxetine (10-25) 188.464 beschikbaar SSRI citalopram 36 156.446 SNRI venlafaxine 11 113.923 binnenkort beschikbaar SSRI sertraline 26 (22-36) 69.106 SSRI escitalopram 30 59.798 SSRI fluoxetine (48-72) / (84-192) 54.325 afbouwstrip niet nodig SSRI fluvoxamine (17-22) 21.376 overig mirtazapine (20-40) 111.165 overig bupropion 20 15.732 overig trazodon (5-13) 14.412 1 stof/actief metaboliet; 2 GIPdatabase 2013

Taperingstrips voor dosisreductie van antipsychotica? Dosisreductie leidt tot beter functioneren op lange termijn 1,2 Zelfmonitoring/zelftitratie levert betere resultaten op (vergelijk met diabetes, bloeddruk 3 ) Combineren met mhealth (experience sampling methodology, PsyMate) 1. Dosisreductiestrategie in plaats van onderhoudsbehandeling na eerste psychose: op lange termijn tweemaal zo vaak herstel. Wunderink L. (2014) Tijdschrift voor Psychiatrie 56:61. 2. Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. Wunderink et al (2013). JAMA Psychiatry 70: 913-920. 3. Effect of self-monitoring and medication self-titration on systolic blood pressure in hypertensive patients at high risk of cardiovascular disease: The tasmin-sr randomized clinical trial. McManus et al. (2014). JAMA 312: 799-808.

Taperingstrips voor slaap en kalmeringsmiddelen? wordt aan gewerkt andere medicijnen? opbouwstrips? andere ideeën, suggesties? laat het ons weten! suggesties/vragen: p.c.groot@maastrichtuniversity.nl www.cinderella tx.org