De bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de Ambulancezorg

6 De bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de Ambulancezorg

Samenvatting Doel Het doel van deze studie was het bepalen van de bruikbaarheid en de betrouwbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de spoedeisende medische zorg bij ernstig gewonde patiënten. Opzet Prospectieve cohort studie Methoden Gegevens werden verzameld van 507 meervoudig gewonde ongevalsslachtoffers met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16 die door een ambulancedienst primair werden gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) in de jaren 1999 en 2000. Resultaten Bij een lage T-RTS verbleven de patiënten korter in de resuscitatieruimte in het UMCU. De IC verblijfsduur hing sterk af van de waarde van de T-RTS. Er bleek een goede samenhang te zijn tussen de T-RTS en de HTI-ISS. De T-RTS was een goede voorspeller van de kans op sterfte met een OR 11,8 (95% BI 6,4-21,5) bij een T-RTS lager dan 10 ten opzicht van T-RTS van 12. Conclusie De T-RTS heeft een goede bruikbaarheid voor het inschatten van de ernst van de verwondingen van de patiënt. De kans op sterfte van patiënten met een T-RTS van 11 is 5 keer groter dan die van patiënten met een T-RTS van 12. Deze grotere kans maakt onderzoek noodzakelijk om te beoordelen of ook patiënten met een T-RTS van 11 primair in een traumacentrum moeten worden gepresenteerd. Het huidige advies van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie verdient nadere onderbouwing. 88

Inleiding Er zijn in de traumatologie vele scoringssystemen ontwikkeld voor triage doeleinden in de prehospitale zorg en om de extra- en intramurale zorg te kunnen evalueren. Ze zijn gebaseerd op fysiologische parameters, anatomische letsels of een combinatie van beide. De Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) 1, die gebruik maakt van fysiologische parameters, wordt in de Ambulancezorg gebruikt voor triage doeleinden en om de toestand van patiënten te objectiveren. Hierdoor is het mogelijk om een rationele keuze te maken in welk ziekenhuis een ernstig gewonde patiënt behandeld dient te worden. 2 Dit is van belang omdat de kans op overleving van deze ernstig gewonden patiënten groter is in de traumacentra. 3 Het bepalen van de T-RTS levert echter in de praktijk problemen op, hetgeen blijkt uit de grote variatie in scores tussen verschillende traumacentra. Een ander nadeel is dat sommige noodzakelijke medische handelingen bij de patiënt, zoals toediening van opiaten en sedativa, het bepalen van sommige onderdelen praktisch onmogelijk maken. 4 De bruikbaarheid van de T-RTS voor het inschatten van de ernst van de verwondingen stond centraal in dit onderzoek. Door de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT) werd in haar beleidsnota 2004 5 geadviseerd om traumapatiënten met een T-RTS < 11 primair naar een traumacentrum te vervoeren en patiënten met een T-RTS van 11 of 12 afhankelijk van het soort verwondingen. Dit met het oog op het garanderen van voldoende behandelcapaciteit in de traumacentra. De NVT is enerzijds van mening dat hiermee optimaal gebruik wordt gemaakt van de behandelcapaciteit in de traumacentra en anderzijds van de aanwezige expertise in de andere ziekenhuizen. De bruikbaarheid van de T-RTS werd onderzocht door kritisch te kijken naar deze triage aanbeveling op basis van de volgende onderzoeksvragen; was er een relatie tussen de hoogte van de T-RTS op de plaats van het ongeval en de sterfte of de duur van opname op de Intensive Care? 89

Patiënten en methoden Het UMCU is één van de tien traumacentra in Nederland. Ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht worden bij voorkeur naar dit ziekenhuis gebracht. In de periode januari 1999 tot en met december 2000 zijn alle meervoudig verwonde patiënten met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16 die primair door een ambulancedienst werden gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU geïncludeerd in een prospectief cohortonderzoek. Patiënten met een HTI-ISS van 16 en hoger worden beschouwd als polytraumapatiënten. 6 De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De HTI- Injury Severity Score (HTI-ISS) wordt berekend door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen. Van elke ambulance-inzet maakt de ambulanceverpleegkundige een verslag van de hulpverlening. Hierin worden naast de verrichte medische handelingen, een aantal tijden (rittijden) vastgelegd zoals het tijdstip van het ongeval, tijdstip van aankomst bij de patiënt, tijdstip van vertrek naar het ziekenhuis en tijdstip van aankomst op de afdeling SEH. Tevens wordt de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) van de patiënt zowel bij het eerste contact als bij aankomst in het ziekenhuis vastgelegd. De T-RTS kan variëren tussen de 0 en 12. Drie onderdelen, te weten ademhaling, circulatie en bewustzijn, dragen elk maximaal 4 punten bij aan de totale score. De waarde voor de ademhaling wordt door middel van de ademhalingsfrequentie bepaald, de circulatie door de systolische bloeddruk en het bewustzijn met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS). De GCS 7 werd ontworpen om op een eenvoudige wijze de cerebrale functies te scoren bij patiënten met een trauma capitis en bestaat uit scores voor reacties van het oog (1-4 punten), de motoriek (1-6 punten) en verbaal (1-5 punten). De maximale score van 15 punten krijgt de patiënt bij een normale functie van het zenuwstelsel. De bijdrage aan de T-RTS van de GCS wordt van 15 gehercodeerd naar waarden van 1 tot en met 4 (tabel 1). Van de opvang van patiënten werden in de crashkamer van de SEH afdeling in het UMCU video opnames gemaakt. Alle relevante bevindingen bij deze patiënten werden geregistreerd. 8 Deze informatie werd voor dit onderzoek aangevuld met gegevens uit ontslagbrieven van intensive care afdeling, verpleegafdeling en eventueel revalidatie centrum. 90

Tabel 1. T-RTS T-RTS T1 T2 Ademfrequentie 10-29/min 4 30/min of hoger 3 6-9/min 2 1-5/min 1 Geen 0 Systolische bloeddruk 90 mmhg 4 76-98 mmhg 3 50-75 mmhg 2 1-49 mmhg 1 Geen druk/geen pols 0 subtotaal Ogen openen (GCS) Spontaan 4 * Bij aanspreken 3 * Bij pijn 2 * Geen 1 * Motorische reactie (GCS) Opdracht uitvoeren 6 * Lokaliseren van pijn 5 * Terugtrekken (pijn) 4 * Buigen (pijn) 3 * Strekken (pijn) 2 * Geen 1 * Verbale reactie (GCS) Georiënteerd 5 * Verward 4 * Inadequaat 3 * Onverstaanbaar 2 * Geen 1 * *GCS = Glasgow Coma Scale 13 15 = 4 9 12 = 3 6 8 = 2 4 5 = 1 3 = 0 totaal subtotaal 91

De richtlijnen en protocollen voor de Ambulancezorg en de Spoedeisende Hulp werden in de studieperiode niet veranderd. De volgende data (tabel 2) werden prospectief verzameld: Tabel 2. Prospectief verzamelde data Ambulance SEH Ontslag Interventies Patiëntgegevens Diagnosen Rittijden Tijd in resuscitatieruimte in het UMCU Opnameduur IC T-RTS T1 en T2 HTI-ISS MMT aanwezig Overleving Statistische analyse De overeenkomst tussen verschillende variabelen werd berekend met de Spearman s coëfficiënt (rho). De Mann-Whitney U-test, de Kruskal-Wallis toets en de Student s t-toets zijn gebruikt om verschillen tussen de diverse T-RTS categorieën te toetsen. De invloed van de hoogte van de T-RTS op de kans op overleving is onderzocht met behulp van Cox regressie analyse. De gegevens werden statistisch geanalyseerd met behulp van SPSS voor Windows versie 11.5. Het significantieniveau α is 0,05. Resultaten Van januari 1999 tot en met december 2000 voldeden 507 polytrauma patiënten aan de inclusiecriteria. Er waren 367 (72,4%) mannen en 140 vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de mannen was 35,8 jaar (SD = 18,4) en van de vrouwen 39,5 (SD 22,4). Van de 507 patiënten kon de T-RTS worden bepaald door de ambulanceverpleegkundige bij het eerste contact met de patiënt. Bij 499 patiënten (98,4%) kon de T-RTS worden achterhaald en die varieerde van 0 tot en met 12, 49,7% had een T-RTS van 12, de 25 e percentiel was 9 en een mediaan van 11. De T-RTS verschilde niet significant tussen mannen en vrouwen (p>0,05). Van de 507 patiënten waren er 75 (14,8%) in de prehospitale fase geïntubeerd en hadden 125 (24,7%) pijnbestrijding gekregen. De HTI-ISS van de totale groep lag tussen de 16 en de 75 met een mediaan van 21 en een 75 e percentiel van 32. Er bleek een goede samenhang te zijn tussen de 92

T-RTS op tijdstip 1 en de HTI-ISS (r = -,307, p<0,001). Hoe hoger de HTI-ISS des te lager de T-RTS. Figuur 1 toont de verdeling van de T-RTS bij de verschillende categorieën HTI-ISS. De totale sterfte bedroeg 100 (19,7%). De T-RTS was gemiddeld 8,0 bij de overleden patiënten en 10,9 bij de patiënten die het trauma overleefden (p<0.001). Van de 10 patiënten met een T-RTS van 0 of 1 overleefde geen enkele het ongeval. Van de 42 patiënten met een T-RTS van 3 tot en met 7 overleefden 20. Het aantal patiënten met een T-RTS van 8 tot en met 10 (n=127) dat het trauma overleefde Figuur 1. Verdeling van T-RTS per HTI-ISS categorieën 93

was 87. Het aantal overlevenden met een T-RTS van 11 of 12 was uiteraard veel hoger, namelijk 292 van de 320 patiënten (figuur 2). De sterfte was 5,2% bij een T-RTS van 12, 20,8% bij een T-RTS van 11, 26.9% bij een T-RTS van 10 en 45,7% bij een T-RTS kleiner dan 10. De kans op overlijden was bij een T-RTS lager dan 10 ongeveer 15 maal hoger dan bij een T-RTS van 12. Deze kans was respectievelijk 6,7 maal en 4,8 maal hoger bij een T-RTS van 10 en 11 (tabel 3). Figuur 2. Verdeling overlevenden versus overledenen voor de T-RTS Levend of dood dood levend Aantal patiënten T-RTS Tabel 3. Cox regressie analyse van TRTS als determinant van sterfte binnen 1,5 jaar Dood Levend Totaal Odds ratio 95% BI T-RTS<10 58 (45,7%) 69 (54,3%) 127 (100%) 15,2 7,9-29,4 T-RTS=10 14 (26,9%) 38 (73,1%) 52 (100%) 6,7 2,9-15,3 T-RTS=11 15 (20,8%) 57 (79,2%) 72 (100%) 4,8 2,1-10,6 T-RTS=12 13 (5,2%) 235 (94,8%) 248 (100%) Referentie - Totaal 100 (20%) 399 (80%) 499 (100%) - - Aantal patiënten overlevenden en overledenen naar hoogte van T-RTS. De twee meest rechtse kolommen tonen Odds ratio met de 95% -BI gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. 94

Bij patiënten met een T-RTS lager dan 11 was de gemiddelde tijd in minuten vanaf het ongeval tot de aankomst in het UMCU 59,6 ± 26,5, terwijl deze periode bij patiënten met een T-RTS van 11 en 12 gemiddeld 63,3 ± 27,0 was (p=0,21). Bij patiënten met een T-RTS lager dan 11 was de gemiddelde verblijfsduur in minuten op de ongevalsplek 28,5 ± 15,7 en bij patiënten met een T-RTS van 11 en 12 gemiddeld 29,9 ± 16,5 (p=0,46). De vervoerstijd in minuten naar het UMCU bedroeg 16,2 ± 11,0 bij patiënten met een T-RTS lager dan 11 terwijl deze bij patiënten met een T-RTS van 11 en 12 met 18,7 ± 10,9, significant verschillend was (p=0,03) De tijd die patiënten doorbrachten in de resuscitatieruimte in het UMCU was sterk afhankelijk van de T-RTS. 22 patiënten zijn overleden in de resuscitatieruimte in het UMCU en zijn niet meegenomen in de berekening. De verblijfsduur in minuten was gemiddeld 31,2 ± 14,2 bij een T-RTS lager dan 10, bij T-RTS van 10 was het gemiddeld 34,0 ± 11,6, bij T-RTS van 11 was dit 43,1 ± 22,5 en tenslotte 46,9 ± 19,3 bij een T-RTS van 12 (p<0,001). Van de 407 patiënten die het trauma uiteindelijk overleefden, waren er 213 opgenomen op de IC (54%). De gemiddelde IC-opnameduur bedroeg 12,4 dagen met een mediaan 6 en een 75 e percentiel van 15 dagen. Bij de patiënten die het trauma overleefden was er een significant verband tussen de ligduur op de IC en de T-RTS (Spearman s rho -0,391; p<0,001) (figuur 3). Van de 100 overleden patiënten, stierven er 41 nog voordat ze opgenomen konden worden op de IC. De overige 59 patiënten zijn allemaal op de IC opgenomen. De gemiddelde opnameduur van de overleden patiënten was 13,3 dagen met een Tabel 4. Gemiddelde tijd in de resuscitatieruimte in het UMCU per T-RTS T-RTS Gemiddeld N Std. Deviatie T-RTS<10 31,2 57 14,2 T-RTS=10 34,0 23 11,6 T-RTS=11 43,1 27 22,5 T-RTS=12 46,9 92 19,3 Totaal 40,4 199 18,9 De verblijfsduur van patiënten in de resuscitatieruimte in het UMCU naar hoogte van de T-RTS. 95

Figuur 3. IC-opnameduur in dagen van de patiënten die het trauma hadden overleefd voor verschillende T-RTS scores duur IC-opname T-RTS 25 e percentiel van 2 dagen. De 75 percentiel bedroeg 12 dagen met een range van 1 tot 254 dagen. Bij de patiënten die het trauma niet overleefden maar wel opgenomen konden worden op de IC, was er een significant verband tussen de T-RTS en de opnameduur in dagen op de IC (Spearman s rho 0,269; p<0,05). Hoe lager de T-RTS hoe korter de opname op de IC. Beschouwing Een goede bruikbaarheid van de T-RTS is van groot belang voor enerzijds een goede triage van traumapatiënten in het veld en anderzijds om in het ziekenhuis de kans op overleving te voorspellen, de kwaliteit van zorg te objectiveren en eventuele verschillen tussen de verschillende ziekenhuizen te verklaren. 9 In de Ambulancezorg is het regel dat de T-RTS onmiddellijk bepaald wordt door de ambulanceverpleegkundige bij het eerste onderzoek van de patiënt. De overeenkomst tussen de T-RTS en de HTI-ISS was goed. Dit geeft aan dat beide scores een redelijke tot goede maat geven voor de toestand van de patiënt. Wel waren er veel patiënten met een T-RTS van 11 en 12 die een hoge HTI-ISS hebben. Uit de gegevens van dit onderzoek bleek dat de sterfte bij patiënten sterk afhankelijk was van de T-RTS. De T-RTS gaf daarmee een goede voorspelling van de kans op overlijden en is derhalve een goede maat voor de ernst van de toestand. 96

Zoals is te verwachten was er geen overleving bij patiënten die met een T-RTS van 0 en 1 de SEH bereikten. Deze patiënten werden allen gereanimeerd en zijn direct aansluitend aan het ongeval op de SEH overleden. Van patiënten met een T-RTS van 12 overleed 5%. De oorzaak van overlijden was in de helft van de gevallen schedelhersenletsel en in een kwart verbloeding. Met name bij verbloeding kan de T-RTS aanvankelijk ten onrechte te hoog zijn als gevolg van compensatie mechanismen van het lichaam. De richtlijnen van de American College of Surgeons 10 geven, in tegenstelling tot de richtlijnen van de NVT, aan dat ook patiënten met een T-RTS van 11 door ambulancediensten primair gepresenteerd moeten worden in een traumacentrum onafhankelijk van het wel of niet hebben van duidelijk uitwendig letsel. Het is bekend dat niet zelden diagnosen gemist worden in de preklinische zorg. Het hoge sterfterisico van patiënten met een T-RTS van 11 in dit onderzoek geeft aan dat dergelijke ongevalslachtoffers niet zelden overlijden en dat deze intensieve behandeling en zorg nodig hebben. De gegevens uit dit onderzoek ondersteunen de Amerikaanse richtlijnen om ook deze groep in een traumacentrum te presenteren omdat vereiste zorg daar het beste kan worden gegeven 10. De vervoerstijd en het totale tijdsverloop tussen ongeval en de aankomst in het UMCU was korter bij patiënten met een T-RTS lager dan 11 dan van patiënten met een hogere T-RTS. Dit is natuurlijk te verklaren uit het met spoed rijden naar het UMCU en het terecht inschatten dat deze patiënten sneller ziekenhuiszorg nodig hadden. De verblijfsduur in de resuscitatieruimte in het UMCU was significant korter bij ernstig verwonde patiënten met een lage T-RTS. De gemiddelde verblijfsduur bij de patiënten met een T-RTS lager dan 10 was ruim 15 minuten korter dan bij de patiënten met een T-RTS van 12. De kortere aanrijtijd en het kortere verblijf op de SEH maakten het mogelijk dat de definitieve therapie eerder kon worden ingezet. Van de patiënten die het trauma overleefden was 54% opgenomen op de IC. De IC-opnameduur was sterk afhankelijk van de T-RTS: hoe lager de T-RTS hoe langer de IC-opname. Van de 100 patiënten die het trauma niet overleefden stierven er 22 al op de SEH en werden 56 patiënten op de IC opgenomen. De IC-opnameduur was ook in dit geval sterk afhankelijk van de T-RTS maar dan omgekeerd ten opzichte van de overlevers: hoe lager de T-RTS hoe korter de IC-opnameduur. 97

Conclusie De T-RTS blijkt goed bruikbaar in de Ambulancezorg om de ernst van de toestand van een patiënt in te schatten zoals blijkt uit de duidelijke relatie van de hoogte van de T-RTS enerzijds met de IC-opnameduur en de overlevingskans anderzijds. Het maakt een objectieve triage mogelijk. De aanbeveling van de NVT om ongevalslachtoffers met een T-RTS lager dan 11 primair naar een traumacentrum te vervoeren en patiënten met een T-RTS van 11 of 12 afhankelijk van het soort letsel naar een groot regionaal ziekenhuis, dient onderbouwd te worden middels een vergelijkend onderzoek waarbij ook de andere ziekenhuizen in een regio betrokken worden. Op basis van de gegevens uit dit onderzoek kan niet gezegd worden dat patiënten met een T-RTS van 11 ook in andere ziekenhuizen dan een traumacentrum adequaat behandeld kunnen worden. 98

Literatuur 1. Goris RJ, van der WC. Revision of the trauma score. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 1992; 73-4. 2. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med. 1981;672-6. 3. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Improvement in outcome from trauma center care. Arch.Surg. 1992;333-8. 4. Buechler CM, Blostein PA, Koestner A, Hurt K, Schaars M, McKernan J. Variation among trauma centers calculation of Glasgow Coma Scale score: results of a national survey. J Trauma 1998;429-32. 5. Hammacher ER, Pahlplatz PVM, Biert J, Duis ten HJ, Schipper IB, Thiel van ThPH, Veen van der AH. Traumatology in Perspective. Dutch Policy of the Dutch Association of Traumatology 2004. 6. Baker SP, O Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;187-96. 7. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;81-4. 8. Meijer JM, Janssens M, Hammacher ER. Injuries missed in diagnosing severely injured accident victims in the emergency room. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 1999;1742-5. 9. Al Salamah M, McDowell I, Stiell IG, Wells GA, Nesbitt L. Multicenter Comparison of the Predictive Value of the Revised Trauma Score and the Glasgow Coma Scale. Academic Emergency Medicine 2003;476-b. 10. Appendix E to hospital resources document. Field categorization of trauma patients and hospital trauma index--american College of Surgeons Committee on Trauma. Bull.Am.Coll.Surg. 1980;28-33. 99