Enquête onder gynaecologen en chirurgen over rectocele

Enquête onder gynaecologen en chirurgen over rectocele Coen R.H. Huizinga, Charlotte B.H. Deen-Molenaar, Grietje J.H. vander Mijnsbrugge en C. Huub van der Vaart ONDERZOEK Doel opzet Methoden Resultaten Conclusie Inzichtelijk maken hoe gynaecologen en chirurgen een rectocele noemen, diagnosticeren en behandelen en de verschillen daarin tussen beide beroepsgroepen opsporen. Vragenlijstonderzoek. Wij stuurden een online enquête met 16 meerkeuzevragen naar gynaecologen en chirurgen van 2 landelijke werkgroepen. Er is geen consensus waarneembaar op het gebied van nomenclatuur, diagnostiek en behandeling. Gynaecologen en chirurgen kiezen elk voor hun eigen benadering. Het is in het belang van de patiënt om een gezamenlijke richtlijn op te stellen; multidisciplinaire samenwerking is echter alleen mogelijk als gynaecologen en chirurgen dezelfde taal spreken. Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. C.R.H. Huizinga BSc., student-onderzoeker. Stichting Proctos Klinieken, Medisch centrum voor proctologische aandoeningen, Bilthoven. Drs. C.B.H. Deen-Molenaar en drs. G.J.H. vander Mijnsbrugge, chirurgen. UMC Utrecht, afdeling Voortplanting en Gynaecologie, Utrecht. Prof.dr. C.H. van der Vaart; gynaecoloog (tevens: Bergman Clinics B.V., Naarden). Contactpersoon: C.R.H. Huizinga (c.r.h.huizinga@umail.leidenuniv.nl) Vrouwen met een combinatie van defecatieproblemen en prolapsklachten kunnen vanuit de eerste lijn worden verwezen naar een gynaecoloog of naar een proctologisch chirurg voor verdere diagnostiek en behandeling. In de dagelijkse praktijk blijkt de werkwijze van beide groepen specialisten van elkaar te verschillen. De prevalentie van prolapsklachten neemt toe met de leeftijd: van 9,7% onder 20-39-jarigen, tot 49,7% bij vrouwen ouder dan 80 jaar. 1,2 Deze klachten hebben een significante negatieve invloed op de kwaliteit van leven van deze vrouwen. 2 Omdat soms een chirurgische behandeling noodzakelijk is, leidt de relatief hoge prevalentie ook tot hoge kosten van de zorg in westerse landen. 3 Vanwege de vergrijzing van de Nederlandse bevolking is de verwachting dat de vraag naar behandeling toeneemt. 4 De kans op een recidief na behandeling en daarmee de kans op een heroperatie is bovendien groot. 5 Een prolaps is te onderscheiden in een prolaps van het voorste, middelste of achterste compartiment waarbij respectievelijk de blaas, de baarmoeder en de endeldarm in de vagina uitzakken. De rectocele is een prolaps van het achterste compartiment en wordt omschreven als het uitpuilen van de rectale wand in de vagina. 6 Indien er klinisch sprake is van een rectocele kan het gaan om een echte rectocele, hypermobiliteit van het perineum of een enterocele. 7 Er worden 3 typen onderscheiden: een hoge, een middelste en een lage rectocele. De aandoening kan klachten geven als een bal -gevoel in de vagina, een drukgevoel op de anus, een peri-anale zwelling, het lekken van ontlasting ( soiling ) en het moeilijk kunnen ledigen van het rectum. Deze sensaties kunnen leiden tot hypertonie, het onwillekeurig voortdurend contraheren van de bekkenbodem, waardoor de ontledigingsstoornis erger wordt. Dit kan weer leiden tot een anale fissuur of hemorroïden. Een perineocele kan vergelijkbare klachten NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7242 1

ONDERZOEK geven maar hierbij ontbreekt de prolaps van de vaginaachterwand en derhalve wordt deze aandoening buiten beschouwing gelaten. Verschillen in aanpak Naast lichamelijk onderzoek van zowel vagina als anus en rectum is beeldvormend diagnostisch onderzoek wenselijk voordat wordt overgegaan tot een operatie. Er zijn diverse studies die hebben aangetoond dat de grootte van de rectocele niet recht evenredig is met de klachten. Bij slechts 10-20% van de vrouwen met obstructieve defecatie is de rectocele de belangrijkste oorzaak. 8 Dit betekent dat beeldvormend onderzoek niet de enige leidraad kan zijn om over te gaan tot operatief ingrijpen. 9,10 Indien wordt besloten om over te gaan tot een operatie kan dit via een transvaginale, transanale, transperineale of transabdominale benadering met of zonder gebruik van een kunststof bekkenbodemmatje, een mesh. 11 Vanuit pathofysiologisch oogpunt is het opvallend dat er zoveel verschillende operatieve benaderingen bestaan. Aangezien de operatieve correcties niet altijd succesvol TABEL 1 Vragen en antwoordmogelijkheden van een enquête over diagnostiek en behandeling van rectocele onder 120 chirurgen en 239 gynaecologen (respons 40%). nr. vraag antwoordmogelijkheden 1 Bent u Chirurg of Gynaecoloog chirurg gynaecoloog 2 Geslacht? man vrouw 3 Hoeveel jaar ervaring heeft u als praktiserend medisch specialist? < 5 5-10 > 10 4 Hoeveel dagen per week besteedt u aan de behandeling van proctologische en/of bekkenbodemaandoeningen? 5 Wat is volgens u de definitie van een rectocele? (meerdere keuzes mogelijk) 6 Hoe ontstaat volgens u in de meeste gevallen een rectocele? (meerdere keuzes mogelijk) 7 Welke score lijst gebruikt u voor obstructieve defecatie? (meerdere keuzes mogelijk) < 1 2-3 < 3 prolaps van de vagina-achterwand verslapping van de anterieure zijde van het rectum herniatie van het septum rectovaginale dilatatie van rectumwand letsel van M. levator ani verslapping van de laterale ophangbanden van het rectum letsel para-vaginale steunweefsel geen obstructive defecation syndrome Altomare defecatory distress inventory Bristol stool scale Vaizey-score Wexner-score 8 Welk scoringssysteem gebruikt u tijdens het lichamelijk onderzoek? geen POP-Q 9 Welke primaire behandeling stelt u in? (meerdere keuzes mogelijk) regulatie defecatie met bulkvormende middelen bekkenfysiotherapie anale irrigatie set 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7242

zijn en bovendien tot invaliderende chronische complicaties kunnen leiden lijkt het gerechtvaardigd om de basale principes nader te evalueren. Om de verschillen in de gebruikte nomenclatuur, de gekozen diagnostiek en de behandelwijze van de dagelijkse praktijk inzichtelijk te krijgen, hebben wij een enquête gehouden onder gynaecologen en chirurgen. De vragen in deze enquête hadden alleen betrekking op de rectocele met een ontledigingsstoornis (obstructieve defecatie of outlet obstructie). Materiaal en methoden In mei en juni 2012 ontwierp de Proctos Kliniek in Bilthoven een online enquête met 16 meerkeuzevragen en stuurde die naar artsen van 2 landelijke werkgroepen: de werkgroep Bekkenbodem van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de chirurgische werkgroep Coloproctologie (WCP) van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH). De enquête bevatte vragen over onder andere de nomenclatuur en de diagnostiek en behandeling van een rectocele (tabel 1). ONDERZOEK TABEL 1 Vervolg nr. vraag antwoordmogelijkheden 10 Welke diagnostiek verricht u in de meeste gevallen voordat u overgaat tot een invasieve ingreep? geen translabiale echografie van de bekkenbodem transperineale echografie van de bekkenbodem defecografie dynamische MRI van de bekkenbodem 11 Wat is voor u een indicatie om over te gaan tot een invasieve ingreep? onvolledige evacuatie en onvoldoende resultaat van de conservatieve behandeling digitale redressie vagina-achterwand en/of perineum en onvoldoende resultaat van de conservatieve behandeling zwaar gevoel/ balgevoel de grootte van de rectocele onafhankelijk van de klachten 12 Stelt u de patiënt voor de operatie in op laxeermiddelen? ja nee 13 Zo ja, welke? psylliumvezels macrogol magnesiumhydroxide 14 Indien u besluit tot een invasieve ingreep, welke geniet uw voorkeur? rubberband-ligatie transanale mucosopexie met stapler transanale mucosopexie zonder stapler vagina-achterwandplastiek vagina achterwandplastiek met prothesemateriaal rectopexie sacropolpopexie 15 Adviseert u het gebruik van laxeermiddelen in de perioperatieve fase? ja nee 16 Zo ja, welke? psylliumvezels macrogol magnesiumhydroxide NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7242 3

ONDERZOEK Diagnostiek Er bestaan verschillende scoringslijsten om de mate van klachten van obstructieve defecatie te kwantificeren. 12 De Defecatory distress inventory (DDI), is een gevalideerde ziekte-afhankelijke kwaliteitsmeting voor evaluatie van de aanwezigheid en mate van ongemak door defecatieproblematiek. 13 De Vaizey scoringslijst, die de ernst van fecale incontinentie in kaart brengt, wordt algemeen gebruikt en heeft laten zien reproduceerbare resultaten te leveren. 14 De Bristol stool scale, categoriseert de consistentie van ontlasting in 7 categorieën. 15 De Wexner score, voor fecale incontinentie, focust op het type ontlasting en de frequentie. 16 De Obstructive defecation syndrome Altomare,is een gevalideerde ziektegespecificeerde test om de ernst van obstructieve defecatie te kwantificeren. 17 De Pelvic organ prolapse quantification,gebruikt tijdens het lichamelijk onderzoek, is een gevalideerde en internationaal geaccepteerde methode om prolaps in kaart te brengen. 18 Wij vroegen de respondenten welke van deze scoringslijsten zij gebruiken. Daarnaast trachtten we met deze enquête het gebruik van beeldvormende methoden bij de diagnostiek van rectocele te kwantificeren. Momenteel is defecografie de gouden standaard voor diagnostiek van een rectocele. 19 Hierbij wordt het ontlastingsproces in beeld gebracht met röntgenopnamen met contrast in de vagina en darmen. De laatste jaren zijn nieuwe diagnostische technieken geïntroduceerd zoals de dynamische MRI van de bekkenbodem en de translabiale echografie. Voordelen van deze beide methodes zijn dat ze weinig tot geen stralenbelasting geven, minder invasief zijn voor de patiënt, minder kosten en de diagnostische uitkomst verbeteren. 20,21. TABEL 2 Kenmerken van de 94 gynaecologen en 49 chirurgen die deelnamen aan een enquête naar de aanpak van een rectocele kenmerk gynaecologen; n (%) chirurgen; n (%) geslacht 42 (44,7) 29 (59,2) 52 (55,3) 20 (40,8) aantal jaren ervaring < 5 jaar 21 (22,3) 20 (40,8) 5-10 jaar 23 (24,5) 12 (24,5) > 10 jaar 50 (53,2) 17 (34,7) tijdbesteding proctologie per week < 1 dag 13 (13,8) 19 (38,8) 2-3 dagen 50 (53,2) 18 (36,7) > 3 dagen 25 (26,6) 6 (12,2) 6 (6,4) 6 (12,2) Behandeling Wij vroegen de respondenten van onze enquête ook welke invasieve ingreep hun voorkeur verdiende als ze overgaan tot een operatie. De literatuur leert ons dat chirurgen voor de behandeling van rectocele bij voorkeur kiezen voor de transanale benadering terwijl gynaecologen kiezen voor de transvaginale benadering. 22 Gynaecologen voeren meestal een vagina-achterwandplastiek uit. In verband met de kans op een recidief wordt slechts bij enkele patiënten primair gekozen voor herstel met behulp van een mesh. In de literatuur wordt gesuggereerd dat specifiek herstel van defecten in het rectovaginale septum tot betere resultaten leiden. De plastiek kan worden gecombineerd met een sacrospinale fixatie waarbij de vaginawand aan een zijde op het sacrospinale ligament wordt bevestigd. De laatste jaren is de transanale mucosectomie met behulp van een stapler (STARR- ( stapled transanal resection of the rectum ) of Transtarprocedure) onder chirurgen steeds populairder geworden. Hierbij wordt de overtollige rectale mucosa via de anus met behulp van een stapler geëxcideerd in plaats van met de hand. Ook wordt de ventrale rectopexie middels laparoscopie steeds vaker geïndiceerd. Hierbij wordt de voorwand van het rectum met een mesh omhooggetrokken en wordt de mesh bevestigd aan de binnenzijde van het promontorium. Het voordeel van deze operatie is dat tegelijkertijd ook een colpopexie of cystopexie kan worden uitgevoerd als er sprake is van een prolaps van het anterieur en/of middelste compartiment. Resultaten Het responspercentage tot en met augustus 2012 was 40%: 49 van de 120 aangeschreven chirurgen reageerden, en 94 van de 239 gynaecologen. Na de initiële uitnodiging is er 2x een herinnering uitgestuurd naar non-responders met als doel om de respons te verhogen. De kenmerken van de deelnemende artsen zijn terug te vinden in tabel 2. Nomenclatuur Gynaecologen definiëren een rectocele als een verzakking van de posterieure vaginale wand, terwijl chirurgen een rectocele definiëren als een verslapping van de anterieure zijde van het rectum (figuur 1). Chirurgen noemen een herniatie van het septum rectovaginale (67,4%) en/of dilatatie van de rectumwand (44,9%) als belangrijkste oorzaak. Gynaecologen schrijven een rectocele meestal toe aan herniatie van het septum rectovaginale (74,5%) en/of letsel van het paravaginale steunweefsel (70,2%). Diagnostiek Klinische scoringslijsten De enquêteresultaten laten een verschil in het gebruik van scoringslijsten zien. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7242

10,2% 61,2% 28,6% 26,1% 12,2% 61,7% DDI geen Wexner-score Vaizey-score ONDERZOEK a b andere FIGUUR 1 De verschillende termen die gebruikt worden voor een rectocele door (a) chirurgen en (b) gynaecologen: prolaps van de posterieure vaginale achterwand; verslapping van de anterieure zijde van het rectum;. Bristol Stool Scale ODSA 0 11 22 33 43 54 65 Gynaecologen gebruiken voornamelijk de DDI (57,4%). Het grootste deel van de chirurgen gebruikt geen scoringslijsten (51,0%). Als ze wel een scoringslijst gebruiken dan kiezen ze meestal voor de Wexnerscore (28,6%). Van alle deelnemende specialisten gebruikt 39% geen scoringslijsten (figuur 2). Het merendeel van de chirurgen (83,7%) geeft aan geen gevalideerd classificatiesysteem te gebruiken tijdens het lichamelijk onderzoek. Van de gynaecologen gebruikt 84,8% de POP-Q-classificatie. Beeldvormende diagnostiek Chirurgen maken voornamelijk gebruik van het defecogram als initieel onderzoek (81,6%). Het merendeel van de gynaecologen geeft aan geen beeldvormende diagnostiek te doen (45,7%). Als gynaecologen wel gebruikmaken van diagnostische beeldvorming, dan kiezen ze voor defecografie (20,7%: 19/92) of echografie (18,5%: 17/92). Enkele artsen gaven aan de diagnostiek op een andere manier uit te voeren (chirurgen 6,1% en gynaecologen 12,8%), namelijk met een combinatie van MRI en echografie, met transvaginale echografie of met alleen lichamelijk onderzoek (figuur 3). Behandeling Als behandeling gewenst is, kiezen gynaecologen en chirurgen als primaire behandeling voor regulatie van de ontlasting met bulkvormende middelen (83,2%), vaak in combinatie met bekkenbodemfysiotherapie (79,7%). In figuur 4 staat weergegeven bij welke indicatie artsen overgaan tot een operatie; dit varieert tussen beiden specialismen. Er is verschil in het preoperatief instellen van de patiënt op bulkvormende laxeermiddelen; 83,7% van de chirurgen doet dat en 55,3% van de gynaecologen. Als wordt overgegaan tot een operatie kiezen chirurgen voor de transabdominale benadering: een rectopexie (57,1%) of een sacrocolpopexie (6,1%). Een enkele chirurg (2%) besluit niet over te gaan tot behandeling en 10% van FIGUUR 2 Percentage chirurgenen ( ) en gynaecologen ( ) dat aangeeft een bepaalde scorelijst te gebruiken voor de diagnostiek van een rectocele. DDI = Defecatory distress inventory; ODSA = Obstructive defecation syndrome Altomare defecografie geen translabiale echo andere dynamische MRI percentage 0 25 50 75 100 percentage FIGUUR 3 Percentage chirurgen ( ) en gynaecologen ( ) dat aangeeft een bepaalde beeldvormende techniek te gebruiken voor de diagnostiek van een rectocele. de chirurgen geeft aan dat dit afhangt van de toestand van de patiënt. Gynaecologen kiezen meestal voor de vaginale achterwandplastiek (85,1%), zoals beschreven in de literatuur. Een enkeling kiest voor specifiek herstel van het defect (1,1%), sacrocolpopexie (2,1%) of rectopexie (1,1%). Bij de groep hangt het af van de situatie en patiëntkenmerken (2,1%) (figuur 5). In de peri-operatieve fase adviseren beide groepen het gebruik van laxeermiddelen (chirurgen: 95,9%; gynaecologen: 94,7%). NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7242 5

ONDERZOEK onvolledige evacuatie en onvoldoende resultaat van de conservatieve behandeling digitale redressie vagina-achterwand en/of perineum en onvoldoende resultaat van de conservatieve behandeling zwaar gevoel/balgevoel de grootte van de rectocele onafhankelijk van de klachten ; 0 5 10 15 20 25 30 percentage FIGUUR 4 Percentage chirurgen ( ) en gynaecologen ( ) dat aangeeft bij een bepaalde indicaties ver te gaan tot een invasieve ingreep voor een rectocele. vaginale achterwandplastiek rectopexie situatie-afhankelijk sacrocolpopexie rubberband ligatie FIGUUR 5 Percentage chirurgen ( ) en gynaecologen ( ) dat aangeeft voor een bepaalde invasieve ingreep te kiezen bij een rectocele. Beschouwing 0 25 50 75 100 percentage Scoringslijsten kunnen als hulpmiddel dienen voor de stagering van een aandoening en bij de bepaling van de effectiviteit van een behandeling. 17 Daarnaast kunnen scoringslijsten gebruikt worden bij het vergelijken van patiënten en van verschillende behandelstrategieën. Een scoringslijst bepaalt het klinisch effect van een behandeling op basis van functionele en anatomische uitkomsten. Het is opvallend dat er tot op heden door chirurgen zo weinig gebruikgemaakt wordt van de mogelijkheden op dit gebied. Met accurate diagnostiek kan men gerichter een behandeling instellen. Verschillende studies hebben goede overeenstemming aangetoond tussen defecografie en echografie (endo-anale en translabiale echografie). 24,25 Translabiale echografie is een geschikte vorm van diagnostiek, aangezien deze goedkoop is, men makkelijker over de apparatuur kan beschikken en het onderzoek als minder invasief wordt ervaren dan de defecografie. 25 Het is de vraag of deze manier van diagnostiek reproduceerbare resultaten kan laten zien. Als dit het geval is, zou deze techniek gebruikt kunnen worden voor de primaire diagnostiek. Bij het ontwerpen van deze enquête is geprobeerd om zo duidelijk mogelijk aan te geven dat het alleen om die patiënten gaat die defecatieklachten hebben door een rectocele. Het verschil in benadering tussen beide specialismen zou ook verklaard kunnen worden door verschillen in patiëntenkenmerken. Wij zijn inmiddels gestart met een vervolgstudie om de betrokken patiëntpopulaties verder te evalueren. De resultaten van deze enquête geven weer wat het verschil is in strategie tussen chirurgen en gynaecologen in de praktijk. Het verschil in benadering van de rectocele door beide specialismen is opmerkelijk. Gezien het feit dat een rectocele zulke uiteenlopende klachten kan geven, dringt zich de vraag op of een rectocele niet een verzamelnaam is voor verschillende anatomische afwijkingen. Het lijkt op zijn plaats om de afwijking nauwkeurig te omschrijven als wordt overgegaan tot een operatie. Ook is de vraag in hoeverre bijkomende letsels zoals een al dan niet complete ruptuur van de anale sfincters, een avulsie van de M. levator ani of overmatige verwijding 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7242

van de opening in de bekkenbodemspier door spierzwakte ( ballooning ) een rol spelen bij de keuze om over te gaan tot een operatie en of deze letsels dus altijd preoperatief in kaart moeten worden gebracht. Momenteel werkt de NVOG samen met afgevaardigden van verschillende wetenschappelijke verenigingen aan een gezamenlijke richtlijn Prolaps. De resultaten van deze studie ondersteunen de behoefte aan een dergelijke richtlijn en tonen aan dat ook overeenstemming over nomenclatuur nodig is: consensus kan alleen worden bereikt als men van dezelfde basisprincipes uitgaat. Conclusie Leerpunten Patiënten met prolapsklachten zoals de rectocele worden doorverwezen naar verschillende specialismen. Er is momenteel geen richtlijn voor de behandeling van een rectocele en er is een opmerkelijk verschil in aanpak tussen chirurgen en gynaecologen. Chirurgen en gynaecologen verschillen zowel in benaming als in diagnostiek en behandeling van de rectocele. Gezien de aard van de klachten en de omvang van deze problematiek is er juist sterke behoefte aan een eenduidige benadering. ONDERZOEK De grote verscheidenheid in de diagnostiek van en de ingestelde behandeling voor een rectocele toont aan dat er geen consensus bestaat over de benadering en behandeling van een rectocele. Gynaecologen beschouwen een rectocele als een vaginale afwijking terwijl chirurgen het beschouwen als een rectale afwijking. Gynaecologen en chirurgen opereren kennelijk veelal vanuit hun eigen kennisgebied. Gezien de aard van de klachten, de betrokkenheid van meerdere compartimenten en de omvang van deze problematiek is er juist sterke behoefte aan een eenduidige benadering. 11 Door de opkomst van multidisciplinaire bekkenbodemteams neemt de kennis van betrokken specialisten toe en kan de keuze voor een operatie en de voorkeursbenadering beter onderbouwd worden, waarmee de kans op succes groter is. 22,23 Dit is echter enkel mogelijk als iedereen dezelfde taal spreekt. Het is dus van belang dat de beroepsgroepen tot overeenstemming komen over zowel de nomenclatuur als over de diagnostiek en behandeling van een rectocele. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 23 april 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7242 > Kijk ook op www.ntvg.nl/a7242 Literatuur 1 Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S, Schaffer J, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300:1311-6. 2 Olsen, AL., Smith, VJ, Bergstrom, JO, Colling, JC, Clark, AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997;89:501-6. 3 Subak LL, Waetjen LE, van den Eeden S, Thom DH, Vittinghoff E, Brown JS. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol. 2001;98:646-51. 4 Drutz HP, Alarab M. Pelvic organ prolapse: demographics and future growth prospects. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17 (Suppl 1):S6-9. 5 Fialkow MF, Newton KM, Lentz GM, Weiss NS. Lifetime risk of surgical management for pelvic organ prolapse or urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19:437-40. 6 Beck DE, Allen NL. Rectocele. Clin Colon Rectal Surg. 2010;23:90-98. 7 Dietz HP, Steensma AB. Posterior compartment prolapse on twodimensional and three-dimensional pelvic floor ultrasound: the distinction between true rectocele, perineal hypermobility and enterocele. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26:73-7. 8 Johansson C, Nilsson BY, Holmstrom B, Dolk A, Mellgren A. Association between rectocele and paradoxical sphincter response. Dis Colon Rectum. 1992;35:503-9. 9 Halligan S, Bartram CI. Is barium trapping in rectoceles significant? Dis Colon Rectum. 1995;38:764-8. 10 Ting KH, Mangel E, Eibl-Eibesfeldt B, Muller-Lissner SA. Is the volume retained after defecation a valuable parameter at defecography? Dis Colon Rectum. 1992;35:762-7. 11 Dietz HP. Pelvic floor ultrasound in prolapse: What s in it for the surgeon? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2011;22:1221-32. 12 Lehur, PA, Stuto A, Fantoli M, Villani RD, Queralto M, Lazorthes F, et al. Outcomes of stapled transanal rectal resection vs. biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and rectocele: a multicenter, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2008;51:1611-8. 13 Dietz V. Preservation of the uterus in vaginal prolapse surgery : the sacrospinous hysteropexy [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2008. 14 Bols EMJ, Hendriks EJ, Deutekom M, Berghmans BC, Baeten CG, de Bie RA. Inconclusive Psychometric Properties of the Vaizey Score in Fecally Incontinent Patients : A Prospective Cohort Study. Neurourol Urodyn. 2010;29:370-7. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7242 7

ONDERZOEK 15 Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920-4. 16 Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36:77-97. 17 Altomare DF, Spazzafumo L, Rinaldi M, Dodi G, Ghiselli R, Piloni V. Set-up and statistical validation of a new scoring system for obstructed defaecation syndrome. Colorectal Dis. 2008;10:84-8. 18 Richtlijn stress (urine-)incontinentie. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2011. 19 Steensma AB, Oom DM, Burger CW, Schouten WR. Assessment of posterior compartment prolapse: a comparison of evacuation proctography and 3D transperineal ultrasound. Colorectal Dis. 2010;12:533-9. 20 Martellucci J, Naldini G. Assessment of posterior compartment prolapse; a comparison of evacuation proctography and 3D transperineal ultrasound. Colorectal Dis. 2010;12:834. 21 Santoro GA, et al. State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:381-96. 22 Lefevre R, Davila G. Functional Disorders: Rectocele. Clin Colon Rectal Surg. 2008 21:129-37. 23 Kapoor DS, et al. Management of complex pelvic floor disorders in a multidisciplinary pelvic floor clinic. Colorectal Dis. 2008;10:118-23. 24 Zbar AP. Posterior pelvic floor disorders and obstructed defecation syndrome: Clinical and therapeutic approach. Abdom Imaging. 2013;38:894-902. 25 Perniola G, et al. Defecation proctography and translabial ultrasound in the investigation of defecatory disorders. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:567-71. 8 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7242