Gewoon goed hulpverlenen

Gewoon goed hulpverlenen

Gewoon goed hulpverlenen Over de cliënt centraal, vraaggericht werken en cliëntenparticipatie in de jeugdzorg Mariska van der Steege NIZW

2003 Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming. Auteur Mariska van der Steege Heleen van Deur en Sandra te Velde dachten mee over en schreven mee aan delen van deze publicatie. Foto omslag Clé Jansen Ontwerp omslag Zeno ISBN 90-5957-079-0 NIZW-bestelnummer E 23114 NIZW Uitgeverij Postbus 19152 3501 DD Utrecht Telefoon (030) 230 66 07 Fax (030) 230 64 91 E-mail bestel@nizw.nl Website www.nizw.nl Inhoudelijke informatie over deze publicatie is verkrijgbaar bij: NIZW Jeugd, Mariska van der Steege Telefoon (030) 230 63 53 E-mail m.vandersteege@nizw.nl

Voorwoord eéí=â~å=tbik=içéëàé Ruim tweeënhalf jaar geleden ging ik aan de slag met het project Vraaggerichte jeugdzorg van het Expertisecentrum Jeugdzorg van NIZW Jeugd. Een project met een thema waarvan ik de complexiteit toen nog niet kon vermoeden. Het oorspronkelijke idee om binnen afzienbare tijd enkele experimenten op te starten bleek al snel niet haalbaar. De omvang en het hoge containergehalte van het concept vraaggericht werken dwong tot een grondiger speurtocht naar de precieze inhoud en tot een afbakening van het begrip. Vervolgens begon het zoeken naar literatuur, ideeën en opvattingen; het bepalen welke aspecten wel en welke niet onder vraaggericht werken te scharen zijn; het worstelen met het aanbrengen van structuur in de vele kenmerken en aspecten en de ordening van de grote hoeveelheid informatie. Want het thema stond en staat in de belangstelling! Vele auteurs schreven de afgelopen jaren over vraaggericht werken, cliëntenparticipatie en de cliënt centraal. Naast aandacht in geschreven publicaties vonden ook vele studiedagen, workshops en expertmeetings over deze thematiek plaats. Vraaggericht werken staat al enige jaren hoog op de agenda van de jeugdzorg. Zij het dat auteurs en denkers de onderliggende ideeën en uitgangspunten met veel verschillende termen aanduiden. Een tijd lang waren begrippen als cliëntenbeleid en zorg-op-maat in zwang, de laatste tijd spreken auteurs en medewerkers in instellingen voornamelijk over vraaggericht werken, cliëntenparticipatie en dialoogsturing. De discussie zet zich echter niet voort bij de introductie van een nieuw begrip, maar lijkt eerder te vervallen in herhalingen. Artikelen in tijdschriften die dateren uit 1992 of 1995 bezitten soms een verbazingwekkend hoge actualiteitswaarde. De centrale gedachten uit het Social Casework, waarover Perlman in 1959 reeds voor het eerst publiceerde, benadrukken de zelfbeschikking en de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt en het belang van de relatie tussen maatschappelijk werker en cliënt. Zoals u later zult zien belangrijke aspecten van vraaggericht werken (Perlman, 1974). Achterhuis (1980) constateerde ruim twintig jaar geleden al dat het handelen van welzijnswerkers volledig onnavolgbaar is voor cliënten. Discussies over nut en noodzaak van vraaggericht werken en participatie van cliënten in de jeugdzorg verstommen zo langzamerhand. Ook de op handen zijnde Wet op de Jeugdzorg is hier uiterst duidelijk over: de hulpvraag van de cliënt dient het uitgangspunt te zijn en richting te geven aan het in te zetten hulpaanbod. De vraag is nu hoe deze uitgangspunten in de concrete hulpverleningspraktijk zijn vorm te geven. De uitgebreide verkenning en literatuurstudie waarvan in deze publicatie verslag gedaan wordt, geven aanwijzingen en richtingen hiervoor. Na het schrijven van deze publicatie kan ik me niet aan de indruk onttrekken dat vraaggericht werken niets meer is dan als hulpverlener je werk doen: het verlenen van hulp. Je werk doen en dat 'gewoon' goed doen: in echte samenwerking en samenspraak met de cliënt, waarbij je de cliënt voortdurend informeert en je handelen transparant en navolgbaar tot resultaten leidt. Gewoon goed hulpverlenen dus, in een organisatie die de professionele hulpverlener ondersteunt en faciliteert. Maar oordeelt u daarover zelf na het lezen van dit boek.

Deze publicatie is niet alleen het resultaat van mijn werk. Anderen droegen er op allerlei manieren aan bij. Woorden van dank zijn als eerste op zijn plaats voor Heleen van Deur en Sandra te Velde. Het belang van parallel werken aan vraaggericht werken op het managementniveau in een organisatie en in het primaire proces ontdekte Heleen in een vroegtijdig stadium, evenals de rol die leergroepen hierbij kunnen vervullen. Sandra zocht, las en ordende veel van de literatuur die ten grondslag ligt aan hoofdstuk 3. Dank aan de deelnemers van de concept mapping vraaggericht werken in de jeugdzorg die plaatsvond in juni 2001 en de werkgroep van deskundigen die bij elkaar kwam in oktober en november 2001. Op de conceptversie van deze tekst ontving ik externe en interne feedback en inspiratie. Extern van Lennie Haarsma, Marion Welling, Heleen Jumelet, Martine Delfos, Stan van Haaren, Erik Knorth en Anke van Dijke. Intern van mijn collega s van het Expertisecentrum Jeugdzorg, Tom van Yperen, die me de nodige duwtjes in de rug gaf, en van Esther en Elien, met wie ik vaak en lang boomde over dit thema. Veel dank! Hun complimenten en vaak grondige opmerkingen hielpen om door te zetten en dit boek af te ronden. Ik hoop dat het u inspireert. Juni 2003 Mariska van der Steege

Inhoud Voorwoord...5 Inleiding...9 1 Verkenning van het concept vraaggericht werken...11 De bredere context zorg en welzijn... 12 Inzoomen op de jeugdzorg... 15 Vele termen, één ontwikkelingsrichting... 16 Cliëntenbeweging (macro)... 18 Het niveau van de organisatie (meso)... 20 Individueel hulpverleningsproces (micro)... 24 Afsluitend... 30 2 Tussenstand: een afbakening en dilemma s...33 Eerste stap: van vaagheid naar vaststellen... 33 Dilemma's en spanningen... 34 Verder de diepte in... 36 3 De diepte in: het individuele hulpverleningsproces...37 Onderzoek naar het individuele hulpverleningsproces... 38 The big four... 39 Factoren bij de cliënt... 43 Factoren bij de hulpverlener... 45 Van dialoog naar consensus... 48 Vraaggericht werken met resultaat... 49 4 De diepte in op mesoniveau: anders professionaliseren...51 Een andere visie op leren... 53 Professionaliseren in leergroepen... 57 5 Inspiratie en input van buiten halen...63 Input uit onderzoeksresultaten... 63 Inspirerende methoden voor vraaggericht werken... 64 Inspirerende sprekers en denkers... 65 Training als input... 66 Collega s uit andere modules of instellingen als input... 67 Ervaringen van cliënten als inspiratie... 67 Epiloog...69 Literatuur...71 Bijlage Beschrijving van het project Vraaggerichte jeugdzorg...86

Inleiding In 2001 startte het Expertisecentrum Jeugdzorg van NIZW Jeugd het project Vraaggerichte jeugdzorg. In de jaren daarvoor hadden we ons al in meerdere projecten gericht op cliëntenbeleid en het verzamelen van cliëntenfeedback. Het concept vraaggericht werken nam aansluitend daarop een hoge vlucht. De ontwikkelingen in de jeugdzorg vroegen om een nadere uitwerking van dit concept. In aanvang was het de bedoeling na een korte oriëntatie op de inhoud en definiëring van het begrip voortvarend aan de slag te gaan met experimenten. Al snel bleek dit veel te ambitieus. Vraaggericht werken bleek een dermate complex en diffuus begrip dat eerst een grondige oriëntatie nodig was. Vanuit de verkenning en bestudering van het concept viel een afbakening te maken en een voorstel te formuleren hoe vraaggericht werken te bevorderen is in organisaties voor jeugdzorg. Doel en doelgroep Twee doelstellingen staan in deze publicatie centraal. Als eerste geeft het een overzicht, ofwel een stand van zaken van vraaggericht werken in de jeugdzorg. Welke termen worden gebruikt, welke aspecten vallen onder vraaggericht werken, hoe is het concept af te bakenen en welke dilemma s hangen ermee samen? Vervolgens geeft het boek aanwijzingen en ideeën over de vragen welke factoren die vraaggerichtheid van de hulpverlening aan de cliënt bepalen, hoe deze vraaggericht werken positief kunnen beïnvloeden en hoe de organisatie professionele hulpverleners kan ondersteunen en faciliteren om dit in praktijk te brengen. Dit met het uiteindelijke doel vraaggericht werken in de jeugdzorg concreter richting te geven en meer te laten zijn dan een visioen aan de verre horizon. Het boek is bedoeld voor beleidsmedewerkers, stafmedewerkers en management in instellingen voor jeugdzorg. In de tweede plaats richt het zich op onderzoekers, ontwikkelaars en trainers binnen en buiten de jeugdzorg. Twee onderzoeksvragen Twee onderzoeksvragen vormden de rode draad in de speurtocht naar de kenmerken de praktijk van vraaggericht werken in de jeugdzorg. 1) Welke aspecten/kenmerken omvat het concept vraaggericht werken, hoe valt het zinvol af te bakenen en welke factoren zijn te beïnvloeden om de vraaggerichtheid in het hulpverlenend handelen te bevorderen? 2) Hoe verhoudt aansluiten bij de vraag van de cliënt als uitgangspunt zich tot de professionaliteit van een hulpverlener en hoe kunnen organisaties in de jeugdzorg de vraaggerichtheid in de hulpverleningspraktijk ondersteunen en faciliteren? Een eenduidige definitie of invulling van vraaggericht werken is niet eenvoudig te geven (vergelijk ook andere vergelijkbare termen als resultaatgericht werken en kwaliteit). De ervaring leert dat het bij een dergelijke situatie niet vruchtbaar is om eindeloos op zoek te gaan naar de ultieme definitie. Beter is het dan de aandacht te richten op kenmerken waarvan het idee bestaat dat ze relevant zijn voor het concept, om via deze kenmerken meer grip te krijgen op het thema waar het hier in wezen om gaat (Van Yperen, Van den Berg en Eijgenraam, 2002, p. 11). Deze benadering was ook voor het concept vraaggericht werken bruikbaar. Vanuit de stand van zaken die geschetst kan worden op basis van een 9

dergelijke inventarisatie zijn vervolgens beïnvloedbare factoren af te leiden die de vraaggerichtheid van de hulpverlening kunnen bevorderen. Hoe de vraag van de cliënt als uitgangspunt zich verhoudt tot de deskundigheid en professionaliteit van de hulpverleners in de jeugdzorg is een belangrijk dilemma en een regelmatig terugkerend thema in de discussies over vraaggericht werken. Het daadwerkelijk vraaggericht werken en het versterken van de positie van de cliënt vraagt het nodige aan vaardigheden en professionaliteit van hulpverleners. Welke dit zijn en hoe de organisatie deze professionaliteit kan ondersteunen en faciliteren was onderwerp van verdere studie. Het inventariseren van kenmerken en aspecten van en opvattingen over vraaggericht werken, het opsporen van bevorderende factoren en het uitspitten van de verhouding tot de professionaliteit van hulpverleners gebeurde op diverse manieren. Als eerste leverden een expertmeeting over het thema en het uitvoeren van een concept mapping over vraaggericht werken in de jeugdzorg veel informatie en opvattingen op. De deelnemers van beide bijeenkomsten kwamen uit de verschillende geledingen in de sector. Een oriëntatie op de consequenties voor het hulpverlenend handelen ontstond door een werkgroep met inhoudelijk deskundigen en functionarissen uit een aantal Bureaus Jeugdzorg aan de slag te laten gaan met concrete casuïstiek en een trainingsacteur. Om het tot dan toe verzamelde materiaal verder te verdiepen bestudeerden we relevante literatuur: jaargangen van vak- en wetenschappelijke tijdschriften, publicaties over het thema in de jeugdzorg en daarbuiten, nationale en internationale onderzoeksliteratuur en overige documenten. Een uitgebreide verantwoording van de oriënterende verkenningen, de literatuursearch en de studie is te vinden in de bijlage. Leeswijzer In vijf hoofdstukken geven we de beantwoording van de twee genoemde onderzoeksvragen weer. Hoofdstuk 1 geeft een stand van zaken. De verschillende kenmerken en aspecten van vraaggericht werken zijn daarin beschreven en geordend. Het tweede hoofdstuk bevat enkele eerste conclusies en geeft een model waarmee in hoofdstuk 3 de te beïnvloeden factoren die de vraaggerichtheid van het hulpverlenend handelen bevorderen, nader zijn beschreven. De eerste drie hoofdstukken geven kortom de beantwoording van de eerste onderzoeksvraag. In de hoofdstukken 4 en 5 gaan we nader in op de tweede onderzoeksvraag. Hoe verhoudt vraaggericht werken zich tot de professionaliteit van hulpverleners en wat is er nodig om vanuit de organisatie de voortdurende ontwikkeling van de vraaggerichtheid van deze professionaliteit te ondersteunen en te faciliteren? We sluiten de publicatie af met enkele reflecterende opmerkingen in de epiloog. Voor de leesbaarheid is steeds voor de mannelijke persoonvorm gekozen. Overal waar in de tekst bedoeld is hij of zij of zijn of haar schreven we hij of zijn. qçí=ëäçí=ééå=ä~~íëíé=äééëíáéw=ìáí=çé=ñééçä~åâ=çé=çé=åçååééííéâëí=ääééâ=îççêj ~ä=üççñçëíìâ=p=åáéìï=éå=áåëéáêéêéåç=íé=òáàå=îççê=äéòéêë=çáé=~ä=éåáöëòáåë=áåj ÖÉäÉòÉå=òáàå=áå=ÜÉí=íÜÉã~K=_Éåí=ì=òçÛå=äÉòÉê=çÑ=ÄÉëÅÜáâí=ì=çîÉê=ïÉáåáÖ=íáàÇ\ _ä~çéê=ç~å=ãéíééå=çççê=å~~ê=üççñçëíìâ=pk 10

1 Verkenning van het concept vraaggericht werken Vraaggerichte zorg is een gezamenlijke inspanning van patiënt en hulpverlener die erin resulteert dat de patiënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden. Vraagsturing is het mogelijk maken dat binnen de structuur en de financiering van de gezondheidszorg en de daaraan direct gerelateerde beleidsterreinen beter ingespeeld wordt op wat patiënten willen en belangrijk vinden. Vraagsturing is dus de facilitering van vraaggerichte zorgverlening (Raad voor de Volksgezondheid, 1998, p. 14-15). Deze twee definities van de Raad voor de Volksgezondheid geven een eerste onderscheid aan tussen vraaggericht werken en vraagsturing. Veel auteurs verwijzen naar deze definities. Tegelijkertijd blijkt uit onderzoek van Van Diest, Van Wijngaarden en Wennink (2002), dat functionarissen in de GGZ het verschil tussen deze twee begrippen als een termenkwestie beschouwen en ze zien als twee kanten van dezelfde medaille. In de vakliteratuur en het dagelijks gebruik in de praktijk lopen termen als klantgericht, cliëntgericht en vraaggericht door elkaar heen. Auteurs geven er verschillende invullingen aan (zie bijvoorbeeld Welling, 2000). Dit hoofdstuk is een weergave van een verkenning van het concept vraaggericht werken: een inventarisatie van aspecten en kenmerken van het begrip. Na de presentatie van de verscheidene aspecten die auteurs en onderzoekers binnen het concept onderscheiden, een schets van de bredere context en vergelijking van enkele termen, bevat het een nadere beschrijving van deze aspecten. Naast vakbladen, boeken en wetenschappelijk materiaal zijn krantenartikelen en opiniestukken verzameld over het onderwerp. Deze zijn hier en daar ter illustratie tussengevoegd: bevestigend dan wel bekritiserend. Het raadplegen van het woordenboek biedt vaak een eerste verheldering. Van Dales woordenboek (13 e editie, 1999) kent het begrip vraaggericht (nog) niet, wel het woord vraag. Een vraag is een taalhandeling waarop een verbale reactie verwacht wordt. Hieruit is als eerste af te leiden dat een vraag over het algemeen een antwoord veronderstelt. De Van Dale bevat daarnaast de woorden klantgericht en cliëntgericht. Beide verwijzen door naar gericht: bedoeld, bestemd, opgezet voor het door een bepaling genoemde. Toegevoegd is dat het eerste lid van het woord een persoon kan zijn, cliënt- en klantgericht staan vervolgens in een lange rij genoemd. Cliëntgericht werken betekent dus letterlijk dat de handeling bedoeld of bestemd is voor de cliënt (en dus voor niemand anders!). Een andere kennisbron, de Thesaurus Zorg en Welzijn (Van der Sommen, 2001), bevat de begrippen vraaggerichte zorg en vraaggestuurde zorg. Beide, evenals cliëntgerichte hulpverlening, verwijzen naar het begrip klantgerichte zorg. Klantgerichte zorg wordt gedefinieerd als hulpverlening waarbij niet het beschikbare aanbod de oplossingsrichting bepaalt, maar waarbij de cliënt met zijn probleemsituatie, mogelijkheden en zorgvraag centraal staat. Gerelateerde termen zijn volgens de Thesaurus bejegening, competentie, transmurale zorg en zorg-op-maat. Een ordening De in omloop zijnde betekenissen en invullingen maken het concept vraaggericht veelomvattend. Bovendien wordt het voor instellingen en hulpverleners niet eenvoudiger vraaggericht werken in het praktisch handelen te verweven en concreet handen en voeten 11

te geven. Het Landelijk Platform Jeugdzorg (LPJ) concludeert in zijn onlangs verschenen testament dat de benodigde cultuuromslag van aanbod- naar vraaggericht werken in de jeugdzorg nog nauwelijks is begonnen (LPJ, 2003, p. 2). Veel auteurs benadrukken dat daadwerkelijk vraaggericht werken veranderingen op verschillende niveaus vraagt en zij gebruiken deze indeling in niveaus om het begrip vraaggericht werken te vangen in een beschrijving (Tonkens, 2001a; Van Haaster, 2001 en Haarsma, Kayser e.a., 1999). De indeling in drie niveaus bleek bruikbaar om de aspecten binnen vraaggericht werken te beschrijven: de cliëntenbeweging (macroniveau), het niveau van de organisatie (mesoniveau) en het individuele hulpverleningsproces (microniveau). Figuur 1 toont de geïnventariseerde aspecten van vraaggericht werken ingedeeld op deze drie niveaus. Verderop in dit hoofdstuk volgt een nadere beschrijving per aspect. Macro: cliëntenbeweging Meso: niveau organisatie Micro: individueel hulpverleningsproces Cliëntenorganisaties Cliëntgestuurde projecten Persoonsgebonden budget Medezeggenschap en inspraak Vraag-/ marktverkenning en kwaliteitsevaluaties vanuit cliëntenperspectief Transparant en flexibel inzetbaar aanbod Faciliterende organisatiecultuur en - structuur Werkrelatie tussen hulpverlener en cliënt: dialoog centraal Hulpvraagverheldering Vaardigheden hulpverlener Vaardigheden cliënt Hulpverleningsplan of - contract Tussenpersonen Figuur 1: Niveaus en bijbehorende aspecten van vraaggericht werken De bredere context zorg en welzijn De thematiek van meer aandacht voor de vraag en de positie van de cliënt kent een lange geschiedenis en raakt aan vele andere ontwikkelingen en thema s binnen de sector zorg en welzijn. En deze zijn weer ingebed in bredere maatschappelijke ontwikkelingen waarin burgerschap, emancipatie van allerlei doelgroepen en meer marktwerking in de zorg zich in een grote belangstelling kunnen verheugen. Vraaggericht werken is onderdeel van en komt voort uit verschillende maatschappelijke ontwikkelingen. Het is integraal onderdeel van een nieuwe visie op hulpverlenen die de laatste jaren aan het ontstaan is (Prakken, Van Dijke e.a., 2002). Emancipatie en burgerschap leiden tot een mondiger cliënt die zijn vraag duidelijk naar voren brengt en daarop van hulpverlenende organisaties een antwoord verwacht. Daarnaast opereren instellingen in de (gezondheids)zorg en welzijn op een meer en meer gereguleerde markt. De overheid stimuleert deze ontwikkeling in het kader van kwaliteitsontwikkeling, kostenbeheersing en decentralisatie. Organisaties dienen hun aanbod zo in te richten dat dit een antwoord biedt op (potentiële) vragen van cliënten. Deze maatschappelijke ontwikkelingen krijgen binnen zorg en welzijn onder allerlei, aanverwante, thema s de nodige aandacht. 12

Participatie In het kader van jeugdbeleid worden gemeenten geacht jongeren en ouders te zien als participerende burgers (zie bijvoorbeeld Prakken en Ligtermoet, 2003). Participatie is een fundamenteel burgerschapsrecht, ook voor kinderen en jeugdigen, waarbij burgers deel hebben aan besluitvorming over zaken die de eigen leefsituatie en die van de gemeenschap betreffen. De hoogleraar Micha de Winter is al jaren een warm pleitbezorger van jeugdparticipatie. Kinderen en jongeren als participerende burgers actief betrekken bij hun leefomgeving heeft volgens De Winter een heilzame preventieve en curatieve werking. Een tekort aan mogelijkheden om zinvolle sociale ervaringen op te doen, is op zichzelf een bron van psychosociale problemen en gedragsproblemen. De uitbreiding van zulke ervaringsmogelijkheden blijkt de kans op dergelijke problemen te verminderen (De Winter, 1995 en 2000). Toen in de jeugdzorg hulpverlening zich naast de jeugdige met problemen steeds meer op het systeem om deze jeugdige heen ging richten, kwam ouderparticipatie in zwang. Met ouderparticipatie bedoelen auteurs vaak dat ouders betrokken worden bij de behandeling van hun kind op de leefgroep van een instelling. Dit om het effect van de hulpverlening te vergroten en de terugkeer van het kind naar huis te vergemakkelijken (Dekker, 2002). Empowerment Empowerment drong in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw door in de Nederlandse jeugdzorg. Beleidsmakers omschreven het veelal als het bevorderen van de eigen krachten en mogelijkheden van jeugdigen en opvoeders en het versterken van hun maatschappelijke positie. In een recent onderzoek (Verzaal, 2002) is empowerment beschreven als een ideologische benadering of overtuiging. De Nederlandse vertaling werpt een genuanceerder licht op de zaak en geeft de mogelijkheid onderscheid te maken tussen (het verwerven van) macht en (het verkrijgen van) kracht. Evenals participatie stelt empowerment burgers in staat meer controle uit te oefenen op het eigen leven, onder andere door verandering te bewerkstelligen in hun bestaande sociale context. Modules voor intensieve, ambulante thuisbehandeling waren in de jeugdzorg de eerste hulpverleningsvormen waar empowerment een leidend uitgangspunt was voor de attitude van de hulpverlener (Van Schot en Van der Steege, 1998; Berger en Spanjaard, 1996). Met een beroep op participatie en/of empowerment van cliënten probeert hulpverlening recht te doen aan de emancipatie en mondigheid van de burger. Beide thema s zijn een weerslag van de wil om de invloed, betrokkenheid en zeggenschap van de cliënt in de hulpverlening te vergroten en diens positie te versterken. Interculturalisatie Het vertrouwen en de gevoelde noodzaak de markt zijn werk te laten doen en de vraag te laten bepalen, is terug te zien in de nadruk op het inspelen op een veranderende omgeving waarin cliënten telkens andere behoeften hebben. Interculturalisatie is te beschouwen als een uitingsvorm hiervan. Het aantal allochtonen in Nederland en in de jeugdzorg neemt in hoog tempo toe. Voorzichtige cijfers laten zien dat 20% van de jeugdigen in de jeugdhulpverlening (dit is exclusief de jeugdbescherming) allochtoon is. In justitiële jeugdinrichtingen ligt dit percentage op ongeveer 60% (Boelhouwers en Van der Veldt, 2000). Deze nieuwe allochtone populatie klopt met andere en nieuwe wensen, behoeften en vragen bij de jeugdzorg aan. Dit vraagt een proces van interculturalisatie in de jeugdzorg: oog en aandacht voor de veelheid en diversiteit van culturele achtergronden die van invloed zijn op de betekenisgeving, identiteitsvorming en het leven van cliënten (en op hun problemen). Dit leidt bijvoorbeeld tot het formuleren van specifieke aandachtspunten voor het methodisch werken met allochtone cliënten (Hoffman, 2002a 13

en 2002b). Het thema interculturalisatie zal ook de komende jaren het publieke debat beheersen en hoog op de jeugdzorgagenda staan. Hulpverlening aan Marokkaantjes faalt De hulpverlening aan Marokkaanse probleemjongeren in internaten en opvanghuizen heeft te weinig effect. Als de hulpverleningsinstellingen Marokkaanse jongeren met ernstige gedragsproblemen überhaupt hebben kunnen bereiken, hebben ze geen scherpe controle op hun gedragsstoornissen. Goedwillende hulpverleners laten zich ook vaak misleiden door sociaal wenselijk gedrag van de jongeren. De meeste Marokkaanse tieners verlaten de internaten zonder effectief te zijn geholpen. Tot deze conclusie komt intercultureel pedagoge Mariska Kromhout in haar proefschrift over Marokkaanse jongeren. NRC Handelsblad, 4 december 2002 Vermaatschappelijking De aandacht voor vermaatschappelijking en integratie in de samenleving sluit aan op deze ontwikkeling. Hulpverlening streeft meer en meer naar een zo volwaardig, gelijk en gewoon mogelijk leven voor iedere cliënt als burger. De laatste twintig jaar delen hulpverleners de visie dat ouders hun kinderen zo lang als mogelijk thuis dienen op te voeden. Hoe beroerd de omstandigheden soms ook zijn, de ouders van een jeugdige blijven uiteindelijk (bijna) altijd de ouders die de verantwoordelijkheid voor de opvoeding willen behouden. In de Wet op de Jeugdhulpverlening, sinds 1989 van kracht, ligt deze visie vast in artikel 23: Hulpverlening vindt plaats in de minst ingrijpende vorm, zo dicht mogelijk bij de plaats waar de jeugdige duurzaam verblijft en gedurende een zo kort mogelijk periode en voldoet ook overigens aan de eis dat zij voor de jeugdige de meest aangewezene is te achten. Dit zo-zo-zo-beginsel, ook wel autonomiebeginsel genoemd (zie bijvoorbeeld Eijgenraam, Van Deur e.a., 2001) is al jaren een van de leidende principes in de jeugdzorg. Later voegt het Beleidskader Wet op de Jeugdzorg (2000) hier nog aan toe dat problemen van jeugdigen in een zo vroeg mogelijk stadium dienen te worden gesignaleerd en beoordeeld (p. 6). Pas als een lichte vorm van hulp niet voldoet, komt een intensievere vorm van hulp in beeld (het principe van stepped care, zie Adviescommissie Wet op de Jeugdzorg, 1999). Deze veranderende visie in de jeugdzorg leidde ertoe dat vanaf eind jaren tachtig van de vorige eeuw vele alternatieve, vaak meer outreachende, vormen van hulpverlening in de jeugdzorg werden ontwikkeld zoals intensieve vormen van thuishulpverlening en gezinsbehandeling (Loeffen, Van Butselaar en Ooms, 2001). Dit vraagt dat hulpverleners cliënten zien als burgers, en oog hebben voor het gehele leven van een cliënt en niet alleen voor de problemen. Cliënten vinden het erg belangrijk dat hulpverleners hen als mens zien en niet enkel als een probleem (Goudriaan en Vaalburg, 1998; De Jonge, 1999). Niet afwachten, maar aanbellen niet wachten tot de mensen bij een instantie aankloppen en om hulp vragen, maar erop afgaan en hulp aanbieden zodra er signalen komen dat in een gezin dingen ernstig misgaan. Trouw, 6 juli 2002 Participatie, empowerment, interculturalisatie en vermaatschappelijking binnen zorg en welzijn werden in het voorgaande gekoppeld aan de algemene maatschappelijke 14

ontwikkelingen waarin burgerschap, emancipatie en marktwerking centraal staan. Deze thema s duiden alle op een zelfde ontwikkelingsrichting: ook in de hulpverlening is meer aandacht gewenst voor de cliënt als burger en voor diens vragen, wensen en mogelijkheden in plaats van een verkokerde blik op enkel problemen. Vraaggericht werken is hier een latere uitingsvorm van. In de volgende paragraaf gaan we nader in op de ontwikkelingen in de jeugdzorg gerelateerd aan de positie en de vraag van de cliënt. Inzoomen op de jeugdzorg Begin jaren negentig maakten onderzoekers door onderzoeksresultaten te publiceren een aantal problemen in de jeugdzorg zichtbaar. De belangrijkste uitkomst is dat de jeugdzorg een grote mate van versnippering kent. Véél instellingen voor kleine specifieke doelgroepen hebben een continue stroom van verwijzingen tot gevolg, plaatsingen die willekeurig totstandkomen en jongeren met veelal complexe problematiek die tussen wal en schip vallen. Beslissingen die aan plaatsingen ten grondslag liggen zijn moeilijk controleerbaar. Veelal vormen goede, bekende contacten tussen plaatser en opnemer de basis (Van Yperen en Popeyus, 2000). Ten tweede is er sprake van een geringe transparantie van het aanbod en de resultaten van hulpverlening in de jeugdzorg. Veerman (1997) stelde dat de jeugdzorg eigenlijk geen antwoord kan geven op de ultimate question: welke cliënten met welke vragen maken precies gebruik van de jeugdzorg, hoe ziet de hulpverlening die zij ontvangen er precies uit en welk resultaten boeken hulpverleners daarmee? Cliënten vallen nogal eens om negatieve redenen uit de hulpverlening of hulpverlener en cliënt sluiten de hulpverlening niet af zoals gepland. Veelal met als reden: onvoldoende motivatie bij de cliënt (Scholte en Van der Ploeg, 1997). In 1994 verscheen het regeringsstandpunt Regie in de Jeugdzorg (Ministers van WVC en Justitie, 1994) waarin de regering een voorstel doet voor een inzichtelijke en samenhangende structuur voor de jeugdzorg. De inhoudelijke uitgangspunten uit dit standpunt blijven van kracht en zijn de basis voor de Concept Wet op de Jeugdzorg (Adviescommissie Wet op de Jeugdzorg, 1999; Beleidskader Wet op de Jeugdzorg, 2000; Concept Wet op de Jeugdzorg en Memorie van Toelichting, 18 december 2001; Wet op de Jeugdzorg. Concept Wet op de Jeugdzorg na derde nota van wijziging, 16 april 2003). Mogelijkheden van de nieuwe wet Het centrale uitgangspunt in dit nieuwe wettelijke kader is dat de opgroeiende jeugdige en zijn ouders met zijn (hulp)vraag centraal staat (Beleidskader Wet op de Jeugdzorg, 2000). De wet geeft de cliënt daartoe een aantal concrete instrumenten in handen. Het belangrijkste daarvan is het veelbesproken recht op de jeugdzorg. Met een indicatiebesluit in de hand kan een cliënt, in het uiterste geval via de rechter, aanspraak maken op de hulp zoals die in het besluit staat vermeld. Dit indicatiebesluit wordt na de invoering van de wet dus een belangrijk document! De casemanager van het Bureau Jeugdzorg ondersteunt de cliënt bij het realiseren van die hulp, zorginstellingen hebben een acceptatieplicht. Om de afhankelijkheid van één hulpverlener en willekeur zo veel mogelijk te beperken, krijgen cliënten recht op een second opinion door een andere hulpverlener. Ook kunnen ze een beroep doen op een vertrouwenspersoon. Omdat bij de behoefte aan hulp van de cliënt zijn godsdienstige gezindheid, levensovertuiging of culturele achtergrond een rol kan spelen, is in het wetsvoorstel opgenomen dat hulpverleners in het Bureau Jeugdzorg met deze diversiteit rekening moeten houden. De casemanger is verantwoordelijk voor de totstandkoming van het hulpverleningsplan, de coördinatie van de uitvoering van de hulpverlening en de evaluatie van dat plan. De cliënt dient volledig geïnformeerd te zijn over en betrokken te zijn bij de te doorlopen stappen, de voortgang en de te nemen beslissingen. Zorgaanbieders hebben verder de mogelijkheid een deel van 15

hun doeluitkering in te zetten als flexbudget voor cliënten voor wie het reguliere aanbod geen uitkomst biedt. Tot slot regelt de nieuwe Wet op de Jeugdzorg de rechten voor cliënten die al in aanvullingen op de Wet op de Jeugdhulpverlening waren geregeld: recht op medezeggenschap, klachtrecht, recht op inzage en recht op informatie. Echter: wettelijke instrumenten zijn niet afdoende Veel van deze wettelijke instrumenten geven cliënten de mogelijkheid invloed uit te oefenen op en betrokken te zijn bij het hulpverleningsproces en zelf te beschikken over de invloed van de hulpverlening op het eigen leven. Ook verplicht de wet instellingen de toegewezen hulp te verlenen, rekening te houden met (culturele) achtergronden van de cliënt en zaken als een klachtprocedure en inzage in het dossier goed op orde te hebben. Een relativering is natuurlijk op zijn plaats. Tussen wetgeving en de uitvoeringspraktijk van alledag ligt een, soms diepe, kloof. Het is aan instellingen, hulpverleners, individuele cliënten en collectieve cliëntenorganisaties deze te dichten, bruggen te bouwen en de wet in de praktijk te laten werken. De afgelopen jaren gebeurde er in de praktijk van de jeugdzorg veel om de positie van de cliënt te versterken en participatie te bevorderen. Over de verschillende termen en definities waaronder dit gebeurde gaat de volgende paragraaf. Vele termen, één ontwikkelingsrichting Van Berchum (1998): cliëntenbeleid Haarsma, Kayser e.a. (1999): integrale gebruikersparticipatie Jumelet, De Ruyter en Kayser (1999): cliëntenparticipatie Van Dijke en Terpstra (1995): vraaggericht werken Noom en De Winter (2001): dialooggestuurd werken Cliëntenbeleid en -participatie Cliëntenbeleid is de term waaronder het streven de positie van de cliënt in de jeugdzorg te versterken in eerste instantie aandacht kreeg. Volgens Van Berchum (1998) is cliëntenbeleid het geheel van regelingen, afspraken en activiteiten in een organisatie dat de (rechts)positie van cliënten binnen de hulpverlening versterkt. Hulpverleners nemen de rechten, belangen en wensen van cliënten serieus en handhaven ofwel vergroten hun invloed op de hulpverlening. Dit doen ze niet alleen door het naleven van wettelijke voorschriften, maar ook door gebruik te maken van concrete instrumenten en methoden. Het begrip integrale gebruikersparticipatie (Haarsma, Kayser e.a., 1999) lijkt hierop: bevorderen dat de gebruiker het uitgangspunt is van hulp- en dienstverlening. Verschillende methodieken en maatregelen die onderling met elkaar samenhangen geven hier concrete invulling aan. Cliëntenparticipatie impliceert een daadwerkelijk deelnemen aan, verantwoordelijkheid nemen voor en inbrengen van de eigen mogelijkheden in het hulpverleningsproces door de cliënt (Jumelet, De Ruyter en Kayser, 1999). Cliëntenbeleid en -participatie is in de jeugdzorg lange tijd gekoppeld aan kwaliteitsbeleid. Vooral het verzamelen van cliëntenfeedback en het gebruiken van deze informatie om kwaliteitsverbeteringen door te voeren, gebeurde in veel organisaties met verschillende daarvoor ontwikkelde instrumenten (Jumelet, De Ruyter en Kayser, 1999; Bart en Dijkstra, 2000; Welling, 2002a). 16

Artikelen die in de loop van de jaren in tijdschriften voor de jeugdzorg verschenen, tonen dat cliëntenbeleid telkens hoge prioriteit had en dat instellingen vol goede bedoelingen waren. Echter in de weerbarstige praktijk van alledag kon men niet altijd goed uit de voeten met cliëntenbeleid en het versterken van de positie van de cliënt. De grote hoeveelheid inspanningen die instellingen en hulpverlener zich op dit gebied getroostten leidden niet tot het gewenste resultaat. Titels van artikelen weerspiegelen de moeizame implementatie van cliëntenbeleid en de (wettelijke) instrumenten om de positie van de cliënt te versterken: Cliëntenbeleid nog geen praktijk (Klein Tank, 1997) en De klant is nog lang geen koning (Van Kerkhof, 2000). Veel instellingen lukte het niet een integrale aanpak voor cliëntenbeleid en -participatie te ontwikkelen (De Ruyter en Kayser, 2000). Vaak richtten ze zich op het implementeren van een of enkele aspecten van cliëntenbeleid, bijvoorbeeld op het verzamelen van cliëntenfeedback of het instellen van een cliëntenraad. Clarijs (2002) noemt recent nog alle inspanningen op het gebied van cliëntenbeleid en cliëntenparticipatie een schaamlap voor de sector: methodisch en positioneel blijft de cliënt in een ondergeschoven positie verkeren. Vraaggericht en dialooggericht werken Vraaggericht werken is een andere noemer voor het onderhavige thema dat vanuit andere sectoren in de jeugdzorg zijn intrede doet. Goudriaan en Schippers bijvoorbeeld publiceerden in 1992 een artikel over vraaggericht werken als het nieuwe motto voor de thuiszorg. In 1995 publiceerde het Tijdschrift voor Jeugdhulpverlening en Jeugdwerk een regelmatig geciteerd artikel van Van Dijke en Terpstra die als een van de eersten het begrip vraaggericht werken voor de jeugdzorg uitwerkten. Op dat moment stond vraaggericht werken volgens hen nog in de kinderschoenen. Om daadwerkelijk vraaggericht te werken is een cultuuromslag nodig: een andere oriëntatie en attitude van professionals en instellingen. Bureau WESP (bureau voor sociaal marktonderzoek en training en implementatie van vraaggericht werken) werkte vraaggericht werken concreet uit in een methode van kwalitatief onderzoek onder cliënten door middel van openvraaggesprekken (Van Loenen en Meerdink, 2000). In tijdschriften verschenen vervolgens meer discussies over de precieze kenmerken en uitvoering van vraaggericht werken (zie bijvoorbeeld het Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg: Welling, 2000; Elzinga, 2000; Dronkers, 2002). Vrijwel meteen werd de juistheid en bruikbaarheid van de term vraaggericht werken ook weer in twijfel getrokken. Een nieuwe term werd geïntroduceerd: dialooggericht werken (Suidman, 2001; Noom en De Winter, 2001). Ondanks alle sombere berichten over de voortgang en implementatie van cliëntenbeleid en vraaggericht werken in de praktijk van hulpverlening, blijven de verwachtingen van overheid en instellingen hooggespannen. Clarijs sprak in 1993 al over de veranderende positie van de cliënt en een nieuwe basisfilosofie voor de jeugdhulpverlening. De hoogleraar Jo Hermanns sprak regelmatig over vraaggestuurd werken als een paradigmaverschuiving: een verschuiving van de leidende rol van de professional naar de cliënt (zie bijvoorbeeld Hermanns, 2001). Later noemde Clarijs (2002) de Eigen-Krachtconferenties het fundamentele breekijzer voor de jeugdzorg en stelde dat de cliënt hiermee daadwerkelijk de zeggenschap in handen krijgt. Vraaggericht werken vraagt niet alleen veranderingen in het primaire proces tussen cliënt en hulpverlener, het doorvoeren ervan heeft zeker ook organisatorische consequenties. Al deze nadruk op de benodigde vernieuwingen en veranderingen en op de gewenste cultuuromslag roept ook weer andere geluiden op. Zo vraagt Kees Elzinga, een maatschappelijk werker met jarenlange ervaring in de jeugdzorg, zich bijvoorbeeld af of hij al die jaren dan niet vraaggericht en klantvriendelijk heeft gewerkt (Elzinga, 2000). 17

Vele discussies, invullingen en definities en in de loop der jaren meerdere termen gaan telkens over het versterken van de positie van de cliënt en het vergroten van de aandacht voor de vragen, wensen en behoeften van cliënten en het vergroten van diens inbreng en deelname op meerdere niveaus in de jeugdzorg. Een nieuwe term of definitie zorgt er echter niet voor dat de implementatie van deze uitgangspunten beter verloopt. Ondanks de hoge verwachtingen blijft het een moeizame zaak daadwerkelijk meer zeggenschap te geven aan de cliënt (zie ook Prakken, Van Dijke e.a., 2002). Een van de laatste termen is vraaggericht werken : gericht zijn op de vraag van de cliënt. Zo tussen de regels door zijn in de uitleg over de termen en definities allerlei aspecten en niveaus in de materie al te onderscheiden. De ordening hiervan introduceerden we aan het begin van dit hoofdstuk. In het navolgende beschrijven we de aspecten per niveau. Cliëntenbeweging (macro) Aspecten die op het macroniveau achtereenvolgens aan de orde komen: - cliëntenorganisaties - cliëntgestuurde projecten - persoonsgebonden budget. Cliëntenorganisaties Als gevolg van de behoeften van cliënten en maatschappelijke ontwikkelingen organiseren en verenigen patiënten en cliënten zich. Ze krijgen, in het kader van burgerschap, naast inspraak in het eigen hulpverleningsproces, behoefte aan medezeggenschap en invloed op beleidsmatig niveau, ofwel aan collectieve cliëntenparticipatie (Van Haaster, 2001). Patiënten- en cliëntenorganisaties vervullen een rol in (onderlinge) ondersteuning, emancipatie, belangenbehartiging, representatie van het algemene belang en het opkomen voor de eigen rechten (Van der Kraan, 2001). Vaak beginnen cliënten zich te organiseren in categorale cliëntenorganisaties, verenigingen van mensen met eenzelfde aandoening (Van Haaster, 2001) zoals bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA). In de beleidsvorming op regionaal en landelijk niveau zijn deze cliëntenorganisaties de derde partij (overheid als financier als eerste partij en de aanbieders van zorg en hulpverlening als tweede partij). Overheden willen één aanspreekpunt namens cliënten en stimuleren daarom dat cliënten en cliëntenorganisaties zich gaan organiseren. Dit gebeurt op regionaal niveau in regionale patiënten/consumentenplatforms (RP/CP s). In de jeugdzorg zijn in een aantal provincies regionale cliëntenorganisaties actief, deze staan echter nog in de kinderschoenen. Zo kent de provincie Limburg sinds enkele jaren de Provinciale Commissie Zorgvragers in de Jeugdzorg (www.jeugd-zorgvragers.nl) en de provincie Flevoland de Zorggebruikersbundeling Flevoland. Op landelijk niveau initieerde het ministerie van VWS in 1995 de oprichting van het Platform Samenwerkende Cliëntenorganisaties in de Jeugdzorg en het Familierecht (SCJF, www.platform-scjf.nl) omdat zij meer eenheid en samenhang in het overleg met cliënten wil. Het Platform worstelt sinds de oprichting met zijn imago en krijgt moeizaam een poot aan de grond in de sector. Het wordt als actiegericht en radicaal ervaren en respresentatief voor met name cliënten die in aanraking kwamen met de kinderbescherming (Kerkhof, 2001). Later richtte het ministerie de cliëntentafel op, waarin het Platform SCJF, provinciale cliëntenorganisaties in de jeugdzorg, categorale cliëntenorganisaties en overheden participeren. De overheid wil aan deze tafel met cliëntenvertegenwoordigers van gedachten wisselen over de Wet op de Jeugdzorg en de 18

implementatie daarvan (informatie van www.jeugdzorg.nl). Het LPJ creëerde in 2002 enig overzicht en inventariseerde welke cliëntenorganisaties in de jeugdzorg actief zijn (LPJ, 2002b). Cliëntgestuurde projecten Naast organisaties en verbanden die opkomen voor de belangen van cliënten bestaat de cliëntenbeweging, met name in andere hulpverlenings- en welzijnssectoren, uit lotgenotencontacten en zelfhulpgroepen. Veel van deze initiatieven zijn consumer-runprojecten ofwel cliëntgestuurde projecten. Dat betekent dat ervaringsdeskundigen de projecten beheren en uitvoeren. De projecten voorzien in een netwerk van ervaringsdeskundigen en bieden aansporing, kameraadschap, wederzijdse steun, zelfbeheer, praktische bijstand en rolmodellen in een begripvolle en veilige sfeer. De Geestelijke Gezondheidszorg kent naast de reguliere voorzieningen ongebonden schilvoorzieningen (Roosenschoon en Nagy, 2001). Deze voorzieningen zijn vaak ontstaan vanuit een vraag van cliënten en onderscheiden zich door hun kleinschaligheid, vraaggerichtheid en respectvolle bejegening van cliënten. De meeste schilvoorzieningen zijn voor het grootste deel cliëntgestuurd en werken met vrijwilligers (meestal (ex- )cliënten) en soms een enkele betaalde parttime beroepskracht of coördinator. Voorbeelden van cliëntgestuurde projecten en ongebonden schilvoorzieningen zijn: een Wegwijswinkel waar (ex-)psychiatrische cliënten kunnen inlopen en informatie verkrijgen, zelfhulpgroepen, vriendendiensten en telefonische hulpdiensten. In de jeugdzorg zijn voorbeelden van dergelijke projecten nog weinig te vinden. Peervoorlichting, waarbij jongeren andere jongeren voorlichten (onder andere over drugs of seksualiteit) is een methode die in residentiële instellingen gebruikt wordt (zie bijvoorbeeld Onnink, 1998). Ervaringen van hulpverleners en begeleiders uit bijvoorbeeld oudercursussen en -trainingen leren dat de kracht en het effect van herkenning en uitwisseling tussen ouders erg groot is. Al is het alleen maar omdat ouders dan soms ervaren dat het gedrag van andere kinderen nog veel erger is dan dat van hun eigen kind. Zij putten daar hernieuwde hoop en energie uit om met de eigen situatie aan de slag te gaan. Koffieochtenden op leefgroepen, waar ouders met andere ouders kennis maken, bieden de mogelijkheid tot ontmoeting en uitwisseling. Internet biedt vele mogelijkheden om lotgenotencontacten te faciliteren (Van der Kraan, 2001). Zeker voor jongeren is internet en e-mail een laagdrempelige en gemakkelijke manier om contact te zoeken met andere jongeren en ervaringen uit te wisselen. Persoonsgebonden budget Ruim tien jaar geleden werden de eerste voorzichtige experimenten met het persoonsgebonden budget uitgevoerd. Er bestaat nu een aantal soorten persoonsgebonden budget: verpleging en verzorging, verstandelijk en lichamelijk gehandicapten en geestelijke gezondheidszorg. Een persoonsgebonden budget is een hoeveelheid geld waarmee cliënten zelf hun hulp, zorg of begeleiding inkopen. Het is een alternatief voor zorg in natura zoals de instellingen veelal aanbieden. Met dit geld gaan cliënten zelf op zoek naar hulp al dan niet bij de reguliere gezondheidszorg en ze zijn werkgever van degene die ze inhuren (Schoemaker, 2001). De bedoeling is dat cliënten met een dergelijk budget daadwerkelijk sturingsmogelijkheden krijgen en meer keuzemogelijkheden. Zoals onderstaande berichten laten zien, lopen de meningen over en de ervaringen met persoonsgebonden budgetten nogal uiteen. 19

Patiënt krijgt zorgbudget direct in handen Ouderen en gehandicapten kunnen al enkele jaren kiezen voor een persoonsgebonden budget (PGB). Daarmee kunnen ze winkelen bij de zorginstellingen: beetje thuiszorg hier, stukje fysiotherapie daar. Binnenkort wordt extra rompslomp geschrapt en krijgen ze de zak geld direct in handen. De Volkskrant, 4 mei 2002 Geef patiënt liever zorg dan zorgbudget Een nieuw fenomeen in de zorg is het persoonsgebonden budget. Patiënten krijgen geld zodat ze zelf zorg kunnen inkopen. Het lijkt een vorm van vrijheid, maar biedt vooral bureaucratische rompslomp en hogere kosten. Trouw, 26 februari 2003 In de jeugdzorg komt het spreken en denken over persoonsgebonden budgetten voorzichtig op gang. Her en der doken de afgelopen jaren in artikelen en boeken pleidooien voor cliëntgebonden budgetten en rugzakjes in de jeugdzorg op (zie bijvoorbeeld Pontier, 2001). Hermanns stelt dat de jeugdzorg het vraaggerichte paradigma alleen waar kan maken als zij de overstap naar een cliëntgebonden budget durft te maken (2001, p. 100). De provincie Limburg kondigde vorig jaar aan in het kader van de aanpak van de wachtlijsten te willen experimenteren met persoonsgebonden jeugdzorgbudget. Gedeputeerde Eurlings stelt dat de provincie daarmee wil proberen de zorgaanbieders te prikkelen tot betere prestaties en vraaggericht werken (Ministerie van VWS en ministerie van Justitie, 2002a). Het niveau van de organisatie (meso) Aspecten die op het mesoniveau achtereenvolgens aan de orde komen: medezeggenschap en inspraak - vraag-/marktverkenning en kwaliteitsevaluaties vanuit cliëntenperspectief - transparant en flexibel inzetbaar aanbod - faciliterende organisatiestructuur en cultuur. Medezeggenschap en inspraak Een ruim aantal instellingen in de jeugdzorg richtte inmiddels een, sinds 1997 wettelijk verplichte, cliëntenraad op. Sommige instellingen beschikken over een centrale cliëntenraad, andere stelden raden decentraal per afdeling of unit in specifiek voor (pleeg)ouders en/of jongeren. Veelgehoord is dat het oprichten van een cliëntenraad de nodige inspanning en zorgvuldige voorbereiding vergt. Vooral het werven van leden vraagt vasthoudendheid en een lange adem. Belangrijk is dat het management de raad serieus neemt, regelmatig om advies vraagt en deze adviezen ook daadwerkelijk overneemt. Vaak stelt de instelling materiële middelen aan de raad beschikbaar evenals een (interne of externe) ondersteunende medewerker (De Ruyter en Kayser, 2000). De meningen over de waarde van een cliëntenraad lopen nogal uiteen. Enerzijds vormen cliëntenraden een van de manieren om medezeggenschap, inspraak en participatie van cliënten vorm te geven. Anderzijds dienen instellingen ervoor te waken dat deze inspraak resulteert in een vorm van window dressing. Ervaring leert dat decentrale raden meer en zinvollere inspraak opleveren dan centrale cliëntenraden voor de gehele instelling. Een andere wettelijk geregelde manier om cliënten inspraak te geven is het, eveneens in 1997 ingevoerde, klachtrecht. Een instelling is verplicht een klachtenprocedure in te stellen en te beschikken over een interne klachtencommissie. Belangrijk is bij een actief 20